Реставрации эндодонтически пролеченных зубов

24.05.19 24 мая 2019 0

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов является комплексной процедурой, успешность которой зависит от значительного количества составляющих. Восстановленные зубы должны противостоять системному действию факторов внешней среды, которые могут провоцировать развитие переломов коронок, смещение реставрации, микроподтекание или даже ряд осложнений, требующих удаления зуба в целом. Доказано, что эндолеченные зубы подвержены более высокому риску развития переломов, чем витальные, особенно если это касается жевательные зубов, несущих основную жевательную нагрузку. Эндодонтическое лечение приводит к потере пульпы зуба, то есть – механизма его «питания». Многие годы считалось, что проблема переломов эндодонтически пролеченных зубов состоит в ослаблении структуры девитализированного дентина, однако в конце оказалось, что прочность такого дентина аналогична витальному. На самом деле, повышение риска перелома зубов после эндодонтического лечения связана с потерей значительного объема структурных компонентов, вызванных препарированием зуба для формирования соответствующего эндодонтического доступа. Восстановление зубов после эндовмешательства посредством реставраций не позволяет достичь исходного состояния их прочности, кроме того, негативно на прогноз функционирования влияют также факторы наличия предварительных пломб, кариозных поражений или сколов.

Реставрации эндодонтически пролеченных зубов


Классификация эндодонтически пролеченных зубов исходя из возможностей их реставрации

Дизайн реставрации эндодонтически пролеченного зуба зависит от резидуального количества твердых тканей, позиции каналов относительно друг друга и пространства пульповой камеры, обеспечивающего ретенцию. Восстановление коронковой части зуба с использованием штифта, установленного в канале корня, повышает риск развития перелома корня, учитывая, что необходимая подготовка зуба под штифт требует дополнительной редукции твердых тканей. С другой стороны, штифты позволяют увеличить силу ретенции, а значит – и прогнозированность функционирования реставрации. Таким образом, можно сделать вывод, что штифты нужно использовать в наименее допустимом количестве, не компрометируя при этом ретенцию в области восстановленной коронковой части зуба.

Классификация эндодонтически пролеченных зубов, исходя из возможностей реставрации, базируется на количестве каналов. Так, к 1 классу относятся зубы с одним каналом, ко 2 – с двумя, к 3 – с тремя и больше.

Каждый класс также можно разделить на подклассы, учитывая количество резидуальных твердых тканей: С (наличие почти всей структуры зуба), Р (наличие частично-сохранённой структуры зуба), N (отсутствие резидуальных тканей в корональной части).

Количество остаточного дентина определяется сохраненной высотой коронки и параметром поперечного сечения придесневой его трети. Параметр поперечного сечения используется в клинической практике, поскольку высота коронки может быть полностью сохранена, но толщина стенок при этом оставаться критически минимальной.

Имеющаяся субклассификация также может быть интерпретирована в понятиях остаточных тканей: N – сохранение менее 1/3 исходного объема дентина, Р – сохранение от 1/3 до 2/3 исходного объема тканей, С – сохранение более 2/3 исходного объема тканей. Например, класс 2Р указывает на двухканальный зуб с частично сохраненным объемом твердых тканей.

Объем остаточных твердых тканей в корональной области определяет сколько силы будет приложено на штифт, цемент и корень зуба в процессе его функционирования. Чем больше количество резидуальных тканей – тем меньше нагрузка на штифт и фиксирующий цемент. Однако, адекватно оценить величину действующих на зуб сил, и тем более спрогнозировать их – задание совсем не из легких. Поэтому в ходе реабилитации врач должен предполагать, что на зуб будет действовать максимально возможная нагрузка, и, уже исходя из этого, моделировать дизайн будущей реставрации.


Клинический случай 1

Премоляр верхней челюсти 1N класса был ранее восстановлен посредством стекловолоконного штифта и цельнокерамической коронки (фото 1). Через определенное время под действием нагрузок произошел перелом штифта, вследствие чего коронка также была утеряна. Оставшаяся часть опоры была удалена из корня зуба, после чего врач отпрепарировал эндопространство под вкладку, формируя антиротационные зоны (фото 2). Далее этому пациенту была изготовлена золотая вкладка непрямым методом (фото 3), на которую зафиксировали металлокерамическую коронку. Коронка была смоделирована со скосом в области шейки для обеспечения феррул-эффекта и снижения нагрузок на штифт (фото 4-5).

Фото 1. Рентгенограмма премоляра после эндодонтического лечения и реставрация цельнокерамической коронкой с опорой на стекловолоконном штифте.

Фото 2. Вид после удаления стекловолоконного штифта.

Фото 3. Литая вкладка.

Фото 4. Вид вкладки после фиксации.

Фото 5. Вид коронки после фиксации.


Силы, действующие в полости рта

На зубы действуют силы, формирующиеся как в процессе жевания, так и во время парафунциональной активности. Каждая из действующих сил характеризуется своими параметрами интенсивности, частоты, продолжительности и направления. Интенсивность действующей силы определяется величиной действия, частота – количеством эпизодов ее приложения, длительность – продолжительностью каждого из эпизодов действия, а направление – вектором приложения. Давление, направленное строго вверх или вниз, провоцирует сжимающее, растягивающее или сдвигающее усилия на определенный подверженный действию силы зуб. Наиболее часто прилагаемые силы могут отличаться по частоте, но обычно стабильны по своей интенсивности и длительности действия. Параметры частоты, интенсивности и продолжительности действующих на зуб сил объективно определить довольно сложно. На показатель интенсивности силы влияют аспекты позиции зуба, размера мышцы, угла челюсти, общего объема ротовой полости, диеты, привычек, общего состояния здоровья и длительности эксплуатации реставрации. Так, например, центрально спозиционированный резец при накусывании на бублик генерирует меньшую силу укуса, чем такой же резец с более лабиально-направленным режущим краем. Также сила укуса напрямую зависит от площади, режущей или окклюзионной поверхности. Угол челюсти определяет усилие рычага, так что в случаях с меньшим углом челюсти формируются более выраженные показатели силы, чем при высоком угле. Также жевательные зубы могут формировать гораздо большую нагрузку, чем фронтальные: так второй моляр провоцирует давление в 5 раз больше, чем первый премоляр на той же стороне челюсти. Диета также непосредственно влияет на уровень действующих жевательных сил, ведь для пережевывания мягкой пищи требуется меньше усилий. Параметры размера самого зуба и состояния пародонта непосредственно влияют на интенсивность формирующихся сил: подвижность зуба редуцирует уровень максимального действия, а 10-кратное увеличение силы в процессе эпизодов ночного бруксизма связано с потерей проприоцепции во время сна. Длительность функционирования реставраций также является хорошим показателем уровня действующих в полости рта сил. Долговременная эксплуатация большой амальгамной или композитной пломбы в области ослабленной структуры зуба свидетельствует о минимальном уровне действующих нагрузок, ведь при физиологических показателях такие реставрации попросту бы скололись.

Компоненты реставрации

Общая прочность реставрации определяется прочностью ее компонентов и их интерфейсов соединения. При восстановлении эндодонтически пролеченных зубов могут использоваться пять составляющих компонентов, хотя не все из них применяются в каждом клиническом случае. Последние включают сам зуб, цемент, штифт, культю и реставрацию, которые контактируют на разных интерфейсах. Эластичность каждого компонента определяется прочностью его материала, а именно прочностью на сжатие, сдвиг и растяжение, модулем упругости, параметрами усталости, модулем деформации и толщиной. Коронка и корень зуба имеют специфический заранее определенный размер, который и определяет дизайн всех других используемых составляющих. При этом, если один из вышеупомянутых компонентов увеличивается в размере, то другой должен наоборот уменьшиться. Например, при увеличении диаметра штифта, врач должен провести препарирование зуба, что приводит к уменьшению параметров поперечного сечения корня. Таким образом, штифт становиться прочнее, но зуб в целом наоборот – слабее. Каждый из составляющих компонентов реставрации также может быть ослаблен факторами усадки или расширения, наличием примесей или трещин в структуре, усталостью самого материала из которого он изготовлен и нарушением необходимой формы. Кроме того, интерфейсы составляющих компонентов дополнительно определяют прочность реставрации, ведь силы, действующие на зуб, приводят к сепарации элементов на границе их соединения. Наиболее часто подобный механизм регистрируется на интерфейсе цемента-корня или цемента-штифта. При установке круглого штифта в круглое по сечению пространство корня, ротационные силы попросту разрушают интерфейс соединения цемента-штифта и цемента-корня. Именно поэтому препарирование под штифт должно включать формирование антиротационных зон.


Клинический случай 2

Второй моляр верхней челюсти 3N класса требовал реставрации (фото 6). В зубе было пролечено 4 канала, а площадь пульповой камеры, как и размер поперечного сечения в придесневой трети, были относительно небольшими. Сначала из каналов удалили гуттаперчу при помощи пьезоримера, после чего отпрепарировали бором того же размера, что и будущий штифт (фото 7). Адгезивную обработку проводили посредством Brush & Bond (Parkell), после чего в канал вносили композитный цемент при помощи каналонаполнителя. Штифт типа С-1 был установлен в небном канале (фото 8). Данный тип штифта представляет собой укрепленную стекловолокном композитную конструкцию, уровень эластичности которой аналогичен дентину, что позволяет минимизировать напряжения в области корня. Формирование культи проводили посредством композита с двойным механизмом полимеризации Absolute Dentin (Parkell). Для этой же цели можно использовать и другие материалы, по типу Light-Core (Bisco) световой полимеризации, самополимеризующейся Encore (Centrix), или Para Core (Coltene Whaledent), представляющей собой аналог двойного механизма отверждения белого или дентинового оттенка. После внесения используемый композит полимеризировали на протяжении 40 секунд (фото 9). Затем приступили к препарированию культи под коронку (фото 10). Вид конечного результат лечения изображен на фото 11.

Фото 6. Эндодонтически пролеченный второй моляр верхней челюсти.

Фото 7. Подготовка небного канала для фиксации штифта.

Фото 8. Вид после фиксации штифта.

Фото 9. Внесение материала для восстановления культи.

Фото 10. Препарирование зуба под коронку.

Фото 11. Вид металлокерамической коронки.

Оценка структуры зуба должна проводится в коронарной и корневой зонах. Корональная часть отвечает за максимальную резистентность зуба в целом, поэтому ее нужно сохранять по максимуму. Каналы и корни отличаются своей вариативной структурой, однако все они сужаются в направлении к апексу. Использование конического штифта позволяет минимизировать необходимый уровень редукции тканей дентина, однако с другой стороны в таких условиях формируется эффект расклинивания. Последний может привести к развитию перелома корня. Штифты из стекловолокна, которое характеризуется такими же параметрами на изгиб и сжатие, как и дентин зуба, минимизируют эффект расклинивания, однако не сводят его к минимуму. Использование строго цилиндрических штифтов провоцирует необходимость дополнительного препарирования эндопространства, что повышает риск перелома корня, однако снижает выраженность эффекта расклинивания. Обеспечение бондинга к дентину зуба в эндопространстве повышает фиксирующие способности цемента, однако достичь успешности данной манипуляции довольно сложно. Во-первых, из-за того, что цементы, использующиеся для заполнения каналов и временной фиксации, могут содержать эвгенол, который ингибирует полимеризацию бонда, во-вторых, дентинные канальцы, в которые должен проникать адгезив, уже заполнены эндоматериалом, и в-третьих, из-за сложностей контроля влаги в пространстве каналов. Кроме того, сложно обеспечить надежную адгезию при компрессии коллагеновых волокон, которые перекрывают дентинные тубулы. Поэтому лучше всего надеяться на связь с дентином в устьевой части канала. Для ретенции штифта и реставрации в качестве фиксирующего материала также могут использоваться цементы. Но они могут демонстрировать усадку или расширение во время полимеризации, провоцируя развитие напряжений, что, в конечном счете, заканчивается сепарацией по интерфейсу соединения. Кроме того, некоторые цементы могут растворяться ротовой жидкостью. Наиболее популярным в стоматологии являются композитные и стеклоиономерные цементы, но кроме них дополнительно могут использовать гибридные, поликарбоксилатные и цинк-фосфатные. Нужно помнить, что композитные цементы в ходе отверждения демонстрируют усадку, а стеклоиономерные наоборот – расширение. Штифты, используемые для реставраций, могут быть классифицированы по форме, материалу, дизайну и методу изготовления. Классические штифты подразделяют на индивидуальные и стандартные. Индивидуальные штифты и вкладки изготавливают из золота или из неблагородных сплавов в стоматологической лаборатории прямым или непрямым методом. Такие конструкции в форме вкладки целесообразно использовать при отсутствии корональной части зуба и в случае действия на него значительных окклюзионных сил. В таких случаях также исключается необходимость дополнительного формирования культи. Кроме того, в дизайне вкладок можно спланировать наличие антиротационных зон, которые повышают общую прогнозированность функционирования реставрации.

Стандартные штифты могут быть конической или цилиндрической формы, и изготовлены из метала, керамики или стекловолокна. Стекловолоконные штифты стали настолько популярны в стоматологии из-за того, что модуль их эластичности аналогичен таковому у дентина. Те же материалы, которые «изгибаются» не так, как собственные ткани зуба, провоцируют формирование напряжений в структуре корня, повышая риск развития его перелома. Стандартные штифты также могут быть агрессивными и пассивными. Агрессивные штифты хоть и характеризуются большим уровнем ретенции, однако и формируют больше точек напряжений, повышая тем самым риск развития перелома. Дизайн стандартных штифтов предполагает наличие части штифта, заходящей вовнутрь корня, и части, находящейся в области коронки. В идеале, корональная часть должна быть резистентная к ротации, обеспечивать адекватную ретенцию и место для цемента. Улучшения интерфейса соединения штифта с цементом можно добиться за счет формирования насечек и микрошероховатости в области корональной части штифта. При этом, для установки любого штифта нужно провести соответствующее препарирование канала корня.

При подготовке корня под цилиндрический штифт диаметр отпрепарированного канала должен быть несколько больше диаметра штифта, дабы обеспечить пространство для цемента. Конусные штифты более удобные для фиксации в структуре эндопространства. Не менее важно обеспечить надежную ретенцию собственно культи к штифту и зубу, а потом – и к поверхности будущей реставрации. В идеале материал культи должен обладать теми же характеристиками, что и твердые ткани зуба. Ведь если материал культи слишком жесткий, в области интерфейса его соединения возникают максимальные напряжения, если же наоборот – слишком мягкий, повышаются риски развития микроподтекания и потери реставрации. Ретенцию и резистентность культи можно повысить за счет количества штифтов, качественной адгезии к структуре зуба, механической ретенции в области пульповой камеры, эффекта заклинивания в корональной части зуба, и конвергенции/дивергенции штифтов, играющих роль внутрикорневой опоры.

Цель реставрации эндодонтически пролеченных зубов, по сути, состоит в закрытии области эндопространства и укреплении ослабленной структуры зуба. Эндодонтическое лечение фронтальных зубов не провоцирует значительной редукции их тканей, поэтому покрытие таковых коронками в дальнейшем является необязательным. В области дистальных зубов – ситуация состоит с точностью до наоборот. Аргументированный выбор коронки крайне важен для обеспечения комплексного успеха реабилитации. Наличие металлической шейки в структуре металлокерамических или цельнометаллических коронок снижает уровень сил, действующих на культю. Иными словами, таким образом обеспечивается феррул-эффект, который позволяет более оптимизировано распределить латеральные силы на шейку зуба, что, в свою очередь, снижает уровень сил, действующих на штифт приблизительно на 30%. При использовании цельнокерамических коронок добиться такого эффекта невозможно, поэтому в подобных случаях необходимо максимизировать поддержку со стороны резидуальной структуры зуба, штифта, культи и фиксирующего цемента.


Клинический случай 3

Центральные резцы нижней челюсти 1C класса после эндодонтического лечения демонстрировали наличие достаточного объема резидуальных тканей (фото 12-13). Восстановление структуры зубов было обеспечено за счет лишь композитных реставраций (фото 14).

Фото 12. Эндодонтически-пролеченные резцы нижней челюсти, реставрацию которых можно было провести только посредством композита.

Фото 13. Вид полостей доступа после лечения.

Фото 14. Вид окончательной реставрации.


Неудачи реставраций эндодонтически-пролеченных зубов

Реставрация зубов, подвергнутых эндодонтическому лечению, обеспечивает нормализацию параметров функции и эстетики каждой отдельной единицы зубного ряда. Реставрации, которые не обеспечивают реализации данных целей, категорируются как неуспешные. Особенно неприятно, когда в области эндодонтически пролеченных зубов отмечается катастрофически большой перелом коронковой части или критически обширное кариозное поражение. Причинами клинических неудач также могут быть переломы не только коронковой части зуба, но и штифта или культи, а также сепарация интерфейсов соединений. Факторами риска перелома зуба после эндодонтического лечения являются чрезмерная редукция тканей зуба в ходе препарирования, чрезмерные напряжения в области штифта во время его функции, а также стрессы, возникающие непосредственно в корональной реставрации.


Клинический случай 4

Больной обратился за помощью с абсцессом в области правого центрального резца верхней челюсти. После эндодонтического лечения зуб был восстановлен посредством композитной реставрации. Перелом коронки случился уже через неделю после лечения (фото 15-16). После удаления гуттаперчи из каналов провели препарирование эндопространства под штифт (фото 17). Адгезивную обработку корня проводили посредством BRUSH и BOND (Parkell), а фиксацию штифта при помощи композитного цемента (фото 18). Для формирования культи применяли Absolute Dentin (фото 19). С этой же целью можно использовать и Ketac-Silver (3M ESPE), и Miracle Mix (GC America), и Zenith (Carson Dental). Консистенция материала Absolute Dentin позволяет вносить его наиболее удобным способом (фото 20). После полимеризации дефект восстановили посредством временной реставрации (фото 21), а через некоторое время зафиксировали коронку (фото 22).

Фото 15. Вид сломанного зуба после недавнего лечения.

Фото 16. Визуализация перелома в структуре зуба.

Фото 17. Подготовка канала к фиксации штифта.

Фото 18. Фиксация штифта композитным цементом.

Фото 19. Внесение материала для культи.

Фото 20. Консистенция материала для формирования культи позволяет ему сохранять свое положение до полимеризации.

Фото 21. Препарирование культи под коронку.

Фото 22. Вид цельнокерамической коронки, зафиксированной на сформированной культе зуба.


Заключение

Реставрация эндодонтически пролеченных зубов является сложной и комплексной процедурой. Для обеспечения долгосрочного успеха данной клинической процедуры врач должен понимать специфику действующих на подобную реставрацию сил, взаимодействия ее компонентов между собой, а также в области интерфейсов их соединения.

Автор: Paul R. Chalifoux, DDS

0 комментариев