Анкилоз ВНЧС у 4-х летнего ребенка: трехмерное планирование лечения

21 апреля 2016, 7:01

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является структурным заболеванием, характеризующимся тугоподвижностью или неподвижностью нижней челюсти, которое провоцирует асимметрию и возникновение смежных лицевых деформаций, трудности с жеванием, дыханием и речью. Если патология возникает до завершения роста скелета (особенно, при двустороннем типе), она также является одним из причинных факторов формировании микрогнатии. Согласно классификации Kazanjian, анкилоз ВНЧС может быть истинным или ложным. По своей сути, данный процесс приводит к костному или волокнистому сращению поверхностей ВНЧС в границах суставной капсулы. Ложный анкилоз возникает по причине болезней, напрямую не связанных с данным суставом. Этиологическими факторами анкилоза ВНЧС могут быть травмы, инфекции системного и местного характера, новообразования в данной области. Laskin сообщил, что среди детского населения более распространена форма патологии посттравматического характера.

Анкилоз ВНЧС у 4-х летнего ребенка: трехмерное планирование лечения

Лечение анкилоза возможно лишь хирургическим путем: раннее оперативное вмешательство (по типу артропластики с оставлением промежутка между суставными концами костей, реконструкции с использованием костного трансплантата, эндопротеза, или интерпозиционной артропластики с использованием материалов биологического или небиологического происхождения) помогает свести к минимуму тяжесть лицевых деформаций. Для пациентов детского возраста реберно-хрящевой трансплантат является наиболее предпочтительным биологическим материалом для реконструкции ВНЧС, поскольку его применение учитывает необходимость обеспечения дальнейшего роста нижней челюсти. Интерпозиционная реконструкция сустава посредством лоскута, сформированного с височной мышцы, также была описана многими авторами, как перспективный метод лечения.

Согласно Laskin, принципы лечения анкилоза ВНЧС сводятся к следующему:

  • Как можно более ранее проведение терапии;
  • Поддержка высоты нижней челюсти;
  • Профилактика рецидивов с помощью интерпозиции материалов или тканей у растущих пациентов для диспозиции центра роста мыщелкового отростка;
  • Активные физиотерапевтические мероприятия в послеоперационном периоде.

Клинический случай

4-летнюю пациентку (фото 1) направили к стоматологу по поводу трудностей открывания рта. Мать пациентки сообщила о факте травмы 2 года назад (падение с лестницы), что сопровождалось кровотечением из уха. В ходе клинического осмотра открывание рта было ограничено и не превышало 0,5 мм. У пациентки также наблюдалась типичная картина "птичьего лица", которое характерно для анкилоза ВНЧС. На верхней челюсти симптомов адентии не наблюдалось, на нижней также присутствовали все молочные зубы. Дети, как известно, могут создавать некие трудности в ходе диагностики и тем более лечения. В нашем случае проведение процедуры рентгенографии относилось как раз к таким, поскольку в ходе позиционирования пациента он сидел неспокойно, в результате чего снимок получился размытым и недостаточно информативным, не говоря уже о том, что диагностические возможности планиметричной рентгенографии, по своей сути, в подобных случаях являются недостаточными для уточнения диагноза. Для адекватной диагностики требовалось выполнение компьютерной томографии, что с учетом возраста и поведения пациента предусматривало также проведения процедуры предварительной седации. Результаты КТ помогли визуализировать состояние сустава во всех трех проекциях и окончательно подтвердить диагноз костного анкилоза левого ВНЧС (фото 2-6).

Фото 1. Пациент

Фото 2. Сагиттальный вид трехмерной реконструкции справа.

Фото 3. Аксиальный вид трехмерной реконструкции.

Фото 4. Сагиттальный вид трехмерной реконструкции слева.

Фото 5. Контрастированный аксиальный вид.

Фото 6. Планиметрический реформат аксиального вида.

Обсуждение

Диагностика и планирование лечения любой патологий требует от врача, прежде всего, твердых знаний о структуре проблемных органов в состоянии физиологической нормы, а уже потом и при функциональных нарушениях. Детальное понимание полной анатомии проблемного участка также является крайне важным аспектом диагностики, для того чтобы избежать нежелательных исходов и минимизировать риск осложнений в ходе ятрогенных вмешательств. Плоскостная рентгенография является важным и весьма распространенным диагностическим инструментом для верификации многих челюстно-лицевых изменений, связанных со структурой кости или зубов, но огромными ее недостатками остаются графическое наложение анатомических структур, увеличение и растяжение объектов, а также необходимость проявки пленки при использовании старых аппаратов. Прогресс в области рентгенографии напрямую связан с разработкой и широким внедрением в практику цифровых методов исследования, среди которых основное место занимает компьютерная томография. КТ обеспечивает получение изображений челюстно-лицевой области в корональной, сагиттальной и аксиальной плоскостях, которые впоследствии можно обрабатывать в специальном программном обеспечении. Точность КТ снимков предоставляет хирургу возможности для планирования ятрогенного вмешательства, а адаптированные программы, как например, i-CAD и dolphin обеспечивают ряд графических функций для полного прогноза и разработки пошагового алгоритма будущей реконструкции твердых тканей.

Односторонний анкилоз ВНЧС может быть заподозрен по клиническим признакам гипоплазии тела нижней челюсти и ее ветви. На КТ снимках также можно обнаружить своеобразную форму угла нижней челюсти и уменьшении величины антегониальной выемки в комбинации с уменьшением вертикальных параметров ветви нижней челюсти.

В случаях долговременного анкилоза обнаружить признаков удлинения венечного отростка на результатах КТ-сканирования не удается, но при хирургическом вмешательстве такая находка случается весьма часто – тогда в терапевтических целях проводят процедуру короноидэктомии, чтобы обеспечить открывание рта.

При двусторонних анкилозах клинически наблюдается сложная степень микрогнатии, а также специфический вид «птичьего лица». С помощью панорамной рентгенографии можно верифицировать факт облитерации суставного пространства, но судить об абсолютных размерах патологии с помощью плоскостных снимков довольно сложно. Кроме того, на ортопантомограммах невозможно дифференцировать тип ткани (костная или фиброзная), посредством которой состоялось сращение суставных поверхностей, а также детально изучить состояние смежных анатомических структур. Потому ортопантомография может быть использована в качестве скринингового метода, но для тщательной диагностики и разработки будущего алгоритма лечения необходимо применение компьютерной томографии.

Точность диагностических мероприятий зависит в основном от адекватности анализа корональных и аксиальных срезов, которые помогают рентгенологам дифференцировать костную и фиброзную ткань в области сустава, а также определить степень сращения поверхностей. Контрастная томография помогает определить положение смежных анатомических образований, кровеносных сосудов, учет позиции которых является обязательным при проведении хирургического вмешательства. Аксиальный срез, в свою очередь, также обеспечивает возможности для определения отношений между анкилотической костной массой и кровеносными сосудами, расположенными по соседству ниже общего уровня черепа. В некоторых клинических случаях удлиненная латеральная крыловидная пластинка может срастаться с костной анкилотической массой, таким образом, при ятрогенном вмешательстве в подобных ситуациях нужно проводить не только кондилэктомию, но и сепарацию крыловидной пластинки от анкилотического образования. Рецидив патологии может быть спровоцирован невыполнением достаточного объема резекции анкилозированного сегмента и формированием слишком малого зазора между двумя костными поверхностями.

Sanders и коллеги пришли к выводу, что планиметрическая рентгенография, кроме того, что не обеспечивает достаточно детализированных данных о параметрах анкилоза, может провоцировать ложное представление о степени распространённости процесса. Поэтому Helms и коллеги, а также ряд других исследователей пришли к однозначному выводу, что КТ является наиболее адекватным методом исследования данной патологии суставов.

Авторами статьи была разработана следующая адаптированная классификация анкилозов ВНЧС, которая базируется на соотношениях анкилозированной костной или фиброзной массы и смежных анатомических структур, находящихся, как правило, ниже уровня основы черепа:

  • I класс: Фиброзный анкилоз одного или двух ВНЧС. Суставная ямка и суставная головка сохраняют свою первоначальную форму, а верхнечелюстная артерия занимает свое обычное анатомическое положение относительно анкилозированного образования.
  • II класс: Суставная головка и поверхность височной кости демонстрируют признаки одно- или двустороннего анкилоза, позиция верхнечелюстной артерии остается стабильной.
  • III класс: Анкилоз, при котором расстояние между верхнечелюстной артерией и медиальной стороной суставного отростка несколько уменьшено, таким образом, артерия проходит внутри анкилозированной массы, что может быть зафиксировано на КТ снимках.
  • IV класс: Костная анкилозированная масса спаяна с основой черепа, особенно с медиальной стороны суставного отростка. Участок анкилоза, таким образом, находиться в тесном контакте с такими анатомическими структурами, как крыловидная пластинка, сонная артерия, яремное и остистое отверстия. Данную форму патологии наиболее четко видно на аксиальных срезах КТ.

Данная классификация является более адаптированной для планирования и прогноза результатов хирургических вмешательств с минимальными рисками возникновения возможных осложнений. Как сообщает Metwalli, расстояние между внутренней сонной артерией, внутренней яремной веной, верхнечелюстной артерией и медиальной поверхностью суставного отростка нижней челюсти в случаях анкилозирования несколько уменьшается по сравнению с данными параметрами при неизмененном ВНЧС. Следовательно, хирургические манипуляции, проводимые в участке патологии, должны учитывать изменения позиции жизненно важных анатомических элементов с целью профилактики возможных осложнений в ходе ятрогенного вмешательства и в послеоперационный период. Именно поэтому корональный и аксиальный КТ-реформаты имеют такое важное анатомическое значение.

Выводы

КТ является важным диагностическим инструментом для верификации параметров поражений кости в челюстно-лицевой области. С момента своего появления в 1972 году компьютерные томографы остаются одним из наиболее прецизионных методов исследования поражений головы и шеи, а использование специфического программного обеспечения по типу i-CAT, dolphin и Kodak помогает не только улучшить качество изображений, но и предоставляет возможности для трехмерного исследования ВНЧС. Конусно-лучевая компьютерная томография является новым этапом в процессе развития КТ-технологий, который, благодаря своим усовершенствованиям, помогает не только получить изображения костных структур ЧЛО, но и провести адекватное и сверхточное планирование хирургических манипуляций, например, таких как дентальная имплантация, а поэтому предоставляет лучшие перспективы для диагностики и анализа параметров патологии височно-нижнечелюстных суставов.

Авторы:
Syed Ahmed Raheel, Syeda Arshiya Ara, Naga Kishore, V. Vikram, Kholoud Abdulrahman Lowal, Samir Omer Modather Elfaki

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться