Авульсия, или вывих зуба, провоцирует повреждения твердых зубных тканей и поддерживающих структур, и составляет приблизительно 1-16% от общего числа случаев травматизма зубочелюстного аппарата. Предрасполагающими факторами травмы являются молодой возраст, в котором функциональные единицы зубного ряда еще не обладают достаточной резистентностью к воздействию внешних факторов, и топография области повреждения, из-за чего травме чаще всего подвергаются центральные резцы верхней челюсти. Восстановление пародонтального прикрепления после реплантации может произойти только в том случае, если внутренний слой клеток поверхности корня остался витальным для запуска процесса регенерации, следовательно, чем раньше проведена реплантация – тем лучше клинический прогноз. Согласно рекомендациям, период первых 5 минут является оптимальным, чтобы обеспечить хоть какой-то благоприятный прогноз ятрогенного вмешательства. Длительное хранение зуба после травмы и несвоевременная реплантация может спровоцировать не только некроз пародонтальной связки, но и развитие процессов резорбции или анкилоза, что впоследствии заканчивается формированием инфраокклюзионной позиции проблемной функциональной единицы. Кроме того, возможно возникновение воспалительной резорбции корня, при которой обнажение дентинных канальцев приводит к инфицированию тканей пародонта контаминированными остатками пульпы, что в результате заканчивается полной потерей зуба.
Клинический случай
9-летний мальчик был направлен в отделение стоматологии для ургентного лечения по причине травматической авульсии верхнего правого центрального резца после автомобильной аварии, которая случилась приблизительно 24 часа назад. Анамнез пациента не был отягощен, соматических болезней или каких-либо признаков аллергии на медицинские препараты зарегистрировано не было. При внеротовом обследовании в глаза бросались ссадины на подбородке и отек обеих губ. При клиническом осмотре был обнаружен вывих правого постоянного центрального резца верхней челюсти. Визуально зуб имел несформированный корень и после травмы хранился в молоке. У пациента был зарегистрирован смешанный прикус с первым классом скелетных соотношений.
Фото 1: Внеротовое обследование: ссадины на подбородке, отек верхней и нижней губы.
Фото 2: Вывихнутый зуб хранился в молоке 24 часа после травмы.
На рентгенограмме в области лунки не было обнаружено никаких резидуальных фрагментов зуба, однако, вероятней всего, у пациента также присутствовал перелом стенки альвеолы.
Фото 3: Панорамная рентгенограмма: чистое пространство лунки травмированного зуба.
Реплантацию зуба проводили под местной анестезией. Инфицированный кровяной сгусток аккуратно вычистили из лунки, после чего ее промыли стерильным изотоническим раствором (фото 4).
Фото 4: Удаление сгустка и очистка лунки посредством стерильного изотонического раствора.
Эндодонтическое лечение зуба проводили внеротовым путем, остатки пародонтальной связки удаляли марлевой губкой, смоченной в стерильном физиологическом растворе (фото 4). После этого зуб помещали в 0,12% раствор хлоргексидина на 20 минут (фото 5). Для минимизации рисков проводили полную экстирпацию пульпы, после чего зуб обрабатывали по стандартному эндодонтическому протоколу и пломбировали горячей гуттаперчей (фото 6-8).
Фото 5: Зуб помещали в 0,12% раствор хлоргексидина на 20 минут.
Фото 6: Экстирпация пульпы.
Фото 7: Очистка и обработка корневого канала.
Фото 8: Пломбирование корневого канала гуттаперчей.
Зуб реплантировали под легким давлением, после чего на последующие 4 недели фиксировали жесткую ортодонтическую шину от первого правого молочного моляра до первого левого молочного моляра (фото 9).
Фото 9: Реплантация зуба и фиксация жесткой ортодонтической шины на последующие 4 недели.
Пациенту был назначен прием системных антибиотиков (амоксициллин 2 г / день в течение 7 дней) с возможностью приема обезболивающих препаратов при потребности. Также ему была рекомендована мягкая диета и поддержка гигиены полости рта посредством полосканий 0,12% раствором хлоргексидина два раза в день в течение 1 недели, а также обязательная чистка зубов мягкой зубной щеткой после каждого приема пищи. Кроме того, нагрузка на центральные зубы являлась крайне нежелательной на весь период реабилитации, о чем он также был предупрежден. Через 14 дней на повторном визите область травмы оставалась довольно чувствительной, а уровень гигиены при этом был довольно низким. На рентгенограмме не было обнаружено никаких патологических признаков (фото 10), но пациенту настоятельно было рекомендовано чистить полость рта более тщательно, чтобы достичь адекватного гигиенического состояния.
Фото 10: Отсутствие каких-либо патологических признаков на дентальной рентгенограмме.
Через две недели пациент явился на повторный прием, в ходе которого врач удалил шинируемую конструкцию. Область десен вокруг травмированного резца была несколько воспалена, но значительно меньше, чем во время предыдущего визита. Пациенту снова были даны рекомендации относительно поддержания гигиены полости рта с обязательным повторным визитом к стоматологу через 1 месяц. Но, к сожалению, на повторный прием пациент пришел лишь год спустя, жалуясь при этом на неэстетический вид его правого постоянного резца, который казался более коротким, чем смежные с ним другие зубы (фото 11).
Фото 11: Клинический осмотр через 1 год: инфраокклюзия правого постоянного центрального резца.
В ходе клинического осмотра было отмечено инфраокклюзию центрального правого резца, который являлся чувствительным при перкуссии и демонстрировал признаки патологической подвижности. На дентальной рентгенограмме был обнаружен зубоальвеолярный анкилоз (фото 12), а учитывая значительную резорбцию корня зуба, пациент был направлен на его удаление (фото 13). Для сохранения пространства в области дефекта был изготовлен частичный съемный протез (фото 14).
Фото 12: Дентальная рентгенограмма: картина зубоальвеоляного анкилоза в области проблемного резца.
Фото 13: Резорбция корня зуба.
Фото 14: Частичный протез для сохранения пространства в области адентии.
Обсуждение
Возможности восстановления прикрепления вывихнутого зуба зависят от регенераторного потенциала пародонтальной связки и витальности активных клеток на поверхности корня зуба.
Andreasen и коллеги пришли к выводу, что наиболее влиятельными на прогноз реплантации являются факторы стадии формирования корня зуба, время его хранения вне тканей лунки, а также длительность хранения во влажной среде. В ходе клинических и экспериментальных исследований было доказано, что даже при немедленной реплантации зуба на протяжении первых пяти минут после травмы, лишь в 73% можно добиться успешного клинического результата. Если же хранение зуба в сухих условиях колебалось от 30 до 60 минут, то после реплантации могут наблюдаться признаки воспалительной резорбции, но до сих пор не было известно, как поведет себя зуб после хранения во влажной среде больше чем 60 минут, и какой риск возможных последствий при реплантации в таких условиях.
Среда хранения
В идеале, хранение вывихнутого зуба должно происходить в специфической среде по типу балансированного солевого раствора Хэнкса, рекомендуемого Американской ассоциацией эндодонтистов, или же в специально разработанных коммерческих системах, таких как Viaspan или Еuro-Collins, которые обеспечивают наилучшие условия для поддержания витальности клеток пародонтальной связки. Тем не менее, зачастую подобные возможности хранения зуба попросту недоступны в момент наступления травмы, поэтому более распространенной альтернативой является холодное молоко на срок до 2-3 часов. Blomlöf даже сообщил, что приблизительно до 71% клеток пародонтальной связки остаются витальными через 3 часа после хранения в холодном молоке, и почти половина – через 12 часов хранения. Кроме того, что молоко является широко доступным продуктом, оно еще является физиологически совместимой средой в разрезе показателей рН и осмотичности. Другие альтернативные среды хранения, например, раствор прополиса, зеленого чая, яичного белка, кокосовой жидкости, согласно данным Poi, тоже являются приемлемыми, но менее биосовместимыми и менее доступными на момент возникновения травмы. Кроме того, можно также использовать обычную воду, физиологический раствор или слюну, но эффективность данных веществ до сих остается предметом дискуссий. В данном клиническом случае зуб хранился в молоке, но время его ретенции в среде хранения значительно превышало все известные рекомендации.
Подготовка зуба
В случае если зуб находился вне лунки в сухой среде в течение более 1 часа, или же оставался в рекомендованном влажном резервуаре дольше возможного времени, согласно рекомендациям Trope (2002) и Floresetal (2007), а также Международной ассоциации стоматологической травматологии [IADT] (2007, 2012), первое, что надо сделать – удалить остатки пародонтальной связки и некротизированной пульпы. После этого желательно погрузить зуб в 2% раствор фторида натрия на 20 минут, поскольку это обеспечивает фиксацию фторидов на поверхности зуба и ограничивает риск возникновения резорбции в будущем. В нашем случае мы проводили погружение зуба лишь в антисептический раствор хлоргексидина.
Подготовка лунки зуба
Врач обязательно должен проверить состояние лунки, удалить инфицированный кровяной сгусток, а пространство альвеолы промыть физиологическим раствором.
Шинирование
Реплантированный зуб обязательно нужно зафиксировать на месте с помощью гибкой шины из стальной проволоки или из композитного материала. Шина помогает избежать возникновения анкилоза, а также стимулирует клетки пародонтальной связки во время заживления, конечно, если последние еще не некротизировались во время хранения зуба вне альвеолы. В нашем случае, жесткая шина была сделана из-за подозрения на перелом стенки лунки, который, очевидно, повлиял на процесс возникновения и развития дентоальвеолярного анкилоза. Согласно рекомендациям IADT, время шинирования при отстроченной реплантации должно составлять 4 недели, что было соблюдено и у нашего пациента. Вероятней всего, продолжительность шинирования никак не влияет на успешность восстановления тканей периодонта после реплантации, однако наиболее подходящий тип шины в подобных случаях остается вопросом дискуссионным. В нашем клиническом случае процесс резорбции мог быть вызван чрезмерно долгим временем хранения зуба вне лунки, и возможно, действием слишком жесткой шины на травмированные ткани пародонта.
Антибиотики
Современные рекомендации предусматривают прием одиночного курса антибиотиков после выполнения процедуры реплантации зуба, поскольку последние минимизируют влияние возможной инфекционной контаминации и, тем самым, уменьшают риск возникновения процесса воспалительной резорбции. Тетрациклин является рекомендуемым антибиотиком для пациентов старше 12 лет, для более юных пациентов предпочтительными являются антибиотики пенициллинового ряда.
Прогноз
Возникновение анкилоза и резорбтивного очага после реплантации зуба чаще всего вызвано чрезмерно долгим хранением вывихнутого зуба в нефизиологической среде. В молодом возрасте анкилоз зуба после авульсии нарушает нормальную динамику роста альвеолярного отростка, что приводит к местной инфраокклюзии. Именно такой исход лечения, к сожалению, был получен и в описанной выше клинической ситуации.
Авторы: Kallel Ines, Douki Nabiha (Тунис)
Авульсия, или вывих зуба, провоцирует повреждения твердых зубных тканей и поддерживающих структур, и составляет приблизительно 1-16% от общего числа случаев травматизма зубочелюстного аппарата. Предрасполагающими факторами травмы являются молодой возраст, в котором функциональные единицы зубного ряда еще не обладают достаточной резистентностью к воздействию внешних факторов, и топография области повреждения, из-за чего травме чаще всего подвергаются центральные резцы верхней челюсти. Восстановление пародонтального прикрепления после реплантации может произойти только в том случае, если внутренний слой клеток поверхности корня остался витальным для запуска процесса регенерации, следовательно, чем раньше проведена реплантация – тем лучше клинический прогноз. Согласно рекомендациям, период первых 5 минут является оптимальным, чтобы обеспечить хоть какой-то благоприятный прогноз ятрогенного вмешательства. Длительное хранение зуба после травмы и несвоевременная реплантация может спровоцировать не только некроз пародонтальной связки, но и развитие процессов резорбции или анкилоза, что впоследствии заканчивается формированием инфраокклюзионной позиции проблемной функциональной единицы. Кроме того, возможно возникновение воспалительной резорбции корня, при которой обнажение дентинных канальцев приводит к инфицированию тканей пародонта контаминированными остатками пульпы, что в результате заканчивается полной потерей зуба.
Клинический случай
9-летний мальчик был направлен в отделение стоматологии для ургентного лечения по причине травматической авульсии верхнего правого центрального резца после автомобильной аварии, которая случилась приблизительно 24 часа назад. Анамнез пациента не был отягощен, соматических болезней или каких-либо признаков аллергии на медицинские препараты зарегистрировано не было. При внеротовом обследовании в глаза бросались ссадины на подбородке и отек обеих губ. При клиническом осмотре был обнаружен вывих правого постоянного центрального резца верхней челюсти. Визуально зуб имел несформированный корень и после травмы хранился в молоке. У пациента был зарегистрирован смешанный прикус с первым классом скелетных соотношений.
Фото 1: Внеротовое обследование: ссадины на подбородке, отек верхней и нижней губы.
Фото 2: Вывихнутый зуб хранился в молоке 24 часа после травмы.
На рентгенограмме в области лунки не было обнаружено никаких резидуальных фрагментов зуба, однако, вероятней всего, у пациента также присутствовал перелом стенки альвеолы.
Фото 3: Панорамная рентгенограмма: чистое пространство лунки травмированного зуба.
Реплантацию зуба проводили под местной анестезией. Инфицированный кровяной сгусток аккуратно вычистили из лунки, после чего ее промыли стерильным изотоническим раствором (фото 4).
Фото 4: Удаление сгустка и очистка лунки посредством стерильного изотонического раствора.
Эндодонтическое лечение зуба проводили внеротовым путем, остатки пародонтальной связки удаляли марлевой губкой, смоченной в стерильном физиологическом растворе (фото 4). После этого зуб помещали в 0,12% раствор хлоргексидина на 20 минут (фото 5). Для минимизации рисков проводили полную экстирпацию пульпы, после чего зуб обрабатывали по стандартному эндодонтическому протоколу и пломбировали горячей гуттаперчей (фото 6-8).
Фото 5: Зуб помещали в 0,12% раствор хлоргексидина на 20 минут.
Фото 6: Экстирпация пульпы.
Фото 7: Очистка и обработка корневого канала.
Фото 8: Пломбирование корневого канала гуттаперчей.
Зуб реплантировали под легким давлением, после чего на последующие 4 недели фиксировали жесткую ортодонтическую шину от первого правого молочного моляра до первого левого молочного моляра (фото 9).
Фото 9: Реплантация зуба и фиксация жесткой ортодонтической шины на последующие 4 недели.
Пациенту был назначен прием системных антибиотиков (амоксициллин 2 г / день в течение 7 дней) с возможностью приема обезболивающих препаратов при потребности. Также ему была рекомендована мягкая диета и поддержка гигиены полости рта посредством полосканий 0,12% раствором хлоргексидина два раза в день в течение 1 недели, а также обязательная чистка зубов мягкой зубной щеткой после каждого приема пищи. Кроме того, нагрузка на центральные зубы являлась крайне нежелательной на весь период реабилитации, о чем он также был предупрежден. Через 14 дней на повторном визите область травмы оставалась довольно чувствительной, а уровень гигиены при этом был довольно низким. На рентгенограмме не было обнаружено никаких патологических признаков (фото 10), но пациенту настоятельно было рекомендовано чистить полость рта более тщательно, чтобы достичь адекватного гигиенического состояния.
Фото 10: Отсутствие каких-либо патологических признаков на дентальной рентгенограмме.
Через две недели пациент явился на повторный прием, в ходе которого врач удалил шинируемую конструкцию. Область десен вокруг травмированного резца была несколько воспалена, но значительно меньше, чем во время предыдущего визита. Пациенту снова были даны рекомендации относительно поддержания гигиены полости рта с обязательным повторным визитом к стоматологу через 1 месяц. Но, к сожалению, на повторный прием пациент пришел лишь год спустя, жалуясь при этом на неэстетический вид его правого постоянного резца, который казался более коротким, чем смежные с ним другие зубы (фото 11).
Фото 11: Клинический осмотр через 1 год: инфраокклюзия правого постоянного центрального резца.
В ходе клинического осмотра было отмечено инфраокклюзию центрального правого резца, который являлся чувствительным при перкуссии и демонстрировал признаки патологической подвижности. На дентальной рентгенограмме был обнаружен зубоальвеолярный анкилоз (фото 12), а учитывая значительную резорбцию корня зуба, пациент был направлен на его удаление (фото 13). Для сохранения пространства в области дефекта был изготовлен частичный съемный протез (фото 14).
Фото 12: Дентальная рентгенограмма: картина зубоальвеоляного анкилоза в области проблемного резца.
Фото 13: Резорбция корня зуба.
Фото 14: Частичный протез для сохранения пространства в области адентии.
Обсуждение
Возможности восстановления прикрепления вывихнутого зуба зависят от регенераторного потенциала пародонтальной связки и витальности активных клеток на поверхности корня зуба.
Andreasen и коллеги пришли к выводу, что наиболее влиятельными на прогноз реплантации являются факторы стадии формирования корня зуба, время его хранения вне тканей лунки, а также длительность хранения во влажной среде. В ходе клинических и экспериментальных исследований было доказано, что даже при немедленной реплантации зуба на протяжении первых пяти минут после травмы, лишь в 73% можно добиться успешного клинического результата. Если же хранение зуба в сухих условиях колебалось от 30 до 60 минут, то после реплантации могут наблюдаться признаки воспалительной резорбции, но до сих пор не было известно, как поведет себя зуб после хранения во влажной среде больше чем 60 минут, и какой риск возможных последствий при реплантации в таких условиях.
Среда хранения
В идеале, хранение вывихнутого зуба должно происходить в специфической среде по типу балансированного солевого раствора Хэнкса, рекомендуемого Американской ассоциацией эндодонтистов, или же в специально разработанных коммерческих системах, таких как Viaspan или Еuro-Collins, которые обеспечивают наилучшие условия для поддержания витальности клеток пародонтальной связки. Тем не менее, зачастую подобные возможности хранения зуба попросту недоступны в момент наступления травмы, поэтому более распространенной альтернативой является холодное молоко на срок до 2-3 часов. Blomlöf даже сообщил, что приблизительно до 71% клеток пародонтальной связки остаются витальными через 3 часа после хранения в холодном молоке, и почти половина – через 12 часов хранения. Кроме того, что молоко является широко доступным продуктом, оно еще является физиологически совместимой средой в разрезе показателей рН и осмотичности. Другие альтернативные среды хранения, например, раствор прополиса, зеленого чая, яичного белка, кокосовой жидкости, согласно данным Poi, тоже являются приемлемыми, но менее биосовместимыми и менее доступными на момент возникновения травмы. Кроме того, можно также использовать обычную воду, физиологический раствор или слюну, но эффективность данных веществ до сих остается предметом дискуссий. В данном клиническом случае зуб хранился в молоке, но время его ретенции в среде хранения значительно превышало все известные рекомендации.
Подготовка зуба
В случае если зуб находился вне лунки в сухой среде в течение более 1 часа, или же оставался в рекомендованном влажном резервуаре дольше возможного времени, согласно рекомендациям Trope (2002) и Floresetal (2007), а также Международной ассоциации стоматологической травматологии [IADT] (2007, 2012), первое, что надо сделать – удалить остатки пародонтальной связки и некротизированной пульпы. После этого желательно погрузить зуб в 2% раствор фторида натрия на 20 минут, поскольку это обеспечивает фиксацию фторидов на поверхности зуба и ограничивает риск возникновения резорбции в будущем. В нашем случае мы проводили погружение зуба лишь в антисептический раствор хлоргексидина.
Подготовка лунки зуба
Врач обязательно должен проверить состояние лунки, удалить инфицированный кровяной сгусток, а пространство альвеолы промыть физиологическим раствором.
Шинирование
Реплантированный зуб обязательно нужно зафиксировать на месте с помощью гибкой шины из стальной проволоки или из композитного материала. Шина помогает избежать возникновения анкилоза, а также стимулирует клетки пародонтальной связки во время заживления, конечно, если последние еще не некротизировались во время хранения зуба вне альвеолы. В нашем случае, жесткая шина была сделана из-за подозрения на перелом стенки лунки, который, очевидно, повлиял на процесс возникновения и развития дентоальвеолярного анкилоза. Согласно рекомендациям IADT, время шинирования при отстроченной реплантации должно составлять 4 недели, что было соблюдено и у нашего пациента. Вероятней всего, продолжительность шинирования никак не влияет на успешность восстановления тканей периодонта после реплантации, однако наиболее подходящий тип шины в подобных случаях остается вопросом дискуссионным. В нашем клиническом случае процесс резорбции мог быть вызван чрезмерно долгим временем хранения зуба вне лунки, и возможно, действием слишком жесткой шины на травмированные ткани пародонта.
Антибиотики
Современные рекомендации предусматривают прием одиночного курса антибиотиков после выполнения процедуры реплантации зуба, поскольку последние минимизируют влияние возможной инфекционной контаминации и, тем самым, уменьшают риск возникновения процесса воспалительной резорбции. Тетрациклин является рекомендуемым антибиотиком для пациентов старше 12 лет, для более юных пациентов предпочтительными являются антибиотики пенициллинового ряда.
Прогноз
Возникновение анкилоза и резорбтивного очага после реплантации зуба чаще всего вызвано чрезмерно долгим хранением вывихнутого зуба в нефизиологической среде. В молодом возрасте анкилоз зуба после авульсии нарушает нормальную динамику роста альвеолярного отростка, что приводит к местной инфраокклюзии. Именно такой исход лечения, к сожалению, был получен и в описанной выше клинической ситуации.
Авторы: Kallel Ines, Douki Nabiha (Тунис)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев