Латерализация нижнего альвеолярного нерва, или процедура ЛНАН, может быть хирургическим решением для реабилитации с помощью имплантатов и протезов в боковом отделе нижней челюсти при адентии. Эта методика может обладать преимуществами, поскольку не требует донорского участка и позволяет сразу же установить имплантат, что потенциально ведет к снижению заболеваемости, времени заживления и затрат. Хотя процедура ЛНАН связана с такими рисками, как изменение функции сенсорных нервов и ослабление тела нижней челюсти, она является жизнеспособной альтернативой различным восстановительным методикам реабилитации пациента с несъемным протезом с опорой на имплантаты.
В современной стоматологии врачи могут полагаться на несколько методик установки имплантатов под руководством ортопеда. В отдельных случаях тяжелой вертикальной атрофии латерализация или транспозиция нижнего альвеолярного нерва (НАН) может быть рассмотрена для проведения протезной реставрации на имплантатах.
Латерализация нижнего альвеолярного нерва (ЛНАН) включает в себя селективную остеотомию, которая позволяет перенести путь НАН латеральнее его канала. Эта методика обеспечивает установку имплантатов в базальную кость с использованием пространства нижнечелюстного канала для остеоинтеграции.
Процедура латерализации имеет ряд преимуществ: Она не требует донорских участков и позволяет сразу же установить имплантат, что приводит к снижению заболеваемости, времени заживления и затрат. Основными рисками, связанными с этим типом техники, являются изменение функции сенсорного нерва, ослабление тела нижней челюсти и, в редких случаях, перелом.
Цель данного отчета о клиническом случае — описать ЛНАН как альтернативу различным регенеративным методикам для реабилитации пациента с несъемным протезом с опорой на имплантаты.
Клинический случай
Пациентка, 38 лет, явилась на консультацию по поводу имплантации и протезирования в боковом отделе нижней челюсти слева. Два левых моляра нижней челюсти (зубы 3.7 и 3.6) и левый второй премоляр нижней челюсти (зуб 3.5) были удалены в предыдущем году, поэтому эта область была определена как беззубый гребень дистальнее левого первого премоляра нижней челюсти (зуб 3.4). Кроме того, этот зуб был оценен как безнадежный (фто 1 и фото 2).
Фото 1: Атрофия беззубого участка челюсти дистальнее безнадежного зуба 3.4.
Фото 2: Панорамная рентгенограмма, до лечения. Обратите внимание на левый квадрант нижней челюсти, где видна атрофия и поврежденный зуб 3.4.
Из-за небольшого расстояния между нижнечелюстным каналом и альвеолярным гребнем (<5 мм) и минимального межчелюстного расстояния при планировании лечения был исключен вертикальный подход с направленной костной регенерацией (НКР). Для установки имплантатов в этой области была запланирована латерализация нижнего альвеолярного нерва. Пациент был проинформирован о специфических рисках этой процедуры, в частности, о временной или постоянной парестезии, связанной с ЛНАН и другими хирургическими процедурами в этой области.
Хирургическая процедура
После предоперационной медикаментозной подготовки (амоксициллин и клавулановая кислота 1 грамм, по одной таблетке каждые 12 часов за день до операции; 0,2% хлоргексидин для полоскания рта каждые 8 часов за 3 дня до операции) пациент перенес операцию под внутривенной седацией с сохранением сознания. Полнослойный трапециевидный лоскут откинули от зуба 3.3 до левой ветви нижней челюсти (фото 3). Латеральная остеотомию нижнечелюстного канала выполняли с помощью пьезоэлектрического устройства (Piezosurgery 3, Mectron) со стерильным физиологическим раствором. Затем с помощью хирургических долот удалили блок вестибулярной кости. НАН был обнаружен и перемещен латерально с помощью периостального изогнутого элеватора. Во время сверления места установки имплантата в области моляра для защиты нерва придерживали широкий элеватор (фото 4 и фото 5). Имплантат на уровне тканей, 3,3 мм x 12 мм (Straumann Standard Plus [SP], Straumann), установили в области зуба 3.6 (фото 6). Затем безнадежный зуб 3.4 удалили и одновременно установили имплантат, 4,1 мм x 10 мм (Straumann SP), на место 3.4.
Фото 3: Полнослойный лоскут дистальнее зуба 3.3 и изоляция ментального нерва.
Фото 4: Вертикальные и горизонтальные остеотомии, выполненные с помощью пьезоэлектрических устройств.
Фото 5: Удаление костного окна и идентификация нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка.
Фото 6: Установка имплантата в положение зуба 3.6.
Чтобы избежать прямого контакта между имплантатами и НАН, аутогенные костные стружки, взятые из блока остеотомии, пересаживали между имплантатом и нервом. Для защиты трансплантата накладывали рассасывающуюся мембрану, и, наконец, лоскут ушили рассасывающимися швами 4-0.
Послеоперационный протокол
Пациенту была назначена послеоперационная терапия, включающая амоксициллин и клавулановую кислоту по 1 грамму, по одной таблетке каждые 12 часов в течение 5 дней; 0,2% хлорексидин для полоскания рта каждые 8 часов, начиная со следующего дня после операции и до снятия швов; и противовоспалительная терапия (нимесулид 100 мг) два-три раза в день в течение как минимум 3 дней. Также пациенту была рекомендована местная криотерапия, которую нужно было применять в день операции до вечера того же дня, и холодная жидкая диета в течение первых 24 часов после операции; затем до снятия швов была рекомендована мягкая диета средней температуры.
После операции проводили ортопантомографию, чтобы подтвердить правильное положение имплантатов (фото 7). Регистрировали любые послеоперационные осложнения. Для проверки правильного функционирования нервов и выявления возможных травм или изменений, связанных с НАН, проводили только клинические исследования (двухточечный дискриминационный тест, тест на ноцицепцию, тепловой тест); удовлетворительным сенсорным ответом считалось расстояние различения 5 мм или менее. Ноцицептивная чувствительность считалась хорошей, если пациент адекватно реагировал на стимуляцию с возрастающей интенсивностью. Термочувствительность проверялась с помощью спрея Crio.
Фото 7: Панорамная рентгенограмма, после операции, на которой видны имплантаты в местах расположения зубов 3.6 и 3.4.
Фаза заживления прошла без симптомов, и через 4 месяца после операции была проведена окончательная ортопедическая реабилитация с использованием металлокерамического каркаса с опорой на имплантаты (фото 8).
Фото 8: Панорамная рентгенограмма, 4 месяца после операции, на которой виден мостовидный протез.
Обсуждение
После удаления зуба остаточная кость играет решающую роль в реабилитации с помощью имплантатов. В нижней челюсти минимальная высота остаточной кости для установки имплантата составляет 6 мм при безопасном расстоянии 2 мм от НАН и толщине 6 мм. В случае атрофии необходимо восстановить адекватный объем твердых и мягких тканей, что позволит правильно установить имплантат. По сравнению с другими регенеративными методиками, ЛНАН позволяет сократить время лечения, поскольку стандартная установка имплантатов осуществляется с учетом будущего протезирования. Еще одно преимущество этой техники заключается в том, что имплантаты могут быть установлены в нативную кость нижней челюсти, которая имеет лучшее качество, чем любая регенерированная кость.
Кроме того, эта техника дает возможность навигационной установки имплантата, что позволяет защитить границу между нервом и сосудом. В настоящее время ЛНАН не следует считать безрисковой методикой восстановления атрофичной нижней челюсти, поскольку риск повреждения НАН колеблется между 33% и 87%. Пьезоэлектрические устройства позволяют избирательно разрезать кость, не травмируя мягкие ткани, обеспечивая безопасную и относительно легкую латерализацию НАН.
Заключение
Несмотря на то, что литература по ЛНАН и результаты этого случая ограничены, и необходимы дальнейшие исследования, ЛНАН можно считать жизнеспособной хирургической методикой. Среди ее преимуществ — сокращение времени лечения и навигационная установка имплантатов. Хотя ЛНАН связана со значительными рисками, включая потерю функции нерва, в данном случае не было отмечено никаких осложнений. По опыту авторов, тщательное планирование и использование пьезоэлектрических устройств может значительно уменьшить неврологические последствия.
Авторы:
Alessandro Luigi Rossi, DDS
Federico Guerri, DDS
Cristina Cattaneo, DDS
Federico Gaspare Pappalardo, DDS
Matteo Arcari, DDS
Luigi Tagliatesta, DDS
Латерализация нижнего альвеолярного нерва, или процедура ЛНАН, может быть хирургическим решением для реабилитации с помощью имплантатов и протезов в боковом отделе нижней челюсти при адентии. Эта методика может обладать преимуществами, поскольку не требует донорского участка и позволяет сразу же установить имплантат, что потенциально ведет к снижению заболеваемости, времени заживления и затрат. Хотя процедура ЛНАН связана с такими рисками, как изменение функции сенсорных нервов и ослабление тела нижней челюсти, она является жизнеспособной альтернативой различным восстановительным методикам реабилитации пациента с несъемным протезом с опорой на имплантаты.
В современной стоматологии врачи могут полагаться на несколько методик установки имплантатов под руководством ортопеда. В отдельных случаях тяжелой вертикальной атрофии латерализация или транспозиция нижнего альвеолярного нерва (НАН) может быть рассмотрена для проведения протезной реставрации на имплантатах.
Латерализация нижнего альвеолярного нерва (ЛНАН) включает в себя селективную остеотомию, которая позволяет перенести путь НАН латеральнее его канала. Эта методика обеспечивает установку имплантатов в базальную кость с использованием пространства нижнечелюстного канала для остеоинтеграции.
Процедура латерализации имеет ряд преимуществ: Она не требует донорских участков и позволяет сразу же установить имплантат, что приводит к снижению заболеваемости, времени заживления и затрат. Основными рисками, связанными с этим типом техники, являются изменение функции сенсорного нерва, ослабление тела нижней челюсти и, в редких случаях, перелом.
Цель данного отчета о клиническом случае — описать ЛНАН как альтернативу различным регенеративным методикам для реабилитации пациента с несъемным протезом с опорой на имплантаты.
Клинический случай
Пациентка, 38 лет, явилась на консультацию по поводу имплантации и протезирования в боковом отделе нижней челюсти слева. Два левых моляра нижней челюсти (зубы 3.7 и 3.6) и левый второй премоляр нижней челюсти (зуб 3.5) были удалены в предыдущем году, поэтому эта область была определена как беззубый гребень дистальнее левого первого премоляра нижней челюсти (зуб 3.4). Кроме того, этот зуб был оценен как безнадежный (фто 1 и фото 2).
Фото 1: Атрофия беззубого участка челюсти дистальнее безнадежного зуба 3.4.
Фото 2: Панорамная рентгенограмма, до лечения. Обратите внимание на левый квадрант нижней челюсти, где видна атрофия и поврежденный зуб 3.4.
Из-за небольшого расстояния между нижнечелюстным каналом и альвеолярным гребнем (<5 мм) и минимального межчелюстного расстояния при планировании лечения был исключен вертикальный подход с направленной костной регенерацией (НКР). Для установки имплантатов в этой области была запланирована латерализация нижнего альвеолярного нерва. Пациент был проинформирован о специфических рисках этой процедуры, в частности, о временной или постоянной парестезии, связанной с ЛНАН и другими хирургическими процедурами в этой области.
Хирургическая процедура
После предоперационной медикаментозной подготовки (амоксициллин и клавулановая кислота 1 грамм, по одной таблетке каждые 12 часов за день до операции; 0,2% хлоргексидин для полоскания рта каждые 8 часов за 3 дня до операции) пациент перенес операцию под внутривенной седацией с сохранением сознания. Полнослойный трапециевидный лоскут откинули от зуба 3.3 до левой ветви нижней челюсти (фото 3). Латеральная остеотомию нижнечелюстного канала выполняли с помощью пьезоэлектрического устройства (Piezosurgery 3, Mectron) со стерильным физиологическим раствором. Затем с помощью хирургических долот удалили блок вестибулярной кости. НАН был обнаружен и перемещен латерально с помощью периостального изогнутого элеватора. Во время сверления места установки имплантата в области моляра для защиты нерва придерживали широкий элеватор (фото 4 и фото 5). Имплантат на уровне тканей, 3,3 мм x 12 мм (Straumann Standard Plus [SP], Straumann), установили в области зуба 3.6 (фото 6). Затем безнадежный зуб 3.4 удалили и одновременно установили имплантат, 4,1 мм x 10 мм (Straumann SP), на место 3.4.
Фото 3: Полнослойный лоскут дистальнее зуба 3.3 и изоляция ментального нерва.
Фото 4: Вертикальные и горизонтальные остеотомии, выполненные с помощью пьезоэлектрических устройств.
Фото 5: Удаление костного окна и идентификация нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка.
Фото 6: Установка имплантата в положение зуба 3.6.
Чтобы избежать прямого контакта между имплантатами и НАН, аутогенные костные стружки, взятые из блока остеотомии, пересаживали между имплантатом и нервом. Для защиты трансплантата накладывали рассасывающуюся мембрану, и, наконец, лоскут ушили рассасывающимися швами 4-0.
Послеоперационный протокол
Пациенту была назначена послеоперационная терапия, включающая амоксициллин и клавулановую кислоту по 1 грамму, по одной таблетке каждые 12 часов в течение 5 дней; 0,2% хлорексидин для полоскания рта каждые 8 часов, начиная со следующего дня после операции и до снятия швов; и противовоспалительная терапия (нимесулид 100 мг) два-три раза в день в течение как минимум 3 дней. Также пациенту была рекомендована местная криотерапия, которую нужно было применять в день операции до вечера того же дня, и холодная жидкая диета в течение первых 24 часов после операции; затем до снятия швов была рекомендована мягкая диета средней температуры.
После операции проводили ортопантомографию, чтобы подтвердить правильное положение имплантатов (фото 7). Регистрировали любые послеоперационные осложнения. Для проверки правильного функционирования нервов и выявления возможных травм или изменений, связанных с НАН, проводили только клинические исследования (двухточечный дискриминационный тест, тест на ноцицепцию, тепловой тест); удовлетворительным сенсорным ответом считалось расстояние различения 5 мм или менее. Ноцицептивная чувствительность считалась хорошей, если пациент адекватно реагировал на стимуляцию с возрастающей интенсивностью. Термочувствительность проверялась с помощью спрея Crio.
Фото 7: Панорамная рентгенограмма, после операции, на которой видны имплантаты в местах расположения зубов 3.6 и 3.4.
Фаза заживления прошла без симптомов, и через 4 месяца после операции была проведена окончательная ортопедическая реабилитация с использованием металлокерамического каркаса с опорой на имплантаты (фото 8).
Фото 8: Панорамная рентгенограмма, 4 месяца после операции, на которой виден мостовидный протез.
Обсуждение
После удаления зуба остаточная кость играет решающую роль в реабилитации с помощью имплантатов. В нижней челюсти минимальная высота остаточной кости для установки имплантата составляет 6 мм при безопасном расстоянии 2 мм от НАН и толщине 6 мм. В случае атрофии необходимо восстановить адекватный объем твердых и мягких тканей, что позволит правильно установить имплантат. По сравнению с другими регенеративными методиками, ЛНАН позволяет сократить время лечения, поскольку стандартная установка имплантатов осуществляется с учетом будущего протезирования. Еще одно преимущество этой техники заключается в том, что имплантаты могут быть установлены в нативную кость нижней челюсти, которая имеет лучшее качество, чем любая регенерированная кость.
Кроме того, эта техника дает возможность навигационной установки имплантата, что позволяет защитить границу между нервом и сосудом. В настоящее время ЛНАН не следует считать безрисковой методикой восстановления атрофичной нижней челюсти, поскольку риск повреждения НАН колеблется между 33% и 87%. Пьезоэлектрические устройства позволяют избирательно разрезать кость, не травмируя мягкие ткани, обеспечивая безопасную и относительно легкую латерализацию НАН.
Заключение
Несмотря на то, что литература по ЛНАН и результаты этого случая ограничены, и необходимы дальнейшие исследования, ЛНАН можно считать жизнеспособной хирургической методикой. Среди ее преимуществ — сокращение времени лечения и навигационная установка имплантатов. Хотя ЛНАН связана со значительными рисками, включая потерю функции нерва, в данном случае не было отмечено никаких осложнений. По опыту авторов, тщательное планирование и использование пьезоэлектрических устройств может значительно уменьшить неврологические последствия.
Авторы:
Alessandro Luigi Rossi, DDS
Federico Guerri, DDS
Cristina Cattaneo, DDS
Federico Gaspare Pappalardo, DDS
Matteo Arcari, DDS
Luigi Tagliatesta, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев