Выбор метода лечения часто является не простой задачей для врача стоматолога. Несмотря на тщательное изучение клинико-рентгенологических данных исходной ситуации, выбор методики, которая обеспечила бы наиболее прогнозируемое достижение излечения зуба не всегда однозначен. Даже врачу с большим опытом работы не легко принять решение особенно в острой ситуации.
Из анамнеза: у пациента около года назад проведено ортодонтическое лечение. Повторное лечение корневого канала зуба было проведено около месяца назад.
При осмотре коронковая часть зуба 11 изменена в цвете, имеется пломбы с удовлетворительным краевым прилеганием. Термометрия отрицательна, перкуссия - болевая реакция. Подвижность 1- 2 ст. При пальпации десны, в проекции верхушки корня 11 зуба, наблюдается резкая болезненность, слизистая гиперемирована и отечна в этой области.
На прицельной рентгенограмме - коронковая часть зуба восстановлена постоянным пломбой с удовлетворительным краевым прилеганием. Корневой канал лечен эндодонтически, заполнен рентгеноконтрастным материалом гомогенно до рентгенологического апекса. В апикальной части корня наблюдается рентгеноконтрастный материал имеющий форму штифта, расположенный за рентгенологическим апексом на 3-3,5 мм. Переапикально наблюдается расширение пространства периодонтальной связки более чем на 2 размера ее ширины с нечеткими контурами. Корни зубов 11, 12 короткие.
Дополнительные методы обследования. На КЛКТ 11 зуба на корональном и сагиттальном реформатах наблюдается оверобтурация в корневом канале зуба 11. Периапикальные изменения плохо визуализируются из-за частичной фенестрации апекса корня, возможно по причине лизиса периапикальной кости.
Итак, какой же метод лечения тут выбрать?
Если идти от задачи получения 100% заживления периапикального воспаления, то это может обеспечить только удаление зуба. В данной ситуации он рассматривается пациентом как альтернативный метод в случае неудачи зубосохраняющих процедур и сохранения клинической симптоматики. Другим методом выбора является повторное ортоградное лечение корневого канала. Но в данном случае прогноз его исхода осложнен фактором оверобтурации канала. На прицельном снимке видно, что ранее находившийся в корневом канале штифт или пластиковый носитель гуттаперчи скорее всего при повторном лечении был смещен практически весь за апекс зуба. Достать его при наличии микроскопа возможно, но существует риск проталкивания его за корень в окружающие ткани, что усилит воспаление. Вторым фактором осложняющим прогноз для получения положительно результата является резорбция апекса корня, либо просто широкое апикальное отверстие. Третьим вариантом выбора метода лечения является апикальная мирохирургия. Мы привыкли, что это обычно какой-то резервный способ лечения, применяемый после ортогорадной ревизии, иногда даже через какое то время после, либо при отсутствии положительных результатов. Однако, это методика имеет право быть самостоятельной, и во многом обеспечить более прогнозируемые исходы с хорошим заживлением переапикального воспаления.
Поскольку основной задачей при апикальной микрохирургии является контроль над инфекцией как внутриканальной, так и экстрарадикулярной, то эффективность этого метода зависит от того насколько правильно врач подойдет к проблеме герметизации корня.
В современном контексте методики апикальной хирургии, резекция верхушки корня это всего лишь этап операции, который делается для достижения именно задачи контроля над инфекцией. Резекция верхушки корня делается с целью отсечь зоны корня наиболее часто имеющие латеральные каналы. Но в современном оснащении для этой процедуры используется микроскоп, который очень неплохо позволяет визуализировать такие порталы выхода из корня и герметизировать их без излишнего иссечения корня. Другой целью резекции верхушки корня является цель достижения прямолинейного участка корневого канала доступного для ретроградной обработки. В случае прямолинейного корневого канала, эта цель также легко достижима без резекции. Еще резекция имеет целью устранение участка корня имеющего наиболее частные ятрогенные проблемы - перфорации, блокировка канала отломками инструментов. К данному случаю это имеет прямое отношение, но точка ятрогенной проблемы в виде сломанного пластикового носителя термафила, находится прямо в апексе, в прямой доступности ретроградно. Поэтому в данном случае показаний для резекции корня нет никаких, тем более что длина его итак очень мала. Еще одним немаловажным фактором прогноза является широкое, либо резорбированное апикальное отверстие Многие стоматологи, которые давно занимаются эндодонтией знакомы с проблемой закрытия широких апикальных отверстий ортоградно. Обычно в таких случаях при обтурации происходит выдавливание материала в периапикальные ткани, и чтобы это как-то уменьшить, конденсацию апикальной пробки проводят с большой долей осторожности. А это все влияет на гомогенность апикальной пробки. Если же мы проводим эту процедуру ретроградно, то чаще всего конденсировать материал мы можем не только без излишнего выведения в периапекс, так сказать «заподлицо» с апексом корня, но и можем конденсировать его достаточно плотно с опорой на материал в корневом канале.
Немаловажным фактором, влияющим на результат заживления, является кюретаж периапикальной области, устраняющий выведенный дебрис из корневого канала, а также возможные участки с экстрарадикулярной инфекцией или биопленкой.
Выбор метода лечения для меня в данном случае очевиден в виду явного преимущества хирургического лечения. Остается дело за малым, выбрать технические аспекты исполнения этой процедуры. Хочу обратить особое внимание на выбор лоскута. Горизонтальная часть разреза, несмотря на наличие достаточно широкой прикрепленной десны все таки не может быть субмаргинальной , т к при этом линия разреза будет проходит около зоны апекса и может доставить ненужные проблемы в плане гемостаза при ретроградной обтурации. Поэтому горизонтальную часть разреза лучше сделать подальше от такого короткого корня и сделать ее внутрибороздковой. Вертикальные разрезы и ширина самого лоскута это уже дело опыта и предпочтений оперирующего доктора. В данном случае я выбрал как вариант модифицированный сулькулярный лоскут по Matthias Kreisler.
Получение контроля результата через 3-4 месяца обусловлено стремлением пациента как можно раньше приступить к ортопедическому лечению. Но даже на этих ранних сроках можно увидеть идущее заживление с формированием нормальных периапикальных структур.
Фотоотчет работы
Авторы:
Кудряшов Дмитрий Николаевич
Врач-стоматолог терапевт, докладчик РСО и дискуссионного клуба «Квинтэссенция», Член Эндодонтической секции СтАР, частная практика в г. Самара с применением операционного микроскопа. Ассистент кафедры терапевтической стоматологии СамГМУ.
Выбор метода лечения часто является не простой задачей для врача стоматолога. Несмотря на тщательное изучение клинико-рентгенологических данных исходной ситуации, выбор методики, которая обеспечила бы наиболее прогнозируемое достижение излечения зуба не всегда однозначен. Даже врачу с большим опытом работы не легко принять решение особенно в острой ситуации.
Из анамнеза: у пациента около года назад проведено ортодонтическое лечение. Повторное лечение корневого канала зуба было проведено около месяца назад.
При осмотре коронковая часть зуба 11 изменена в цвете, имеется пломбы с удовлетворительным краевым прилеганием. Термометрия отрицательна, перкуссия - болевая реакция. Подвижность 1- 2 ст. При пальпации десны, в проекции верхушки корня 11 зуба, наблюдается резкая болезненность, слизистая гиперемирована и отечна в этой области.
На прицельной рентгенограмме - коронковая часть зуба восстановлена постоянным пломбой с удовлетворительным краевым прилеганием. Корневой канал лечен эндодонтически, заполнен рентгеноконтрастным материалом гомогенно до рентгенологического апекса. В апикальной части корня наблюдается рентгеноконтрастный материал имеющий форму штифта, расположенный за рентгенологическим апексом на 3-3,5 мм. Переапикально наблюдается расширение пространства периодонтальной связки более чем на 2 размера ее ширины с нечеткими контурами. Корни зубов 11, 12 короткие.
Дополнительные методы обследования. На КЛКТ 11 зуба на корональном и сагиттальном реформатах наблюдается оверобтурация в корневом канале зуба 11. Периапикальные изменения плохо визуализируются из-за частичной фенестрации апекса корня, возможно по причине лизиса периапикальной кости.
Итак, какой же метод лечения тут выбрать?
Если идти от задачи получения 100% заживления периапикального воспаления, то это может обеспечить только удаление зуба. В данной ситуации он рассматривается пациентом как альтернативный метод в случае неудачи зубосохраняющих процедур и сохранения клинической симптоматики. Другим методом выбора является повторное ортоградное лечение корневого канала. Но в данном случае прогноз его исхода осложнен фактором оверобтурации канала. На прицельном снимке видно, что ранее находившийся в корневом канале штифт или пластиковый носитель гуттаперчи скорее всего при повторном лечении был смещен практически весь за апекс зуба. Достать его при наличии микроскопа возможно, но существует риск проталкивания его за корень в окружающие ткани, что усилит воспаление. Вторым фактором осложняющим прогноз для получения положительно результата является резорбция апекса корня, либо просто широкое апикальное отверстие. Третьим вариантом выбора метода лечения является апикальная мирохирургия. Мы привыкли, что это обычно какой-то резервный способ лечения, применяемый после ортогорадной ревизии, иногда даже через какое то время после, либо при отсутствии положительных результатов. Однако, это методика имеет право быть самостоятельной, и во многом обеспечить более прогнозируемые исходы с хорошим заживлением переапикального воспаления.
Поскольку основной задачей при апикальной микрохирургии является контроль над инфекцией как внутриканальной, так и экстрарадикулярной, то эффективность этого метода зависит от того насколько правильно врач подойдет к проблеме герметизации корня.
В современном контексте методики апикальной хирургии, резекция верхушки корня это всего лишь этап операции, который делается для достижения именно задачи контроля над инфекцией. Резекция верхушки корня делается с целью отсечь зоны корня наиболее часто имеющие латеральные каналы. Но в современном оснащении для этой процедуры используется микроскоп, который очень неплохо позволяет визуализировать такие порталы выхода из корня и герметизировать их без излишнего иссечения корня. Другой целью резекции верхушки корня является цель достижения прямолинейного участка корневого канала доступного для ретроградной обработки. В случае прямолинейного корневого канала, эта цель также легко достижима без резекции. Еще резекция имеет целью устранение участка корня имеющего наиболее частные ятрогенные проблемы - перфорации, блокировка канала отломками инструментов. К данному случаю это имеет прямое отношение, но точка ятрогенной проблемы в виде сломанного пластикового носителя термафила, находится прямо в апексе, в прямой доступности ретроградно. Поэтому в данном случае показаний для резекции корня нет никаких, тем более что длина его итак очень мала. Еще одним немаловажным фактором прогноза является широкое, либо резорбированное апикальное отверстие Многие стоматологи, которые давно занимаются эндодонтией знакомы с проблемой закрытия широких апикальных отверстий ортоградно. Обычно в таких случаях при обтурации происходит выдавливание материала в периапикальные ткани, и чтобы это как-то уменьшить, конденсацию апикальной пробки проводят с большой долей осторожности. А это все влияет на гомогенность апикальной пробки. Если же мы проводим эту процедуру ретроградно, то чаще всего конденсировать материал мы можем не только без излишнего выведения в периапекс, так сказать «заподлицо» с апексом корня, но и можем конденсировать его достаточно плотно с опорой на материал в корневом канале.
Немаловажным фактором, влияющим на результат заживления, является кюретаж периапикальной области, устраняющий выведенный дебрис из корневого канала, а также возможные участки с экстрарадикулярной инфекцией или биопленкой.
Выбор метода лечения для меня в данном случае очевиден в виду явного преимущества хирургического лечения. Остается дело за малым, выбрать технические аспекты исполнения этой процедуры. Хочу обратить особое внимание на выбор лоскута. Горизонтальная часть разреза, несмотря на наличие достаточно широкой прикрепленной десны все таки не может быть субмаргинальной , т к при этом линия разреза будет проходит около зоны апекса и может доставить ненужные проблемы в плане гемостаза при ретроградной обтурации. Поэтому горизонтальную часть разреза лучше сделать подальше от такого короткого корня и сделать ее внутрибороздковой. Вертикальные разрезы и ширина самого лоскута это уже дело опыта и предпочтений оперирующего доктора. В данном случае я выбрал как вариант модифицированный сулькулярный лоскут по Matthias Kreisler.
Получение контроля результата через 3-4 месяца обусловлено стремлением пациента как можно раньше приступить к ортопедическому лечению. Но даже на этих ранних сроках можно увидеть идущее заживление с формированием нормальных периапикальных структур.
Фотоотчет работы
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев