ложные эндодонтические случаи представляют собой сложную задачу для специалистов-стоматологов. В этой статье описывается, как лазеры могут быть использованы для лечения таких случаев.
Не смотря на то, что в 1974 году Герберт Шильдер ввел основные принципы формирования корневых каналов и их основная цель остается прежней, все больше исследований демонстрирует, что процедура формирования и ирригация под положительным давлением недостаточны для удаления всей инфицированной ткани и скопившихся остатков твердых тканей.
Для улучшения возможности удаления скопившихся остатков твердых тканей из системы корневых каналов и очистки нетронутых стенок и перешейков внедрялось много методов и устройств. Их стоимость варьируется от относительно доступных, например, ручной динамический активатор с гуттаперчевыми штифтами или низкочастотный звуковой эндо активатор, такой как EndoActivator (Dentspy Sirona), до более дорогих, таких как ирригационная система EndoVac (Kerr Dental), и высокочастотный звуковой активатор EDDY (VDW), и самых дорогих, такие как лазеры Er, Cr:YSGG и Er:YAG.
Основная цель этой статьи - представить серию клинических случаев, в которых наиболее совершенная активация гипохлорита натрия лазерами Er, Cr:YSGG (2780 нм) и Er: YAG (2940 нм) позволила улучшить результаты лечения за счет удаления инфицированных тканей из каналов. А также рекомендовать активацию лазерами Er, Cr:YSGG и Er:YAG для придания формы и удаления кальцифицированной ткани пульпы в каналах с двойным изгибом, что позволяет клиницистам достичь проходимости и сформировать систему корневых каналов с сохранением пришеечного дентина, не меняя протокол дезинфекции.
Случай 1
28-летняя пациентка обратилась к стоматологу с целью определить местоположение отверстия второго мезиобуккального канала (MB2) в зубе №16. Это была вторая попытка диагностирования, так как предыдущий стоматолог не смог определить местоположение отверстия. Эндодонтическое лечение было проведено в связи с ее историей болезни, поскольку зуб был симптоматичным. Для изучения мезиального корня и составления плана лечения было проведено КЛКТ-сканирование. Форма корня и расширение периодонтальной связки указывали на отдельный путь и апикальное отверстие канала MB2. Кроме того, на срезе, показывающем небную часть корня MB, обнаружена небольшая дорожка, указывающая на наличие канала MB2. Также были заметны признаки воспаления вокруг верхушек MB и дистобуккального корня (DB) и в верхнечелюстной пазухе (фото 1).
Фото 1a–c
Под местной анестезией был установлен коффердам, а пространство было запечатано жидким коффердамом (CERKAMED) (фото 2). Временная реставрация была удалена. Ирригацию пульпарной камеры проводили дистиллированной водой и гипохлоритом натрия 5,25%, активированным ультразвуковыми наконечниками (фото 3). Первые мезиобуккальный (MB1), дистобуккальный (DB) и небный (P) каналы были проходимы, поэтому с помощью файла C-PILOT (VDW) и апексолокатора E-PEX (Eighteeth) удалось установить рабочую длину. Каналы были обработаны примерно до двух третей рабочей длины возвратно-поступательным файлом Perfect Shape 25/0.07 (Shenzhen Perfect Medical Instruments). Дентин над отверстием канала MB2 был удален с помощью ультразвукового наконечника с алмазным покрытием ED3D (Woodpecker), оголив перешеек, расположенный между каналами MB1 и MB2. Препарирование отверстия канала MB2 явилось возможным только в коронарной трети с помощью ручного файла (фото 4). Перешеек между обоими каналами был удален еще на 2 мм в глубину также с помощью наконечников с алмазным покрытием (фото 5).
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Фото 5
С использованием лазера Skypulse (Fotona) в режиме AutoSWEEPS (ударная волна с усиленным излучением фотоакустичекого потока) был выполнен протокол ирригации Less-Prep Endo. Это позволило добраться до средней трети канала MB2 с помощью файлов C-PILOT, и рентгенограмма это подтвердила (фото 6 и 7). Между каналами MB1 и MB2 наблюдался поток ирригантов. Процедура заточки коронки с помощью файлов C-PILOT и Perfect Shape была выполнена до установленной временной рабочей длины. Из-за нехватки времени, отведенного для приема, пациенту был назначен другой прием. На зуб была установлена временная реставрация композитной смолой.
Фото 6
Фото 7
На следующем приеме после местной анестезии временная реставрация была удалена и была установлена пломба. Пульпарную камеру промыли водой и активировали гипохлоритом натрия 5,25% с помощью ультразвукового наконечника ED3D. Следующим шагом было удаление большего количества дентина с перешейка (истмуса) с помощью ультразвуковых наконечников ED3D. После этой процедуры наблюдалась перфорация в виде полоски в отверстии канала MB2 (фото 8). На данном этапе было решено больше не удалять структуру дентина и выполнить протокол Less-Prep Endo еще раз. После усиленной процедуры ирригации поток ирригантов между каналами MB1 и MB2 стал намного быстрее. Каналы MB1 и DB были сформированы до рабочей длины с помощью файла 25/0.07 Perfect Shape, а канал P был сформирован до размера 45/0.04 с помощью файлов Endostar E3 Azure (Poldent). Все каналы были орошены 5,25% NаClО и 17% раствором ЭДТА.
Фото 8
Канал MB2 был заполнен герметиком на основе эпоксидной смолы методом разбрызгивания, а каналы MB1, DB и P были обтурированы методом непрерывного волнового уплотнения с использованием этого герметика и теплой гуттаперчи (фото 9). Перфорация была заделана заполнителем из минерального триоксида (фото 10) и покрыта композитной смолой (фото 11).
Фото 9
Фото 10
Фото 11
Были выполнены рентгенограммы под разными углами, и они показали дополнительный путь герметика в апикальной части мезиального корня и утолщение вокруг верхушки (фото 12 и 13).
Фото 12
Фото 13
Чтобы подтвердить, что мезиальный корень был заполнен должным образом, пациентка была направлена на КЛКТ-сканирование. Обследование показало, что канал MB2 был заполнен пломбировочным материалом и что между каналами MB1 и MB2 в апикальной трети корня имеется перешеек и два отдельных выходных отверстия (фото 14). Зуб был восстановлен композитной смолой, и пациентка была направлена на непрямую реставрацию с покрытием выступа. Повторный прием был назначен через шесть месяцев.
Фото 14
На повторном приеме КЛКТ не выявило никаких признаков воспаления. Зуб был бессимптомным, и Шнайдерова мембрана не была увеличена (фото 15).
Фото 15а,b
Случай 2
40-летняя пациентка была направлена в клинику по причине симптомов у зуба № 47 и он был чувствителен к перкуссии. Во время обследования с помощью обычной рентгенограммы лечащий стоматолог не смог обнаружить никаких видимых признаков корневых каналов, соответственно он и не смог бы правильно сформировать корневые каналы.
Во время консультации было проведено КЛКТ-сканирование. Оно выявило небольшое остеолитическое поражение вокруг мезиального корня, что позволяет предположить возможность достижения проходимости корневых каналов в мезиальном корне. Вокруг дистального корня не было никаких признаков поражения, что указывало на то, что причиной симптомов был мезиальный корень. Рентгенологическое исследование также выявило разрыв лентуло в канале MB (фото 16).
Фото 16а,b
Пациентке был назначен первый прием для удаления лентуло и обследования каналов. После местной анестезии и установки коффердама реставрация была удалена. В отверстиях всех трех корневых каналов присутствовал эндометазон N. Этот цемент был удален ультразвуковым наконечником с U-образным файлом и 5,25%NаClO. Показался кончик лентуло. К сожалению, лентуло сломалось не в цементе, а в непрепарированной части канала, в которой, вероятно, в день лечения была жизненно важная пульпа, потому что весь фрагмент лентуло был окружен кальцифицированной тканью и был скрыт за коронковым изгибом. На этом этапе было принято решение использовать постоянный поток 5,25%NаClO и лазерную активацию в течение 10-15 минут. Кальцифицированная ткань была растворена, и лентуло было удалено. Была выполнена периапикальная рентгенография, чтобы подтвердить, что весь фрагмент был извлечен (фото 17). По причине рвотного рефлекса эта процедура была очень сложной. После извлечения сломанного инструмента 5,35% NаClО и 17% раствором ЭДТА была проведена активация с помощью SkyPulse в режиме AutoSWEEPS в течение нескольких циклов продолжительностью 15-20 секунд, после чего проходимость была проверена ручным файлом. Периапикальная рентгенограмма показала, что файл вошел глубже, чем предполагаемая длина предыдущего пломбирования корневого канала (фото 18). Зуб был закрыт временной композитной реставрацией, и пациентке был назначен повторный прием.
Фото 17
Фото 18
Во время второго приема практически на протяжении всего времени лечения проводилась активация 5,25%NаClO с помощью SkyPulse в режиме AutoSWEEPS. Чтобы лазерный наконечник располагался ниже отверстия корневого канала, но не касался стенок корневого канала, было очень важным аспектом. Эту очень важную модификацию методов ввел Джованни Оливи. Стандартная методика активации AutoSWEEPS требует активации ирригантов с помощью лазерного наконечника над отверстием, направленного в разные стороны во время цикла активации. В этом случае непроходимых каналов размещение волокна ниже отверстия работает гораздо эффективнее. После каждых пяти-шести циклов применения NаClО использовали 17% раствор ЭДТА. После каждой последовательности активации в режиме AutoSWEEPS каналы становились более проходимыми в более глубоких сегментах. Для увеличения пространства канала использовались файлы C-PILOT. После увеличения рабочей длины еще на 2-3 мм использовали ротационный файл, чтобы увеличить пространство над ним. Эта процедура может выглядеть как традиционная техника crown-down, но при активации в режиме AutoSWEEPS ручные файлы проникали в более глубокие участки канала гораздо пассивнее движениями, напоминающими подзавод часов (30° по часовой стрелке и 30° против часовой стрелки) без использования движений "толчок-поворот–вытягивание" (45° по часовой стрелке с постоянным давлением). В этом случае риск создания ложных траекторий в изгибах каналов значительно меньше, а установление глиссады более предсказуемо. Наконец, была достигнута проходимость обоих мезиальных каналов, и для подтверждения этого была выполнена периапикальная рентгенография (фото 19). На рентгенограмме было отчетливо видно, что оба ручных файла слегка изогнулись в S-образную форму, обеспечивая естественную форму канала. Несмотря на очень длительную ирригацию в режиме AutoSWEEPS, проходимости дистального канала достичь не удалось. Оба мезиальных канала были сформированы до размера 30/0,04 с помощью файлов Endostar E3 Azure.
Фото 19
После ирригации 5,35% NаClО и 17% раствором ЭДТА каналы были заполнены герметиком из эпоксидной смолы и теплой гуттаперчей методом непрерывного волнового уплотнения. Для подтверждения обтурации была выполнена периапикальная рентгенография (фото 20). Пульпарная камера была заполнена композитной смолой, армированной волокнистыми вставками, и зуб был направлен на окончательную реставрацию с закрытием выступа.
Фото 20
Случай 3
56-летний пациент был направлен в клинику для эндодонтического лечения зуба №38. Из-за анатомического особенности и ограниченной возможности открывания рта обычный подход был почти невозможен. Была проведена рентгенография и исследованы анатомические структуры (фото 21). Был создан протокол лечения.
Фото 21
Полость доступа уже была создана лечащим стоматологом. Во время визуализации пульпарной камеры (фото 22) были обнаружены остатки пульпы. Для того чтобы правильно определить отверстия канала, была необходима очистка пульпарной камеры. Это стандартный протокол для любого эндодонтического лечения, и он очень важен для того, чтобы избежать переноса мусора из пульпарной камеры в пространство канала. Эта процедура проводилась с использованием лазера Er, Cr:YSGG с длиной волны 2780 нм (Waterlase, BIOLASE) и наконечника RFPT5-10 (фото 23). После этой процедуры, которая должна выполняться в соответствии с протоколом, состоящим из 1 минуты непрерывной активации и 1 минуты перерыва (фото 24), оператор может запустить протокол инструментирования.
Фото 22
Фото 23
Фото 24
Как только пульпарная камера будет чистой (фото 25 и 26), можно выполнять механическое инструментирование с помощью эндодонтических ротационных инструментов. В этом случае инструментирование проводилось только с помощью одного инструмента - файла 12.5/0.04 R-PILOT (VDW; фото 27). Решение использовать только этот файл, было определено сложностью анатомии и риском поломки инструмента в этом пространстве корневого канала. После инструментирования в технике in–out, которая обладает многочисленными преимуществами, и обильной ирригации, а также активации ирригантов с помощью лазера между ударами, был выполнен окончательный протокол ирригации и активации с использованием лазера Er, Cr:YSGG и наконечника RFPT5-10 (фото 28 и 29).
Фото 25
Фото 26
Фото 27
Фото 28
Фото 29
Затем каналы были готовы к обтурации (фото 30 и 31) и были обтурированы биокерамическим герметиком VDW.1Seal (VDW) с использованием метода кавитационного поршня (фото 32–34). После обтурации была выполнена заключительная послеоперационная рентгенограмма (фото 35).
Фото 30
Фото 31
Фото 32
Фото 33
Фото 34
Фото 35
С помощью лазерной эндодонтии оператор смог должным образом промыть и обтурировать боковые анатомические области, которые механическим инструментам обычно недоступны. Благодаря скорости подачи ирригантов, активируемых лазером Er, Cr:YSGG, для достижения клинического успеха требовалась минимальная подготовка.
Случай 4
49-летний пациент был направлен в стоматологическую клинику для повторного эндодонтического лечения из-за серьезной проблемы с инструментированием канала и проблем с расположением пространства канала в дистальном аспекте. Было проведено рентгенографическое исследование (фото 36).
Фото 36
После удаления временной реставрации и опускания стенок полости из-за биомеханики была предпринята попытка добраться до апикальной зоны. К сожалению, добиться проходимости дистального отдела корня не удалось. По этой причине было принято решение об использовании лазерной эндодонтии.
Инструментом R25 RECIPROC blue (VDW) проводилась первоначальная подготовка всех доступных полостей в дистальном отделе корня до тех пор, пока файл не столкнулся с сопротивлением. После этого был применен протокол лазерной ирригации. Мезиальные каналы были подготовлены обычным способом вплоть до апикальной зоны до размера 25/0.04 с помощью файлов VDW.ROTATE (VDW).
После подготовки всех доступных пространств был выполнен окончательный протокол ирригации с непрерывной ирригацией 5,25% NаClО и непрерывной активацией с использованием лазера Er, Cr:YSGG с наконечником RFPT5-14 (фото 37 и 38). После этапа очистки в соответствии с протоколом ирригации (часть концепции “safe endo”) система корневых каналов была проверена на наличие остатков мусора (фото 39 и 40).
Фото 37
Фото 38
Фото 39
Фото 40
Во время лечения, из-за невозможности механического инструментирования апикальной области дистального отдела корня, было решено использовать кавитационно-поршневую технику обтурации с использованием 1Seal (VDW; фото 41-43). После обтурации (фото 44) было проведено рентгенологическое исследование, чтобы подтвердить правильную ирригацию и правильную трехмерную обтурацию системы корневых каналов (фото 45 и 46).
Фото 41
Фото 42
Фото 43
Фото 44
Фото 45
Фото 46
Обсуждение
Разработка новых методов и процедур ирригации улучшает повседневную практику стоматологов и результаты для пациента. Было внедрено несколько подходов, таких как звуковая и ультразвуковая активация ирригантов, технология GentleWave (Sonendo) и совсем новая лазерная активация. Несмотря на развитие новых технологий, главной проблемой остается анатомия зуба, подлежащего эндодонтическому лечению. Его сложность затрудняет достижение цели надлежащей дезинфекции, особенно в ситуациях повторного лечения.
Не смотря на то, что лазеры были внедрены в стоматологию еще в 1960-х годах, методология лечения, особенно в эндодонтии, практически не менялась в течение многих лет. Было много идей по улучшению очистки и дезинфекции с использованием диодных лазеров или неодимовых лазеров Nd:YAG. Внедрение лазеров Er, Cr:YSGG и Er:YAG, наконец, привело к огромным изменениям в лазерной эндодонтии. Это возможно благодаря энергии, которая распределяется по пространству корневого канала, и очень быстрому перемещению ирригантов, что приводит к таким положительным результатам. Благодаря этому явлению значительно улучшается проникновение в перешеек и удаление скопившихся остатков твердых тканей становится проще. Удаление дентинных пробок происходит в три раза быстрее по сравнению с пассивной ультразвуковой активацией.
Лазер Er, Cr:YSGG с длиной волны 2780 нм имеет более низкий коэффициент водопоглощения по сравнению с лазером Er:YAG с длиной волны 2940 нм и, следовательно, обеспечивает лучшую глубину проникновения в мягкие ткани. В водной среде ирриганты (которые также содержат воду) могут приводить к быстрому перемещению жидкости за счет эффекта кавитации. Лазер Er, Cr:YSGG излучает энергетические импульсы продолжительностью 60 мкс. Образование пузырьков, их расширение и форма в основном зависят от используемого наконечника. Этот импульс имеет меньшую мощность в одном импульсе, чем импульс Er:YAG продолжительностью 25 мкс. Однако нет четких клинических доказательств того, что это имеет клиническое значение.
С помощью лазера Er, Cr:YSGG можно активировать ирриганты в нескольких различных сценариях. Как правило, он используется с внутриканальным наконечником RFT3 или RFT2; однако эти наконечники очень тонкие и хрупкие. Другим решением является активация наконечником из пульпарной камеры. Особенно в случае закупорки канала, облитерации канала или канала, который невозможно инструментировать традиционным способом, использование наконечника RFPT5 является хорошим решением (фото 47). Этот наконечник не является типичным наконечником для радиального обжига, но пропускает излучение как радиально, так и вниз по каналу благодаря плоскому кончику наконечника (фото 48). Это помогает обеспечить лучшую ирригацию и активацию ирриганта по направлению к апикальной зоне. Оператору следует принять во внимание, что из-за конструкции наконечника технология, используемая для подготовки пространства канала, должна быть изменена, чтобы предотвратить возможное выдавливание ирриганта.
Фото 47
Фото 48
Режимы PIPS (фотонно-индуцированный фотоакустический поток) и AutoSWEEPS, доступные в лазерах Er:YAG, разработанных компанией Fotona, позволяют врачу активировать ирригант во всех каналах одновременно, а кончик волокна помещается только в пульпарную камеру над отверстиями. Более того, имеющиеся данные показывают, что быстрое перемещение ирриганта и взрыв пузырьков происходят одновременно во всем пространстве корневого канала, включая апикальную область. Также было доказано, что расчетная длина проникновения в боковые каналы в обоих режимах составляет более 1 мм.
Существуют различные типы волоконных наконечников, которые можно использовать для протокола активации и специально разработанные наконечники для PIPS и AutoSWEEPS диаметром 0,3, 0,4 и 0,6 мм с плоскими и радиальными волокнистыми наконечниками. Они очень тонкие и уязвимые, поэтому в случае некальцифицированных каналов предпочтительнее использовать конический наконечник sapphire 600/8 (фото 49), который также позволяет быстро перемещать пузырьки по всему пространству корневого канала и является более долговечным. Однако в кальцифицированных каналах больше энергии может быть доставлено непосредственно в корневой канал, поэтому волокно должно быть длиннее и тоньше. В таком случае предпочтительнее использовать плоский наконечник SWEEPS 300/20 (фото 50).
Фото 49
Фото 50
Заключение
Внедрение лазеров Er, Cr:YSGG и Er:YAG в эндодонтию положило начало новому направлению в эндодонтическом лечении. Многие имеющиеся данные указывают на то, что использование лазеров такого типа позволяет клиницисту проводить предсказуемую терапию корневых каналов в очень сложных анатомических случаях, выполнять более консервативный протокол формирования и очищать боковую анатомию без размещения активирующих устройств в апикальной области (как это делается при звуковой и ультразвуковой активации). Более того, при кальцифицированном корневом канале врач может установить проходимость с меньшим риском образования ложных каналов, очистить полускальцифицированное пространство и перейти к обтурации.
Использование лазера Er, Cr:YSGG для лазерной эндодонтии является очень многообещающим методом и решает некоторые ранее неразрешимые проблемы. Можно уверенно сказать, что лазерная эндодонтия - это один из будущих путей к успеху в повседневной практике; однако она требует дальнейших клинических испытаний и исследований in vitro.
Авторы: Dr Bartłomiej Karaś, Dr Grzegorz Witkowski
ложные эндодонтические случаи представляют собой сложную задачу для специалистов-стоматологов. В этой статье описывается, как лазеры могут быть использованы для лечения таких случаев.
Не смотря на то, что в 1974 году Герберт Шильдер ввел основные принципы формирования корневых каналов и их основная цель остается прежней, все больше исследований демонстрирует, что процедура формирования и ирригация под положительным давлением недостаточны для удаления всей инфицированной ткани и скопившихся остатков твердых тканей.
Для улучшения возможности удаления скопившихся остатков твердых тканей из системы корневых каналов и очистки нетронутых стенок и перешейков внедрялось много методов и устройств. Их стоимость варьируется от относительно доступных, например, ручной динамический активатор с гуттаперчевыми штифтами или низкочастотный звуковой эндо активатор, такой как EndoActivator (Dentspy Sirona), до более дорогих, таких как ирригационная система EndoVac (Kerr Dental), и высокочастотный звуковой активатор EDDY (VDW), и самых дорогих, такие как лазеры Er, Cr:YSGG и Er:YAG.
Основная цель этой статьи - представить серию клинических случаев, в которых наиболее совершенная активация гипохлорита натрия лазерами Er, Cr:YSGG (2780 нм) и Er: YAG (2940 нм) позволила улучшить результаты лечения за счет удаления инфицированных тканей из каналов. А также рекомендовать активацию лазерами Er, Cr:YSGG и Er:YAG для придания формы и удаления кальцифицированной ткани пульпы в каналах с двойным изгибом, что позволяет клиницистам достичь проходимости и сформировать систему корневых каналов с сохранением пришеечного дентина, не меняя протокол дезинфекции.
Случай 1
28-летняя пациентка обратилась к стоматологу с целью определить местоположение отверстия второго мезиобуккального канала (MB2) в зубе №16. Это была вторая попытка диагностирования, так как предыдущий стоматолог не смог определить местоположение отверстия. Эндодонтическое лечение было проведено в связи с ее историей болезни, поскольку зуб был симптоматичным. Для изучения мезиального корня и составления плана лечения было проведено КЛКТ-сканирование. Форма корня и расширение периодонтальной связки указывали на отдельный путь и апикальное отверстие канала MB2. Кроме того, на срезе, показывающем небную часть корня MB, обнаружена небольшая дорожка, указывающая на наличие канала MB2. Также были заметны признаки воспаления вокруг верхушек MB и дистобуккального корня (DB) и в верхнечелюстной пазухе (фото 1).
Фото 1a–c
Под местной анестезией был установлен коффердам, а пространство было запечатано жидким коффердамом (CERKAMED) (фото 2). Временная реставрация была удалена. Ирригацию пульпарной камеры проводили дистиллированной водой и гипохлоритом натрия 5,25%, активированным ультразвуковыми наконечниками (фото 3). Первые мезиобуккальный (MB1), дистобуккальный (DB) и небный (P) каналы были проходимы, поэтому с помощью файла C-PILOT (VDW) и апексолокатора E-PEX (Eighteeth) удалось установить рабочую длину. Каналы были обработаны примерно до двух третей рабочей длины возвратно-поступательным файлом Perfect Shape 25/0.07 (Shenzhen Perfect Medical Instruments). Дентин над отверстием канала MB2 был удален с помощью ультразвукового наконечника с алмазным покрытием ED3D (Woodpecker), оголив перешеек, расположенный между каналами MB1 и MB2. Препарирование отверстия канала MB2 явилось возможным только в коронарной трети с помощью ручного файла (фото 4). Перешеек между обоими каналами был удален еще на 2 мм в глубину также с помощью наконечников с алмазным покрытием (фото 5).
Фото 2
Фото 3
Фото 4
Фото 5
С использованием лазера Skypulse (Fotona) в режиме AutoSWEEPS (ударная волна с усиленным излучением фотоакустичекого потока) был выполнен протокол ирригации Less-Prep Endo. Это позволило добраться до средней трети канала MB2 с помощью файлов C-PILOT, и рентгенограмма это подтвердила (фото 6 и 7). Между каналами MB1 и MB2 наблюдался поток ирригантов. Процедура заточки коронки с помощью файлов C-PILOT и Perfect Shape была выполнена до установленной временной рабочей длины. Из-за нехватки времени, отведенного для приема, пациенту был назначен другой прием. На зуб была установлена временная реставрация композитной смолой.
Фото 6
Фото 7
На следующем приеме после местной анестезии временная реставрация была удалена и была установлена пломба. Пульпарную камеру промыли водой и активировали гипохлоритом натрия 5,25% с помощью ультразвукового наконечника ED3D. Следующим шагом было удаление большего количества дентина с перешейка (истмуса) с помощью ультразвуковых наконечников ED3D. После этой процедуры наблюдалась перфорация в виде полоски в отверстии канала MB2 (фото 8). На данном этапе было решено больше не удалять структуру дентина и выполнить протокол Less-Prep Endo еще раз. После усиленной процедуры ирригации поток ирригантов между каналами MB1 и MB2 стал намного быстрее. Каналы MB1 и DB были сформированы до рабочей длины с помощью файла 25/0.07 Perfect Shape, а канал P был сформирован до размера 45/0.04 с помощью файлов Endostar E3 Azure (Poldent). Все каналы были орошены 5,25% NаClО и 17% раствором ЭДТА.
Фото 8
Канал MB2 был заполнен герметиком на основе эпоксидной смолы методом разбрызгивания, а каналы MB1, DB и P были обтурированы методом непрерывного волнового уплотнения с использованием этого герметика и теплой гуттаперчи (фото 9). Перфорация была заделана заполнителем из минерального триоксида (фото 10) и покрыта композитной смолой (фото 11).
Фото 9
Фото 10
Фото 11
Были выполнены рентгенограммы под разными углами, и они показали дополнительный путь герметика в апикальной части мезиального корня и утолщение вокруг верхушки (фото 12 и 13).
Фото 12
Фото 13
Чтобы подтвердить, что мезиальный корень был заполнен должным образом, пациентка была направлена на КЛКТ-сканирование. Обследование показало, что канал MB2 был заполнен пломбировочным материалом и что между каналами MB1 и MB2 в апикальной трети корня имеется перешеек и два отдельных выходных отверстия (фото 14). Зуб был восстановлен композитной смолой, и пациентка была направлена на непрямую реставрацию с покрытием выступа. Повторный прием был назначен через шесть месяцев.
Фото 14
На повторном приеме КЛКТ не выявило никаких признаков воспаления. Зуб был бессимптомным, и Шнайдерова мембрана не была увеличена (фото 15).
Фото 15а,b
Случай 2
40-летняя пациентка была направлена в клинику по причине симптомов у зуба № 47 и он был чувствителен к перкуссии. Во время обследования с помощью обычной рентгенограммы лечащий стоматолог не смог обнаружить никаких видимых признаков корневых каналов, соответственно он и не смог бы правильно сформировать корневые каналы.
Во время консультации было проведено КЛКТ-сканирование. Оно выявило небольшое остеолитическое поражение вокруг мезиального корня, что позволяет предположить возможность достижения проходимости корневых каналов в мезиальном корне. Вокруг дистального корня не было никаких признаков поражения, что указывало на то, что причиной симптомов был мезиальный корень. Рентгенологическое исследование также выявило разрыв лентуло в канале MB (фото 16).
Фото 16а,b
Пациентке был назначен первый прием для удаления лентуло и обследования каналов. После местной анестезии и установки коффердама реставрация была удалена. В отверстиях всех трех корневых каналов присутствовал эндометазон N. Этот цемент был удален ультразвуковым наконечником с U-образным файлом и 5,25%NаClO. Показался кончик лентуло. К сожалению, лентуло сломалось не в цементе, а в непрепарированной части канала, в которой, вероятно, в день лечения была жизненно важная пульпа, потому что весь фрагмент лентуло был окружен кальцифицированной тканью и был скрыт за коронковым изгибом. На этом этапе было принято решение использовать постоянный поток 5,25%NаClO и лазерную активацию в течение 10-15 минут. Кальцифицированная ткань была растворена, и лентуло было удалено. Была выполнена периапикальная рентгенография, чтобы подтвердить, что весь фрагмент был извлечен (фото 17). По причине рвотного рефлекса эта процедура была очень сложной. После извлечения сломанного инструмента 5,35% NаClО и 17% раствором ЭДТА была проведена активация с помощью SkyPulse в режиме AutoSWEEPS в течение нескольких циклов продолжительностью 15-20 секунд, после чего проходимость была проверена ручным файлом. Периапикальная рентгенограмма показала, что файл вошел глубже, чем предполагаемая длина предыдущего пломбирования корневого канала (фото 18). Зуб был закрыт временной композитной реставрацией, и пациентке был назначен повторный прием.
Фото 17
Фото 18
Во время второго приема практически на протяжении всего времени лечения проводилась активация 5,25%NаClO с помощью SkyPulse в режиме AutoSWEEPS. Чтобы лазерный наконечник располагался ниже отверстия корневого канала, но не касался стенок корневого канала, было очень важным аспектом. Эту очень важную модификацию методов ввел Джованни Оливи. Стандартная методика активации AutoSWEEPS требует активации ирригантов с помощью лазерного наконечника над отверстием, направленного в разные стороны во время цикла активации. В этом случае непроходимых каналов размещение волокна ниже отверстия работает гораздо эффективнее. После каждых пяти-шести циклов применения NаClО использовали 17% раствор ЭДТА. После каждой последовательности активации в режиме AutoSWEEPS каналы становились более проходимыми в более глубоких сегментах. Для увеличения пространства канала использовались файлы C-PILOT. После увеличения рабочей длины еще на 2-3 мм использовали ротационный файл, чтобы увеличить пространство над ним. Эта процедура может выглядеть как традиционная техника crown-down, но при активации в режиме AutoSWEEPS ручные файлы проникали в более глубокие участки канала гораздо пассивнее движениями, напоминающими подзавод часов (30° по часовой стрелке и 30° против часовой стрелки) без использования движений "толчок-поворот–вытягивание" (45° по часовой стрелке с постоянным давлением). В этом случае риск создания ложных траекторий в изгибах каналов значительно меньше, а установление глиссады более предсказуемо. Наконец, была достигнута проходимость обоих мезиальных каналов, и для подтверждения этого была выполнена периапикальная рентгенография (фото 19). На рентгенограмме было отчетливо видно, что оба ручных файла слегка изогнулись в S-образную форму, обеспечивая естественную форму канала. Несмотря на очень длительную ирригацию в режиме AutoSWEEPS, проходимости дистального канала достичь не удалось. Оба мезиальных канала были сформированы до размера 30/0,04 с помощью файлов Endostar E3 Azure.
Фото 19
После ирригации 5,35% NаClО и 17% раствором ЭДТА каналы были заполнены герметиком из эпоксидной смолы и теплой гуттаперчей методом непрерывного волнового уплотнения. Для подтверждения обтурации была выполнена периапикальная рентгенография (фото 20). Пульпарная камера была заполнена композитной смолой, армированной волокнистыми вставками, и зуб был направлен на окончательную реставрацию с закрытием выступа.
Фото 20
Случай 3
56-летний пациент был направлен в клинику для эндодонтического лечения зуба №38. Из-за анатомического особенности и ограниченной возможности открывания рта обычный подход был почти невозможен. Была проведена рентгенография и исследованы анатомические структуры (фото 21). Был создан протокол лечения.
Фото 21
Полость доступа уже была создана лечащим стоматологом. Во время визуализации пульпарной камеры (фото 22) были обнаружены остатки пульпы. Для того чтобы правильно определить отверстия канала, была необходима очистка пульпарной камеры. Это стандартный протокол для любого эндодонтического лечения, и он очень важен для того, чтобы избежать переноса мусора из пульпарной камеры в пространство канала. Эта процедура проводилась с использованием лазера Er, Cr:YSGG с длиной волны 2780 нм (Waterlase, BIOLASE) и наконечника RFPT5-10 (фото 23). После этой процедуры, которая должна выполняться в соответствии с протоколом, состоящим из 1 минуты непрерывной активации и 1 минуты перерыва (фото 24), оператор может запустить протокол инструментирования.
Фото 22
Фото 23
Фото 24
Как только пульпарная камера будет чистой (фото 25 и 26), можно выполнять механическое инструментирование с помощью эндодонтических ротационных инструментов. В этом случае инструментирование проводилось только с помощью одного инструмента - файла 12.5/0.04 R-PILOT (VDW; фото 27). Решение использовать только этот файл, было определено сложностью анатомии и риском поломки инструмента в этом пространстве корневого канала. После инструментирования в технике in–out, которая обладает многочисленными преимуществами, и обильной ирригации, а также активации ирригантов с помощью лазера между ударами, был выполнен окончательный протокол ирригации и активации с использованием лазера Er, Cr:YSGG и наконечника RFPT5-10 (фото 28 и 29).
Фото 25
Фото 26
Фото 27
Фото 28
Фото 29
Затем каналы были готовы к обтурации (фото 30 и 31) и были обтурированы биокерамическим герметиком VDW.1Seal (VDW) с использованием метода кавитационного поршня (фото 32–34). После обтурации была выполнена заключительная послеоперационная рентгенограмма (фото 35).
Фото 30
Фото 31
Фото 32
Фото 33
Фото 34
Фото 35
С помощью лазерной эндодонтии оператор смог должным образом промыть и обтурировать боковые анатомические области, которые механическим инструментам обычно недоступны. Благодаря скорости подачи ирригантов, активируемых лазером Er, Cr:YSGG, для достижения клинического успеха требовалась минимальная подготовка.
Случай 4
49-летний пациент был направлен в стоматологическую клинику для повторного эндодонтического лечения из-за серьезной проблемы с инструментированием канала и проблем с расположением пространства канала в дистальном аспекте. Было проведено рентгенографическое исследование (фото 36).
Фото 36
После удаления временной реставрации и опускания стенок полости из-за биомеханики была предпринята попытка добраться до апикальной зоны. К сожалению, добиться проходимости дистального отдела корня не удалось. По этой причине было принято решение об использовании лазерной эндодонтии.
Инструментом R25 RECIPROC blue (VDW) проводилась первоначальная подготовка всех доступных полостей в дистальном отделе корня до тех пор, пока файл не столкнулся с сопротивлением. После этого был применен протокол лазерной ирригации. Мезиальные каналы были подготовлены обычным способом вплоть до апикальной зоны до размера 25/0.04 с помощью файлов VDW.ROTATE (VDW).
После подготовки всех доступных пространств был выполнен окончательный протокол ирригации с непрерывной ирригацией 5,25% NаClО и непрерывной активацией с использованием лазера Er, Cr:YSGG с наконечником RFPT5-14 (фото 37 и 38). После этапа очистки в соответствии с протоколом ирригации (часть концепции “safe endo”) система корневых каналов была проверена на наличие остатков мусора (фото 39 и 40).
Фото 37
Фото 38
Фото 39
Фото 40
Во время лечения, из-за невозможности механического инструментирования апикальной области дистального отдела корня, было решено использовать кавитационно-поршневую технику обтурации с использованием 1Seal (VDW; фото 41-43). После обтурации (фото 44) было проведено рентгенологическое исследование, чтобы подтвердить правильную ирригацию и правильную трехмерную обтурацию системы корневых каналов (фото 45 и 46).
Фото 41
Фото 42
Фото 43
Фото 44
Фото 45
Фото 46
Обсуждение
Разработка новых методов и процедур ирригации улучшает повседневную практику стоматологов и результаты для пациента. Было внедрено несколько подходов, таких как звуковая и ультразвуковая активация ирригантов, технология GentleWave (Sonendo) и совсем новая лазерная активация. Несмотря на развитие новых технологий, главной проблемой остается анатомия зуба, подлежащего эндодонтическому лечению. Его сложность затрудняет достижение цели надлежащей дезинфекции, особенно в ситуациях повторного лечения.
Не смотря на то, что лазеры были внедрены в стоматологию еще в 1960-х годах, методология лечения, особенно в эндодонтии, практически не менялась в течение многих лет. Было много идей по улучшению очистки и дезинфекции с использованием диодных лазеров или неодимовых лазеров Nd:YAG. Внедрение лазеров Er, Cr:YSGG и Er:YAG, наконец, привело к огромным изменениям в лазерной эндодонтии. Это возможно благодаря энергии, которая распределяется по пространству корневого канала, и очень быстрому перемещению ирригантов, что приводит к таким положительным результатам. Благодаря этому явлению значительно улучшается проникновение в перешеек и удаление скопившихся остатков твердых тканей становится проще. Удаление дентинных пробок происходит в три раза быстрее по сравнению с пассивной ультразвуковой активацией.
Лазер Er, Cr:YSGG с длиной волны 2780 нм имеет более низкий коэффициент водопоглощения по сравнению с лазером Er:YAG с длиной волны 2940 нм и, следовательно, обеспечивает лучшую глубину проникновения в мягкие ткани. В водной среде ирриганты (которые также содержат воду) могут приводить к быстрому перемещению жидкости за счет эффекта кавитации. Лазер Er, Cr:YSGG излучает энергетические импульсы продолжительностью 60 мкс. Образование пузырьков, их расширение и форма в основном зависят от используемого наконечника. Этот импульс имеет меньшую мощность в одном импульсе, чем импульс Er:YAG продолжительностью 25 мкс. Однако нет четких клинических доказательств того, что это имеет клиническое значение.
С помощью лазера Er, Cr:YSGG можно активировать ирриганты в нескольких различных сценариях. Как правило, он используется с внутриканальным наконечником RFT3 или RFT2; однако эти наконечники очень тонкие и хрупкие. Другим решением является активация наконечником из пульпарной камеры. Особенно в случае закупорки канала, облитерации канала или канала, который невозможно инструментировать традиционным способом, использование наконечника RFPT5 является хорошим решением (фото 47). Этот наконечник не является типичным наконечником для радиального обжига, но пропускает излучение как радиально, так и вниз по каналу благодаря плоскому кончику наконечника (фото 48). Это помогает обеспечить лучшую ирригацию и активацию ирриганта по направлению к апикальной зоне. Оператору следует принять во внимание, что из-за конструкции наконечника технология, используемая для подготовки пространства канала, должна быть изменена, чтобы предотвратить возможное выдавливание ирриганта.
Фото 47
Фото 48
Режимы PIPS (фотонно-индуцированный фотоакустический поток) и AutoSWEEPS, доступные в лазерах Er:YAG, разработанных компанией Fotona, позволяют врачу активировать ирригант во всех каналах одновременно, а кончик волокна помещается только в пульпарную камеру над отверстиями. Более того, имеющиеся данные показывают, что быстрое перемещение ирриганта и взрыв пузырьков происходят одновременно во всем пространстве корневого канала, включая апикальную область. Также было доказано, что расчетная длина проникновения в боковые каналы в обоих режимах составляет более 1 мм.
Существуют различные типы волоконных наконечников, которые можно использовать для протокола активации и специально разработанные наконечники для PIPS и AutoSWEEPS диаметром 0,3, 0,4 и 0,6 мм с плоскими и радиальными волокнистыми наконечниками. Они очень тонкие и уязвимые, поэтому в случае некальцифицированных каналов предпочтительнее использовать конический наконечник sapphire 600/8 (фото 49), который также позволяет быстро перемещать пузырьки по всему пространству корневого канала и является более долговечным. Однако в кальцифицированных каналах больше энергии может быть доставлено непосредственно в корневой канал, поэтому волокно должно быть длиннее и тоньше. В таком случае предпочтительнее использовать плоский наконечник SWEEPS 300/20 (фото 50).
Фото 49
Фото 50
Заключение
Внедрение лазеров Er, Cr:YSGG и Er:YAG в эндодонтию положило начало новому направлению в эндодонтическом лечении. Многие имеющиеся данные указывают на то, что использование лазеров такого типа позволяет клиницисту проводить предсказуемую терапию корневых каналов в очень сложных анатомических случаях, выполнять более консервативный протокол формирования и очищать боковую анатомию без размещения активирующих устройств в апикальной области (как это делается при звуковой и ультразвуковой активации). Более того, при кальцифицированном корневом канале врач может установить проходимость с меньшим риском образования ложных каналов, очистить полускальцифицированное пространство и перейти к обтурации.
Использование лазера Er, Cr:YSGG для лазерной эндодонтии является очень многообещающим методом и решает некоторые ранее неразрешимые проблемы. Можно уверенно сказать, что лазерная эндодонтия - это один из будущих путей к успеху в повседневной практике; однако она требует дальнейших клинических испытаний и исследований in vitro.
Авторы: Dr Bartłomiej Karaś, Dr Grzegorz Witkowski
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев