Немедленная установка имплантата в переднюю часть верхней челюсти остается сложной задачей, особенно при дефекте лабиальной кортикальной пластинки и сопутствующем дефекте гребня IV класса с дефицитом твердых и мягких тканей. В этом отчете о клиническом случае описывается новая комбинация наложения швов из полидиоксанона (ШПД) для поддержки синтетического костного трансплантата с одновременной установкой имплантатов со смещением корпуса и коррекцией внутреннего субкрестального угла. Кроме того, во время операции на имплантаты сразу же устанавливался временный мостовидный протез из четырех единиц, что сокращало заболеваемость, затраты и общее время лечения.
После удаления зуба происходит ремоделирование костного гребня. Немедленная установка имплантатов в эстетической зоне, хотя и является часто выполняемой процедурой, не предотвращает ремоделирование гребня после потери периодонтальной связки. Описано множество методик, направленных на устранение этого явления. Описаны методы реконструкции лунок III типа, но они не включают немедленное замещение зубов.
В данной статье представлена методика стабилизации синтетического костного заменителя с помощью рассасывающегося шовного материала при немедленном протезировании двух зубов, один из которых имел лунку II класса, и немедленной нагрузке временного мостовидного протеза из четырех единиц в эстетической зоне верхней челюсти.
Клинический случай
Здоровый пациент, 64 года, поступил с несостоятельным мостом из четырех единиц на верхней челюсти с распространенным кариесом, поразившим правый клык верхней челюсти и левый центральный резец верхней челюсти (фото 1). При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) у правого клыка не было обнаружено губной костной пластинки. В области боковых и центральных резцов правой верхней челюсти наблюдалось горизонтальное и вертикальное изменение костного гребня (фото 2 и фото 3).
Фото 1. Клинический вид ситуации до операции.
Фото 2. На КЛКТ представлена ситуация до операции, включая фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости.
Фото 3. Поперечный вид гребня класса IV на КЛКТ.
После введения местной анестезии оба зуба (1.3 и 2.2) были удалены с помощью периотомов и щипцов. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут выкраивали с помощью вертикальных разрезов мезиально к правому премоляру и левому клыку верхней челюсти. Место операции дегранулировали с помощью кюрет и дегрануляционных боров. Были выполнены ложа для имплантации, и имплантаты 3,5/4,5 мм x 13 мм (Inverta Deep Conical Co-Axis, Southern Implants) были установлены в лунки правого клыка и левого центрального резец с моментом установки 60 Нсм. Микроложе формировали в промежуточной области мостовидного протеза, а именно правого латерального и центрального резцов верхней челюсти как на лабиальной костной пластинке, так и на костном гребне правого латерального резца с помощью одноразового дентинного штифтового сверла (Stabilok 0. 76 мм, Fairfax Medical Products Ltd.), а полидиоксаноновый (PDS) 2.0 шов (Ethicon PDS II Suture, Johnson & Johnson MedTech) использовался фиксации костного трансплантата как по горизонтали, так и по вертикали (фото 4 и фото 5).
Фото 4. Фронтальный вид горизонтального шва PDS.
Фото 5. Фронтальный вид вертикального шва PDS.
Аллопластический костный заменитель (EthOss, Ethoss Regeneration Ltd.) помещали в круговое пространство между имплантатом и стенкой лунки левого центрального резца верхней челюсти, а также между имплантатом и губной костной пластинкой лунки правого клыка верхней челюсти, место горизонтального дефицита ткани гребня в области промежуточной части мостовидного протеза и место вертикального дефицита ткани гребня в области правого латерального резца верхней челюсти. Всего было использовано 3 г (фото 6 и фото 7).
Фото 6. Первый блок синтетического костного трансплантата зафиксирован швами в горизонтальном дефекте гребня.
Фото 7. Второй блок синтетического костного трансплантата зафиксирован швами в вертикальном дефекте.
Временные цилиндры из полиэфирэфиркетона (ПЭЭК) установили на оба имплантата с усилием 15 Нсм (фото 8). Поверх них был наложен временный мостовидный протез на 4 единицы из полиметилметакрилата (ПММА), изготовленный в лаборатории, и зафиксирован с помощью текучей композитной смолы. Этот временный мостовидный был финишно обработан и отполирован в кресле стоматолога (фото 9).
Фото 8. Цилиндры из ПЭЭК, установленные на имплантаты, перед подбором временного мостовидного протеза.
Фото 9. Финишная обработка и полирование мостовидного протеза в кресле стоматолога.
На оба имплантата были установлены формирователи десны, и хирургический лоскут был ушит трансмукозально с помощью швов из политетрафторэтилена (ПТФЭ) 4.0 без натяжения. Временный мост был прикручен к имплантатам с усилием 15 Нсм. Затем был проведен тщательный окклюзионный анализ, чтобы убедиться, что мост не имеет окклюзионного контакта ни при центрической окклюзии, ни при экскурсиях. Пациент получил подробные послеоперационные инструкции по гигиене полости рта и соответствующей мягкой диете. Через 2 недели швы были сняты (фото 10).
Фото 10. Снятие швов через 2 недели после операции.
Через 7 месяцев клиническая оценка показала наличие интегрированных имплантатов со здоровыми мягкими тканями. Были сняты оттиски с помощью индивидуальной открытой ложки, слеопчных трансферов и дополнительно отвержденного силиконового оттискного материала, и на имплантаты был установлен окончательный фрезерованный циркониевый мост с фрезерованными анодированными титановыми абатментами с усилием 35 Нсм (фото 11). После установки были сделаны рентгенограммы (фото 12).
Фото 11. Посадка окончательного мостовидного протеза.
Фото 12. Обзорная рентгенограмма после установки моста.
Через 13 месяцев после операции была выполнена и осмотрена КЛКТ в малом поле зрения. На ней было отмечено значительное покрытие лабиальной костной пластинкой обоих имплантатов и улучшение контура костного гребня в области правых бокового и центрального резцов верхней челюсти. При клиническом осмотре не было обнаружено кровотечения при зондировании, мягкие ткани выглядели здоровыми (фото 13 - фото 16).
Фото 13. Окончательный мостовидный протез через 13 месяцев после операции.
Фото 14. Окклюзионный вид окончательного мостовидного протеза и объем гребня через 13 месяцев после операции.
Фото 15. КЛКТ сканирование, горизонтальный вид, имплантаты и объем гребня через 13 месяцев после операции.
Фото 16. КЛКТ снимок в сагиттальной плоскости, демонстрирующий имплантат левого центрального резца верхней челюсти и объем лабиальной костной стенки.
Обсуждение
Для достижения оптимальных результатов при немедленной установке и нагрузке имплантатов в передней части верхней челюсти очень важен правильный выбор пациента. Представленная методика показана при наличии лунок I и II классов и/или дефиците гребня IV класса, когда требуется аугментация как мягких, так и твердых тканей.
После тщательной дегрануляции обеих впадин и обнаженного костного гребня была проведена подготовка к формированию ложа имплантата, установка имплантата, подготовка к микроостеотомии и наложение полидиоксаноновых швов. Этот материал рассасывается в результате гидролиза в течение 180-210 дней.
Особый макродизайн имплантата, использованный в данном случае, обеспечивает сочетание высокого момента установки, подходящего для немедленной нагрузки, и более узкой корональной части по сравнению с коническим имплантатом с аналогичной максимальной шириной. В сочетании с коррекцией угла наклона внутреннего винтового доступа под углом 12 градусов это позволяет размещать имплантат менее плотно к небу, чем имплантат с прямым соединением, но при этом позволяет расположить канал для винтового протеза на небной поверхности коронки или мостовидного протеза. Кроме того, круговое пространство между имплантатом и костной стенкой укрепляется сочетанию относительно узкой корональной части имплантата и его расположению губно-небном положении в костном гребне.
Материал для костного трансплантата аллопласт состоит из 65% ß-трикальцийфосфата и 35% сульфата кальция. Компонент сульфата кальция создает клеточно-окклюзивный барьер, поэтому отдельная коллагеновая мембрана не требуется. Материал предсказуемо рассасывается в течение 12-18 месяцев и замещается костной тканью.
Настоящая методика позволяет предсказуемо достичь функциональных и эстетических результатов, используя дизайн имплантата, рассасывающиеся швы и рассасывающийся синтетический материал для костного трансплантата в сочетании друг с другом.
Вывод
Представлена методика реконструкции лунок II и I классов в сочетании с дефектом гребня IV класса и немедленной установки и нагрузки временным мостовидным протезом из четырех единиц с опорой на имплантаты. В отчете о клиническом случае также была показана технология фиксации с использованием рассасывающихся полидиоксаноновых швов при микроостеотомиях для поддержки синтетического заменителя кости в виде частиц. Данная публикация направлена на минимизацию хирургических вмешательств, что позволяет снизить заболеваемость, затраты и время лечения.
Автор: Dominic O’Hooley, BDS
Немедленная установка имплантата в переднюю часть верхней челюсти остается сложной задачей, особенно при дефекте лабиальной кортикальной пластинки и сопутствующем дефекте гребня IV класса с дефицитом твердых и мягких тканей. В этом отчете о клиническом случае описывается новая комбинация наложения швов из полидиоксанона (ШПД) для поддержки синтетического костного трансплантата с одновременной установкой имплантатов со смещением корпуса и коррекцией внутреннего субкрестального угла. Кроме того, во время операции на имплантаты сразу же устанавливался временный мостовидный протез из четырех единиц, что сокращало заболеваемость, затраты и общее время лечения.
После удаления зуба происходит ремоделирование костного гребня. Немедленная установка имплантатов в эстетической зоне, хотя и является часто выполняемой процедурой, не предотвращает ремоделирование гребня после потери периодонтальной связки. Описано множество методик, направленных на устранение этого явления. Описаны методы реконструкции лунок III типа, но они не включают немедленное замещение зубов.
В данной статье представлена методика стабилизации синтетического костного заменителя с помощью рассасывающегося шовного материала при немедленном протезировании двух зубов, один из которых имел лунку II класса, и немедленной нагрузке временного мостовидного протеза из четырех единиц в эстетической зоне верхней челюсти.
Клинический случай
Здоровый пациент, 64 года, поступил с несостоятельным мостом из четырех единиц на верхней челюсти с распространенным кариесом, поразившим правый клык верхней челюсти и левый центральный резец верхней челюсти (фото 1). При проведении конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) у правого клыка не было обнаружено губной костной пластинки. В области боковых и центральных резцов правой верхней челюсти наблюдалось горизонтальное и вертикальное изменение костного гребня (фото 2 и фото 3).
Фото 1. Клинический вид ситуации до операции.
Фото 2. На КЛКТ представлена ситуация до операции, включая фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости.
Фото 3. Поперечный вид гребня класса IV на КЛКТ.
После введения местной анестезии оба зуба (1.3 и 2.2) были удалены с помощью периотомов и щипцов. Полнослойный слизисто-надкостничный лоскут выкраивали с помощью вертикальных разрезов мезиально к правому премоляру и левому клыку верхней челюсти. Место операции дегранулировали с помощью кюрет и дегрануляционных боров. Были выполнены ложа для имплантации, и имплантаты 3,5/4,5 мм x 13 мм (Inverta Deep Conical Co-Axis, Southern Implants) были установлены в лунки правого клыка и левого центрального резец с моментом установки 60 Нсм. Микроложе формировали в промежуточной области мостовидного протеза, а именно правого латерального и центрального резцов верхней челюсти как на лабиальной костной пластинке, так и на костном гребне правого латерального резца с помощью одноразового дентинного штифтового сверла (Stabilok 0. 76 мм, Fairfax Medical Products Ltd.), а полидиоксаноновый (PDS) 2.0 шов (Ethicon PDS II Suture, Johnson & Johnson MedTech) использовался фиксации костного трансплантата как по горизонтали, так и по вертикали (фото 4 и фото 5).
Фото 4. Фронтальный вид горизонтального шва PDS.
Фото 5. Фронтальный вид вертикального шва PDS.
Аллопластический костный заменитель (EthOss, Ethoss Regeneration Ltd.) помещали в круговое пространство между имплантатом и стенкой лунки левого центрального резца верхней челюсти, а также между имплантатом и губной костной пластинкой лунки правого клыка верхней челюсти, место горизонтального дефицита ткани гребня в области промежуточной части мостовидного протеза и место вертикального дефицита ткани гребня в области правого латерального резца верхней челюсти. Всего было использовано 3 г (фото 6 и фото 7).
Фото 6. Первый блок синтетического костного трансплантата зафиксирован швами в горизонтальном дефекте гребня.
Фото 7. Второй блок синтетического костного трансплантата зафиксирован швами в вертикальном дефекте.
Временные цилиндры из полиэфирэфиркетона (ПЭЭК) установили на оба имплантата с усилием 15 Нсм (фото 8). Поверх них был наложен временный мостовидный протез на 4 единицы из полиметилметакрилата (ПММА), изготовленный в лаборатории, и зафиксирован с помощью текучей композитной смолы. Этот временный мостовидный был финишно обработан и отполирован в кресле стоматолога (фото 9).
Фото 8. Цилиндры из ПЭЭК, установленные на имплантаты, перед подбором временного мостовидного протеза.
Фото 9. Финишная обработка и полирование мостовидного протеза в кресле стоматолога.
На оба имплантата были установлены формирователи десны, и хирургический лоскут был ушит трансмукозально с помощью швов из политетрафторэтилена (ПТФЭ) 4.0 без натяжения. Временный мост был прикручен к имплантатам с усилием 15 Нсм. Затем был проведен тщательный окклюзионный анализ, чтобы убедиться, что мост не имеет окклюзионного контакта ни при центрической окклюзии, ни при экскурсиях. Пациент получил подробные послеоперационные инструкции по гигиене полости рта и соответствующей мягкой диете. Через 2 недели швы были сняты (фото 10).
Фото 10. Снятие швов через 2 недели после операции.
Через 7 месяцев клиническая оценка показала наличие интегрированных имплантатов со здоровыми мягкими тканями. Были сняты оттиски с помощью индивидуальной открытой ложки, слеопчных трансферов и дополнительно отвержденного силиконового оттискного материала, и на имплантаты был установлен окончательный фрезерованный циркониевый мост с фрезерованными анодированными титановыми абатментами с усилием 35 Нсм (фото 11). После установки были сделаны рентгенограммы (фото 12).
Фото 11. Посадка окончательного мостовидного протеза.
Фото 12. Обзорная рентгенограмма после установки моста.
Через 13 месяцев после операции была выполнена и осмотрена КЛКТ в малом поле зрения. На ней было отмечено значительное покрытие лабиальной костной пластинкой обоих имплантатов и улучшение контура костного гребня в области правых бокового и центрального резцов верхней челюсти. При клиническом осмотре не было обнаружено кровотечения при зондировании, мягкие ткани выглядели здоровыми (фото 13 - фото 16).
Фото 13. Окончательный мостовидный протез через 13 месяцев после операции.
Фото 14. Окклюзионный вид окончательного мостовидного протеза и объем гребня через 13 месяцев после операции.
Фото 15. КЛКТ сканирование, горизонтальный вид, имплантаты и объем гребня через 13 месяцев после операции.
Фото 16. КЛКТ снимок в сагиттальной плоскости, демонстрирующий имплантат левого центрального резца верхней челюсти и объем лабиальной костной стенки.
Обсуждение
Для достижения оптимальных результатов при немедленной установке и нагрузке имплантатов в передней части верхней челюсти очень важен правильный выбор пациента. Представленная методика показана при наличии лунок I и II классов и/или дефиците гребня IV класса, когда требуется аугментация как мягких, так и твердых тканей.
После тщательной дегрануляции обеих впадин и обнаженного костного гребня была проведена подготовка к формированию ложа имплантата, установка имплантата, подготовка к микроостеотомии и наложение полидиоксаноновых швов. Этот материал рассасывается в результате гидролиза в течение 180-210 дней.
Особый макродизайн имплантата, использованный в данном случае, обеспечивает сочетание высокого момента установки, подходящего для немедленной нагрузки, и более узкой корональной части по сравнению с коническим имплантатом с аналогичной максимальной шириной. В сочетании с коррекцией угла наклона внутреннего винтового доступа под углом 12 градусов это позволяет размещать имплантат менее плотно к небу, чем имплантат с прямым соединением, но при этом позволяет расположить канал для винтового протеза на небной поверхности коронки или мостовидного протеза. Кроме того, круговое пространство между имплантатом и костной стенкой укрепляется сочетанию относительно узкой корональной части имплантата и его расположению губно-небном положении в костном гребне.
Материал для костного трансплантата аллопласт состоит из 65% ß-трикальцийфосфата и 35% сульфата кальция. Компонент сульфата кальция создает клеточно-окклюзивный барьер, поэтому отдельная коллагеновая мембрана не требуется. Материал предсказуемо рассасывается в течение 12-18 месяцев и замещается костной тканью.
Настоящая методика позволяет предсказуемо достичь функциональных и эстетических результатов, используя дизайн имплантата, рассасывающиеся швы и рассасывающийся синтетический материал для костного трансплантата в сочетании друг с другом.
Вывод
Представлена методика реконструкции лунок II и I классов в сочетании с дефектом гребня IV класса и немедленной установки и нагрузки временным мостовидным протезом из четырех единиц с опорой на имплантаты. В отчете о клиническом случае также была показана технология фиксации с использованием рассасывающихся полидиоксаноновых швов при микроостеотомиях для поддержки синтетического заменителя кости в виде частиц. Данная публикация направлена на минимизацию хирургических вмешательств, что позволяет снизить заболеваемость, затраты и время лечения.
Автор: Dominic O’Hooley, BDS
0 комментариев