Клубу стоматологов 10 лет!
Поздравить

Аутотрансплантация в случаях одонтомы

27.02.20 27 февраля 2020 0

Аутотрансплантация представляет собой процедуру перемещения собственного зуба пациента с одного положения в другое. Аутотрансплантацию можно выполнять в случаях наличия эктопических единиц зубного ряда, адентии или врождённого отсутствия зачатков некоторых зубов или же в случае потери зубов.

Аутотрансплантация в случаях одонтомы

В отличие от ортопедических конструкций, трансплантированные зубы позволяют сохранить проприоцептивную чувствительность во время своего функционирования, а также исходные параметры высоты костного гребня. Таким образом, метод аутотрансплантации позволяет восстановить имеющийся эстетический и функциональный дефект зубного ряда при относительно более низких финансовых затратах по сравнению со стоимостью процедур имплантации, ортопедического или ортодонтического лечения. Уровень выживаемости аутотрансплантированных зубов зависит от определенных пре- и постоперационных условий, а также от специфики проведения самого оперативного вмешательства. Перед началом каких-либо вмешательств нужно тщательно проанализировать «донорский» зуб на предмет его пригодности к трансплантации. Врач должен оценить морфологию коронки и корня, а также исходные параметры реципиентной области. Еще одними факторами успеха являются немедленное помещение зуба в лунку сразу же после удаления и обеспечение его надежной иммобилизации. Поддержка тщательной гигиены полости рта является еще одним параметром, выполнение которого крайне важно для долгосрочного успешного прогноза функционирования трансплантированного зуба.

Одонтома является одонтогенной опухолью, которая может быть ассоциирована с задержкой прорезывания зубов или с их полной ретенцией. По структуре одонтома может быть комплексной или сложной, однако, как правило, это не влияет на клинические признаки данной патологии. Часто одонтомы могут влиять на паттерн развития и прорезывания центральных резцов верхней челюсти и клыков. Диагноз данного образования ставиться по результатам рентгенографии, которая выполняется в случаях задержки прорезывания зуба или подозрения на его врожденное отсутствие. В данной статье мы опишем два клинических случая аутотрансплантации ретинированных центральных резцов верхней челюсти после удаления ассоциированных с ними одонтом.

Клинический случай 1

17-летняя пациентка была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии по поводу непрорезавшегося центрального резца верхней челюсти. Анамнез пациентки был неотягощен, и она сообщила, что ее молочный центральный резец верхней челюсти слева прорезался в возрасте 8 лет, после чего никаких изменений в области этого зуба не наблюдалось. В ходе клинического осмотра не было отмечено никакой выпуклости ни с язычной, ни с вестибулярной стороны альвеолярного гребня верхней челюсти, которая бы могла свидетельствовать о ретенции постоянного зуба (фото 1). После выполнения КЛКТ в проекции центрального резца было обнаружено наличие образования, состоящего из множества рентгеноконтрастных зубообразных структур. Смежно с новообразованием был идентифицирован ретенированный и дистопированный центральный резец верхней челюсти, который располагался в горизональном направлении параллельно дну носовой полости (фото 2). Был поставлен диагноз одонтомы и горизонтальной дистопии центрального резца верхней челюсти слева. Пациентка была проконсультирована относительно всех возможных алгоритмов лечения, после чего она приняла решение проводить экстракцию ретенированного зуба.

Фото 1. Клиническое фото пациента с отсутствующим постоянным центральным резцом верхней челюсти слева.

Фото 2. Сагиттальный КЛКТ-срез, демонстрирующий наличие дистопированного зуба и его положение относительно имеющейся одонтомы.

Под общей анестезией был сделан внутрибороздковый разрез от центрального правого резца до центрального левого резца, после чего отсепарировано полнотканный лоскут. Часть вестибулярной костной пластинки была удалена, после чего удалось визуализировать одонтому, состоящую из 13 неполноценных зубообразных структур. После удаления опухоли (фото 3) врач смог визуализировать дистопированный центральный резец. Зуб был удален максимально атравматично, и после удаления его удерживали в собственной крови пациента. Удалив проблемный резец, врач приступил к подготовке реципиентной области (фото 4). На финишном этапе операции удаленный ретенированный зуб был имплантирован в область центрального резца и шинирован при помощи композита и ортодонтической проволоки (фото 5). Через четыре недели после операции резец был эндодонтически пролечен за один визит, а еще через 2 недели врач удалил шину. Реплантированный зуб был достаточно стабильным и окклюзионно функциональным. Через полгода после хирургического вмешательства внешний вид зубов пациента характеризовался эстетически приемлемым профилем (фото 6), признаков патологической подвижности или дисколорации зубов не отмечалось. Результаты томографии демонстрировали признаки костного заживления в области средней и пришеечной трети корня (фото 7).

Фото 3. Фото в ходе удаления одонтомы.

Фото 4. Подготовка реципиентной области.

Фото 5. Установка и шинирование трансплантированного зуба.

Фото 6. Фото аутотрансплантированного зуба через шесть месяцев после операции.

Фото 7. Рентгенограмма, демонстрирующая признаки заживления кости вокруг зуба без развития анкилоза или резорбции корня.

Клинический случай 2

Пациентка 19-летнего возраста была направлена в отделение челюстно-лицевой хирургии по причине наличия у нее множества маленьких зубов в области центрального резца верхней челюсти справа. Пациентка сообщила, что данные зубы начали прорезываться в возрасте 7 лет сразу после того, как выпал ее молочный центральный резец. В ходе клинического осмотра у нее было обнаружено наличие множества зубообразных структур, занимавших пространство между правым боковым резцом и левым центральным резцом (фото 8). Со стороны преддверья полости рта ощущалась небольшая припухлость в проекции имеющегося образования. На окклюзионной рентгенограмме в структуре альвеолярного гребня был обнаружен рентгеноконтарстный очаг, состоящий из нескольких зубообразных структур, которые соседствовали с дистопированным центральным резцом (фото 9).

Фото 8. Фото до лечения: наличие прорезывающихся одонтом и свищевого хода.

Фото 9. Окклюзионная рентгенограмма, демонстрирующая наличие дистопированного зуба.

Был поставлен диагноз дистопии правого центрального резца верхней челюсти по причине имеющейся одонтомы. Пациентка была проинформирована о возможности проведения процедуры аутотрансплантации, на которую она в результате и согласилась, подписав соответствующее информационное соглашение. Удаление одонтомы проводили под местной анестезией, после чего было принято решение обеспечить условия для заживления области вмешательства. Такой протокол вмешательства был аргументирован необходимостью обеспечить полную очистку области аутотрансплантации от возможного инфекционного поражения, поскольку еще в ходе первичного осмотра у пациентки был обнаружен небольшой свищевой ход, граничащий с одной из зубообразных структур, входящих в состав одонтомы. Зубы, ограничивающие область дефекта, были полностью витальными и никаких признаков поражения не демонстрировали.

Через 2 недели под местной анестезией был проведен разрез от центрального правого резца до латерального левого резца, который сопровождался еще двумя двусторонними послабляющими разрезами. После сепарации была обнаружена еще часть одонтомы, которую сразу же удалили, после этого приступили к минимально инвазивной люксации дистопированного резца, который также экстрагировали. В ходе адаптации резца в зубном ряду провели ушивание области вмешательства (фото 10). Зуб шинировали посредством композита и ортодонтической проволоки (фото 11). Эндодонтическое лечение провели через 4 недели после хирургического вмешательства, и еще через две недели – удалили шину. В ходе контрольного осмотра через 6 месяцев зуб не демонстрировал признаков патологической подвижности или дисколорации (фото 12). Данные рентгенографии подтвердили адекватное заживление костной ткани вокруг реплантированного зуба (фото 13).

Фото 10. Вид сформированной полости после удаления дистопированного зуба.

Фото 11. Аутотрансплантация дистопированного зуба.

Фото 12. Фото аутотрансплантированного зуба через шесть месяцев после операции.

Фото 13. Рентгенограмма, демонстрирующая признаки заживления кости вокруг зуба без развития анкилоза или резорбции корня.

Обсуждение

Трансплантация зуба в участки предварительного расположения одонтомы не является распространенной практикой, и тем более не является каким-либо показанием к проведению данного рода манипуляций. В определенных случаях дистопия и ретенция зуба может быть связана с наличием одонтомы, однако после удаления физической преграды для прорезывания зуба, извлечение такового можно провести с использованием ортодонтического подхода. Согласно Ashkenazi, возможность произвольного прорезывания зуба, который находится в состоянии дистопии, связана с влиянием ряда ассоциированных факторов: расстояния от фактического положения апекса зуба до его необходимой позиции, глубины дистопированного положения, угла дистопии относительно срединной линии, периода проведения лечения относительно возраста, соответствующего нормальному прорезыванию зубов.

В ретроспективном исследовании непрорезанных центральных резцов верхней челюсти, связанных с наличием сверхкомплектных единиц зубного ряда, Mason и коллеги установили, что 75% таких зубов с несформированным корнем прорезываются произвольно, в то время как половина полностью сформированных, но ретенированых зубов, требуют проведения дополнительного хирургического вмешательства. Эти данные консолидированы с предварительно сформированной гипотезой о том, что зубы с полностью сформированным корнем характеризуются более низким потенциалом к прорезыванию.

В проанализированных выше клинических случаях оба зуба характеризовались полностью сформированным состоянием и большим углом дистопии, следовательно, ожидать эффекта спонтанного прорезывания не приходилось. Учитывая положение зубов и глубину дистопии, эффективность будущего ортодонтического лечения также могла быть поставлена под сомнение. Выбор метода аутотрансплантации как основного ятрогенного вмешательства был обоснован влиянием определенных факторов. Во-первых, данные рентгенологического исследования установили, что дистопированные зубы не были ассоциированы с какими-либо кистозными поражениями, а возможность их атравматического удаления была ограничена лишь наличием одонтом. Оба зуба характеризовались полностью сформированной структурой, несмотря на то, что соседние зубы характеризовались все же несколько большей длиной корня. В обеих случаях имелось достаточно места для адекватного позиционирования зубов, а также для проведения процедуры аутотрансплантации в целом. Частично такой эффект был достигнут именно за счет наличия одонтом. Во втором клиническом случае объем межзубного пространства был несколько ограничен из-за небного типа прорезывания латерального резца. Уровень гигиены ротовой полости у обеих пациентов был достаточно хорошим для того, чтобы обеспечить сопутствующие условия для проведения процедуры аутотрансплантации.

К недостаткам аутотрансплантации, которые должны быть оговорены с пациентом еще до проведения манипуляции, относят риск развития анкилоза пересаженного зуба, резорбции воспалительного типа, дисколорации и потенциальная потеря зуба через несколько лет после хирургического вмешательства. Уровень выживания аутотрансплантированных зубов варьирует. Зубы с незавершённым формированием корня характеризуются более высоким уровнем выживания, нежели зубы с полностью сформированным корнем. Хотя в одном из исследований было указано, что показатель выживания аутотрансплантированных зубов с полностью сформированным корнем достигает 98% на протяжении первого года после вмешательства, и 90% на протяжении последующих 5 лет. Исходя из этих данных, аутотрансплантацию можно рассматривать как эффективный и финансово целесообразный метод лечения частичной адентии.

Процедура аутотрансплантации является мануально чувствительной, при которой фактор сохранения пародонтальной связки играет крайне важную роль для последующего прогноза. Для обеспечения процесса дифференциации клеток пародонтальной связки, необходимо минимизировать эффект воспаления вокруг трансплантированного зуба. Причины развития воспаления вокруг «пересаженных» единиц зубного рада должны максимально элиминированы за счет плотного ушивания области вмешательства и проведения качественного эндодонтического лечения. Последние необходимо проводить через 2 недели после трансплантации, стараясь при этом минимизировать эффект травмирования. Отсрочка эндодонтического лечения более чем на 2 недели повышает риск инфицирования тканей пульпы, что, в свою очередь, ассоциировано с потенциальной подвижностью и развитием патологии корневой резорбции. В выше описанных клинических случаях эндодонтическое лечение было проведено через 2 недели после процедуры трансплантации для того, чтобы минимизировать эффект ятрогенного травмирования на период шинирования. Таким образом, мы старались сформировать максимально благоприятные условия для восстановления клинического прикрепления тканей пародонта к поверхности зуба, в том числе и за счет окружающей депозиции костной ткани. Эндодонтическое лечение было проведено за один визит, учитывая отсутствие сопутствующих симптомов.

Кроме необходимости обеспечения надежной поддержки со стороны пародонта, исход аутотрансплантации зубов также зависит от факта отсутствия острых и хронических инфекционных поражений. Для повышения прогноза успешности аутотрансплантации целесообразно назначить пациенту прием системных антибиотиков. Было установлено, что отказ от антибиотикотерапии в послеоперационный период повышает риск развития корневой резорбции в 1,4 раза. В качестве схемы антибиотикотерапии был выбран протокол, применяемый при вывихе зуба, предусматривающий прием тетрациклина или амоксициллина. В описанных выше клинических случаях мы назначали амоксициллин (500 мг) 3 раза в день на протяжении одной недели.

Хирургическое удаление дистопированных зубов и одонтом в определенных случаях в последующем может аргументировать потребность проведения процедуры костной аугментации. В качестве материала можно использовать аутотрансплантат, собранный прямо во время операции, или же костный заменитель другого происхождения в форме гранул. Однако, если объем дефекта был небольшим, а уровень кости вокруг реципиентной области остался достаточным, дополнительных костнопластических манипуляций можно избежать. Для оптимизации процесса формирования структурированного костного сгустка, как резервуара для релизинга факторов роста, можно использовать целлюлозные полимеры, доступные на стоматологическом рынке и предназначенные специально для этой цели.

Первая публикация о проведении аутотрансплантации зуба вместе с одновременным удалением одонтомы была представлена Hwang и коллегами. В ходе 14-месячного мониторинга, представленные авторами клинические случаи характеризовались позитивным исходом и восстановлением пародонтальной поддержки трансплантированной единицы зубного ряда. В описанных выше клинических случаях дистопия зубов была вторичной по отношению к наличию одонтом у пациентов подросткового возраста. Целесообразность проведения аутотрансплантации была аргументирована биологически, учитывая возможность восстановления пародонтального прикрепления, сохранения адекватных параметров костного гребня и избежания инвазивных протетических или имплантационных манипуляций. Аутотрансплантация также является экономически выгодной процедурой, которая в наибольшей мере способствует достижению приемлемых эстетических и функциональных результатов. Ограничения к применению имплантатов связаны с достаточно юным возрастом пациентов и продолжающимся ростом их челюстных костей.

Выводы

Процедура немедленной аутотрансплантации может рассматриваться стоматологами-хирургами как эффективный вариант лечения адентии в случаях наличия дистопированных или ретенированных зубов пациентов подросткового возраста. Данный метод лечения является достаточно оптимальным с точки зрения временных и экономических затрат. Однако при этом пациент должен быть полностью ознакомлен со всеми потенциальными рисками проведения данной манипуляции, ее клиническими преимуществами и ограничениями.

Авторы:
Min Jim Lim
Ab Ghani Nurul Karimah
Tengku Shaeran Tengku Aszraf

Статьи от брендов

0 комментариев