Кариозное поражение молочных (временных) зубов широко распространено. Прогрессирование поражения зубов в младшем и дошкольном возрасте наблюдается во всех странах мира. Трудность лечения кариеса молочных зубов заключается не только в анатомо-физиологических особенностях временных зубов и полости рта ребенка, но и сложностью в принятии правильных стратегий в процессе работы с пациентом детского возраста. Это зачастую приводит к развитию осложнений кариеса и преждевременному удалению молочных зубов, что в свою очередь негативно влияет на зачатки постоянных зубов, общее здоровье и может приводить к развитию одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и аномалий. Именно поэтому проблема лечения кариеса в детском возрасте стоит особенно остро.
Преодоление детьми и родителями страха перед стоматологами также является важным аспектом. Так как звук работающей стоматологической установки представляет собой мощный фактор в развитии дентофобии, особое внимание уделяется созданию безшумного "дружелюбного" способа лечения кариеса особенно в детском возрасте. Однако многие современные техники лечения (озонотерапия, препарирование лазером или ультразвуком) доказали малую эффективность у детей младшего возраста. Некоторые другие способы также имеют свои недостатки и не всегда приводят в хорошим результатам. А процедура серебрения, например, окрашивает зубы в черный цвет, поэтому многие родители отказываются от него. Вдобавок, серебрение в последующем также вызывает много осложнений.
Атравматичное реставрационное лечения кариеса в детском возрасте и химико-механическое препарирование кариозных полостей стали наиболее многообещающей техникой в детской стоматологии. В литературе недостаточно сведений касательно применения этих методик в детской практике, типов препарирования и их влияние на поведение детей, также четко не выяснены показания и противопоказания указанных техник.
В случаях глубокого кариеса рекомендуется использовать защитную кальций-содержащую прокладку или выполнять тщательную обработку фтором крышу пульповой камеры. Эта техника редко используется в молочном прикусе, так как считается, что молочные зубы нечасто поражаются глубоким кариесом. Но с другой стороны твердые ткани молочных зубов имеют специфические анатомо-физиологические характеристики, способствующие быстрому распространению инфекции и развитию осложнений от малых кариозных полостей. Лечение среднего кариеса защищает пульпу и ускоряет минерализацию поврежденного дентина. В таких случаях рекомендуется применение фтористых соединений, хотя их достоверная эффективность остается не выявленной. Для реставрации молочных зубов применяют стекло-иономерные цементы. Последние годы лечение кариеса светоотверждаемыми материалами временных зубов тщательно изучалось исследователями. Хотя оправданность эстетических реставраций в молочном прикусе остается не доказанной, также мало освещенными являются и некоторые другие техники лечения среднего кариеса в детском возрасте.
Объект исследования
Обоснование исчерпывающей терапии в курсе лечения среднего кариеса молочных зубов у детей возрастом 1-5 лет.
Были обозначены следующие задачи:
1. Оценить поведение детей возрастом 1-5 лет в процессе различных техник препарирование полостей
2. Сравнить качество различных техник препарирования у детей возрастом 1-5 лет.
3. Выявить положительный эффект использования фтора для обработки крыши пульповой камеры у детей
4. Оценить оправданность эстетической реставрации у детей возрастом 1-5 лет и установить эффективность применяемых светоотверждаемых материалов.
5. Разработать наиболее эффективный и всеобъемлющий способ лечения временных зубов и выяснить его эффективность в возрастной группе 1-5 лет.
Научная новизна исследования
Поведение детей в аспекте техники, выбранной для препарирования зубов, рассматривается впервые. Доказано, что применение атравматичных способов и химико-механического препарирования кариозных полостей благосклонно сказывается на поведении детей, в то время как применение стоматологической установки влияет на развитие заведомо негативного отношения детей к стоматологическим процедурам. Сравнительное исследование различных техник препарирования (стандартной, атравматичной, химико-механической) с применением кариес-детектора у детей возрастом 1-5 лет до этого не проводилось. Использование кариес-детектора необходимо для оценки полного удаление кариозного дентина при применении любой из методик препарирования. Применение фтора для обработки крыши пульповой камеры временных зубов показало его высокую эффективность. Установлена необходимость эстетической реставрации молочных зубов в детском возрасте. Выявлена клиническая эффективность лечения среднего кариеса при помощи светоотверждаемых стекло-иономерных цементов. Исчерпывающая методика лечения кариеса временных зубов была разработана, опробована и затем оценена. Эффективность такого способа оказалась равна 94,8 % по сравнению с обычной методикой, показавшей 83,5%. Исследование проводилось при участии детей возрастом 1-5 лет.
Научно-теоретическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования состояла в получении новой информации по сравнительному анализу разнообразных способов препарирования временных зубов у детей, эффект препарирования на поведение детей при проведении этой процедуры, необходимость в эстетическом восстановлении данных зубов, значимость применения фтора для повышения эффективности терапии.
Практическая значимость исследования заключается в разработке исчерпывающего и эффективного метода лечения кариеса в детском возрасте. Необходимость использования кариес-детектора обусловлена оценкой адекватно проведенного препарирования.
Тезисы исследования
1. Поведение детей при проведении мероприятий по санации полости рта значительно улучшается при использовании атравматичных и химико-механических техниках препарирования. В то время как применение обычных стоматологических установок вызывает отрицательные эмоции у детей.
2. Использование кариес-детектора проводилось для оценки полноты удаления инфицированных тканей и качества препарирования во всех примененных методиках
3. Использование фтора для покрытия крыши пульповой камеры повышало эффективность терапии временных зубов у детей.
4. Исчерпывающая методика повышала эффективность лечения среднего кариеса молочных зубов детей в возрасте 1-5 лет по сравнению с традиционной методикой.
Апробация результатов исследования. Внедрение открытий. Публикация тезисов.
Материалы исследования были представлены и обсуждены на конференции молодых ученых ВолГМУ (2004-2006), XI региональной конференции молодых ученых в Волгоградской области (Волгоград 2005), VI международной научной конференции "Здоровье и образование в третьем тысячелетии" (Волгоград 2005).
Исследование также было озвучено на заседании стоматологов детского, терапевтического, хирургического, ортопедического профиля в ВолГМА (Сентябрь, 2006).
Согласно установленным целям и задачам многоэтапное исследование было начато. В нем приняли участие 448 детей возрастом 1-5 лет. Дети были сформированы по группам согласно полу и возрасту.
Исследовательская база
Муниципальная детская поликлиника №2 в г Волгоград. Участите в исследовании проходило по добровольному желанию. Информированное согласие на участие детей было получено от их родителей. Протоколы исследования согласованы с региональным этическим сообществом. На первом этапе было определено отношение родителей (192 семьи) к различным методикам препарирования молочных зубов, а также поведение детей в процессе санации. 47 детей подверглись стандартной технике препарирования молочных зубов, 48 - атравматичному препарированию и 97 – химико-механическому. Стандартная техника проводилась при помощи стоматологической установки, высоко- и низкоскоростных наконечников, алмазных, твердосплавных и стальных боров. Атравматический метод препарирование производился при помощи методики ART (Pakhomov, Leontyev 2004). Химико-механический способ препарирования кариозной полости временных зубов производился при помощи препаратов "Carisolv", "Medteam", Switzerland. Для пломбирования применен стекло-иономерный цемент. Поведение детей во время санации регистрировалось в течение первых четырех посещений.
Критерии оценок родителей по поводу лечения детей
1. Удовлетворение от полученного опыта лечения, полное согласие с доктором по всем вопросам.
2. Неудовлетворение от метода лечения, выбранного доктором, по той или иной причине. Потребность в его смене.
Поведение детей оценено по следующим критериям
1. Хорошее: ребенок общителен, доверяет доктору, сидит хорошо и спокойно открывает рот
2. Удовлетворительное: ребенок трудный, неусидчивый и неохотно открывает рот. Для полноценного лечения необходима помощь родителей и медицинского персонала.
Второй этап заключался в качественной оценке процесса кариесом-детектором у 53 детей. При стандартной технике препарирования детектор применен в 30 случаях, атравматичной техники в 15, химико-механической в 62. Для определения некротизированного дентина использован детектор "Color-test" ("VladMeVa"). При помощи данного детектора происходила оценка адекватного препарирования полости разными способами.
Третий этап исследования состоял в обработки фтором крыши пульповой камеры у 78 детей, как составной части лечения среднего кариеса детей (145 детей). Стандартная методика была применена в 215 зубах. Глубокое фторирование проведено с применением бондингового агента (жидкий силант), "Humanchemie", Германия. В процессе четвертого этапа получено мнение родителей по поводу эстетической составляющей лечения (согласно опросу 100 респондентов), также оценена эффективность лечения среднего кариеса 56 временных зубов у 23 детей возрастом 3-5 лет при применении различных методик препарирования и дальнейшего восстановления светоотверждаемыми материалами Vitremer TM, 3M ESPE.
В течение пятого этапа на основе опросов проведена разработка исчерпывающей методики лечения среднего кариеса временных зубов детей возрастом 1-5 лет. Лечение включало: препарирование кариозных полостей (ART, CMP методики), применение кариес-детекторов для оценки качества препарирования, глубокое фторирование пульповой камеры после препарирования, пломбирование стекло-иономерным цементом. Данный алгоритм был применен к 381 зубу у 142 детей. Стандартная методика лечения среднего кариеса (препарирование при помощи стоматологической установки, пломбирование СИЦ) было использовано в той же группе детей на 315 зубах. Локализация кариозных поражений в разных методиках была примерно одинакова. Через 18 месяцев эффективность исчерпывающей методики по сравнению со стандартной была установлена. Для оценки результатов лечения среднего кариеса временных зубов учитывались следующий параметры: наличие или отсутствие осложнений после лечения (пульпиты или периодонтиты), вторичные поражения, качество пломбирование согласно анатомической форме, сохранность поверхности зубов и десневое прикрепление.
После обследования качество лечения оценивалось:
1) положительный результат: пломба восстанавливает анатомическую форму зуба, сохраняя десневое прикрепление или присутствие малого дефекта без вовлечения дентина, отсутствуют признаки вторичного поражения или осложнений.
2) отрицательный результат: обширное повреждение пломбы, нарушение десневого прикрепления, неровная поверхность, нарушение целостности, выпадение или истирание пломбы, рецидивирующий кариес и осложнения.
Все статистические расчеты проведены при помощи компьютера IBM Pentium 4, используя программное обеспечение (Microsoft excel 2000). Были указаны маргинальная категория (%), средняя ошибка (m), значимость (t) и отклонение (p). Отклонение статистически считалось значимым при t>2 и p<0,05.
Результаты исследований
Результаты интервью показали, что большинство родителей отнеслись к необходимости лечения детей позитивно и были довольны работой доктора. Только 4,2 % родителей были не удовлетворены полученным опытом. Относительно поведения детей, большинство пациентов из группы стандартного лечения (74,4%) показали негативное отношение к терапии на первом посещении, поведение было неудовлетворительно. С течением лечения процент детей с отрицательным отношением к лечению поднялся до 78,6%. Ко второму посещению количество детей с плохим поведением возросло на 12,7%, к третьему - на 6,3%. К четвертому посещение ни один ребенок не проявлял хорошего поведения. Удовлетворительное поведение при стандартном препарировании наблюдалось у 21,4% детей. Большинство (72,9%) детей проявили хорошее поведение при ART методике. Постепенно число детей с хорошим поведением возросло до 93,8% к четвертому посещению. Число детей с удовлетворительным поведением, равнявшееся 16,6% на первом посещении, сократилось до 2,1% к четвертому визиту.
Плохое поведение наблюдалось в 10,5 % на первом посещении, сокращение негативного отношения уменьшалось и к четвертому посещению уже равнялось 4,1%. В группе детей, в которой применено химико-механическое препарирование, хорошее поведение наблюдалось у 47,7%, его доля повышалась до 52,5%, 74,2%, 97,9% соответственно на втором, третьем и четвертом посещении. Число детей с удовлетворительным поведением равнялось 27,8 и постепенно сокращаясь, пришло к 1% на четвертом посещении. Также число детей с плохим поведением сократилось с 27,8% до 1% к четвертому посещению. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что дети, леченные методиками ART и CMP, перенесли процедуру гораздо легче пациентов, подвергшихся стандартному препарированию. При методиках ART и CMP практически все дети проявили хорошее поведение и отношение к лечению, в то время как при стандартной технике наблюдались противоположные результаты: число детей с хорошим поведением пришло к нулю к концу процедур. Плохое поведение и негативное отношение детей сохранялось на высоком уровне: 74,4% - 76,8%.
Качественная оценка проведенного препарирования молочных зубов.
Использование кариес-детектора выявило оставшийся инфицированный дентин во всех примененных техниках препарирования. Хотя чаще дефекты препарирования обнаруживались (p<0,001) при стандартной методике, нежели, чем при других.
Статистически значимого отклонения при препарировании методиками ART и CMP не было обнаружено (13,3%+-8,8 % и 24,2+-5,4%, p<0,05). Следует отметить, что наиболее успешное удаление инфицированных тканей обнаружено после химико-механической техники. Таким образом, применение кариес-детектора улучшает качество препарирования и тем самым повышает эффективность лечения кариеса в детском возрасте.
Плюсы и минусы различных методик.
Быстрое удаление инфицированных тканей может считать преимуществом стандартной техники препарирования. В то же время использование бормашины приводит к развитию негативного отношения и повышает уровень дентофобии у населения. ART метод имеет значительные преимущества за счет тихого, бережного очищения полости, минимального риска вскрытия пульповой камеры и повреждения окружающих тканей, снижения страха и беспокойства у детей и их родителей. Однако данная техника применима только к «раскрытым» полостям, с помощью нее невозможно удалить весь измененный дентин. К тому же бережность экскавации может привести к инфицированию дентина вблизи рога пульпы и эмалево-дентинного соединения. Также данная техника занимает достаточно длительное время.
Преимущества CMP: безболезненность и тихость процедуры, комфортность осуществления для детей и родителей, безопасно для слизистой оболочки полости рта, максимально сохраняет здоровые ткани зуба, легкое удаление пораженных тканей после размягчения гелем, возможность ручного расширения эмалевых границ, позволяющее создавать достаточную полость. Недостатки методики: не всегда возможно раскрыть полость ручным инструментом, гель не всегда может быть эффективен при размягчении дентина, ручное удаление кариозного дентина с медиальной стенки полости молочных моляров неэффективно, некоторые дети отмечают неприятный запах препарата, время извлечения кариозных тканей увеличивается. Применение фторирования крыши пульповой камеры до пломбирования показало высокие результаты (рисунок 3). Положительный результат после процедуры наблюдался чаще, чем в обычной технике 94,5%+-1,9% и 82,8+-2,6% соответственно, p<0,001. Негативный результат после глубокого фторирования наблюдался в 4,2 раза реже, чем в экспериментальной группе 5,5+-1,9% и 17,2+-2,6% соответственно, p<0,001. Тем не менее, следует указать, что фторирование наиболее эффективно при лечении среднего кариеса временных зубов полостей II и V класса, несколько меньше II и III.
Проблема эстетического пломбирования временных зубов.
По результатам опроса родителей большинство респондентов (около 73%) считают необходимым проведение эстетичного лечения у своих детей. 17% сообщили, что считают эстетичное лечение преимуществом и 10% затруднялись с ответом. В то же самое время выбрать самостоятельно метод лечения готовы 33%, полностью полагаются на доктора 60% и 7% затрудняются с ответом. Небольшое количество семей (21%) также могут самостоятельно выбрать пломбировочный материал. С другой стороны, выбор техники терапии так же ограничивается семейным бюджетом. Несмотря на это, 80% считаются семьями с хорошим доходом, большинство из них предпочитают бесплатную медицину (17%) или дешевое лечение кариеса временных зубов (49%). Только 34% опрошенных принимают решение об эстетическом лечении своих детей.
Применение светоотверждаемых материалов в детской практике ограниченно некоторыми трудностями: необходимость работы в 4 руки, требуется больше времени для проведения лечения, ребенок должен быть спокойным и выполнять указания врача, хорошая изоляция зоны от ротовой жидкости. Согласно этому пломбирование весьма затруднительно у детей младше 3 лет, у мало общительных детей, у активных и любознательных детей, которые не могут находиться спокойно с открытым ртом продолжительное количество времени. Повторный осмотр детей спустя 12 месяцев выявил, что удовлетворительные результаты применения Vitrmer после техники CMP наблюдались в 87,8%, после ART - 84,6%, после CP – 80%, число негативных результатов -12,2%, 15,3%, 20,0% соответственно. Однако отклонения признаны статически не стабильными (p<0,05). В среднем, применение Vitremer было эффективным только в 85,7% случаев. Отрицательные результаты в 14,3% случаях могут быть объяснены сложностями в применении светового отверждения у детей младшего возраста. Результаты лечения с использованием светоотверждаемых материалов перекликаются с таковыми при терапии СИЦ (положительные результаты 85,7% и 85,3% соответственно, p>0,05). Ограничение использования светоотверждаемых материалов с одной стороны связано с невысокими эстетическими требованиями родителей и их экономическими ресурсами, а с другой сложностью работы, связанной с поведением детей.
Исчерпывающее лечение среднего кариеса временных зубов у детей.
Исчерпывающая терапия по результатам исследования включает в себя препарирование при помощи CMP и ART техник, использование кариес-детектора для оценки иссечения кариозных тканей, нанесение силантов на крышу пульпы и пломбирование СИЦ. После проведения описанного лечения позитивные результаты были обнаружены спустя 18 месяцев в 94,8% случаев, после стандартной методики – 83,5% (p<0,001). Негативные результаты получены в 3,2 раза реже, чем при проведении стандартной техники – 5,2% и 16,5% соответственно, p<0,001. Следует отметить, что негативные результаты при проведении исчерпывающей методики связаны с выпадением пломбы (износом). Кариеса под пломбой, вторичного кариеса не развивалось, в то время как при стандартной методике данные осложнения развивались наравне с другими. Также результаты зависели и от локализации кариозной полости. Лечение I класса (по Блэку) имело отрицательный результат в 8,5 раз реже, чем при проведении стандартной методики (1,1+-0,8% и 9,3+-2,3%, p<0,01), класс II - 1,5 раза реже (16,3 +-5,3% и 24,4+-6,7%, p>0,05), класс III - 1,9 раз меньше (17,9+-6,1% и 34,0+-6,7%, p>0,05), класс IV – в 6,2 раза меньше *2,6+-1,5% и 16,1+-4,7%, p<0,01).
Таким образом, методика исчерпывающего лечения признана самой эффективной и желательна для внедрения в клиническую практику.
Выводы
1. Поведение детей во время санации полости рта зависит от выбранной техники препарирования: использование новых методик (ART и СMP) приводит к формированию положительного отношения к процессу лечения в 93,8% -97,9% случаев. При использовании стандартных техник препарирования негативное отношение наблюдается у 78,6% детей.
2. Качество препарирования кариозной полости временных зубов рекомендовано определять кариес-детектором: особенно это эффективно при использовании техник ART и CMP. Дефекты препарирования при стандартной методике определяются в 2,8 раз меньше, чем при химико-механическом препарировании и в 5 раз меньше при атравматичном препарировании.
3. Глубокое фторирование крыши пульповой камеры значительно повышает эффективность лечения среднего кариеса молочных зубов. Количество неудовлетворительных результатов при проведении фторирования снижается в 4,2 раза по сравнению со стандартной методикой: 5,5+-1,9% и 17,2+-2,6% соответственно, p<0,001
4. Нуждаемость в эстетичном лечении детей возрастом 1-5 лет равняется 34%. Эффективность применения "Vitremer" - 85,5%, негативный опыт – 14,3%, что примерно соответствует данным по пломбированию СИЦ.
5. Исчерпывающее лечение кариеса, включающее препарирование техниками ART, CMP, использование кариес-детектора, глубокое фторирование крыши пульповой камеры и пломбирование СИЦ признано преимущественным. Применение данной методики у детей 1-5 лет повышает эффективность лечения в 11,3% по сравнению со стандартным лечением: 94,8% и 83,5% соответственно, p<0,001
Практические рекомендации
1. В процессе санации детей возрастом 1-5 лет рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:
- ART техника рекомендуется для активных и неспокойных детей до 3-х лет, дошкольного возраста, испытывающих сильное беспокойство и страх, а также имеющие хороший доступ к кариозной полости
-CMP техника рекомендована для детей до 3-х лет, детям любого возраста для установки доверительных отношений с доктором, пациентам со страхом звука стоматологической установки и инъекций, с отягощенным аллергологическим анамнезом, эмоциональной нестабильностью и психическими расстройствами.
-стандартные техники препарирования возможно применять для эмоционально стабильных детей, детей школьного возраста, спокойно относящихся к манипуляциям стоматолога, в том числе к проведению анестезии. В случае отсутствия хорошего доступа к кариозной полости, следует комбинировать описанные техники.
2.На заключительной стадии препарирования вне зависимости от выбранной методики, следует пользоваться кариес-детектором для определения качества иссечения пораженных тканей. Необходимо добиваться отсутствия интенсивного окрашивания.
3. Лечение среднего кариеса молочных зубов у детей возрастом 1-5 лет рекомендуется проводить с применением фторирования крыши пульповой камеры, это значительно увеличивает эффективность терапии.
4. Для наибольшего эффекта лечения у детей 1-5 лет необходимо прибегать к исчерпывающей методике лечения, включающей все описанные выше этапы, включая пломбирование СИЦ.
Автор: Dr. Dina Jafar Mohammad
Кариозное поражение молочных (временных) зубов широко распространено. Прогрессирование поражения зубов в младшем и дошкольном возрасте наблюдается во всех странах мира. Трудность лечения кариеса молочных зубов заключается не только в анатомо-физиологических особенностях временных зубов и полости рта ребенка, но и сложностью в принятии правильных стратегий в процессе работы с пациентом детского возраста. Это зачастую приводит к развитию осложнений кариеса и преждевременному удалению молочных зубов, что в свою очередь негативно влияет на зачатки постоянных зубов, общее здоровье и может приводить к развитию одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области и аномалий. Именно поэтому проблема лечения кариеса в детском возрасте стоит особенно остро.
Преодоление детьми и родителями страха перед стоматологами также является важным аспектом. Так как звук работающей стоматологической установки представляет собой мощный фактор в развитии дентофобии, особое внимание уделяется созданию безшумного "дружелюбного" способа лечения кариеса особенно в детском возрасте. Однако многие современные техники лечения (озонотерапия, препарирование лазером или ультразвуком) доказали малую эффективность у детей младшего возраста. Некоторые другие способы также имеют свои недостатки и не всегда приводят в хорошим результатам. А процедура серебрения, например, окрашивает зубы в черный цвет, поэтому многие родители отказываются от него. Вдобавок, серебрение в последующем также вызывает много осложнений.
Атравматичное реставрационное лечения кариеса в детском возрасте и химико-механическое препарирование кариозных полостей стали наиболее многообещающей техникой в детской стоматологии. В литературе недостаточно сведений касательно применения этих методик в детской практике, типов препарирования и их влияние на поведение детей, также четко не выяснены показания и противопоказания указанных техник.
В случаях глубокого кариеса рекомендуется использовать защитную кальций-содержащую прокладку или выполнять тщательную обработку фтором крышу пульповой камеры. Эта техника редко используется в молочном прикусе, так как считается, что молочные зубы нечасто поражаются глубоким кариесом. Но с другой стороны твердые ткани молочных зубов имеют специфические анатомо-физиологические характеристики, способствующие быстрому распространению инфекции и развитию осложнений от малых кариозных полостей. Лечение среднего кариеса защищает пульпу и ускоряет минерализацию поврежденного дентина. В таких случаях рекомендуется применение фтористых соединений, хотя их достоверная эффективность остается не выявленной. Для реставрации молочных зубов применяют стекло-иономерные цементы. Последние годы лечение кариеса светоотверждаемыми материалами временных зубов тщательно изучалось исследователями. Хотя оправданность эстетических реставраций в молочном прикусе остается не доказанной, также мало освещенными являются и некоторые другие техники лечения среднего кариеса в детском возрасте.
Объект исследования
Обоснование исчерпывающей терапии в курсе лечения среднего кариеса молочных зубов у детей возрастом 1-5 лет.
Были обозначены следующие задачи:
1. Оценить поведение детей возрастом 1-5 лет в процессе различных техник препарирование полостей
2. Сравнить качество различных техник препарирования у детей возрастом 1-5 лет.
3. Выявить положительный эффект использования фтора для обработки крыши пульповой камеры у детей
4. Оценить оправданность эстетической реставрации у детей возрастом 1-5 лет и установить эффективность применяемых светоотверждаемых материалов.
5. Разработать наиболее эффективный и всеобъемлющий способ лечения временных зубов и выяснить его эффективность в возрастной группе 1-5 лет.
Научная новизна исследования
Поведение детей в аспекте техники, выбранной для препарирования зубов, рассматривается впервые. Доказано, что применение атравматичных способов и химико-механического препарирования кариозных полостей благосклонно сказывается на поведении детей, в то время как применение стоматологической установки влияет на развитие заведомо негативного отношения детей к стоматологическим процедурам. Сравнительное исследование различных техник препарирования (стандартной, атравматичной, химико-механической) с применением кариес-детектора у детей возрастом 1-5 лет до этого не проводилось. Использование кариес-детектора необходимо для оценки полного удаление кариозного дентина при применении любой из методик препарирования. Применение фтора для обработки крыши пульповой камеры временных зубов показало его высокую эффективность. Установлена необходимость эстетической реставрации молочных зубов в детском возрасте. Выявлена клиническая эффективность лечения среднего кариеса при помощи светоотверждаемых стекло-иономерных цементов. Исчерпывающая методика лечения кариеса временных зубов была разработана, опробована и затем оценена. Эффективность такого способа оказалась равна 94,8 % по сравнению с обычной методикой, показавшей 83,5%. Исследование проводилось при участии детей возрастом 1-5 лет.
Научно-теоретическая значимость исследования
Теоретическая значимость исследования состояла в получении новой информации по сравнительному анализу разнообразных способов препарирования временных зубов у детей, эффект препарирования на поведение детей при проведении этой процедуры, необходимость в эстетическом восстановлении данных зубов, значимость применения фтора для повышения эффективности терапии.
Практическая значимость исследования заключается в разработке исчерпывающего и эффективного метода лечения кариеса в детском возрасте. Необходимость использования кариес-детектора обусловлена оценкой адекватно проведенного препарирования.
Тезисы исследования
1. Поведение детей при проведении мероприятий по санации полости рта значительно улучшается при использовании атравматичных и химико-механических техниках препарирования. В то время как применение обычных стоматологических установок вызывает отрицательные эмоции у детей.
2. Использование кариес-детектора проводилось для оценки полноты удаления инфицированных тканей и качества препарирования во всех примененных методиках
3. Использование фтора для покрытия крыши пульповой камеры повышало эффективность терапии временных зубов у детей.
4. Исчерпывающая методика повышала эффективность лечения среднего кариеса молочных зубов детей в возрасте 1-5 лет по сравнению с традиционной методикой.
Апробация результатов исследования. Внедрение открытий. Публикация тезисов.
Материалы исследования были представлены и обсуждены на конференции молодых ученых ВолГМУ (2004-2006), XI региональной конференции молодых ученых в Волгоградской области (Волгоград 2005), VI международной научной конференции "Здоровье и образование в третьем тысячелетии" (Волгоград 2005).
Исследование также было озвучено на заседании стоматологов детского, терапевтического, хирургического, ортопедического профиля в ВолГМА (Сентябрь, 2006).
Согласно установленным целям и задачам многоэтапное исследование было начато. В нем приняли участие 448 детей возрастом 1-5 лет. Дети были сформированы по группам согласно полу и возрасту.
Исследовательская база
Муниципальная детская поликлиника №2 в г Волгоград. Участите в исследовании проходило по добровольному желанию. Информированное согласие на участие детей было получено от их родителей. Протоколы исследования согласованы с региональным этическим сообществом. На первом этапе было определено отношение родителей (192 семьи) к различным методикам препарирования молочных зубов, а также поведение детей в процессе санации. 47 детей подверглись стандартной технике препарирования молочных зубов, 48 - атравматичному препарированию и 97 – химико-механическому. Стандартная техника проводилась при помощи стоматологической установки, высоко- и низкоскоростных наконечников, алмазных, твердосплавных и стальных боров. Атравматический метод препарирование производился при помощи методики ART (Pakhomov, Leontyev 2004). Химико-механический способ препарирования кариозной полости временных зубов производился при помощи препаратов "Carisolv", "Medteam", Switzerland. Для пломбирования применен стекло-иономерный цемент. Поведение детей во время санации регистрировалось в течение первых четырех посещений.
Критерии оценок родителей по поводу лечения детей
1. Удовлетворение от полученного опыта лечения, полное согласие с доктором по всем вопросам.
2. Неудовлетворение от метода лечения, выбранного доктором, по той или иной причине. Потребность в его смене.
Поведение детей оценено по следующим критериям
1. Хорошее: ребенок общителен, доверяет доктору, сидит хорошо и спокойно открывает рот
2. Удовлетворительное: ребенок трудный, неусидчивый и неохотно открывает рот. Для полноценного лечения необходима помощь родителей и медицинского персонала.
Второй этап заключался в качественной оценке процесса кариесом-детектором у 53 детей. При стандартной технике препарирования детектор применен в 30 случаях, атравматичной техники в 15, химико-механической в 62. Для определения некротизированного дентина использован детектор "Color-test" ("VladMeVa"). При помощи данного детектора происходила оценка адекватного препарирования полости разными способами.
Третий этап исследования состоял в обработки фтором крыши пульповой камеры у 78 детей, как составной части лечения среднего кариеса детей (145 детей). Стандартная методика была применена в 215 зубах. Глубокое фторирование проведено с применением бондингового агента (жидкий силант), "Humanchemie", Германия. В процессе четвертого этапа получено мнение родителей по поводу эстетической составляющей лечения (согласно опросу 100 респондентов), также оценена эффективность лечения среднего кариеса 56 временных зубов у 23 детей возрастом 3-5 лет при применении различных методик препарирования и дальнейшего восстановления светоотверждаемыми материалами Vitremer TM, 3M ESPE.
В течение пятого этапа на основе опросов проведена разработка исчерпывающей методики лечения среднего кариеса временных зубов детей возрастом 1-5 лет. Лечение включало: препарирование кариозных полостей (ART, CMP методики), применение кариес-детекторов для оценки качества препарирования, глубокое фторирование пульповой камеры после препарирования, пломбирование стекло-иономерным цементом. Данный алгоритм был применен к 381 зубу у 142 детей. Стандартная методика лечения среднего кариеса (препарирование при помощи стоматологической установки, пломбирование СИЦ) было использовано в той же группе детей на 315 зубах. Локализация кариозных поражений в разных методиках была примерно одинакова. Через 18 месяцев эффективность исчерпывающей методики по сравнению со стандартной была установлена. Для оценки результатов лечения среднего кариеса временных зубов учитывались следующий параметры: наличие или отсутствие осложнений после лечения (пульпиты или периодонтиты), вторичные поражения, качество пломбирование согласно анатомической форме, сохранность поверхности зубов и десневое прикрепление.
После обследования качество лечения оценивалось:
1) положительный результат: пломба восстанавливает анатомическую форму зуба, сохраняя десневое прикрепление или присутствие малого дефекта без вовлечения дентина, отсутствуют признаки вторичного поражения или осложнений.
2) отрицательный результат: обширное повреждение пломбы, нарушение десневого прикрепления, неровная поверхность, нарушение целостности, выпадение или истирание пломбы, рецидивирующий кариес и осложнения.
Все статистические расчеты проведены при помощи компьютера IBM Pentium 4, используя программное обеспечение (Microsoft excel 2000). Были указаны маргинальная категория (%), средняя ошибка (m), значимость (t) и отклонение (p). Отклонение статистически считалось значимым при t>2 и p<0,05.
Результаты исследований
Результаты интервью показали, что большинство родителей отнеслись к необходимости лечения детей позитивно и были довольны работой доктора. Только 4,2 % родителей были не удовлетворены полученным опытом. Относительно поведения детей, большинство пациентов из группы стандартного лечения (74,4%) показали негативное отношение к терапии на первом посещении, поведение было неудовлетворительно. С течением лечения процент детей с отрицательным отношением к лечению поднялся до 78,6%. Ко второму посещению количество детей с плохим поведением возросло на 12,7%, к третьему - на 6,3%. К четвертому посещение ни один ребенок не проявлял хорошего поведения. Удовлетворительное поведение при стандартном препарировании наблюдалось у 21,4% детей. Большинство (72,9%) детей проявили хорошее поведение при ART методике. Постепенно число детей с хорошим поведением возросло до 93,8% к четвертому посещению. Число детей с удовлетворительным поведением, равнявшееся 16,6% на первом посещении, сократилось до 2,1% к четвертому визиту.
Плохое поведение наблюдалось в 10,5 % на первом посещении, сокращение негативного отношения уменьшалось и к четвертому посещению уже равнялось 4,1%. В группе детей, в которой применено химико-механическое препарирование, хорошее поведение наблюдалось у 47,7%, его доля повышалась до 52,5%, 74,2%, 97,9% соответственно на втором, третьем и четвертом посещении. Число детей с удовлетворительным поведением равнялось 27,8 и постепенно сокращаясь, пришло к 1% на четвертом посещении. Также число детей с плохим поведением сократилось с 27,8% до 1% к четвертому посещению. Сравнительный анализ полученных результатов показал, что дети, леченные методиками ART и CMP, перенесли процедуру гораздо легче пациентов, подвергшихся стандартному препарированию. При методиках ART и CMP практически все дети проявили хорошее поведение и отношение к лечению, в то время как при стандартной технике наблюдались противоположные результаты: число детей с хорошим поведением пришло к нулю к концу процедур. Плохое поведение и негативное отношение детей сохранялось на высоком уровне: 74,4% - 76,8%.
Качественная оценка проведенного препарирования молочных зубов.
Использование кариес-детектора выявило оставшийся инфицированный дентин во всех примененных техниках препарирования. Хотя чаще дефекты препарирования обнаруживались (p<0,001) при стандартной методике, нежели, чем при других.
Статистически значимого отклонения при препарировании методиками ART и CMP не было обнаружено (13,3%+-8,8 % и 24,2+-5,4%, p<0,05). Следует отметить, что наиболее успешное удаление инфицированных тканей обнаружено после химико-механической техники. Таким образом, применение кариес-детектора улучшает качество препарирования и тем самым повышает эффективность лечения кариеса в детском возрасте.
Плюсы и минусы различных методик.
Быстрое удаление инфицированных тканей может считать преимуществом стандартной техники препарирования. В то же время использование бормашины приводит к развитию негативного отношения и повышает уровень дентофобии у населения. ART метод имеет значительные преимущества за счет тихого, бережного очищения полости, минимального риска вскрытия пульповой камеры и повреждения окружающих тканей, снижения страха и беспокойства у детей и их родителей. Однако данная техника применима только к «раскрытым» полостям, с помощью нее невозможно удалить весь измененный дентин. К тому же бережность экскавации может привести к инфицированию дентина вблизи рога пульпы и эмалево-дентинного соединения. Также данная техника занимает достаточно длительное время.
Преимущества CMP: безболезненность и тихость процедуры, комфортность осуществления для детей и родителей, безопасно для слизистой оболочки полости рта, максимально сохраняет здоровые ткани зуба, легкое удаление пораженных тканей после размягчения гелем, возможность ручного расширения эмалевых границ, позволяющее создавать достаточную полость. Недостатки методики: не всегда возможно раскрыть полость ручным инструментом, гель не всегда может быть эффективен при размягчении дентина, ручное удаление кариозного дентина с медиальной стенки полости молочных моляров неэффективно, некоторые дети отмечают неприятный запах препарата, время извлечения кариозных тканей увеличивается. Применение фторирования крыши пульповой камеры до пломбирования показало высокие результаты (рисунок 3). Положительный результат после процедуры наблюдался чаще, чем в обычной технике 94,5%+-1,9% и 82,8+-2,6% соответственно, p<0,001. Негативный результат после глубокого фторирования наблюдался в 4,2 раза реже, чем в экспериментальной группе 5,5+-1,9% и 17,2+-2,6% соответственно, p<0,001. Тем не менее, следует указать, что фторирование наиболее эффективно при лечении среднего кариеса временных зубов полостей II и V класса, несколько меньше II и III.
Проблема эстетического пломбирования временных зубов.
По результатам опроса родителей большинство респондентов (около 73%) считают необходимым проведение эстетичного лечения у своих детей. 17% сообщили, что считают эстетичное лечение преимуществом и 10% затруднялись с ответом. В то же самое время выбрать самостоятельно метод лечения готовы 33%, полностью полагаются на доктора 60% и 7% затрудняются с ответом. Небольшое количество семей (21%) также могут самостоятельно выбрать пломбировочный материал. С другой стороны, выбор техники терапии так же ограничивается семейным бюджетом. Несмотря на это, 80% считаются семьями с хорошим доходом, большинство из них предпочитают бесплатную медицину (17%) или дешевое лечение кариеса временных зубов (49%). Только 34% опрошенных принимают решение об эстетическом лечении своих детей.
Применение светоотверждаемых материалов в детской практике ограниченно некоторыми трудностями: необходимость работы в 4 руки, требуется больше времени для проведения лечения, ребенок должен быть спокойным и выполнять указания врача, хорошая изоляция зоны от ротовой жидкости. Согласно этому пломбирование весьма затруднительно у детей младше 3 лет, у мало общительных детей, у активных и любознательных детей, которые не могут находиться спокойно с открытым ртом продолжительное количество времени. Повторный осмотр детей спустя 12 месяцев выявил, что удовлетворительные результаты применения Vitrmer после техники CMP наблюдались в 87,8%, после ART - 84,6%, после CP – 80%, число негативных результатов -12,2%, 15,3%, 20,0% соответственно. Однако отклонения признаны статически не стабильными (p<0,05). В среднем, применение Vitremer было эффективным только в 85,7% случаев. Отрицательные результаты в 14,3% случаях могут быть объяснены сложностями в применении светового отверждения у детей младшего возраста. Результаты лечения с использованием светоотверждаемых материалов перекликаются с таковыми при терапии СИЦ (положительные результаты 85,7% и 85,3% соответственно, p>0,05). Ограничение использования светоотверждаемых материалов с одной стороны связано с невысокими эстетическими требованиями родителей и их экономическими ресурсами, а с другой сложностью работы, связанной с поведением детей.
Исчерпывающее лечение среднего кариеса временных зубов у детей.
Исчерпывающая терапия по результатам исследования включает в себя препарирование при помощи CMP и ART техник, использование кариес-детектора для оценки иссечения кариозных тканей, нанесение силантов на крышу пульпы и пломбирование СИЦ. После проведения описанного лечения позитивные результаты были обнаружены спустя 18 месяцев в 94,8% случаев, после стандартной методики – 83,5% (p<0,001). Негативные результаты получены в 3,2 раза реже, чем при проведении стандартной техники – 5,2% и 16,5% соответственно, p<0,001. Следует отметить, что негативные результаты при проведении исчерпывающей методики связаны с выпадением пломбы (износом). Кариеса под пломбой, вторичного кариеса не развивалось, в то время как при стандартной методике данные осложнения развивались наравне с другими. Также результаты зависели и от локализации кариозной полости. Лечение I класса (по Блэку) имело отрицательный результат в 8,5 раз реже, чем при проведении стандартной методики (1,1+-0,8% и 9,3+-2,3%, p<0,01), класс II - 1,5 раза реже (16,3 +-5,3% и 24,4+-6,7%, p>0,05), класс III - 1,9 раз меньше (17,9+-6,1% и 34,0+-6,7%, p>0,05), класс IV – в 6,2 раза меньше *2,6+-1,5% и 16,1+-4,7%, p<0,01).
Таким образом, методика исчерпывающего лечения признана самой эффективной и желательна для внедрения в клиническую практику.
Выводы
1. Поведение детей во время санации полости рта зависит от выбранной техники препарирования: использование новых методик (ART и СMP) приводит к формированию положительного отношения к процессу лечения в 93,8% -97,9% случаев. При использовании стандартных техник препарирования негативное отношение наблюдается у 78,6% детей.
2. Качество препарирования кариозной полости временных зубов рекомендовано определять кариес-детектором: особенно это эффективно при использовании техник ART и CMP. Дефекты препарирования при стандартной методике определяются в 2,8 раз меньше, чем при химико-механическом препарировании и в 5 раз меньше при атравматичном препарировании.
3. Глубокое фторирование крыши пульповой камеры значительно повышает эффективность лечения среднего кариеса молочных зубов. Количество неудовлетворительных результатов при проведении фторирования снижается в 4,2 раза по сравнению со стандартной методикой: 5,5+-1,9% и 17,2+-2,6% соответственно, p<0,001
4. Нуждаемость в эстетичном лечении детей возрастом 1-5 лет равняется 34%. Эффективность применения "Vitremer" - 85,5%, негативный опыт – 14,3%, что примерно соответствует данным по пломбированию СИЦ.
5. Исчерпывающее лечение кариеса, включающее препарирование техниками ART, CMP, использование кариес-детектора, глубокое фторирование крыши пульповой камеры и пломбирование СИЦ признано преимущественным. Применение данной методики у детей 1-5 лет повышает эффективность лечения в 11,3% по сравнению со стандартным лечением: 94,8% и 83,5% соответственно, p<0,001
Практические рекомендации
1. В процессе санации детей возрастом 1-5 лет рекомендуется придерживаться следующих рекомендаций:
- ART техника рекомендуется для активных и неспокойных детей до 3-х лет, дошкольного возраста, испытывающих сильное беспокойство и страх, а также имеющие хороший доступ к кариозной полости
-CMP техника рекомендована для детей до 3-х лет, детям любого возраста для установки доверительных отношений с доктором, пациентам со страхом звука стоматологической установки и инъекций, с отягощенным аллергологическим анамнезом, эмоциональной нестабильностью и психическими расстройствами.
-стандартные техники препарирования возможно применять для эмоционально стабильных детей, детей школьного возраста, спокойно относящихся к манипуляциям стоматолога, в том числе к проведению анестезии. В случае отсутствия хорошего доступа к кариозной полости, следует комбинировать описанные техники.
2.На заключительной стадии препарирования вне зависимости от выбранной методики, следует пользоваться кариес-детектором для определения качества иссечения пораженных тканей. Необходимо добиваться отсутствия интенсивного окрашивания.
3. Лечение среднего кариеса молочных зубов у детей возрастом 1-5 лет рекомендуется проводить с применением фторирования крыши пульповой камеры, это значительно увеличивает эффективность терапии.
4. Для наибольшего эффекта лечения у детей 1-5 лет необходимо прибегать к исчерпывающей методике лечения, включающей все описанные выше этапы, включая пломбирование СИЦ.
Автор: Dr. Dina Jafar Mohammad
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев