Реставрации полостей II класса композитом с низкой усадкой при помощи центрипетальной техники

25 ноября 2015, 14:58

Прямые реставрации задней группы зубов являются эстетически эффективным и экономически целесообразным методом восстановления дефектов их структуры. В случаях с большими реставрациями адгезия композита к эмали зуба помогает заново укрепить его структуру, в отличие от металлических реставраций, которые не имеют таких преимуществ. Но следует помнить, что при обширных дефектах нужно минимизировать фактор полимеризационного стресса материала, чтобы избежать трещин на границе ткани зуба и пломбировочного материала, или в самой структуре эмали. Кроме того, нужно учитывать риск возникновения вторичного кариеса или постоперационной чувствительности при восстановлении больших кариозных полостей, а также не забывать о технике послойного внесения материала для восстановления структур эмали и дентина.

Реставрации полостей II класса композитом с низкой усадкой при помощи центрипетальной техники

В представленном ниже клиническом случае используется центрипетальная техника нанесения композита с целью минимизации фактора полимеризационного стресса, и в то же время с целью достижения оптимальных эстетических результатов. Для еще большей минимизации напряжений внутри композита был использован материал, который в лабораторных условиях продемонстрировал наименьшие показатели полимеризационной усадки. Таких параметров удалось достичь благодаря основной смоле в составе композита, которая полимеризируется посредством новой реакции открытого кольца. Данный материал продемонстрировал успешные краткосрочные результаты восстановления дефектов жевательной группы зубов, сопоставимые с качеством реставраций из метилметакрилата. Композит Filtek LS, 3M ESPE применяли в комбинации с селективным травлением эмали и применением самоадгезивной бондинговой системы.

Клинический случай

22-летний мужчина обратился в клинику с жалобами на ретенцию пищи и трудности чистки зубной нитью области между 3 и 4 зубами. Кроме того, пациент отмечал чувствительность 3 зуба во время жевания. С учетом анамнеза пациент был определен как больной І группы согласно классификации Американской Ассоциации Анестезиологов, адаптированной к стоматологическим больным. Во время клинической и рентгенологической диагностики были определены трещины в реставрациях полостей II класса, а также наличие вторичного кариеса в области придесневой стенки мезио-окклюзионной реставрации 3 зуба (фото 1). Перкуссия была легко-чувствительной, но данные признаки исчезали сразу же после диагностики. При оценке пародонтологического статуса было обнаружено кровотечение во время зондирования и нормальная глубина десневой борозды. Вариант лечения посредством выполнения прямой реставрации был предложен пациенту в качестве наилучшего лечебного подхода.

Фото 1. Вид реставрации в области правого моляра верхней челюсти до вмешательства.

После проведения местной инфильтрационной анестезии раствором артикаина с концентрацией адреналина 1:100000 (Septocaine, Septodont) была проведена изоляция с помощью коффердама. Далее с помощью твердосплавного бора (SS White) под постоянным водяным охлаждением удалили уже имеющиеся реставрации. Инфицированный дентин удалили твердосплавным бором 4 размера (SS White) на низких оборотах под обильным орошением. Результат финишного препарирования полости с заокругливанием внутренних углов и без формирования скосов на участках здоровой эмали можно увидеть на фото 2. Для очистки поверхностей полости в течение 60 секунд использовали 2% хлоргексидин диглюконат Cavity Cleanser (Bisco, Inc). Матрицедержатели (Composi-Tight Sectional Matrix band, Garrison Dental) были зафиксированы с помощью деревянных клиньев (Sycamore Interdental Wedges, Kerr Corporation) и G-колец (Garrison Dental) (фото 3).

Фото 2. Вид полости после препарирования.

Фото 3. Фиксация матрицы Composi-Tight Gold Matrix System (Garrison Dental Solutions).

После селективного травления эмали в течение 15 секунд на область дентина наносили праймер LS System Adhesive Self-Etch Primer (3M ESPE) с помощью микробраша (Microbrush International), втирая его в течение 15 секунд, а затем высушивая слабой струей воздуха для испарения растворителя. После этого адгезив засвечивали в течение 20 секунд при длине световой волны в 450 нм (Elipar S10, 3M ESPE). Адгезив LS Adhesive Bond, 3M ESPE наносили на область эмали и дентина с помощью микробраша до получения однородного слоя, а затем полимелизировали в течение 20 секунд. Композит Filtek LS, 3M ESPE оттенка А3 на основе silorane-смолы вносили в подготовленную полость следующим образом: сначала начинали с проксимальной стенки, а после этого последовательно восстанавливали два бугра, нанося композит порциями. Восстановленные бугры полимелизировали по отдельности (фото 4). Для создания более естественного вида в область центральной фисуры перед помещением последней порции композита наносили охровый краситель (Tetric color, Ivoclar Vivadent) (фото 5). Анатомию окклюзионной поверхности контурировали с помощью NTI ОA3 финишного карбидного бора (Axis Dental). Излишки композита из апроксимальных поверхностей были удалены с использованием полировальных штрипсов (Sof-Lex, 3M ESPE) и лезвия 12 размера. Окклюзию проверяли посредством артикуляционной бумаги (AccuFilm II, Parkell), а затем заполировали реставрацию резинками Enhance (DENTSPLY Caulk) (фото 6).

Фото 4. Принцип поочерёдного восстановления бугров. Фото не принадлежит пациенту из данного клинического случая.

Фото 5. Помещения охрового красителя в область центральной фиссуры для воссоздания естественного оттенка зуба перед нанесением последней порции композита.

Фото 6. Финальный вид реставрации.

Обсуждение

Композиты для восстановления дефектов жевательной группы зубов являются довольно прочными реставрационными материалами, обеспечивающими надежные эстетические и функциональные результаты при проведении адекватной процедуры бондинга и правильном их внесении в полость дефекта. Положительные результаты лечения зависят от знаний врача относительно преимуществ и недостатков того или иного материала, особенно в отношении характеристик его полимеризационной усадки и внутренних стрессов, возникающих при отверждении. В данном клиническом случае было продемонстрировано несколько путей для минимизации фактора полимеризационного стресса. Во-первых, был использован композит на основе silorane-смолы, который характеризируется низким уровнем полимеризационной усадки. Но, несмотря на хорошие механические, физические и биологические характеристики данного материала, пока что не существует достаточного объема доказательной базы относительно эффективности его долгосрочных клинических результатов. Но одно известно точно: данный материал не может быть использован с обычными бондинговыми системами, разработанными для метакрилатных композитов.

Центрипитальная техника внесения композита также является методом уменьшения воздействия негативных последствий полимеризационной усадки. Это, в свою очередь, помогает добиться соответствующих уровней анатомического восстановления и эстетических результатов, и в то же время позволяет врачу быть уверенным в надежности маргинального соединения. Кроме того, центрипитальная техника снижает потребность в проведении полного объема финиширования реставрации. Точная адаптация первой порции композита с целью восстановления мезиальной стенки является крайне важным шагом, определяющим будущий успех. Во время этой процедуры тонкий проксимальный слой композита наносят на область матрицы и полимелизируют перед нанесением дополнительных слоев материала. После этого реставрацию продолжают восстанавливать согласно алгоритму замещения дефектов I класса. Преимущество состоит в том, что проксимальный слой композита не имеет контакта с осевыми стенками, и, таким образом, риск его отрыва в области маргинального края десен во время полимеризации сводится к минимуму. Каждый бугор затем восстанавливают поочередно до уровня дентинно-эмалевой границы. Во избежание возникновения пор в структуре материала во время полимеризации дальнейшее восстановление проводили маленькими порциями, которые хорошо конденсировали. Может показаться, что метод является затратным в плане времени, но, учитывая, что уникальная анатомия зуба восстанавливается практически сразу благодаря маленьким порциям композита и не требует дополнительного контурирования для оформления анатомической формы, данный подход является весьма эффективным даже с учетом затраченного времени.

Для воссоздания глубины цвета перед нанесением финальной порции композита в области центральной фисуры был использован охровый краситель. Многие из композитов специально имеют два разных уровня опаковости для восстановления отдельно тканей эмали и дентина, но в случае с Filtek LS такого выбора нет. Для данного материала характерен лишь один уровень опаковости, поэтому для восстановления цветовых характеристик обязательным является применение красителей с разными полихроматическими вариациями. Тем не менее, в некоторых случаях, для композита более важен его низкий уровень полимеризационной усадки, нежели эстетические характеристики, особенно в области задних зубов. Несмотря на некоторые недостатки, композитные реставрации задней группы зубов являются одновременно эффективным и экономичным методом восстановления дефектов твердых тканей. Но крайне важно, чтобы врачи использовали тот или иной материал грамотно, обеспечивая прочность и долговечность пломбы и минимизируя риск возможных последующих осложнений.

Резюме

Восстановление дефектов в области задней группы зубов с помощью композита является весьма популярным методом лечения кариеса, но подход, используемый в данном клиническом случае, обеспечивает не только терапевтический эффект, но достаточно надежный и эстетически приемлемый результат реставрации.

Авторы:
Mario F. Romero, DDS
Fernando J. Haddock, DDS
William W. Brackett, DDS, MSD
Martha G. Brackett, DDS, MSD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться