Клинический случай радионекроза челюсти и периимплантита после лучевой терапии

17 августа 2016, 12:11

Остеорадинекроз (ОРН) нижней челюсти является серьезным осложнением, которое может возникнуть у пациентов после курса радиотерапии в ходе комплексного лечения новообразований области головы и шеи. Предрасполагающими факторами при этом остаются доза облучения, локализация опухоли, травма зубов в анамнезе и компрометированное состояние стоматологического статуса.

Клинический случай радионекроза челюсти и периимплантита после лучевой терапии

Чаще всего именно у пациентов возрастной категории 50+ регистрируются новообразования головы и шеи и, как правило, у большинства пациентов в этом возрасте имеются дентальные имплантаты, которые играют роль опорных элементов под ортопедические конструкции. Результаты дентальной имплантации, как и состояние периимплантантных тканей, являются некими составляющими элементами в структуре этио-патофизиологического процесса возникновения радионекроза челюстей после проведённой радиотерапии.

Имеющиеся на сегодня исследования по большей мере сконцентрированы на изучении перспектив дентальных имплантатов, установленных до процедуры терапевтического облучения, или же на определении прогноза таких конструкций после такого ятрогенного вмешательства. Но вопрос эффекта радиотерапии на полностью остеоинтегрированный имплантат по-прежнему остается дискуссионным и открытым, поэтому данная статья посвящена описанию изменений периимплантатных структур после терапевтического облучения на примере конкретного клинического случая.

Клинический случай

66-летний пациент был направлен в нашу больницу для дальнейшего лечения ОРН нижней челюсти. 7 лет назад ему проводилась установка титановых инстраосcальных конструкций на месте отсутствующих 35, 36, 45 и 47 зубов. При этом в ходе определенного времени все установленные имплантаты удачно остеоинтегрировались, что было подтверждено в ходе численных повторных контрольных визитов.

Через некоторое время у него диагностировали левостороннюю ротоглоточную карциному, лечение которой проводили посредством лучевой терапии с общей дозой 70 Гр через 2 года после имплантационного вмешательства. В ходе анализа медицинской документации было обнаружено, что левая челюсть была включена в зону терапевтического облучения.

Через 4 года после радиотерапии пациент начал испытывать болевые ощущения в области имплантатов, установленных с левой стороны, в том же участке у него наблюдалось значительное воспаление и отечность десен. После постановки диагноза периимплантита ему было проведено консервативное лечение, состоящее из местной ирригации области поражения и периодического приема антибиотиков на протяжении 6 месяцев. Однако симптомы поражения только усиливались, и он был направлен в нашу больницу для проведения дальнейшего лечения патологии.

В ходе клинического исследования у пациента был обнаружен болезненный отек левой щеки и гипестезия нижней губы с левой стороны, при этом возможность открытия рта была ограничена до ширины полтора пальца, а вокруг дентальных имплантатов с левой стороны наблюдался некроз альвеолярной кости, воспаление слизистой и периодическое гноеотделение (фото 1).

Фото 1. Клиническая ситуация до лечения.

На ортопантомограмме контурировалась слабо демаркационная зона деструкции костной ткани в области имплантатов на месте 35 и 36 зубов, при этом поражение достигало нижнего края челюсти, что в результате спровоцировало возникновение патологического перелома. Вокруг имплантатов с правой стороны челюсти никаких патологических поражений отмечено не было (фото 2). С помощью КТ-сканирования удалось подтвердить деструкцию нижней челюсти слева и наличие линии перелома через всю толщу костной ткани (фото 3).

Фото 2. Ортопантомограмма пациента до лечения.

Фото 3. КТ-изображения нижней челюсти с левой стороны: а) аксиальный срез в области левого первого моляра; b) корональный срез в области левого первого моляра.

На первом этапе лечения пациент прошел курс 30 сеансов гипербарической кислородной терапии, что позволило лишь незначительно улучшить имеющиеся симптомы поражения. Учитывая, что на рентгенологических снимках не было замечено никакого прогрессирования области деструкции, была проведения частичная резекция области нижней челюсти с последующим восстановлением дефектного участка посредством свободного микроваскулярного лоскута из малоберцовой кости. Фиксация трансплантата проводилась с использованием титановой пластины (фото 4).

Фото 4: а) Сегментированная резекция пораженного участка нижней челюсти; b) локализированный костный трансплантат из области малоберцовой кости; c) резецированная нижняя челюсть; d) ортопантомограмма после операции.

В ходе гистопатологического исследования резецированного участка нижней челюсти было обнаружено потерю остеоцитов и остеобластов в структуре ткани и заполнение костных полостей грибковой массой, а также инфильтрацию области поражения воспалительными клетками с присутствующими признаками фиброза в кости (фото 5).

Фото 5. Гистологический вид резецированного участка нижней челюсти (окраска гематоксилин-эозином).

В качестве окончательного был поставлен диагноз остеорадионекроз. В ходе послеоперационного наблюдения никаких дополнительных поражений в области других имплантатов замечено не было, признаки остеорадионекроза челюсти не рецидивировали, резидуальная часть тканей оставалась интактной (фото 6).

Фото 6. a) Ортопантомограмма через год после хирургического вмешательства; b) вид полости рта через 1 год после хирургического вмешательства.

Обсуждение

В данной статье проанализирован клинический случай возникновения ОРН нижней челюсти вокруг дентальных имплантатов, установленных до начала проведения лучевой терапии у пациента.

По нашим наблюдениям, это уже третий подобный случай, описанный в литературе. Granström и коллеги сообщали о трех случаях развития ОРН вокруг дентальных имплантатов, помещенных до радиотерапии для поддержки транскожного протеза. В свою очередь Slama также сообщил о случае ОРН нижней челюсти в области имплантатов после терапевтического облучения. Исходя их этого, можно предположить, что наличие имплантата играет некую роль в развитии ОРН у пациента после радиотерапии.

В нашем клиническом случае у пациента имплантаты были установлены с обеих сторон нижней челюсти, но ОРН был зарегистрирован лишь с левой стороны, что связано с целевой областью облучения левосторонней карциномы ротоглотки. Наличие дентального имплантата может повлиять на развитие ОРН посредством сразу двух механизмов. Во-первых, наличие имплантата может спровоцировать изменения в распределении дозы облучения вокруг титановой инфраконструкции, поскольку и раннее было известно, что имплантаты сами по себе инициируют разброс лучевой и электромагнитной энергии, чем провоцируют изменения твёрдых и мягких периимплантатных тканей, при чем Friedrich уже раньше сообщал о подобном биологическом эффекте.

Ozen и коллеги, исследуя повышение дозы от рассеянного излучения на границе раздела фаз костной ткани и дентального имплантата, пришли к выводу, что увеличение радиационной дозы, действующей на альвеолярную кость происходит непосредственно вблизи титанового винта, и может достигать повышения на целых 21%. На расстоянии уже 2 мм от титановой поверхности увеличение ионизирующей дозы было минимальным, при этом, очевидно, что увеличение радиационной локальной нагрузки на 15-21% может спровоцировать процесс остеонекроза нижней челюсти в периимплантатной области. При этом Beyzadeoglu сообщили, что изменение длины пучков облучения, как и угла их прохождения, значительно не влияет на суммарную дозу поражения, которая может спровоцировать остеонекроз.

Из вышеописанного можно сделать вывод, что область интерфейса имплантат-кость подвергается повышенному облучению в результате эффекта рассеивания радиационного потока посредством самой титановой конструкции, которая может находится в поле терапевтического действия радиации.

Кроме того, причина ОРН может крыться в действии бактериальной инфекции, ассоциированной с имплантатом. Часто вокруг фиксированных металлокерамических конструкций, как и вокруг конструкций с опорой на имплантаты, наблюдаются области гингивита, что, в свою очередь, провоцирует удушение состояния гигиены полости рта, а это вызывает дальнейшую повышенную бактериальную контаминацию периимплантатного участка.

Лучевая терапия посредством воздействия на сосуды, фибробласты и различные регуляторные факторы роста провоцирует нарушение процесса физиологического заживления ран, а также вызывает развития специфического состояния – иммунодефицита. Все это, в свою очередь, снижает уровень резистентности периимплантатных тканей относительно бактериальных агентов полости рта, тем самым увеличивая риск развития периимплантита. Slama и коллеги сообщали о случаях наличия периимплантита до начала развития ОРН, и в нашей ситуации периимплантит прогрессировал вплоть до ОРН. Хорошо известно, что защитная функция окружающих тканей намного слабее вокруг имплантатов, чем вокруг естественных зубов, поэтому вполне вероятно, что периимплантатный мукозит, вызванный лучевой терапией, может легко прогрессировать, переходя в агрессивный периимплантит, и последующее более тяжелое инфекционное поражение костей челюсти.

Выводы

В последнее время дентальные имплантаты стали популярной опцией лечения пациентов с симптомами частичной или полной адентии. Как следствие, число пациентов, проходящих через курс радиотерапии и имеющих дентальные имплантаты, также прогрессивно увеличивается. Для детального анализа эффекта облучения на прогноз дентального имплантата необходимо проведение более прецизионных и выборочных исследований, которые помогут сделать однозначные выводы по этому поводу.

Авторы: Yuji TeramotoEmail author, Hiroshi Kurita, Takahiro Kamata, Hitoshi Aizawa, Nobuhiko Yoshimura, Humihiro Nishimaki, Kazunobu Takamizawa

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться