В данной статье мне хотелось бы пересмотреть концепцию применения шаблонов в стоматологии, которую я описываю и преподаю уже последние 12 лет. Этот подход даже приобретает большую значимость с эволюцией композитных материалов и когда в расчет принимается конечный результат и срок службы реставрации.
Вы можете сравнить «шаблонную» стоматологию с живописью «нарисуй под номером». Те из вас, кто может помнить забаву до цифровой эпохи, позволяющую создать произведение искусства просто при помощи набора красок и полотна, на котором четко разграничены и пронумерованы зоны каждого цвета. Если у вас хватит терпения, то получится настоящая профессиональная картина (Фото 1). Чем больше применяется цветов и чем меньше полоски, тем более убедительный шедевр получается.
Фото 1. Типичный шедевр «рисуй под номером».
Воссоздание формы воском не является новшеством. Такое часто называют прототипом «белый воск» или диагностический wax-up. Многие лаборатории предлагают некие формы шаблонов, выполненные либо из силиконовой массы на основе wax-up или вакуумно-созданные шаблоны. В данной области многие годы я прибегал к системе Smile-Vision (Newton, Mass). Этот метод включает в себя компьютерное моделирование улыбки, композитный «wax up», а также «твердо-мягкий» шаблон. Последний компонент набора – это редукционный гид, позволяющий клиницисту точно проводить препарирование (Фото 2-4). Применение этого набора может быть ограничено только вашей фантазией. Смысл Smile-Vision – получать окончательный вид реставрации, композитной или керамической, которая смогла бы воплотить точно запланированный внешний вид конструкции. Мой опыт показал, что в совокупности с правильными техниками осуществить эту задачу вполне реально. Особенно интересный компонент набора – это твердо-мягкий шаблон. Он состоит из упругого наружного слоя, который позволяет стоматологу опираться и надавливать на него при создании пластмассовых зубов (акриловые временные или полностью композитные коронки/виниры) без страха деформировать внутренний высоко детализированный слой. Такая конструкция позволяет достаточно легко и точно перенести композитное моделирование на реальные зубы.
Фото 2: Композитный “wax up”.
Фото 3: Твердо-мягкий шаблон.
Фото 4: Гид препарирования с отверстиями, через которые возможен контроль снятия тканей пуговчатым зондом.
Теперь давайте обратимся к некоторым клиническим случаям, чтобы посмотреть, как ведут себя шаблоны в работе.
Клинические случаи
Клинический случай 1
Kyle, здоровый 13-летний мальчик, имел неосторожность потерять оба своих центральных резца на игровой площадке. До нашей встречи с Kyle ортодонт переместил его латеральные резцы, клыки и премоляры к средней линии для, так сказать, «заполнения пустоты» и затем обратился ко мне для решения проблемы косметического несоответствия (Фото 5). Учитывая возраст пациента и ожидаемое зубное/лицевое взросление, применение композита казалось подходящим. Однако перспектива накладывания такого количества композитного материала просто вручную не внушает доверия. Для начала я отправил цифровое фото Kyle в Smile-Vision для создания предварительного моделирования. После того, как я показал готовое фото маме Kyle, она со слезами счастья выкрикнула: «Давай те же скорее сделаем ему так» (Фото 6).
Фото 5: После ортодонтического лечения. Отсутствуют центральные резцы.
Фото 6: Цифровое моделирование ожидаемой улыбки.
После обсуждений с Jon Brooks (главный техник Smile-Vision) мы пришли к «лубочной» модификации мягкого слоя шаблона. Следуя предварительному моделированию с особой точностью был изготовлен мягкий слой с отделением каждого интерпроксимального контакта скальпельным лезвием. Это позволило введение в зоны контактов стрипсы Mylar (Henry Schein) для изоляции зубов при нанесении бонда. При помощи маленького отверстия на губной поверхности каждого зуба осуществляется введение композита в полость шаблона (как и для фарфоровых виниров) на заранее нанесенный бонд (Xeno 4 DENTSPLY Caulk) (Фото 7). Спустя 1 час все зубов подростка сделаны.
Фото 7: Введение композита в специально подготовленную форму.
После снятия шаблона основной задачей становится удаление излишков материала, окончательная обработка, полирование и проверка окклюзии (Фото 8). Для данного клинического случая использован композит проверенный временем (TPH3 DENTSPLY Caulk). Благодаря его упругости и кремообразной консистенции материал сам по себе легко вносится без дополнительного разогревания. Последующие случае выполнены по этой же технике, но с применением более вязких композитов, которые уже требовали разогрева для большей текучести (Synergy D6 Coltene или GrandioSO VOCO America. Эта задача осуществлялась с разогревателем композитов Calset AdDent, компоненте, присутствующем в моей практике ежедневно уже годы. Окончательный план лечения заключался в замене реставрации на фарфоровые виниры при достижении 18-летнего возраста, что и было выполнено в срок. В течение 5 лет осуществлялись периодические корректировки, но с малым объемом вмешательства (Фото 9).
Фото 8: Конечный результат, точно передавший смоделированный дизайн.
Фото 9: Замена композитной реставрации на керамику, через 5 лет.
Клинический случай 2
Схожий со случаем Kyle, но с некоторым преимуществом. Пациент также был после ортодонтического лечения и нуждался в эстетической коррекции 4 передних резцов, находящихся на лингвальной ретенции с зуба №6 по 11. Так как постановка керамических конструкций не была возможна из-за ограничеснности бюджета пациентки, было принято исправить внешний облик зубов № 7-10 при помощи композитного материала. Основная цель коррекция сфокусировалась на старом и измененном в цвете бондинге, а также потемневшем после эндодонтического лечения зубе №10 (Фото 10).
Фото 10: Зубы после ортодонтического лечения, нуждающиеся в корректировке.
Уже установленный ретейнер позволил обойтись без «лубочной» модификации, так как зубы уже были соединены и нуждались только в прохождение зубной нитью. В данном примере и жесткий и мягкий шаблоны были применены для дизайна улыбки. Выбрана система Amaris VOVO America позволяющая наносить материал в два слоя из-за ассортимента дентинных оттенков, двух оттенков эмали и двух очень эффективных опаковых материалов. Опаковый оттенок HO Opaquer (VOCO America) стал критическим для маскировки потемневшего зуба № 9. (Фото 11). Для создания более естественного эффекта, оба дентинный и эмалевый оттенки были соединены на мягком шаблоне для поиска прозрачности резцового края (Фото 12). Общий принцип осуществления лечения схож с вышеописанным: пациент одобрил цифровую моделировку, моделировку композитом, после чего изготовлены шаблоны. Фиксация материала занимает небольшое время, затем следует очистка, полировка и окончательное придание формы реставрации (Фото 13).
Фото 11: Произведена маскировка потемневшего эндодонтически леченого зуба (HO Opaquer VOCO America).
Фото 12: Смесь эмалевого и дентинного оттенков на шаблоне Smile-Vision.
Фото 13: Окончательный результат. Обращает на себя внимание полихроматичный вид, а также симметричность исполнения.
Клинический случай 3
В данном примере шаблонный принцип объединил в себе постановку и композитных, и фарфоровых виниров. Объединение таких клинических случаев позволяет выйти на ценовой уровень, доступный пациенту. В данном примере производилась постановка фарфоровых виниров с №6 по 11 и композитных виниров №5-12, которые были изготовлены непрямым способом, используя мягкий слой твердо-мягкого шаблона.
После стандартного препарирования под фарфоровые виниры на зубах №5 и 12, оба были покрыты лубрикантом-глицерином тонким слоем. Подогретый (оттенок А1/B1) композит (Synergy D6) внесен в секцию премоляров мягкого шаблона и наложен на зубную дугу, покрывая следом твердым слоем шаблона. После светоотверждения шаблоны сняты и виниры для премоляров вынуты из шаблона. Затем они обработаны в руке 8-гранным карбидным финишным бором (Brasseler USA). Композитные виниры №5 и 12 были обработаны бондом One Coat Bond (Coltene) и фиксированы на жидкотекучий вариант Synergy D6. Выполнен окончательный оттиск под фарфоровые виниры №6 по 11, используя тот же самый мягко-твердый шаблон, который был применен для изготовления виниров на премоляры. Лечение было завершено 4 недели спустя после постановки фарфоровых виниров (DENTSPLY Ceramco porcelain) (Aesthetic Porcelain Studios) (Фото 14-18). И снова, вся работа была выполнена на основе цифрового моделирования и при применении шаблонного набора. Требуется только ваша креативность, которая может подсказать, как данный непрямой способ может открыть новые возможности. Только представьте, насколько этот подход может облегчить, например, закрытие диастемы.
Фото 14: Препарирование премоляра и нанесения лубриканта – глицерина для более легкого снятия непрямого композитного винира.
Фото 15: Композитный материал (Synergy D6 Coltene) внесенный на мягкий шаблон перед отдавливании на зубе.
Фото 16: Обработанный композитный винир, пребондинг.
Фото 17: Композитные и фарфоровые виниры фиксированы (зубы №5-8).
Фото 18: Конечный вид улыбки после постановки композитных и фарфоровых виниров.
Другой вид шаблонов
Есть одни шаблоны, а есть совсем другие. Вы наверняка заметили появление продуктов, созданных для коррекции улыбки за одно посещение (такие как Componeers Coltene или Edelweiss Ultradent Products) (Фото 19). Эти продукты несколько напоминают, то, что раньше называлось “Mastique” DENTSPLY Caulk, представленное еще в 1980-х. Хотя проект, обладавший всеми минусами ранних материалов и бондинговых систем, прожил совсем недолго, его концепция осталась жива. По простоту говоря, мы работаем с уже сформированной анатомической формой зуба, которая выступает как внешняя оболочка для передних зубов. Мы корректируем размер и форму под нужные параметры (согласно подлежащим собственным тканям) и заполняем промежуток точно таким же материалом, из которого изготовлена сама накладка. В случае с Componeer, накладка выполнена из того же, что и будет использоваться для ее фиксации: Synergy D6. После светоотверждения паста и накладка становятся гомогенным целым. В результате мы имеем идеальную анатомическую внешнюю форму, которую даже самый продвинутый реставратор только мечтает достичь. Если снова повторить, то шаблоны призваны для создания эстетичной формы, а работа стоматолога сводится только к очистке, коррекции и полировке. Все опасения, что ваше конечное творение будет неэстетичным, сведены к минимуму, если не элиминированы полностью (Фото 20-22).
Фото 19: Componeers (Coltene) на зубах № 6-11.
Фото 20: Фото до вмешательства перед постановкой Componeers.
Фото 21: Componeers установленные за одно посещение.
Фото 22: Счастливый пациент, демонстрирующий улыбку после постановки Componeers.
Оснащение для проведения процедуры
Пока мы подробно обсуждаем, как вывести эстетику на новый уровень, нельзя не согласиться, что вся эта процедура занимает достаточно много времени. На стоматолога, собравшегося заниматься таким лечением, также возлагается ответственность за создание комфортных, эргономичных условий и обеспечения поддержки спине и рукам. На рынке представлено множество моделей и вариантов создания удобных условий труда и снижающих напряжение спины (SurgiTel’s Ergo-Comfort и RGP Dental’s 400-D). Их легко встретить в продаже и также опробовать. Обычно легко оформить их возврат, если они оказались неудобными.
Помимо всего прочего очень много внимания следует уделить удалению излишков композита, близко прилегающих к десне. Причины этого абсолютно очевидны. Увеличение в 2,5 раза, которое применяют многие стоматологи, я считаю недостаточным для четкого разграничения тканей и избежания травматизации. Проработав многие годы, я использую увеличение 5,5 (Compact Prism Loupes SurgiTel), пробовав также линзы от 4,0 до 4,8. Для обеспечения должного освещения необходимо также применять LED свет для такого уровня увеличения. Мной был применен LED свет SurgiTel (Micro LED). С дополнительным светом снижается нагрузка на глаза и вы меньше зависите от лампы на установке.
Выход из зоны привычного комфорта
Итак, что вы здесь можете видеть – это краткий экскурс в то, над чем я работаю уже многие годы, данная статья может что-то вам напомнить, а может и рассказать что-то абсолютно новое. Вовлекаясь в такие техники, вы слегка выходите из вашей зоны привычной и уже комфортной работы. Однако начиная применять новые концепции, вы увеличиваете выбор пациенту, а также поднимаете собственную планку. Более того, все это может сделать вашу работу намного интереснее.
Автор: Martin B. Goldstein, DMD
Производители:
В данной статье мне хотелось бы пересмотреть концепцию применения шаблонов в стоматологии, которую я описываю и преподаю уже последние 12 лет. Этот подход даже приобретает большую значимость с эволюцией композитных материалов и когда в расчет принимается конечный результат и срок службы реставрации.
Вы можете сравнить «шаблонную» стоматологию с живописью «нарисуй под номером». Те из вас, кто может помнить забаву до цифровой эпохи, позволяющую создать произведение искусства просто при помощи набора красок и полотна, на котором четко разграничены и пронумерованы зоны каждого цвета. Если у вас хватит терпения, то получится настоящая профессиональная картина (Фото 1). Чем больше применяется цветов и чем меньше полоски, тем более убедительный шедевр получается.
Фото 1. Типичный шедевр «рисуй под номером».
Воссоздание формы воском не является новшеством. Такое часто называют прототипом «белый воск» или диагностический wax-up. Многие лаборатории предлагают некие формы шаблонов, выполненные либо из силиконовой массы на основе wax-up или вакуумно-созданные шаблоны. В данной области многие годы я прибегал к системе Smile-Vision (Newton, Mass). Этот метод включает в себя компьютерное моделирование улыбки, композитный «wax up», а также «твердо-мягкий» шаблон. Последний компонент набора – это редукционный гид, позволяющий клиницисту точно проводить препарирование (Фото 2-4). Применение этого набора может быть ограничено только вашей фантазией. Смысл Smile-Vision – получать окончательный вид реставрации, композитной или керамической, которая смогла бы воплотить точно запланированный внешний вид конструкции. Мой опыт показал, что в совокупности с правильными техниками осуществить эту задачу вполне реально. Особенно интересный компонент набора – это твердо-мягкий шаблон. Он состоит из упругого наружного слоя, который позволяет стоматологу опираться и надавливать на него при создании пластмассовых зубов (акриловые временные или полностью композитные коронки/виниры) без страха деформировать внутренний высоко детализированный слой. Такая конструкция позволяет достаточно легко и точно перенести композитное моделирование на реальные зубы.
Фото 2: Композитный “wax up”.
Фото 3: Твердо-мягкий шаблон.
Фото 4: Гид препарирования с отверстиями, через которые возможен контроль снятия тканей пуговчатым зондом.
Теперь давайте обратимся к некоторым клиническим случаям, чтобы посмотреть, как ведут себя шаблоны в работе.
Клинические случаи
Клинический случай 1
Kyle, здоровый 13-летний мальчик, имел неосторожность потерять оба своих центральных резца на игровой площадке. До нашей встречи с Kyle ортодонт переместил его латеральные резцы, клыки и премоляры к средней линии для, так сказать, «заполнения пустоты» и затем обратился ко мне для решения проблемы косметического несоответствия (Фото 5). Учитывая возраст пациента и ожидаемое зубное/лицевое взросление, применение композита казалось подходящим. Однако перспектива накладывания такого количества композитного материала просто вручную не внушает доверия. Для начала я отправил цифровое фото Kyle в Smile-Vision для создания предварительного моделирования. После того, как я показал готовое фото маме Kyle, она со слезами счастья выкрикнула: «Давай те же скорее сделаем ему так» (Фото 6).
Фото 5: После ортодонтического лечения. Отсутствуют центральные резцы.
Фото 6: Цифровое моделирование ожидаемой улыбки.
После обсуждений с Jon Brooks (главный техник Smile-Vision) мы пришли к «лубочной» модификации мягкого слоя шаблона. Следуя предварительному моделированию с особой точностью был изготовлен мягкий слой с отделением каждого интерпроксимального контакта скальпельным лезвием. Это позволило введение в зоны контактов стрипсы Mylar (Henry Schein) для изоляции зубов при нанесении бонда. При помощи маленького отверстия на губной поверхности каждого зуба осуществляется введение композита в полость шаблона (как и для фарфоровых виниров) на заранее нанесенный бонд (Xeno 4 DENTSPLY Caulk) (Фото 7). Спустя 1 час все зубов подростка сделаны.
Фото 7: Введение композита в специально подготовленную форму.
После снятия шаблона основной задачей становится удаление излишков материала, окончательная обработка, полирование и проверка окклюзии (Фото 8). Для данного клинического случая использован композит проверенный временем (TPH3 DENTSPLY Caulk). Благодаря его упругости и кремообразной консистенции материал сам по себе легко вносится без дополнительного разогревания. Последующие случае выполнены по этой же технике, но с применением более вязких композитов, которые уже требовали разогрева для большей текучести (Synergy D6 Coltene или GrandioSO VOCO America. Эта задача осуществлялась с разогревателем композитов Calset AdDent, компоненте, присутствующем в моей практике ежедневно уже годы. Окончательный план лечения заключался в замене реставрации на фарфоровые виниры при достижении 18-летнего возраста, что и было выполнено в срок. В течение 5 лет осуществлялись периодические корректировки, но с малым объемом вмешательства (Фото 9).
Фото 8: Конечный результат, точно передавший смоделированный дизайн.
Фото 9: Замена композитной реставрации на керамику, через 5 лет.
Клинический случай 2
Схожий со случаем Kyle, но с некоторым преимуществом. Пациент также был после ортодонтического лечения и нуждался в эстетической коррекции 4 передних резцов, находящихся на лингвальной ретенции с зуба №6 по 11. Так как постановка керамических конструкций не была возможна из-за ограничеснности бюджета пациентки, было принято исправить внешний облик зубов № 7-10 при помощи композитного материала. Основная цель коррекция сфокусировалась на старом и измененном в цвете бондинге, а также потемневшем после эндодонтического лечения зубе №10 (Фото 10).
Фото 10: Зубы после ортодонтического лечения, нуждающиеся в корректировке.
Уже установленный ретейнер позволил обойтись без «лубочной» модификации, так как зубы уже были соединены и нуждались только в прохождение зубной нитью. В данном примере и жесткий и мягкий шаблоны были применены для дизайна улыбки. Выбрана система Amaris VOVO America позволяющая наносить материал в два слоя из-за ассортимента дентинных оттенков, двух оттенков эмали и двух очень эффективных опаковых материалов. Опаковый оттенок HO Opaquer (VOCO America) стал критическим для маскировки потемневшего зуба № 9. (Фото 11). Для создания более естественного эффекта, оба дентинный и эмалевый оттенки были соединены на мягком шаблоне для поиска прозрачности резцового края (Фото 12). Общий принцип осуществления лечения схож с вышеописанным: пациент одобрил цифровую моделировку, моделировку композитом, после чего изготовлены шаблоны. Фиксация материала занимает небольшое время, затем следует очистка, полировка и окончательное придание формы реставрации (Фото 13).
Фото 11: Произведена маскировка потемневшего эндодонтически леченого зуба (HO Opaquer VOCO America).
Фото 12: Смесь эмалевого и дентинного оттенков на шаблоне Smile-Vision.
Фото 13: Окончательный результат. Обращает на себя внимание полихроматичный вид, а также симметричность исполнения.
Клинический случай 3
В данном примере шаблонный принцип объединил в себе постановку и композитных, и фарфоровых виниров. Объединение таких клинических случаев позволяет выйти на ценовой уровень, доступный пациенту. В данном примере производилась постановка фарфоровых виниров с №6 по 11 и композитных виниров №5-12, которые были изготовлены непрямым способом, используя мягкий слой твердо-мягкого шаблона.
После стандартного препарирования под фарфоровые виниры на зубах №5 и 12, оба были покрыты лубрикантом-глицерином тонким слоем. Подогретый (оттенок А1/B1) композит (Synergy D6) внесен в секцию премоляров мягкого шаблона и наложен на зубную дугу, покрывая следом твердым слоем шаблона. После светоотверждения шаблоны сняты и виниры для премоляров вынуты из шаблона. Затем они обработаны в руке 8-гранным карбидным финишным бором (Brasseler USA). Композитные виниры №5 и 12 были обработаны бондом One Coat Bond (Coltene) и фиксированы на жидкотекучий вариант Synergy D6. Выполнен окончательный оттиск под фарфоровые виниры №6 по 11, используя тот же самый мягко-твердый шаблон, который был применен для изготовления виниров на премоляры. Лечение было завершено 4 недели спустя после постановки фарфоровых виниров (DENTSPLY Ceramco porcelain) (Aesthetic Porcelain Studios) (Фото 14-18). И снова, вся работа была выполнена на основе цифрового моделирования и при применении шаблонного набора. Требуется только ваша креативность, которая может подсказать, как данный непрямой способ может открыть новые возможности. Только представьте, насколько этот подход может облегчить, например, закрытие диастемы.
Фото 14: Препарирование премоляра и нанесения лубриканта – глицерина для более легкого снятия непрямого композитного винира.
Фото 15: Композитный материал (Synergy D6 Coltene) внесенный на мягкий шаблон перед отдавливании на зубе.
Фото 16: Обработанный композитный винир, пребондинг.
Фото 17: Композитные и фарфоровые виниры фиксированы (зубы №5-8).
Фото 18: Конечный вид улыбки после постановки композитных и фарфоровых виниров.
Другой вид шаблонов
Есть одни шаблоны, а есть совсем другие. Вы наверняка заметили появление продуктов, созданных для коррекции улыбки за одно посещение (такие как Componeers Coltene или Edelweiss Ultradent Products) (Фото 19). Эти продукты несколько напоминают, то, что раньше называлось “Mastique” DENTSPLY Caulk, представленное еще в 1980-х. Хотя проект, обладавший всеми минусами ранних материалов и бондинговых систем, прожил совсем недолго, его концепция осталась жива. По простоту говоря, мы работаем с уже сформированной анатомической формой зуба, которая выступает как внешняя оболочка для передних зубов. Мы корректируем размер и форму под нужные параметры (согласно подлежащим собственным тканям) и заполняем промежуток точно таким же материалом, из которого изготовлена сама накладка. В случае с Componeer, накладка выполнена из того же, что и будет использоваться для ее фиксации: Synergy D6. После светоотверждения паста и накладка становятся гомогенным целым. В результате мы имеем идеальную анатомическую внешнюю форму, которую даже самый продвинутый реставратор только мечтает достичь. Если снова повторить, то шаблоны призваны для создания эстетичной формы, а работа стоматолога сводится только к очистке, коррекции и полировке. Все опасения, что ваше конечное творение будет неэстетичным, сведены к минимуму, если не элиминированы полностью (Фото 20-22).
Фото 19: Componeers (Coltene) на зубах № 6-11.
Фото 20: Фото до вмешательства перед постановкой Componeers.
Фото 21: Componeers установленные за одно посещение.
Фото 22: Счастливый пациент, демонстрирующий улыбку после постановки Componeers.
Оснащение для проведения процедуры
Пока мы подробно обсуждаем, как вывести эстетику на новый уровень, нельзя не согласиться, что вся эта процедура занимает достаточно много времени. На стоматолога, собравшегося заниматься таким лечением, также возлагается ответственность за создание комфортных, эргономичных условий и обеспечения поддержки спине и рукам. На рынке представлено множество моделей и вариантов создания удобных условий труда и снижающих напряжение спины (SurgiTel’s Ergo-Comfort и RGP Dental’s 400-D). Их легко встретить в продаже и также опробовать. Обычно легко оформить их возврат, если они оказались неудобными.
Помимо всего прочего очень много внимания следует уделить удалению излишков композита, близко прилегающих к десне. Причины этого абсолютно очевидны. Увеличение в 2,5 раза, которое применяют многие стоматологи, я считаю недостаточным для четкого разграничения тканей и избежания травматизации. Проработав многие годы, я использую увеличение 5,5 (Compact Prism Loupes SurgiTel), пробовав также линзы от 4,0 до 4,8. Для обеспечения должного освещения необходимо также применять LED свет для такого уровня увеличения. Мной был применен LED свет SurgiTel (Micro LED). С дополнительным светом снижается нагрузка на глаза и вы меньше зависите от лампы на установке.
Выход из зоны привычного комфорта
Итак, что вы здесь можете видеть – это краткий экскурс в то, над чем я работаю уже многие годы, данная статья может что-то вам напомнить, а может и рассказать что-то абсолютно новое. Вовлекаясь в такие техники, вы слегка выходите из вашей зоны привычной и уже комфортной работы. Однако начиная применять новые концепции, вы увеличиваете выбор пациенту, а также поднимаете собственную планку. Более того, все это может сделать вашу работу намного интереснее.
Автор: Martin B. Goldstein, DMD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев