Цитоконус - консервативное лечение дегисценций вестибулярной стенки лунки перед имплантацией

27 сентября 2018, 11:25 27.09.2018 0

Производители:

Ethicon

Когда после удаления в области лунки зуба отмечается наличие щечной дегисценции, врач может попробовать восстановить ее при помощи костного заменителя и плотной политетрафторэтиленовой мембраны (d-PTFE), которую устанавливают под сформированный щечный лоскут. Однако, как раз сепарация лоскута и является проблемным аспектом подобного вмешательства в эстетической области. В результате подобной манипуляции развиваются потеря костной ткани и рецессии, что связано с нарушением периостального кровоснабжения. Избежать сепарации лоскута можно посредством формирования так называемой техники «конуса», похожей на ту, которая используется в процессе наполнения конусообразного рожка мороженным.

Цитоконус - консервативное лечение дегисценций вестибулярной стенки лунки перед имплантацией

Данный метод предусматривает удаление зуба без сепарации лоскута и последующую установку резорбируемой мембраны, которую устанавливают в форме конуса в пространство лунки. При этом мембрану прижимают к той стенке, в области которой отмечается дефект лунки. После это лунку засыпают костным трансплантатом, который перекрывают той же мембраной, а поверх всего производят ушивание мягких тканей. Проблема состоит лишь в том, что резурбируемые мембраны, как правило, деградируют на протяжении уже 2 недель, что может вызваться редукцию объема костного заменителя и развитие дефектов мягких тканей.

В данной статье представлена модификация вышеупомянутой «конусной» методики с установкой d-PTFE-мембраны в лунку с уже размещенным в ней костным заменителем без сепарации щечного лоскута (в качестве барьера используют Cytoplast [Osteogenics Biomedical). Альтернативами Cytoplast являются TefGen FD, Lifecore Biomedical LLC; Symbios OsteoShield, DENTSPLY Implants; High-density Gore-Tex, W.L. Gore & Associates Inc.). Использование d-PTFE предотвращает преждевременное резорбирование мембраны, тем самым обеспечивая реализацию принципа направленной костной регенерации (НКР). Авторы назвали такую процедуру техникой формирования Цитоконуса из-за применения мембраны Cytoplast в форме конуса.

Исходная информация

В 2007 году Elian et al. предложили классификацию для постэкстракционных лунок, согласно которой при I типе мягкие и твердые окружающие ткани лунок находятся на нормальном уровне относительно цементоэмалевого соединения (CEJ). При II типе лунок мягкие ткани все еще поддерживают необходимый уровень относительно CEJ, но в области щечной стенки уже наблюдается дегисценция. При III типа лунки уровни как мягких, так и твердых тканей являются утерянными и скомпрометированными. При II типе лунок Elian et al рекомендовали применять технику конуса, предусматривая установку резорбирующейся мембраны в области щечной дегисценции. Впервые подобная техника вмешательства была описана Tarnow. Авторы же данной статьи предлагают использовать нерезорбируемый аналог мембраны (d-PTFE), который заправляется под небный лоскут для повышения стабильности костного трансплантата, упакованного в лунку на протяжении 5 недель. Язычный лоскут и мембрану ушивают при помощи Vicryl (Ethicon).

Greenstein провел детализированный анализ преимуществ использования d-PTFE по сравнению с e-PTFE и резорбируемыми аналогами. Автором было отмечено, что d-PTFE и e-PTFE характеризуются различным размером пор, что имеет значение при обеспечении надлежащего контроля с целью профилактики развития инфекционных осложнений. Размер пор e-PTFE варьирует от 5 до 30 мкм, а у d-PTFE он составляет около 0,2 мкм. d-PTFE мембраны предотвращают проникновение бактерий в структуру самой мембраны, что, в свою очередь, обеспечивает защиту от инфицирования области аугментации лунки. Кроме того, уменьшенный размер пор d-PTFE препятствует клеточной инвазии, при этом фибробласты могут «прилипать» только к поверхности мембраны, а не проникать вовнутрь, что также облегчается процесс удаления мембраны. d-PTFE-мембраны могут оставаться в полости рта в течение 4-6 недель или дольше, при этом не деградируя и не провоцируя развития инфекционного поражения. Для обеспечения успешности процедуры цитоконосу необходимо поддерживать хорошую гигиену полости рта пациента в послеоперационный период. При этом для профилактики смещения мембраны пациент должен быть проинформирован об избегании накусывания в области ее установки, а также каких-либо других действий, провоцирующих стабильное состояния цитоконуса.

Процедура цитоконуса: клинический случай

33-летняя пациентка обратилась за стоматологической помощью из-за наличия свища со щечной стороны в области апекса 8 зуба, который имел 8 мм в глубину (фото 1). Зуб неоднократно был пролечен эндодонтически, но, учитывая последующие результаты лечения, подвижность и скомпрометированный пародонтальный статус, было принято решение его удалить (фото 2). Экстракцию проводили по атравматическому алгоритму без сепарации щечного лоскута (фото 3). В ходе операции посредством зондирования было подтверждено наличие щечной дегисценции. Размер таковой достигал 8 мм в высоту и 5 мм в ширину, при этом расстояние от свободного десневого края до самой глубокой точки лунки составляло 10 мм. d-PTFE-мембрану (Cytoplast) обрезали в форме конуса, чтобы адаптировать ее к морфологии лунки (фото 4). Мембрану устанавливали в лунку и прижимали латерально к вестибулярному дефекту (фото 5), после чего пространство лунки засыпали мелкозернистым, минерализованным губчатым лиофилизированным костным аллотрансплантатом (с размером гранул от 0,25 мм до 1 мм).

Фото 1. Наличие свища в области 8 зуба.

Фото 2. Вид костной ткани на КЛКТ-срезе.

Фото 3. Атравматическое удаление зуба.

Фото 4. Параметры мембраны адаптируют к размеру удалённого зуба.

Фото 5. Установка мембраны в форме конуса в лунку.

Лунку заполняли на 1-2 мм выше уровня костного гребня, стараясь добиться выпуклой формы. После этого мембрану заправляли под небный лоскут на 3 мм, и ушивали область вмешательства одиночными швами викриловой нитью 4-0 (фото 6 - фото 8). После операции пациенту назначали 875 мг амоксициллина два раза в день в течение 7 дней и хлоргексидин глюконат 0,12% для полоскания полости рта два раза в день в течение 30 секунд на протяжении первой недели. Открытую поверхность мембраны промывали хлоргексидином с помощью насадки Q-tip на протяжении 4 недель. Повторные визиты пациентки была назначены еженедельно. Через 5 недель после вмешательства мембрану удаляли без проведения анестезии. После удаления мембраны в области лунки отмечалось наличие остеоидной ткани (красная соединительная ткань) (фото 9). При наличии на поверхности частиц костного заменителя их можно не удалять, поскольку соединительная ткань покроет их на протяжении 1-2 недель. Поверх остеоида наблюдалось наползание эпителия, который характеризовался естественным розовым оттенком уже через 2 недели после операции (фото 10).

Фото 6. Наполнение лунки костным заменителем.

Фото 7. Упаковка мембраны под небный лоскут.

Фото 8. Ушивание области вмешательства.

Фото 9. Вид остеоида после удаления мембраны.


Фото 10. Вид через 7 недель, наличие кератинизированной ткани.

Результаты

Для оценки результатов операции пациентка пришла на повторный визит через 4 месяца после вмешательства (фото 11). Зондирование костного гребня подтвердило образование твердой ткани с наличием пластинчатой кости. КЛКТ сканирование области 8 зуба подтвердило успех регенерации окружающей кости (фото 12). Ширина регенерированного гребня составляла 6,44 мм, а высота 21 мм. Для того, чтобы избежать развития рецессии после установки имплантата, было проведен сосочково-сохраняющий разрез на 3 мм со щечной и язычной сторон для обнажения альвеолярного гребня. При сепарации лоскута также было подтверждено образование костной ткани в области аугментации (фото 14). В области 8 зуба провели установку узкого конусного имплантата на уровне кости размером 3,3 мм х 12 мм (Straumann, straumann.com) с достижением первичной стабильности 25 Нсм (фото 15-16). Имплантат был окружен 1 мм костной ткани со щечной и язычной сторон, что уменьшает риск развития рецессии и резорбции костной ткани. Область вмешательства была ушита прерывными викриловыми швами 4-0 (фото 17). Заживление проходило без осложнений (фото 18). Через четыре месяца после установки имплантата на него была зафиксирована металлокерамическая коронка (фото 19).

Фото 11. Вид через 4 месяца.

Фото 12. Восстановление вертикальных параметров кости через 4 месяца: КЛКТ срез.

Фото 13. Сосочково-сохраняющий разрез посредине гребня.

Фото 14. Ширина гребня – 6,4 мм.

Фото 15. Установка имплантата 3.3-мм x 12-мм.

Фото 16. Вид после установки имплантата.

Фото 17. Рентгенограмма после установки имплантата.

Фото 18. Вид через 3 месяца.

Фото 19. Вид реставрации на имплантате.

Обсуждение

Процедура цитоконуса является модификацией оригинальной процедуры формирования конуса при аугментации постэкстрационных лунок. Ее основным преимуществом по сравнению с исходной методикой является использование нерезорбируемой мембраны (d-PTFE), которая не деградирует под действием ферментов слюны и обеспечивают стабилизацию костного трансплантата в ходе направленной костной регенерации. Tan и коллеги отметили, что после удаления зуба горизонтальная резорбция кости достигает 2,8-4,56 мм (в среднем 3,79 мм), а вертикальная 0,9-3,6 мм (в среднем 1,24 мм), если в ходе экстракции проводили сепарацию лоскута. Таким образом, чтобы минимизировать потерю кости целесообразно проводить процедуру экстракции без сепарации лоскута, особенно в эстетической области. Одной из причин резорбции костной ткани после сепарации лоскута является нарушение периостального кровеснабжения. Использование цитоконуса позволяет не только избежать резорбции кости, но и восстановить ее в случаях слишком тонкой вестибулярной пластинки. Данная процедура предусматривает лишь минимальную сепарацию лоскута с небной стороны, для того чтобы зафиксировать в сформированном кармане нерезорбируемую мембрану.

Однако, потеря кости с нёбной стороны при этом является минимальной, поскольку ее толщина значительно больше, чем с вестибулярной. Учитывая, что процедура использования Цитоконуса предусматривает использование нерезорбируемой мембраны, врач должен понимать, когда таковую лучше всего удалить. Обычно, для обеспечения прогнозированного процесса направленной костной регенерации мембрана должна оставаться на месте на протяжении 5-6 недель. Данного срока достаточно для формирования остеоида и соединительнотканевого покрытия. После удаления мембраны прогрессирует наползание эпителия поверх соединительнотканевого покрытия на протяжении 2 недель. При этом миграция может достигать 0,5-1 мм в день.

Учитывая помещение и адаптацию Цитоконуса поверх лунки, врачу удаётся восстановить объем костного гребня, превышающий исходный и средний в данной анатомической области. Увеличения объема регенерированной кости также можно добиться, заправляя мембрану не во внутрь лунки, а перекрывая им внешние ее стенки. Однако для этого также нужно провести сепарацию лоскута, что, в свою очередь, может скомпрометировать результаты направленной костной регенерации из-за риска последующей резорбции.

Клиницисты в праве выбирать ту процедуру аугментации лунки, которая является наиболее обоснованной в каждом отдельном клиническом случае. С этой целью можно использовать как резорбируемые, так и нерезорбируемые мембраны; кроме того, процедуру направленной костной регенерации можно проводить как перед этапом имплантации, так и вместе с ним. Каждый из этих подходов отличается своими преимуществами и недостатками. При двухэтапном протоколе вмешательства врачу после аугментации и установки мембраны необходимо обеспечить первичное ушивание раны. Иногда для мобилизации краев требуется провести дополнительную сепарацию лоскута, что, в свою очередь, увеличивает риск развития последующей резорбции кости. Кроме того, при сепарации лоскута можно нарушить границу слизисто-десневого перехода и уменьшить глубину преддверья полости рта, что в результате может скомпрометировать окончательные результаты лечения. При использовании резорбируемой мембраны в процессе НКР она может резорбироваться еще до начала стабилизации остеоида, таким образом, не обеспечив надлежащего контроля над формирующейся костной тканью.

Учитывая вышеперечисленные факторы, Цитоконус является оптимальной техникой ятрогенного вмешательства, направленной на восстановление объема костной ткани в области постэкстракционной лунки с целью проведения дальнейшей имплантации.

Проводя процедуру имплантации одновременно с аугментацией лунки, врачу часто приходиться сепарировать лоскут сначала для установки мембраны, а затем – и для мобилизации тканей, чтобы добиться первичного закрытия раны. В таких условиях сложно добиться полного контроля над НКР, что в дальнейшем может скомпрометировать и конечный результат имплантации.

При проведении даже процедуры повторной аугментации добиться интеграции костного заменителя с поверхностью имплантата в области обнаженного витка (которые оказались без контакта с костью после первичного вмешательства) почти невозможно. Sarnachiaro и коллеги описали модифицированный метод аугментации лунки зуба, который не предусматривал сепарации лоскута и позволял восстановить объем кости в области вестибулярных дегисценций. Согласно методике автора, со щечной стороны установленного имплантата проводиться дополнительная аугментация с покрытием частиц костного заменителя резорбируемой мембраной. Таким образом, аугментат с мембраной попросту перекрывают область костного дефекта. Успешность подобного подхода была подтверждена на 10 зубах дистальной группы. Авторы не рекомендуют использовать данную технику в области фронтальных зубов, учитывая риск развития потенциальных эстетических проблем. Для окклюзионной стабилизации костного трансплантата авторы также рекомендуют использовать индивидуализированный формирователь десен и винтовые провизорные конструкции. При этом, без сепарации лоскута довольно сложно угадать необходимую позицию имплантата, и положение аугментата с мембраной поверх костного дефекта. С другой стороны, даже при таком подходе успешность НКР является непрогнозированной, и может завершиться регенерацией недостаточного объема костной ткани.

Выводы

Цитоконус может быть использован для регенерации костной ткани при необходимости восстановления дегисценций вестибулярной костной пластинки без необходимости сепарации лоскута. Важным аспектом данного метода является необходимость достижения первичного закрытия. Процедура является относительно легкой для проведения и характеризуется лишь незначительным послеоперационным дискомфортом. Восстановление дефектов костного гребня во фронтальной области способствует достижению более прогнозируемых результатов последующей имплантации и повышению качества предоставления стоматологической помощи пациентам не только с точки зрения функциональной, но эстетической реабилитации.

Авторы:
Khashayar Kordbacheh Changi, DMD
Gary Greenstein, DDS, MS

Покупайте на маркете
Ethicon Vicryl Cинтетический рассасывающийся полифиламентный шовный материал
от 2 308 руб. Все цены

0 комментариев