На сегодняшний день отмечается выраженная тенденция к оптимизации и рационализации использования стоматологических материалов в ходе выполнения композитных реставраций. В данной статье мы представим методику, которая, несмотря на упрощенный алгоритм, позволяет добиться успешных результатов восстановления дефектов твердых тканей дистальных зубов. Более того, авторы данной статьи разработали еще и более эффективный подход к внесению порций композита и их дальнейшей адаптации к стенкам зуба.
В процессе анализа всех этапов лечения кариеса и восстановления дефектов твердых тканей зубов было обнаружено, что сама процедура препарирования ни при каких обстоятельствах не может быть упрощена. Для того, чтобы добиться оптимального прогноза функционирования реставраций, необходимо обеспечить формирование адекватного биомеханического дизайна полости.
Однако, принимая во внимание составляющие адгезивного протокола, таковой можно упростить путем использования современного универсального адгезива (Adhese Universal). Последний применяется по нескольким техникам: тотального протравливания, селективного протравливания или самопротравливания.
После адгезивной обработки упрощенная техника реставрации предусматривает реализацию трех важных этапов:
1. Внесение композитного материала методом двухслойной адаптации.
Цель данной методики состоит в максимальной имитации собственных тканей зуба. Сначала выполняют build-up, имитирующий структуру коронки: на окклюзионной поверхности дентин имеет вогнутую форму, а эмаль – выпуклую. Данную биологическую особенность нужно учитывать (Bazos et al., 2011) при внесении порций композита (фото 1). На отпрепарированной окклюзионной поверхности достаточно просто идентифицировать структуру дентина и эмали, таким образом определяя до какого уровня необходимо адаптировать соответствующие виды материалов. Кроме того, такой подход позволяет минимизировать риск развития эффекта «непопадания» в цвет, который часто визуализируется после окклюзионной коррекции пломбы.
Фото 1. Естественный вогнутый контур дентина и выпуклый контур эмали.
2. Подбор композитных материалов для замещения дентина и эмали.
В качестве материала для восстановления дентина необходимо использовать высоконаполненный текучий композит. Этот тип материала легко адаптируется к краям и дну полости, а также к другим порциям композита (фото 2). Кроме того, текучие композиты характеризуется низким напряжением усадки из-за эффекта упругого бондинга. При внесении текучего композита в полость, он автоматически приобретает вогнутую форму. Материал Tetric EvoFlow Bulk Fill характеризуется высоким содержанием наполнителя (уровень наполненности достигает 52 об. %). Присутствующий в нем фотоинициатор Ivocerin в сочетании с технологией Aessencio позволяет наносить композит слоями толщиной в 4 мм, при этом не компрометируя процесс дальнейшей полимеризации. В ходе отверждения прозрачность текучего композита падает с 28 % до менее чем 10 %. Данный уровень аналогичен таковому у натурального дентина. Кроме того, материал обладает удобными свойствами самовыравнивания и оптимально адаптируется к стенкам полости. Низкое усадочное напряжение Tetric EvoFlow Bulk Fill обеспечивается за счет эластичного композитного наполнителя, известного также как компенсатор усадочных напряжений. Эмаль восстанавливают материалом средней прозрачности (А2/А3), который имитирует оптические свойства собственного зуба. Для этой цели подходят эстетичные материалы IPS Empress Direct и клинически проверенный композит Tetric EvoCeram. Порции эмалевого композита должны наноситься выпуклой формы в соответствии с техникой последовательного наращивания бугорков: то есть каждый отдельный бугор зуба восстанавливается поочередно. Улучшенный эстетический эффект может быть достигнут при проведении дополнительного окрашивания жевательных фиссур (IPS Empress Direct Color Brown), что позволяет сымитировать оптическое разделение восстановленных бугров. Кроме того, краситель, по сути, обеспечивает герметизацию фиссур, уменьшая возможность аккумуляции зубного налета и упрощая этап полировку жевательной поверхности.
Фото 2. Результаты лечения дефектов ІІ класса: текучим композитом (1) и обычным композитом (2). Текучий композит позволяет добиться лучшей адаптации.
3. Послойное восстановления дефектов II класса
После восстановления контактной поверхности дефекта ІІ класса в полость вносят высоконаполненный текучий композит толщиной, как минимум, в 2 мм (фото 3). Цель данного этапа состоит в улучшении маргинальной адаптации в пришеечной области. Проксимальная стенка восстанавливается обычным наногибридным композитом для достижения надлежащих биомеханических характеристик реставрации в проекции маргинального гребня. После трансформации дефектов II класса в дефект І класса вносят порцию Tetric EvoFlow Bulk Fill с целью восстановления объема дентина. При этом толщина внесенного слоя не должна превышать 4 мм.
Фото 3. Схема внесения порций композита при ІІ классе дефектов. Текучий композит Tetric EvoFlow Bulk Fill может быть внесен за один этап (слой 1 и 3) при максимальной толщине слоя в 4 мм.
На последнем этапе проводят контроль всех функциональных параметров реставрации, ее контурирование и полировку. Ключевые аспекты данных этапов являются следующими:
- для избегания чрезмерного контурирования окклюзионной поверхности необходимо проводить оценку исходных параметров окклюзии и артикуляции.
- при восстановлении полостей II класса правильный выбор и адаптация матрицы позволят избежать использования избыточного количества композитного материала.
- в ходе моделировки бугорков техникой последовательного наращивания необходимо уделить внимание контролю правильного наклона таковых, чтобы оставить место для бугра зуба-антагониста. Это значительно сократит время, необходимое для корректировки окклюзионных соотношений, а также финишной обработки и полировки.
Реставрации достаточно легко обрабатывать и полировать с помощью трех силиконовых полиров из набора Astropol. Полиры необходимо использовать в правильном порядке – по ходу уменьшения абразивности. Серые полиры подходят для обработки окклюзионных поверхностей и краев, ими работают на скорости 10 000 об/мин с водяным охлаждением. Данный вид полиров позволяет удалить царапины, оставленные алмазным бором. Для достижения надлежащего уровня блеска после серого используют также зеленый и розовый полиры.
Клинический случай 1
35-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с просьбой заменить амальгамные реставрации в области первого и второго нижних молярах. Она также сообщала о наличие болезненных ощущений в проекции данных зубов при жевании. В ходе клинического осмотра были идентифицированы реставрации моляров, требующие срочной замены (фото 4). После удаления старых пломб и нанесения универсального адгезива Adhese Universal, объем дентина был восстановлен материалом Tetric EvoFlow Bulk Fill (фото 5). Данный композит обладает очень хорошими свойствами самовыравнивания и автоматически принимает вогнутую форму. В области второго моляра текучий композит вносили одновременно и на окклюзионную и на контактную поверхности. Полимеризацию обеспечивали лампой Bluephase (1200 мВт/см2) в течение 20 секунд. Производитель рекомендует обеспечивать полимеризацию композита на протяжении 10 секунд. Внесенная толщина слоя текучего композита не превышала 4 мм. Благодаря технологии Aessencio опаковость материала значительно увеличивается в процессе полимеризации (фото 5). Эмаль восстанавливали посредством материала Tetric EvoCeram A3, используя технику последовательного наращивания бугров. Фиссуры окрашивали при помощи IPS Empress Direct Color Brown (фото 6). Корректировку окклюзионных соотношений проводили после удаления коффердама. Поскольку бугорки изначально были смоделированы правильно, требовалась лишь минимальная окклюзионная коррекция, после которой приступили к полировке реставрации системой Astropol. Поверхности реставраций плавно сливались с окружающей структурой зуба (фото 7).
Фото 4. Дефектная реставрация в двух нижних молярах.
Фото 5а и 5с. Восстановление дентина порцией материала Tetric EvoFlow Bulk Fill. Благодаря технологии Aessencio опаковость материала увеличивается в ходе полимеризации.
Фото 6. Восстановление эмали материалом Tetric EvoCeram A3 техникой последовательного наращивания бугров.
Фото 7. Вид после контурирования и полировки реставраций.
Клинический случай 2
Тридцатилетний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу дефектных реставраций двух нижних моляров (фото 8). После установки раббердама проводили удаление старых реставраций, под которыми был идентифицирован вторичный кариес (фото 9). Пораженный дентин удаляли твердосплавным бором на низких оборотах. После этого дополнительно проводили очистку полости методом воздушной абразии (частицами оксида алюминия размером 30 мкм). Редукцию щечного бугра первого моляра не проводили, поскольку он не подвергался значительным нагрузкам в процессе окклюзии и артикуляции (фото 10). Заполимеризированный текучий композит позволил добиться надлежащего перекрытия дисколорированных поверхностей дна отпрепарированных полостей (фото 11). Для восстановления эмали применяли IPS Empress Direct Enamel оттенка A2. Окрашивание фиссур проводило IPS Empress Direct Color. Готовые и отполированные реставрации визуально не отличались от естественной структуры зуба (фото 12).
Фото 8. Вид моляров, требующих лечения.
Фото 9. После удаления старых реставраций визуализировано участки вторичного кариеса.
Фото 10. Вид полостей после препарирования и воздухоабразивной обработки.
Фото 11. Восстановление дентина порцией материала Tetric EvoFlow Bulk Fill.
Фото 12. Вид после контурирования и полировки реставраций.
Выводы
Двухслойная техника гистоанатомического внесения композитных материалов значительно упрощает процесс реставрации дистальных зубов. Ключевыми элементами данного протокола является применение высоконаполненного текучего композита, который имитирует структуру дентина, и композита средней степени прозрачности для восстановления эмали.
Авторы:
Gianfranco Politano (Рим, Италия)
Marleen Peumans (Лёвен, Бельгия)
На сегодняшний день отмечается выраженная тенденция к оптимизации и рационализации использования стоматологических материалов в ходе выполнения композитных реставраций. В данной статье мы представим методику, которая, несмотря на упрощенный алгоритм, позволяет добиться успешных результатов восстановления дефектов твердых тканей дистальных зубов. Более того, авторы данной статьи разработали еще и более эффективный подход к внесению порций композита и их дальнейшей адаптации к стенкам зуба.
В процессе анализа всех этапов лечения кариеса и восстановления дефектов твердых тканей зубов было обнаружено, что сама процедура препарирования ни при каких обстоятельствах не может быть упрощена. Для того, чтобы добиться оптимального прогноза функционирования реставраций, необходимо обеспечить формирование адекватного биомеханического дизайна полости.
Однако, принимая во внимание составляющие адгезивного протокола, таковой можно упростить путем использования современного универсального адгезива (Adhese Universal). Последний применяется по нескольким техникам: тотального протравливания, селективного протравливания или самопротравливания.
После адгезивной обработки упрощенная техника реставрации предусматривает реализацию трех важных этапов:
1. Внесение композитного материала методом двухслойной адаптации.
Цель данной методики состоит в максимальной имитации собственных тканей зуба. Сначала выполняют build-up, имитирующий структуру коронки: на окклюзионной поверхности дентин имеет вогнутую форму, а эмаль – выпуклую. Данную биологическую особенность нужно учитывать (Bazos et al., 2011) при внесении порций композита (фото 1). На отпрепарированной окклюзионной поверхности достаточно просто идентифицировать структуру дентина и эмали, таким образом определяя до какого уровня необходимо адаптировать соответствующие виды материалов. Кроме того, такой подход позволяет минимизировать риск развития эффекта «непопадания» в цвет, который часто визуализируется после окклюзионной коррекции пломбы.
Фото 1. Естественный вогнутый контур дентина и выпуклый контур эмали.
2. Подбор композитных материалов для замещения дентина и эмали.
В качестве материала для восстановления дентина необходимо использовать высоконаполненный текучий композит. Этот тип материала легко адаптируется к краям и дну полости, а также к другим порциям композита (фото 2). Кроме того, текучие композиты характеризуется низким напряжением усадки из-за эффекта упругого бондинга. При внесении текучего композита в полость, он автоматически приобретает вогнутую форму. Материал Tetric EvoFlow Bulk Fill характеризуется высоким содержанием наполнителя (уровень наполненности достигает 52 об. %). Присутствующий в нем фотоинициатор Ivocerin в сочетании с технологией Aessencio позволяет наносить композит слоями толщиной в 4 мм, при этом не компрометируя процесс дальнейшей полимеризации. В ходе отверждения прозрачность текучего композита падает с 28 % до менее чем 10 %. Данный уровень аналогичен таковому у натурального дентина. Кроме того, материал обладает удобными свойствами самовыравнивания и оптимально адаптируется к стенкам полости. Низкое усадочное напряжение Tetric EvoFlow Bulk Fill обеспечивается за счет эластичного композитного наполнителя, известного также как компенсатор усадочных напряжений. Эмаль восстанавливают материалом средней прозрачности (А2/А3), который имитирует оптические свойства собственного зуба. Для этой цели подходят эстетичные материалы IPS Empress Direct и клинически проверенный композит Tetric EvoCeram. Порции эмалевого композита должны наноситься выпуклой формы в соответствии с техникой последовательного наращивания бугорков: то есть каждый отдельный бугор зуба восстанавливается поочередно. Улучшенный эстетический эффект может быть достигнут при проведении дополнительного окрашивания жевательных фиссур (IPS Empress Direct Color Brown), что позволяет сымитировать оптическое разделение восстановленных бугров. Кроме того, краситель, по сути, обеспечивает герметизацию фиссур, уменьшая возможность аккумуляции зубного налета и упрощая этап полировку жевательной поверхности.
Фото 2. Результаты лечения дефектов ІІ класса: текучим композитом (1) и обычным композитом (2). Текучий композит позволяет добиться лучшей адаптации.
3. Послойное восстановления дефектов II класса
После восстановления контактной поверхности дефекта ІІ класса в полость вносят высоконаполненный текучий композит толщиной, как минимум, в 2 мм (фото 3). Цель данного этапа состоит в улучшении маргинальной адаптации в пришеечной области. Проксимальная стенка восстанавливается обычным наногибридным композитом для достижения надлежащих биомеханических характеристик реставрации в проекции маргинального гребня. После трансформации дефектов II класса в дефект І класса вносят порцию Tetric EvoFlow Bulk Fill с целью восстановления объема дентина. При этом толщина внесенного слоя не должна превышать 4 мм.
Фото 3. Схема внесения порций композита при ІІ классе дефектов. Текучий композит Tetric EvoFlow Bulk Fill может быть внесен за один этап (слой 1 и 3) при максимальной толщине слоя в 4 мм.
На последнем этапе проводят контроль всех функциональных параметров реставрации, ее контурирование и полировку. Ключевые аспекты данных этапов являются следующими:
- для избегания чрезмерного контурирования окклюзионной поверхности необходимо проводить оценку исходных параметров окклюзии и артикуляции.
- при восстановлении полостей II класса правильный выбор и адаптация матрицы позволят избежать использования избыточного количества композитного материала.
- в ходе моделировки бугорков техникой последовательного наращивания необходимо уделить внимание контролю правильного наклона таковых, чтобы оставить место для бугра зуба-антагониста. Это значительно сократит время, необходимое для корректировки окклюзионных соотношений, а также финишной обработки и полировки.
Реставрации достаточно легко обрабатывать и полировать с помощью трех силиконовых полиров из набора Astropol. Полиры необходимо использовать в правильном порядке – по ходу уменьшения абразивности. Серые полиры подходят для обработки окклюзионных поверхностей и краев, ими работают на скорости 10 000 об/мин с водяным охлаждением. Данный вид полиров позволяет удалить царапины, оставленные алмазным бором. Для достижения надлежащего уровня блеска после серого используют также зеленый и розовый полиры.
Клинический случай 1
35-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью с просьбой заменить амальгамные реставрации в области первого и второго нижних молярах. Она также сообщала о наличие болезненных ощущений в проекции данных зубов при жевании. В ходе клинического осмотра были идентифицированы реставрации моляров, требующие срочной замены (фото 4). После удаления старых пломб и нанесения универсального адгезива Adhese Universal, объем дентина был восстановлен материалом Tetric EvoFlow Bulk Fill (фото 5). Данный композит обладает очень хорошими свойствами самовыравнивания и автоматически принимает вогнутую форму. В области второго моляра текучий композит вносили одновременно и на окклюзионную и на контактную поверхности. Полимеризацию обеспечивали лампой Bluephase (1200 мВт/см2) в течение 20 секунд. Производитель рекомендует обеспечивать полимеризацию композита на протяжении 10 секунд. Внесенная толщина слоя текучего композита не превышала 4 мм. Благодаря технологии Aessencio опаковость материала значительно увеличивается в процессе полимеризации (фото 5). Эмаль восстанавливали посредством материала Tetric EvoCeram A3, используя технику последовательного наращивания бугров. Фиссуры окрашивали при помощи IPS Empress Direct Color Brown (фото 6). Корректировку окклюзионных соотношений проводили после удаления коффердама. Поскольку бугорки изначально были смоделированы правильно, требовалась лишь минимальная окклюзионная коррекция, после которой приступили к полировке реставрации системой Astropol. Поверхности реставраций плавно сливались с окружающей структурой зуба (фото 7).
Фото 4. Дефектная реставрация в двух нижних молярах.
Фото 5а и 5с. Восстановление дентина порцией материала Tetric EvoFlow Bulk Fill. Благодаря технологии Aessencio опаковость материала увеличивается в ходе полимеризации.
Фото 6. Восстановление эмали материалом Tetric EvoCeram A3 техникой последовательного наращивания бугров.
Фото 7. Вид после контурирования и полировки реставраций.
Клинический случай 2
Тридцатилетний пациент обратился за стоматологической помощью по поводу дефектных реставраций двух нижних моляров (фото 8). После установки раббердама проводили удаление старых реставраций, под которыми был идентифицирован вторичный кариес (фото 9). Пораженный дентин удаляли твердосплавным бором на низких оборотах. После этого дополнительно проводили очистку полости методом воздушной абразии (частицами оксида алюминия размером 30 мкм). Редукцию щечного бугра первого моляра не проводили, поскольку он не подвергался значительным нагрузкам в процессе окклюзии и артикуляции (фото 10). Заполимеризированный текучий композит позволил добиться надлежащего перекрытия дисколорированных поверхностей дна отпрепарированных полостей (фото 11). Для восстановления эмали применяли IPS Empress Direct Enamel оттенка A2. Окрашивание фиссур проводило IPS Empress Direct Color. Готовые и отполированные реставрации визуально не отличались от естественной структуры зуба (фото 12).
Фото 8. Вид моляров, требующих лечения.
Фото 9. После удаления старых реставраций визуализировано участки вторичного кариеса.
Фото 10. Вид полостей после препарирования и воздухоабразивной обработки.
Фото 11. Восстановление дентина порцией материала Tetric EvoFlow Bulk Fill.
Фото 12. Вид после контурирования и полировки реставраций.
Выводы
Двухслойная техника гистоанатомического внесения композитных материалов значительно упрощает процесс реставрации дистальных зубов. Ключевыми элементами данного протокола является применение высоконаполненного текучего композита, который имитирует структуру дентина, и композита средней степени прозрачности для восстановления эмали.
Авторы:
Gianfranco Politano (Рим, Италия)
Marleen Peumans (Лёвен, Бельгия)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев