Селективное сохранение зуба (SPOT) — это протокол с использованием зуба в качестве ориентира для подготовки корневой манжеты при работе с передними и боковыми зубами.
Техника сохранения корневой манжеты применяется для сохранения вестибулярной кости у зубов с неблагоприятным прогнозом. Сохранение вестибулярной части корня с прикрепленной здоровой периодонтальной связкой (ПС) в альвеолярном отростке защищает костную стенку лунки зуба и её кровоснабжение, предотвращая коллапс твёрдых и мягких тканей. Сохраненная ПС и её микроциркуляторная сеть соединяют манжету с костью, обеспечивая первичное кровоснабжение слабо васкуляризованной кортикальной кости в вестибулярной и корональной зонах. Технику также можно использовать для поддержания высоты межзубных сосочков между двумя имплантатами и/или имплантатом, соседствующим с естественным зубом.
Для любого зуба, планируемого к лечению по навигационному протоколу селективного сохранения (SPOT), как описано в статье, должны соблюдаться условия: интактная вестибулярная костная пластина, здоровая ПС вокруг корня манжеты, отсутствие патологической подвижности и достаточный объем корневого дентина для сохранения целостности вестибулярной манжеты. В случаях малой длины корня в вестибулярной кости рекомендуется формировать более широкую манжету с расширением в проксимальные зоны — это увеличивает общую площадь контакта манжеты с костью для ее стабилизации и сохранения кровоснабжения от ПС. Расширение манжеты в проксимальных областях также показано при наличии беззубого промежутка рядом с лункой. В большинстве случаев манжету следует укорачивать до уровня кости при толщине 1,5–2 мм.
В случаях узкой лунки зуба крайние витки имплантата могут в итоге непосредственно контактировать с корневой манжетой. Ранее опубликованные гистологические исследования показали, что при контакте имплантата с манжетой костная ткань заполняет пространство между ними, что приводит к анкилозу манжеты и остеоинтеграции имплантата.
Небольшая периапикальная патология не является противопоказанием для немедленной установки имплантата или сохранения корневой манжеты; однако при обширном разрушении апикальной кости, исключающем возможность достижения адекватной первичной стабильности имплантата, следует выполнить двухэтапную имплантацию.
Применяемая для формирования ложа имплантата остеоденсификация сохраняет объем кости и обеспечивает компакционную аутопластику с эффектом упругого восстановления, что повышает контакт кости с имплантатом и улучшает стабильность по сравнению со стандартным препарированием. Остеоденсификация увеличивает кратко- и долгосрочную приживаемость имплантатов. Сохранение объема кости вокруг имплантата ускоряет ремоделирование и оптимизирует остеоинтеграцию. Высокий крутящий момент затяжки и быстрое ремоделирование, достигаемые при остеоденсификации, повышают предсказуемость немедленной установки имплантата в сравнении с традиционным препарированием лунки.
В технике SPOT зуб используют как ориентир для создания двух раздельных траекторий сверления (как будет показано ниже). Для однокорневых зубов первая траектория обеспечивает удаление верхушки через корневой канал и последующую подготовку манжеты с заданной толщиной и длиной. Вторая траектория позволяет сформировать ложе имплантата в небном или язычном положении. В некоторых случаях траектории могут пересекаться. Протокол SPOT также применим к боковым зубам, где может использоваться несколько траекторий.
Протокол SPOT против стандартной методики
При стандартной технике сохранения корневой манжеты мезиодистальный распил алмазным бором отделяет вестибулярную часть корня от остатка зуба с верхушкой, что может повредить соседние зубы. Также документально подтвержден риск неточного препарирования, ведущего к апикальной перфорации вестибулярной/небной костной стенки, укорочению манжеты и ее расшатыванию. Предложен направленный распил для удаления верхушки, но он требует дополнительных статических шаблонов и усложняет процедуру.
В протоколе SPOT удаление верхушки начинается с направляющего сверления через корневой канал за пределы апекса, после чего верхушка полностью удаляется остеоденсификационными борами (Densah Burs, Versah) при вращении по часовой стрелке. Одновременно с удалением апекса вращение боров Densah по часовой стрелке формирует длину и толщину вестибулярной манжеты. Далее вращение против часовой стрелки при подготовке траектории ложа имплантата обеспечивает аутопластику кости и дентина, повышая первичную стабильность имплантата и улучшая последующую остеоинтеграцию. После подготовки обеих траекторий выполняется мезиодистальный распил для удаления небного/язычного сегмента корня.
Хотя техника SPOT повышает точность формирования манжеты и траектории ложа имплантата благодаря использованию корневого канала и небного/язычного сегментов корня в качестве ориентиров, применение навигационного протокола SPOT с С-направляющей (C-Guide Sleeve, Versah), оснащенной ступенчатыми вертикальными упорами, еще больше увеличивает точность. Навигационная техника SPOT — это статический компьютерно-ассистированный подход с двумя раздельными траекториями, реализуемыми через два хирургических шаблона (Фото 1 и Фото 2). Первый шаблон повышает точность удаления верхушки и формирования манжеты, второй обеспечивает направленную остеотомию ложа с аутопластикой кости/дентином. Этот подход исключает необходимость третьего шаблона. (Инструменты для навигационного SPOT показаны на Фото 3). Цифровое планирование позволяет точно позиционировать траекторию удаления верхушки для контроля толщины и длины манжеты и траекторию формирования ложа для установки имплантата без давления на манжету. Более того, цифровое планирование и навигационная установка имплантата позволяют использовать заранее изготовленную немедленную временную коронку или индивидуальный формирователь десны, сокращая операционное время у кресла для пациента и врача. На Фото представлен клинический пример с применением навигационной техники SPOT.
Фото 1: Шаблон 1 с малой С-направляющей гильзой (слева); инструменты для удаления верхушки и формирования корневой манжеты (справа), включая остеоденсификационные боры Densah с тонким калибром и G-стопором.
Фото 2: Шаблон 2 со средней С-направляющей гильзой (слева); инструменты для формирования ложа имплантата (справа), включая остеоденсификационные боры Densah со средним калибром и G-стопором.
Фото 3: Инструменты для мезиодистального распила и формирования манжеты.
Пошаговый алгоритм SPOT-техники с навигацией
Планирование
Процедура начинается с планирования в ПО для навигационной имплантации. . Файлы DICOM конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) совмещаются с интраоральными сканами пациентки с неблагоприятным прогнозом для правого верхнего бокового резца (Фото 4).
Фото 4: Вид спереди до лечения. Правый верхний боковой резец имел неблагоприятный прогноз из-за поддесневого кариеса и горизонтального перелома коронки.
Затем в ПО планирования определяют четыре ключевых параметра (Фото 5): (1) длина корня в кости, (2) расстояние от десневого края до вестибулярной кости, (3) длина альвеолярного отростка, (4) толщина альвеолярного отростка. На Фото 6 показан имплантат, временный абатмент, хирургический шаблон и временная коронка в 2D- и 3D-визуализации на основе интраорального скана.
Фото 5: Первичная диагностика КЛКТ с четырьмя измерениями для SPOT: длина корня в кости (синяя линия), расстояние от десневого края до вестибулярной кости (желтая линия), длина альвеолярного отростка (зеленая линия), толщина альвеолярного отростка (красная линия).
Фото 6: Цифровой навигационный план SPOT с двумя траекториями: траектория удаления верхушки и траектория формирования ложа имплантата.
Следующий этап планирования включает три фазы: проектирование первого статического шаблона, проектирование второго статического шаблона и разработку временной реставрации:
Планирование Шаблона 1 (траектория удаления верхушки с направляющей для формирования манжеты): Индивидуальный контур бора Densah VT1828 (2.3) позиционируется вдоль корневого канала, выходя за верхушку зуба; альтернативно из базы ПО выбирается имплантат со схожей геометрией. Контур имплантата должен охватывать корневую манжету для удаления остатков эндодонтического пломбировочного материала (при наличии). Это создаст первое отверстие (траекторию корневого канала), обеспечивая полное удаление верхушки зуба, последующее удаление содержимого корневого канала и формирование корневой манжеты (Фото 7 и Фото 8; Фото 9 и Фото 10).
Фото 7 и Фото 8. Навигационное планирование SPOT: Фото 7: Окклюзионный вид с двумя траекториями — удаление верхушки (красная) и формирование ложа имплантата (зеленая).
Фото 8: Индивидуальный контур (красный), соответствующий размеру бора Densah VT1828 (2.3), отображает первую траекторию для полного удаления верхушки/формирования манжеты; финальное положение имплантата (зеленая траектория); титановый абатмент (синий), временная коронка с профилем прорезывания и запланированное положение имплантата.
Фото 9 и Фото 10. Планирование Шаблона 1: создание направляющей для удаления верхушки и формирования корневой манжеты с использованием малой С-направляющей с пилотом (Фото 9) и боров Densah VT1525 и VT1828 (Фото 10).
Планирование Шаблона 2 (направляющая для траектории ложа имплантата): 3D-позиция имплантата планируется в ПО так, чтобы он располагался небно с сохранением пространства для реставрации. Также обеспечивается зазор между имплантатом и манжетой для исключения контакта резьбы с манжетой (Фото 7 и Фото 8; Фото 11 и Фото 12). При перекрытии траекторий остеотомию планируют на 2–3 мм глубже траектории удаления верхушки для достижения первичной стабильности.
Фото 11 и Фото 12. Планирование Шаблона 2: создание направляющей для формирования ложа имплантата с использованием средней С-направляющей с пилотом (Фото 11) и боров Densah VT1525, VT1828 и VT2535 (Фото 12).
Конструкция временной реставрации: Временная коронка проектируется в ПО CAD для точного соответствия абатменту и положению имплантата. При условии ее сохранности, существующая коронка пациента может использоваться как эталон.
Хирургическая процедура
Хирургический этап выполняется в семь шагов:
Шаг 1 — Формирование полости в зубе: После удаления коронки круглым алмазным бором диаметром 3 мм (Meisinger 801H-029) формируют полость в центре зуба на глубину ~3 мм поддеснево, сохраняя дентиновое кольцо толщиной ~1 мм по периметру корня (Фото 13).
Фото 13: Шаг 1: Высокоскоростным алмазным бором диаметром 3 мм (Meisinger 801H-029) формируют полость в центре зуба.
Шаг 2 — Формирование реставрационной зоны: Алмазным дисковым бором (Meisinger 909G-031) формируют реставрационную зону, выравнивая корень до костного уровня изнутри наружу. При выравнивании следует повторять мезиодистальную кривизну для сохранения межзубной кости. Дентиновое кольцо по периметру отделяют и удаляют (Фото 14).
Фото 14: Шаг 2: Алмазным дисковым бором (Meisinger 909G-031) формируют реставрационную зону и выравнивают корень до уровня кости.
Шаг 3 – Формирование двух траекторий пилотных отверстий: Направляющим пилотым сверлом Densah с калибром и G-стопором (Versah) через С-направляющую формируют две траектории:
Фото 15: Шаг 3: Две направляющие траектории пилотных отверстий планируют и формируют с помощью двух статических шаблонов и направляющих пилотов Densah. Траектория корневого канала: dысокоскоростным бором (Meisinger HM162SX-014) очищают корневой канал и удаляют пломбировочный материал. Первый статический шаблон с малой С-направляющей (для корневого канала/удаления верхушки) применяют с направляющим пилотом Densah (малый калибр + G-стопор).Параметры: вращение по часовой стрелке, 1000–1100 об/мин, ирригация. Траектория ложа имплантата: Второй статический шаблон со средней С-направляющей используют с направляющим пилотом Densah (средний калибр + G-стопор).Параметры: вращение по часовой стрелке, 1000–1100 об/мин, ирригация.
Фото 16: Клинический вид двух сформированных пилотных траекторий, полученных на Фото 15.
Формирование первого пилотного отверстия (траектория удаления верхушки через корневой канал): Высокоскоростным бором (Meisinger HM162SX-014) удаляют содержимое корневого канала и остатки пломбировочного материала. Дополнительно могут использовать бор Gates Glidden (№2 и №4). После очистки канала направляющим пилотом Densah (малый калибр + G-стопор) через малую С-направляющую удаляют верхушку корня. При наличии инородного материала за верхушкой проводят сверление более длинным пилотным бором в том же отверстии.
Второе пилотное отверстие формирует траекторию имплантата в язычном или небном положении относительно первого отверстия (Фото 7). Направляющий пилот Densah со средним калибром и G-стопором используют через соответствующую среднюю С-направляющую для создания траектории ложа имплантата. В некоторых случаях два пилотных отверстия могут частично перекрываться.
Шаг 4 – Расширение обеих пилотных траекторий: Траектория удаления верхушки:Первый статический С-шаблон с малой С-направляющей используют с направляющими борами Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3), оснащенными малым калибром и G-стопором, работающими в режиме по часовой стрелке при 1000–1100 об/мин с ирригацией. Боры Densah продвигают примерно на 1 мм за верхушку для расширения траектории корневого канала и полного удаления верхушки. Последний направляющий бор Densah VT1828 (2.3) на этом этапе используют для окончательного формирования манжеты в виде полумесяца и полного удаления остатков содержимого корневого канала. Выполняют рентгенограмму для подтверждения полного удаления верхушки и всех пломбировочных материалов (Фото 17–19). Все апикальные инфекционные очаги должны быть удалены для обеспечения остеоинтеграции.
Фото 17 и Фото 18. Шаг 4, траектория удаления верхушки: Первый статический хирургический шаблон (для удаления верхушки и формирования корневой манжеты) используют с малой С-направляющей (Фото 17). Направляющие боры Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3) с малым калибром и G-стопором применяют с первым статическим хирургическим шаблоном в режиме по часовой стрелке при 1000–1100 об/мин с достаточной ирригацией для дальнейшего расширения пилотного отверстия корневого канала и полного удаления верхушки (Фото 18).
Фото 19: Удаление верхушки подтверждаю рентгенографически.
Траектория формирования ложа имплантата: Второй статический С-шаблон используют со средней С-направляющей и направляющими борами Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3), оснащенными средним калибром и G-стопором, работающими в режиме по часовой стрелке при 1000–1100 об/мин с достаточной ирригацией для расширения остеотомии. Для завершающей подготовки ложа используют направляющий бор Densah VT2535 (3.0) при 1000–1200 об/мин с достаточной ирригацией в режиме против часовой стрелки. Это обеспечивает компакционную аутопластику частиц кости и дентина в апикальном направлении в трабекулярное пространство альвеолярной кости (Фото 20 и Фото 21).
Фото 20, 21.
Шаг 5 – Распил корня и окончательное формирование корневой манжеты:Тонкий конусовидный бор с удлиненным хвостовиком (Meisinger HM34IL-012) используют для мезиодистального распила, соблюдая осторожность, чтобы не задеть ложе имплантата и сохранить прилегающую кость (Фото 22). После удаления остатков небной части корня высоту вестибулярной манжеты уменьшают до 2–3 мм под десной с помощью профильного бора (Megagen 3DD50). Далее манжете придают форму алмазными борами (Megagen 2DD3034 и 1DD1911) (Фото 23). Бор Megagen GD40G используют для создания коронального S-образного реставрационного пространства (Инструменты для распила корня и формирования манжеты показаны на Фото 3).
Фото 22, 23.
Шаг 6 – Установка имплантата: Второй статический С-шаблон используют для установки имплантата в заранее запланированное положение (Фото 24 и Фото 25). При наличии зазора более 1–2 мм необходимо выполнить костную пластику. Если требуется установка имплантата большего диаметра, используют более широкий направляющий бор Densah (VT2838 (3.3)) с хирургическим шаблоном для дополнительного расширения ложа.
Фото 24, 25.
Шаг 7 – Реставрационный этап. Устанавливают заранее изготовленную временную коронку на винтовой фиксации или индивидуальный формирователь десны (Фото 26 и Фото 27).
Фото 26, 27.
Результаты данного клинического случая представлены на Фото 28–31: от 4 месяцев после операции до фиксации постоянной коронки и контрольного осмотра через 1 год.
Фото 28, 29, 30, 31.
Обсуждение
В оригинальной методике сохранения корневой манжеты для удаления верхушки и проведения остеотомии с небной стороны для формирования ложа имплантата использовали стандартные имплантологические боры. Однако такие боры часто вызывают вибрацию, что может привести к микротрещинам манжеты, ее подвижности и в конечном итоге — к перелому. Для снижения риска перелома корня/манжеты методику усовершенствовали, добавив мезиодистальный распил корня перед формированием манжеты. Дальнейшее улучшение заключалось в применении боров Gates Glidden для доступа к верхушке до распила, но это не обеспечивало предсказуемого полного удаления апекса. В результате было установлено, что для точного удаления верхушки, мезиодистального распила и формирования ложа требуется либо динамическая навигация, либо набор статических хирургических шаблонов. Хотя эти методы эффективны, они требуют тщательного планирования, высокой хирургической квалификации, нескольких шаблонов для каждого этапа и увеличенного времени работы. Также предлагались подходы с созданием дополнительного статического шаблона для подготовки манжеты и удаления эндодонтического пломбировочного материала.
В методике SPOT применяются две независимые траектории: траектория подготовки корневого канала для удаления его содержимого и резекции верхушки корня, и траектория формирования ложа имплантата, обеспечивающую оптимальное позиционирование. Обе траектории начинаются с узкого пилотного отверстия, которое последовательно расширяют остеоденсификационными борами: при вращении по часовой стрелке выполняют прецизионное препарирование дентина для удаления верхушки и формирования манжеты, а при вращении против часовой стрелки (режим остеоденсификации) подготавливают ложе имплантата с одновременной аутопластикой дентина и кости для достижения ранней стабильности. Гистологические исследования демонстрируют постепенное ремоделирование дентинового трансплантата в зрелую костную ткань. Анализ участков с аутопластикой дентина, подготовленных методом остеоденсификации, показал более 64% прямого контакта кость-имплантат через 16 недель без обнаружения частиц дентина в зоне остеоинтеграции.
Использование боров Densah в процедуре SPOT обеспечивает более предсказуемый навигационный подход, поскольку устраняет необходимость мезиодистального распила корня для удаления верхушки. При навигационной технике SPOT остеоденсификационные боры создают меньшую вибрацию по сравнению с обычными имплантологическими борами, что снижает риск перелома как манжеты, так и трабекулярной кости. Цифровое планирование формы и длины манжеты упрощает процедуру и повышает точность удаления верхушки и формирования манжеты за счет использования первого статического шаблона, а также обеспечивает оптимальную подготовку ложа имплантата с помощью второго статического шаблона. Универсальный набор для навигационной работы с борами Densah позволяет врачу применять хирургические ключи с шагом 5 мм, 10 мм, 15 мм и т.д., что повышает уровень контроля и точности выполнения процедуры.
С помощью первого статического шаблона (для удаления верхушки) боры Densah VT1525 (2.0) и/или VT1828 (2.3) используют в режиме резания по часовой стрелке (1000–1100 об/мин) с достаточной ирригацией для полного удаления содержимого корневого канала и резекции верхушки корня, а также для формирования манжеты в форме полумесяца. Это позволяет устранить осложнения, связанные с короткой манжетой, путем её удлинения в межзубном пространстве для увеличения площади контакта манжеты с костью, что особенно важно для сохранения межзубных сосочков в сложных случаях. С помощью второго статического шаблона (для формирования траектории имплантата) боры Densah соответствующего диаметра (согласно плану) используют в режиме остеоденсификации (против часовой стрелки, 1000–1100 об/мин) с достаточной ирригацией для подготовки ложа имплантата в запланированной позиции, одновременно выполняя компакционную аутопластику кости и дентина для достижения ранней стабильности имплантата.
Выводы
Навигационная методика SPOT представляет собой статически направляемый хирургический протокол для процедуры сохранения корневой манжеты. В ней используются два статических шаблона для создания двух прецизионных пилотных остеотомических отверстий, которые затем расширяются остеоденсификационными борами: в режиме резания (вращение по часовой стрелке) для удаления верхушки корня и формирования длины/толщины манжеты, а в режиме остеоденсификации (вращение против часовой стрелки) — для компакционной аутопластики костных и дентиновых частиц в трабекулярное пространство, что повышает первичную стабильность имплантата. Хотя в статье представлено применение навигационного протокола SPOT для однокорневого зуба в эстетической зоне, те же принципы могут быть адаптированы и для многокорневых зубов.
Авторы:
Marcel Firlej, DDS, PhD
Charles Schwimer, DMD
Richard Martin, DDS
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Arndt Guentsch, DMD, PhD, MHBA, MS
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Селективное сохранение зуба (SPOT) — это протокол с использованием зуба в качестве ориентира для подготовки корневой манжеты при работе с передними и боковыми зубами.
Техника сохранения корневой манжеты применяется для сохранения вестибулярной кости у зубов с неблагоприятным прогнозом. Сохранение вестибулярной части корня с прикрепленной здоровой периодонтальной связкой (ПС) в альвеолярном отростке защищает костную стенку лунки зуба и её кровоснабжение, предотвращая коллапс твёрдых и мягких тканей. Сохраненная ПС и её микроциркуляторная сеть соединяют манжету с костью, обеспечивая первичное кровоснабжение слабо васкуляризованной кортикальной кости в вестибулярной и корональной зонах. Технику также можно использовать для поддержания высоты межзубных сосочков между двумя имплантатами и/или имплантатом, соседствующим с естественным зубом.
Для любого зуба, планируемого к лечению по навигационному протоколу селективного сохранения (SPOT), как описано в статье, должны соблюдаться условия: интактная вестибулярная костная пластина, здоровая ПС вокруг корня манжеты, отсутствие патологической подвижности и достаточный объем корневого дентина для сохранения целостности вестибулярной манжеты. В случаях малой длины корня в вестибулярной кости рекомендуется формировать более широкую манжету с расширением в проксимальные зоны — это увеличивает общую площадь контакта манжеты с костью для ее стабилизации и сохранения кровоснабжения от ПС. Расширение манжеты в проксимальных областях также показано при наличии беззубого промежутка рядом с лункой. В большинстве случаев манжету следует укорачивать до уровня кости при толщине 1,5–2 мм.
В случаях узкой лунки зуба крайние витки имплантата могут в итоге непосредственно контактировать с корневой манжетой. Ранее опубликованные гистологические исследования показали, что при контакте имплантата с манжетой костная ткань заполняет пространство между ними, что приводит к анкилозу манжеты и остеоинтеграции имплантата.
Небольшая периапикальная патология не является противопоказанием для немедленной установки имплантата или сохранения корневой манжеты; однако при обширном разрушении апикальной кости, исключающем возможность достижения адекватной первичной стабильности имплантата, следует выполнить двухэтапную имплантацию.
Применяемая для формирования ложа имплантата остеоденсификация сохраняет объем кости и обеспечивает компакционную аутопластику с эффектом упругого восстановления, что повышает контакт кости с имплантатом и улучшает стабильность по сравнению со стандартным препарированием. Остеоденсификация увеличивает кратко- и долгосрочную приживаемость имплантатов. Сохранение объема кости вокруг имплантата ускоряет ремоделирование и оптимизирует остеоинтеграцию. Высокий крутящий момент затяжки и быстрое ремоделирование, достигаемые при остеоденсификации, повышают предсказуемость немедленной установки имплантата в сравнении с традиционным препарированием лунки.
В технике SPOT зуб используют как ориентир для создания двух раздельных траекторий сверления (как будет показано ниже). Для однокорневых зубов первая траектория обеспечивает удаление верхушки через корневой канал и последующую подготовку манжеты с заданной толщиной и длиной. Вторая траектория позволяет сформировать ложе имплантата в небном или язычном положении. В некоторых случаях траектории могут пересекаться. Протокол SPOT также применим к боковым зубам, где может использоваться несколько траекторий.
Протокол SPOT против стандартной методики
При стандартной технике сохранения корневой манжеты мезиодистальный распил алмазным бором отделяет вестибулярную часть корня от остатка зуба с верхушкой, что может повредить соседние зубы. Также документально подтвержден риск неточного препарирования, ведущего к апикальной перфорации вестибулярной/небной костной стенки, укорочению манжеты и ее расшатыванию. Предложен направленный распил для удаления верхушки, но он требует дополнительных статических шаблонов и усложняет процедуру.
В протоколе SPOT удаление верхушки начинается с направляющего сверления через корневой канал за пределы апекса, после чего верхушка полностью удаляется остеоденсификационными борами (Densah Burs, Versah) при вращении по часовой стрелке. Одновременно с удалением апекса вращение боров Densah по часовой стрелке формирует длину и толщину вестибулярной манжеты. Далее вращение против часовой стрелки при подготовке траектории ложа имплантата обеспечивает аутопластику кости и дентина, повышая первичную стабильность имплантата и улучшая последующую остеоинтеграцию. После подготовки обеих траекторий выполняется мезиодистальный распил для удаления небного/язычного сегмента корня.
Хотя техника SPOT повышает точность формирования манжеты и траектории ложа имплантата благодаря использованию корневого канала и небного/язычного сегментов корня в качестве ориентиров, применение навигационного протокола SPOT с С-направляющей (C-Guide Sleeve, Versah), оснащенной ступенчатыми вертикальными упорами, еще больше увеличивает точность. Навигационная техника SPOT — это статический компьютерно-ассистированный подход с двумя раздельными траекториями, реализуемыми через два хирургических шаблона (Фото 1 и Фото 2). Первый шаблон повышает точность удаления верхушки и формирования манжеты, второй обеспечивает направленную остеотомию ложа с аутопластикой кости/дентином. Этот подход исключает необходимость третьего шаблона. (Инструменты для навигационного SPOT показаны на Фото 3). Цифровое планирование позволяет точно позиционировать траекторию удаления верхушки для контроля толщины и длины манжеты и траекторию формирования ложа для установки имплантата без давления на манжету. Более того, цифровое планирование и навигационная установка имплантата позволяют использовать заранее изготовленную немедленную временную коронку или индивидуальный формирователь десны, сокращая операционное время у кресла для пациента и врача. На Фото представлен клинический пример с применением навигационной техники SPOT.
Фото 1: Шаблон 1 с малой С-направляющей гильзой (слева); инструменты для удаления верхушки и формирования корневой манжеты (справа), включая остеоденсификационные боры Densah с тонким калибром и G-стопором.
Фото 2: Шаблон 2 со средней С-направляющей гильзой (слева); инструменты для формирования ложа имплантата (справа), включая остеоденсификационные боры Densah со средним калибром и G-стопором.
Фото 3: Инструменты для мезиодистального распила и формирования манжеты.
Пошаговый алгоритм SPOT-техники с навигацией
Планирование
Процедура начинается с планирования в ПО для навигационной имплантации. . Файлы DICOM конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) совмещаются с интраоральными сканами пациентки с неблагоприятным прогнозом для правого верхнего бокового резца (Фото 4).
Фото 4: Вид спереди до лечения. Правый верхний боковой резец имел неблагоприятный прогноз из-за поддесневого кариеса и горизонтального перелома коронки.
Затем в ПО планирования определяют четыре ключевых параметра (Фото 5): (1) длина корня в кости, (2) расстояние от десневого края до вестибулярной кости, (3) длина альвеолярного отростка, (4) толщина альвеолярного отростка. На Фото 6 показан имплантат, временный абатмент, хирургический шаблон и временная коронка в 2D- и 3D-визуализации на основе интраорального скана.
Фото 5: Первичная диагностика КЛКТ с четырьмя измерениями для SPOT: длина корня в кости (синяя линия), расстояние от десневого края до вестибулярной кости (желтая линия), длина альвеолярного отростка (зеленая линия), толщина альвеолярного отростка (красная линия).
Фото 6: Цифровой навигационный план SPOT с двумя траекториями: траектория удаления верхушки и траектория формирования ложа имплантата.
Следующий этап планирования включает три фазы: проектирование первого статического шаблона, проектирование второго статического шаблона и разработку временной реставрации:
Планирование Шаблона 1 (траектория удаления верхушки с направляющей для формирования манжеты): Индивидуальный контур бора Densah VT1828 (2.3) позиционируется вдоль корневого канала, выходя за верхушку зуба; альтернативно из базы ПО выбирается имплантат со схожей геометрией. Контур имплантата должен охватывать корневую манжету для удаления остатков эндодонтического пломбировочного материала (при наличии). Это создаст первое отверстие (траекторию корневого канала), обеспечивая полное удаление верхушки зуба, последующее удаление содержимого корневого канала и формирование корневой манжеты (Фото 7 и Фото 8; Фото 9 и Фото 10).
Фото 7 и Фото 8. Навигационное планирование SPOT: Фото 7: Окклюзионный вид с двумя траекториями — удаление верхушки (красная) и формирование ложа имплантата (зеленая).
Фото 8: Индивидуальный контур (красный), соответствующий размеру бора Densah VT1828 (2.3), отображает первую траекторию для полного удаления верхушки/формирования манжеты; финальное положение имплантата (зеленая траектория); титановый абатмент (синий), временная коронка с профилем прорезывания и запланированное положение имплантата.
Фото 9 и Фото 10. Планирование Шаблона 1: создание направляющей для удаления верхушки и формирования корневой манжеты с использованием малой С-направляющей с пилотом (Фото 9) и боров Densah VT1525 и VT1828 (Фото 10).
Планирование Шаблона 2 (направляющая для траектории ложа имплантата): 3D-позиция имплантата планируется в ПО так, чтобы он располагался небно с сохранением пространства для реставрации. Также обеспечивается зазор между имплантатом и манжетой для исключения контакта резьбы с манжетой (Фото 7 и Фото 8; Фото 11 и Фото 12). При перекрытии траекторий остеотомию планируют на 2–3 мм глубже траектории удаления верхушки для достижения первичной стабильности.
Фото 11 и Фото 12. Планирование Шаблона 2: создание направляющей для формирования ложа имплантата с использованием средней С-направляющей с пилотом (Фото 11) и боров Densah VT1525, VT1828 и VT2535 (Фото 12).
Конструкция временной реставрации: Временная коронка проектируется в ПО CAD для точного соответствия абатменту и положению имплантата. При условии ее сохранности, существующая коронка пациента может использоваться как эталон.
Хирургическая процедура
Хирургический этап выполняется в семь шагов:
Шаг 1 — Формирование полости в зубе: После удаления коронки круглым алмазным бором диаметром 3 мм (Meisinger 801H-029) формируют полость в центре зуба на глубину ~3 мм поддеснево, сохраняя дентиновое кольцо толщиной ~1 мм по периметру корня (Фото 13).
Фото 13: Шаг 1: Высокоскоростным алмазным бором диаметром 3 мм (Meisinger 801H-029) формируют полость в центре зуба.
Шаг 2 — Формирование реставрационной зоны: Алмазным дисковым бором (Meisinger 909G-031) формируют реставрационную зону, выравнивая корень до костного уровня изнутри наружу. При выравнивании следует повторять мезиодистальную кривизну для сохранения межзубной кости. Дентиновое кольцо по периметру отделяют и удаляют (Фото 14).
Фото 14: Шаг 2: Алмазным дисковым бором (Meisinger 909G-031) формируют реставрационную зону и выравнивают корень до уровня кости.
Шаг 3 – Формирование двух траекторий пилотных отверстий: Направляющим пилотым сверлом Densah с калибром и G-стопором (Versah) через С-направляющую формируют две траектории:
Фото 15: Шаг 3: Две направляющие траектории пилотных отверстий планируют и формируют с помощью двух статических шаблонов и направляющих пилотов Densah. Траектория корневого канала: dысокоскоростным бором (Meisinger HM162SX-014) очищают корневой канал и удаляют пломбировочный материал. Первый статический шаблон с малой С-направляющей (для корневого канала/удаления верхушки) применяют с направляющим пилотом Densah (малый калибр + G-стопор).Параметры: вращение по часовой стрелке, 1000–1100 об/мин, ирригация. Траектория ложа имплантата: Второй статический шаблон со средней С-направляющей используют с направляющим пилотом Densah (средний калибр + G-стопор).Параметры: вращение по часовой стрелке, 1000–1100 об/мин, ирригация.
Фото 16: Клинический вид двух сформированных пилотных траекторий, полученных на Фото 15.
Формирование первого пилотного отверстия (траектория удаления верхушки через корневой канал): Высокоскоростным бором (Meisinger HM162SX-014) удаляют содержимое корневого канала и остатки пломбировочного материала. Дополнительно могут использовать бор Gates Glidden (№2 и №4). После очистки канала направляющим пилотом Densah (малый калибр + G-стопор) через малую С-направляющую удаляют верхушку корня. При наличии инородного материала за верхушкой проводят сверление более длинным пилотным бором в том же отверстии.
Второе пилотное отверстие формирует траекторию имплантата в язычном или небном положении относительно первого отверстия (Фото 7). Направляющий пилот Densah со средним калибром и G-стопором используют через соответствующую среднюю С-направляющую для создания траектории ложа имплантата. В некоторых случаях два пилотных отверстия могут частично перекрываться.
Шаг 4 – Расширение обеих пилотных траекторий: Траектория удаления верхушки:Первый статический С-шаблон с малой С-направляющей используют с направляющими борами Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3), оснащенными малым калибром и G-стопором, работающими в режиме по часовой стрелке при 1000–1100 об/мин с ирригацией. Боры Densah продвигают примерно на 1 мм за верхушку для расширения траектории корневого канала и полного удаления верхушки. Последний направляющий бор Densah VT1828 (2.3) на этом этапе используют для окончательного формирования манжеты в виде полумесяца и полного удаления остатков содержимого корневого канала. Выполняют рентгенограмму для подтверждения полного удаления верхушки и всех пломбировочных материалов (Фото 17–19). Все апикальные инфекционные очаги должны быть удалены для обеспечения остеоинтеграции.
Фото 17 и Фото 18. Шаг 4, траектория удаления верхушки: Первый статический хирургический шаблон (для удаления верхушки и формирования корневой манжеты) используют с малой С-направляющей (Фото 17). Направляющие боры Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3) с малым калибром и G-стопором применяют с первым статическим хирургическим шаблоном в режиме по часовой стрелке при 1000–1100 об/мин с достаточной ирригацией для дальнейшего расширения пилотного отверстия корневого канала и полного удаления верхушки (Фото 18).
Фото 19: Удаление верхушки подтверждаю рентгенографически.
Траектория формирования ложа имплантата: Второй статический С-шаблон используют со средней С-направляющей и направляющими борами Densah VT1525 (2.0) и VT1828 (2.3), оснащенными средним калибром и G-стопором, работающими в режиме по часовой стрелке при 1000–1100 об/мин с достаточной ирригацией для расширения остеотомии. Для завершающей подготовки ложа используют направляющий бор Densah VT2535 (3.0) при 1000–1200 об/мин с достаточной ирригацией в режиме против часовой стрелки. Это обеспечивает компакционную аутопластику частиц кости и дентина в апикальном направлении в трабекулярное пространство альвеолярной кости (Фото 20 и Фото 21).
Фото 20, 21.
Шаг 5 – Распил корня и окончательное формирование корневой манжеты:Тонкий конусовидный бор с удлиненным хвостовиком (Meisinger HM34IL-012) используют для мезиодистального распила, соблюдая осторожность, чтобы не задеть ложе имплантата и сохранить прилегающую кость (Фото 22). После удаления остатков небной части корня высоту вестибулярной манжеты уменьшают до 2–3 мм под десной с помощью профильного бора (Megagen 3DD50). Далее манжете придают форму алмазными борами (Megagen 2DD3034 и 1DD1911) (Фото 23). Бор Megagen GD40G используют для создания коронального S-образного реставрационного пространства (Инструменты для распила корня и формирования манжеты показаны на Фото 3).
Фото 22, 23.
Шаг 6 – Установка имплантата: Второй статический С-шаблон используют для установки имплантата в заранее запланированное положение (Фото 24 и Фото 25). При наличии зазора более 1–2 мм необходимо выполнить костную пластику. Если требуется установка имплантата большего диаметра, используют более широкий направляющий бор Densah (VT2838 (3.3)) с хирургическим шаблоном для дополнительного расширения ложа.
Фото 24, 25.
Шаг 7 – Реставрационный этап. Устанавливают заранее изготовленную временную коронку на винтовой фиксации или индивидуальный формирователь десны (Фото 26 и Фото 27).
Фото 26, 27.
Результаты данного клинического случая представлены на Фото 28–31: от 4 месяцев после операции до фиксации постоянной коронки и контрольного осмотра через 1 год.
Фото 28, 29, 30, 31.
Обсуждение
В оригинальной методике сохранения корневой манжеты для удаления верхушки и проведения остеотомии с небной стороны для формирования ложа имплантата использовали стандартные имплантологические боры. Однако такие боры часто вызывают вибрацию, что может привести к микротрещинам манжеты, ее подвижности и в конечном итоге — к перелому. Для снижения риска перелома корня/манжеты методику усовершенствовали, добавив мезиодистальный распил корня перед формированием манжеты. Дальнейшее улучшение заключалось в применении боров Gates Glidden для доступа к верхушке до распила, но это не обеспечивало предсказуемого полного удаления апекса. В результате было установлено, что для точного удаления верхушки, мезиодистального распила и формирования ложа требуется либо динамическая навигация, либо набор статических хирургических шаблонов. Хотя эти методы эффективны, они требуют тщательного планирования, высокой хирургической квалификации, нескольких шаблонов для каждого этапа и увеличенного времени работы. Также предлагались подходы с созданием дополнительного статического шаблона для подготовки манжеты и удаления эндодонтического пломбировочного материала.
В методике SPOT применяются две независимые траектории: траектория подготовки корневого канала для удаления его содержимого и резекции верхушки корня, и траектория формирования ложа имплантата, обеспечивающую оптимальное позиционирование. Обе траектории начинаются с узкого пилотного отверстия, которое последовательно расширяют остеоденсификационными борами: при вращении по часовой стрелке выполняют прецизионное препарирование дентина для удаления верхушки и формирования манжеты, а при вращении против часовой стрелки (режим остеоденсификации) подготавливают ложе имплантата с одновременной аутопластикой дентина и кости для достижения ранней стабильности. Гистологические исследования демонстрируют постепенное ремоделирование дентинового трансплантата в зрелую костную ткань. Анализ участков с аутопластикой дентина, подготовленных методом остеоденсификации, показал более 64% прямого контакта кость-имплантат через 16 недель без обнаружения частиц дентина в зоне остеоинтеграции.
Использование боров Densah в процедуре SPOT обеспечивает более предсказуемый навигационный подход, поскольку устраняет необходимость мезиодистального распила корня для удаления верхушки. При навигационной технике SPOT остеоденсификационные боры создают меньшую вибрацию по сравнению с обычными имплантологическими борами, что снижает риск перелома как манжеты, так и трабекулярной кости. Цифровое планирование формы и длины манжеты упрощает процедуру и повышает точность удаления верхушки и формирования манжеты за счет использования первого статического шаблона, а также обеспечивает оптимальную подготовку ложа имплантата с помощью второго статического шаблона. Универсальный набор для навигационной работы с борами Densah позволяет врачу применять хирургические ключи с шагом 5 мм, 10 мм, 15 мм и т.д., что повышает уровень контроля и точности выполнения процедуры.
С помощью первого статического шаблона (для удаления верхушки) боры Densah VT1525 (2.0) и/или VT1828 (2.3) используют в режиме резания по часовой стрелке (1000–1100 об/мин) с достаточной ирригацией для полного удаления содержимого корневого канала и резекции верхушки корня, а также для формирования манжеты в форме полумесяца. Это позволяет устранить осложнения, связанные с короткой манжетой, путем её удлинения в межзубном пространстве для увеличения площади контакта манжеты с костью, что особенно важно для сохранения межзубных сосочков в сложных случаях. С помощью второго статического шаблона (для формирования траектории имплантата) боры Densah соответствующего диаметра (согласно плану) используют в режиме остеоденсификации (против часовой стрелки, 1000–1100 об/мин) с достаточной ирригацией для подготовки ложа имплантата в запланированной позиции, одновременно выполняя компакционную аутопластику кости и дентина для достижения ранней стабильности имплантата.
Выводы
Навигационная методика SPOT представляет собой статически направляемый хирургический протокол для процедуры сохранения корневой манжеты. В ней используются два статических шаблона для создания двух прецизионных пилотных остеотомических отверстий, которые затем расширяются остеоденсификационными борами: в режиме резания (вращение по часовой стрелке) для удаления верхушки корня и формирования длины/толщины манжеты, а в режиме остеоденсификации (вращение против часовой стрелки) — для компакционной аутопластики костных и дентиновых частиц в трабекулярное пространство, что повышает первичную стабильность имплантата. Хотя в статье представлено применение навигационного протокола SPOT для однокорневого зуба в эстетической зоне, те же принципы могут быть адаптированы и для многокорневых зубов.
Авторы:
Marcel Firlej, DDS, PhD
Charles Schwimer, DMD
Richard Martin, DDS
Howard Gluckman, BDS, MChD, PhD
Arndt Guentsch, DMD, PhD, MHBA, MS
Rodrigo Neiva, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев