Отсутствие ментального отверстия

13 апреля 2016, 6:23

Подбородочные нервные окончания после выхода из структуры нижней челюсти делятся на несколько отдельных ветвей, обеспечивая, таким образом, сенсорную иннервацию в области углов рта: кожи нижней губы, слизистой оболочки полости рта, а также десен до второго премоляра (посредством медиальных и боковых нижних губных нервных отростков) и кожи в подбородочной области.

Отсутствие ментального отверстия

Подбородочные, они же ментальные, отверстия, как правило, находятся в районе верхушек корней премоляров и представлены двусторонними овальными или круглыми образованиями, хотя точная позиция данных структур во многом зависит от этнических и географических особенностей происхождения и проживания человека. Рентгенологически подбородочное отверстие визуализируется как круглая или овальная рентгенпрозрачная область с правой и левой стороны нижней челюсти. Точная верификация местонахождения ментальных отверстий является весьма важным элементом комплексной диагностики: во-первых, для обеспечения эффективной анестезии, во-вторых, для профилактики возможных сенсорных дисфункций или парестезий, как результатов ятрогенных вмешательств.

Поскольку, исходя из принципов построения планиметрических прицельных или панорамных рентгенограмм, возможен риск визуального наложения одних анатомических структур на другие, прецизионность определения объективной позиции ментального отверстия остается неудовлетворительной. В ходе анализа литературных данных было обнаружено несколько публикаций о вариативных положениях подбородочных отверстий, но об отсутствии таковых вообще сообщалось крайне редко.

В данной статье представлен клинический случай одностороннего отсутствия подбородочного отверстия, которое было подтверждено как результатами конусно-лучевой компьютерной томографии, так и в ходе хирургической манипуляции по удалению 2 и 3 ретинированных моляров. Подобные случаи, в которых удалось подтвердить отсутствие ментального отверстия одновременно и посредством КЛКТ и хирургической ревизией, крайне редко встречаются в специализированной литературе.

Клинический случай

20-летний пациент был направлен в факультетскую стоматологическую поликлинику университета Izmir Katip Celebi University с основной жалобой на приступы боли в левой задней части нижней челюсти. На ортопантомограмме были обнаружены ретинированные 2-ой и 3-ий моляры, которые занимали горизонтальную позицию и непосредственно контактировали друг с другом (фото 1).

Фото 1: Ортопантомограмма 20-летнего пациента: окончательные ориентиры ментальных отверстий обозначены стрелками.

Вокруг ретинированных зубов наблюдалась зона рентгенопрозрачности, а с дистальной стороны первого моляра - еще и участок резорбции костной ткани. В качестве лечения было запланировано провести экстракцию обеих ретинированных зубов. Для оценки взаимоотношений между 2-ым моляром и нижним альвеолярным нервом перед хирургической манипуляцией была произведена процедура КЛКТ-сканирования (NewTom 5G, QR-, Верона, Италия). В ходе тщательного анализа всех полученных срезов удалось обнаружить один весьма интересный факт: с левой стороны нижней челюсти не визуализировалось подбородочное отверстие, в то время как с правой стороны – можно было обнаружить небольшое ментальное образование меду 1-ым и 2-ым премолярами. Данные аксиальных и корональных срезов, а также трехмерной реконструкции представлены на фото 2-4.

Фото 2: Корональный срез: окончательные ориентиры ментальных отверстий обозначены стрелками.

Фото 3: Поперечный срез: окончательные ориентиры ментальных отверстий обозначены стрелками.

Фото 4: Трехмерная реконструкция: небольшое ментальное отверстие с правой стороны и костная возвышенность с левой.

Хотя на рендеринг-изображении ментального отверстия обнаружить не удалось, пациент не предъявлял жалоб на какие-либо чувствительные нарушения в подбородочной области. Используя программное обеспечение Mimics software (Materialise, Лёвен, Бельгия), нам удалось визуально сегментировать нижнюю челюсть на несколько фрагментов, чтобы детально проанализировать ход костных каналов, содержащих нервные окончания. Так, с правой стороны удалось повторно подтвердить выход подбородочного нерва в области 1-го премоляра, но с левой стороны канал нерва заканчивался в области 35 зуба без каких-либо отверстий или других образований (фото 5).

Фото 5: Сегментация нижнечелюстного канала на КЛКТ снимке с помощью Mimics software.

После проведения анестезии 4 мл раствора местного анестетика (Ultracaine D-S Fort, Sanofi Aventis, Стамбул, Турция) был произведен сулькулярный разрез до середины 1-го премоляра, который соединили с двумя послабляющими, а затем отсепарировали слизисто-надкостничный лоскут. На уровне нижней трети верхушки корня 2-го премоляра был обнаружен костный выступ, но самого подбородочного отверстия обнаружить так и не удалось (фото 6). После расширения доступа провели сегментацию 3-го моляра с помощью круглых и фиссурых боров, фрагменты экстрагировали с использованием элеватора Bein. Посредством аналогичной процедуры удалили и 2-ой ретинированный моляр. После кюретажа дефектов лоскут ушили с помощью шелковых нитей 3-0 (Dogsan, Трабзоне, Турция), а пациенту назначили прием антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов. Во время удаления швов никаких чувствительных нарушений обнаружено не было.

Фото 6: Клинический вид костной возвышенности в области ментального отверстия с левой стороны нижней челюсти.

Обсуждение

Даже несмотря на значительный прогресс в стоматологии, особенно в области имплантологии, определение точной позиции ментального отверстия остается одним из наиболее важных этапов комплексной диагностики пациентов перед подобными ятрогенными вмешательствами. Ведь, исходя из этого, врач может повысить эффективность выполнения анестезии и в то же время минимизировать риск сензитивных нарушений в ходе будущей операции.

Несмотря на то, что позиция подбородочного отверстия является довольно вариативной, в большинстве случаев его можно обнаружить около верхушки корня второго премоляра или между апексами премоляров и первых моляров. В первый год жизни до прорезывания зубов ментальное отверстие находится существенно ближе к альвеолярному краю челюсти, но в процессе роста смещается все более апикально. Приближение точки выхода ментального нерва к альвеолярному краю челюсти повторно наблюдается также в случаях резорбции костной ткани, связанной с потерей зубов. Как правило, это двустороннее круглое или овальное отверстие на боковой поверхности челюсти, хотя в литературе были описаны случаи ретромолярного его размещения, дополнительного отверстия и даже вариаций хода самого подбородочного нерва, но все эти варианты скорее являются своеобразной нормой, нежели патологией.

Варьируют также и размеры подбородочного отверстия. Greenstein and Tarnow проводили морфометрические исследования черепов и сообщили, что средние параметры ментального отверстия следующие: высота – 3,47 мм (диапазон 2,5-5,5 мм), ширина – 3,59 мм (диапазон 2-5.5 мм), диаметр – 3,5-5 мм. В описанном нами клиническом случае размеры правого подбородочного отверстия согласно результатам КЛКТ составляли: высота – 1,1 мм, ширина – 1,2 мм, слева же подобного образования обнаружено не было. Согласно проведенному анализу было обнаружено, что в литературе приведено довольно мало случаев описания агенезии ментального отверстия. De Freitas и коллеги, которые исследовали 1435 образца нижней челюсти, не смогли обнаружить точку выхода подбородочного нерва лишь в 3 случаях.

В клинической практике сложности с определением позиции ментального отверстия могут быть связаны с принципами построения планиметрических изображений – результатов рентгенографии. На подобных снимках может наблюдаться наложение нескольких анатомических структур (зубов, губчатой кости) одна на другую, и это еще не говоря о возможности возникновения артефактов непосредственно в процессе съемки. По этим и нескольким другим причинам, панорамные снимки не слишком подходят для оценки соотношения некоторых анатомических образований перед выполнением оперативных вмешательств. КЛКТ, напротив, является более эффективным методом, обеспечивающим трехмерную визуализацию костных структур с возможностью объективной оценки их линейных параметров на этапе предоперационного планирования. Кроме того, доза облучения у современных КТ-аппаратов сведена к минимуму, следовательно, данный метод исследования является более безопасным для широкого контингента населения.

Da Silva Ramos Fernandes в 2011 году впервые сообщил о случае отсутствия ментального отверстия у пациента в ходе анализа КЛКТ-снимков на этапе планирования ортодонтического лечения. Клиницист обнаружил, что одно отверстие отсутствует полностью, а другое значительно уменьшено в размерах.

В 2013 году Matsumoto и коллеги сообщили уже о случае двустороннего отсутствия подбородочных отверстий у пациента, что было обнаружено ними на этапе планирования имплантологическогго вмешательства. В последнем случае, сообщенном Lauhr и соавторами, также было описано о двустороннем отсутствии подбородочных отверстий, обнаруженном на результатах КЛКТ-сканирования. В нашей ситуации подбородочное отверстие отсутствовало лишь с левой стороны, а с правой – наблюдалась его агенезия. Причина отсутствия анатомического образования неясна: скорее всего – это крайний вариант врожденной агенезии, потому что во всех зарегистрированных случаях (в том числе и нашем) никаких признаков травмы в анамнезе обнаружено не было, а исследованные нижние челюсти морфологически были полностью нормальными. Da Silva Ramos Fernandes после того, как обнаружил одностороннее отсутствие ментального отверстия у своей пациентки, дополнительно провел исследование у ее матери, у которой согласно результатов КЛКТ наблюдалась одностороннее недоразвитие этой же анатомической структуры. Следовательно, ученый пришел к выводу, что отсутствие или агенезия ментального отверстия связана чаще всего с генетическими факторами. У нашего пациента не наблюдалось никаких нервно-чувствительных нарушений ни в области подбородка, ни в области нижней губы. В более ранних опубликованных случаях подобных нарушений также не наблюдалось. Поэтому авторы пришли к выводу, что нервные окончания, как и кровеносные сосуды, отвечающие за подбородочную область, могут быть весьма тонкими или иметь какой-то другой ход ответвлений, обеспечивая, таким образом, адекватность функционирования данного анатомического участка.

Точная верификации позиции ментального отверстия и других аналогичных анатомических структур, как и особенностей их строения, является крайне важным аспектом диагностики в ходе планирования оперативных вмешательств, а также при выполнении рутинной процедуры анестезии для профилактики возможных ятрогенных ошибок и осложнений.

Авторы: Murat Ulu, Elif Tarim Ertas, Fatih Gunhan, Meral Yircali Atici, Huseyin Akcay

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться