Лечение сложной смешанной одонтомы

12 марта 2015, 10:22

Одонтомы являются наиболее распространенными одонтогенными опухолями челюстей, которые характеризуются медленным и неагрессивным ростом. Термин «одонтома» был впервые введен Broca в 1866 году, который определил ее как опухоль, которая разрастается из сформировавшейся зубной ткани.

Лечение сложной смешанной одонтомы

Одонтомы считаются пороками развития, возникающими в результате роста полностью дифференцированных эпителиальных и мезенхимальных клеток, из которых также могут развиваться амело- и одонтобластомы. Они состоят из эмали и дентина, но также могут содержать включения цемента и тканей пульпы.

Одонтомы скорее являются гамартомами, чем настоящими неопластичными образованиями, так как и эпителиальные, и мезенхимальные клетки могут быть обнаружены в незначительном количестве в структуре здоровых тканей.

Этиология одонтом до сих пор является до конца невыясненной. Местные травмы или инфекции могут привести к образованию одонтом. Рентгенологически одонтомы диагностируются как плотные рентгенконтрастные очаги с четкими внешними границами, окруженные тонкой рентгенопрозрачной зоной.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 2005 года классифицировала одонтомы в соответствии с гистопатологическими признаками: сложные одонтомы (зубные ткани сформированы, но аморфны и расположены беспорядочно) и составные одонтомы (зубные ткани соответствуют таковым в норме, расположены в определенном порядке, но их размер и соотношение изменчивы, что может привести к образованию сразу нескольких мелких зубов, или элементов, называемых одонтоидами или дентиклями).

Большинство одонтом, которые расположены во фронтальной части верхней челюсти, являются составными, в то время как большинство одонтом расположенных в задней части, особенно нижней челюсти, имеют сложное строение.

Лечение одонтом предусматривает их удаление. Прогноз после лечения благоприятен, рецидивы случаются редко.

Клинический случай

13-летняя пациентка обратилась на кафедру детской стоматологии с основной жалобой на боли в правой задней области нижней челюсти. Анамнез болезни и анамнез жизни не позволили поставить окончательный диагноз. При внутриротовом осмотре были обнаружены очаги кариозного поражения на жевательной поверхности молочного второго моляра нижней челюсти. Результаты рентгенографического обследования помогли диагностировать наличие прогрессирующего в направлении пульпы кариеса оклюзионной поверхности с поражением эмали и дентина (фото 1 и 2).

Фото 1

Фото 2

Множественные маленькие зубы в форме рентгеноконтрастных структур были обнаружены в области апекса дистального корня молочного второго моляра нижней челюсти. Данные образования были окружены тонкой рентгенопрозрачной зоной размером приблизительно 1,5 × 1,0 см.

На ортопантомограмме была выявлена такая же картина, как и на снимке внутриротовой периапикальной рентгенографии (фото 2). На основании клинических и рентгенологического исследований был поставлен предварительный диагноз составной одонтомы. В процессе лечения было проведено хирургическое иссечение очага поражения путем кюретажа, после чего был выполнен рентгенологический контроль.

После выполнения адекватной местной анестезии откинули слизисто-надкостничный лоскут тканей в области дистальной поверхности первого правого молочного моляра нижней челюсти к медиальной поверхности первого правого постоянного моляра со стороны губы. Слой кости покрывающей одонтому был удален посредством круглого хирургического бора в условиях постоянной ирригации физиологическим раствором (фото 3).

Фото 3

Кальцифицированые зубы были удалены вместе с фиброзной капсулой без нарушения целостности непрорезавшегося постоянного премоляра (фото 4).

Фото 4

Хирургическое поле было очищено посредством проведения кюретажа и ирригации солевым повидон-йодным раствором.

После достижения полного гемостаза лоскут был уложен на место, и зафиксирован с помощью 3,0 шелковых швов. Для контроля был сделан послеоперационный рентгеновский снимок (фото 5).

Фото 5

Швы были удалены через неделю после операции. Гистопатологическое исследование подтвердило предварительный диагноз составной одонтомы, демонстрируя на поперечных и продольных срезах наличие дентинных канальцев.

Также на срезах были идентифицированы аморфные базофильные массы, напоминающие цемент зуба. Плотная фиброклеточная соединительная ткань в составе срезов напоминала пародонтальную связку.

На некоторых срезах также были выявлены многочисленные трабекулы с наличием остеоцитов в лакунах (фото 7). Такие признаки присущи также тем одонтомам, которые состоят из различного количества тканей эмали и пульпы, эмалевого органа и цемента. Одонтогенный эпителий и мезенхимальная ткань пульпы также иногда может присутствовать в составе одонтом. Капсула соединительной ткани аналогична структуре зубного фолликула. Остатки клеток в своей структуре часто имели сферические очаги дистрофической кальцификации, эмали и несколько слоев диспластического дентина.

Фото 7

Спустя шесть месяцев после операции было рекомендовано сделать ортопантомографию для контроля процесса прорезывания второго постоянного премоляра (фото 6). На снимке прорезывание зуба имеет физиологический характер без патологических изменений.

Фото 6

Обсуждение

Определение

Одонтомы являются неагрессивными гамартомными мальформациями развития или пороками одонтогенного происхождения, возникающими в виде маленьких, солитарных или численных рентгеноконтрастных поражений, которые обнаруживаются в результате рутинных рентгенологических исследований.

Они являются наиболее распространенными одонтогенными опухолями, их часть составляет 22% от общего количества всех одонтогенных новообразований, поражающих челюсти.

Этиология

Этиология одонтом до сих пор остается неизвестной. Возникновение опухолей связано с различными патологическими факторами, такими как местная травма, воспалительные и/или инфекционные процессы, зрелые амелобластомы, остатки клеток зубной пластинки. Также одонтомы могут быть обусловлены наследственными аномалиями (синдром Гарднера и синдром Германа). Важную роль играют одонтобластическая гиперактивность и изменения генетической составляющей, ответственной за процесс развития зубов.

Классификация

В 1914 году Gabell и коллеги сгруппировали одонтомы в соответствии с их развитием и происхождением в несколько групп: эпителиальные, комбинированные (эпителиальные и мезодермальные) и одонтомы из соединительной ткани. Согласно классификации одонтогенных опухолей ВОЗ 2005 г., выделяют два типа одонтом – составные и сложные. Клинически они классифицируются как внутрикостные (центральные), периферические (находятся в мягких тканях или вне костной ткани) и одонтомы зубов, которые прорезываются. Центральные (внутрикостные) одонтомы наиболее распространенные и составляют 51% всех одонтом. Чаще они возникают в переднем отделе верхней челюсти (составные одонтомы), а также в области моляра нижней челюсти (сложные одонтомы). Периферийные одонтомы встречаются редко и возникают в мягких тканях на границе с тканями зуба. Наиболее представленными среди них являются составные одонтомы.

Одонтомы зубов, которые прорезываются, находятся над коронковой частью зуба, или поверхностно в кости над ретинированным зубом, чем исключают возможность его прорезывания в полость рта.

ВОЗ определила составную одонтому как мальформацию, в которой зубные ткани представлены в некотором порядке в форме небольших зубоподобных структур. Большинство из них морфологически не похожи на обычные зубы, но в каждой из них содержаться ткани эмали, дентина, цемента и пульпы, которые расположены аналогично обычному зубу. Сложные одонтомы встречаются реже по сравнению с составными в пропорции 1: 2.

Распространеность

Распространенность составных одонтом составляет от 9% до 37%.Большинство одонтом в переднем отделе челюстей являются составными комбинированными (61%), в то время как большинство одонтом в заднем – сложными комбинированными (34%). Примечательно, что оба типа одонтом чаще встречаются на правой стороне челюсти (составные – 62%, сложные – 68%). Составные комбинированные одонтомы наиболее часто возникают в области резцов верхней челюсти в отличие от сложных одонтом, которые обычно встречаются в области моляров и премоляров нижней челюсти. В данном случае, составная одонтома расположена в задней области нижней челюсти, что является довольно редкой топографией для данной формы.

Рентгенологическое исследование является самым эффективным клиническим методом дифференцирования двух типов одонтом. Составные одонтомы, которые на рентгенограммах имеют сравнительно хорошо организованные мальформированные зубы или зубные структуры, подобны рентгенопрозрачным кистам, тогда как сложные одонтомы имеют неправильную овальную рентгенокотрастную форму, которая окружена четкой тонкой рентгенопрозрачной границей.

В описанном случае первоначально был поставлен диагноз составной одонтомы на основе рентгенографических исследований. Этот диагноз был позже подтвержден результатами гистологического исследования очага поражения (фото 7).

Одонтомы, как составные, так и сложные, должны быть исследованы под микроскопом для корректной постановки окончательного диагноза.

Лечение

Kaban заявляет, что одонтомы могут быть легко энуклеированы, а повреждение смежных зубов во время этой операции случается редко, потому как область поражения и здоровые зубы разделены костной перегородкой.

Одонтома имеет ограниченный потенциал роста, но она должна быть удалена, потому как содержит различные составные ткани зубов, которые могут инициировать кистозные изменения.

Таким образом, проведение тщательного визуального, мануального и рентгенографического исследований является обязательным для всех пациентов детского возраста с клиническими признаками задержки в прорезывании зубов, отсутствия или временного смещения зуба, несмотря на наличие или отсутствие травмы в анамнезе.

Ранняя диагностика одонтом помогает:

  1. проводить менее сложное и менее дорогостоящее лечение;
  2. обеспечивать лучший прогноз;
  3. избегать рецидивов поражения;
  4. избегать смещения или девитализации смежных здоровых зубов.

Авторы: Morawala Abdul, Kapila Pragati, Chunawala Yusuf

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться