Синдром акромиально-бугоркового конфликта в области венечного отростка: анализ литературы и методы лечения

16 ноября 2017, 8:09 16.11.2017 0

Гиперплазия венечного отростка определяется как аномальное удлинение венечного отростка, сформированное гистологически нормальной костной тканью. Подобное нарушение встречается весьма редко, но все же о нем известно в литературе. Впервые о нем сообщил Langenbeck в 1853 году, а проведенный анализ больничных карт в больнице Queen Victoria Hospital, Ист-Гринстед, за 20-летний период выявил 31 аналогичный зарегистрированный случай, 23 из которых характеризовались двусторонним поражением.

Синдром акромиально-бугоркового конфликта в области венечного отростка: анализ литературы и методы лечения

Клинические проявления

Данное нарушения, как правило, проявляется безболезненным прогрессирующим уменьшением возможности открытия рта по причине наличия преждевременного контакта между удлиненным венечным отростком и медиальной поверхностью скуловой дуги или височной частью скуловой кости. Поражение может иметь односторонний и двусторонний характер. При односторонней форме патологии может возникнуть асимметрия лица. Подобное состояние также именуют синдромом венечной атаки. Удлинение венечного отростка приводит к формированию нового сустава в области скуловой кости, что также наблюдается при болезни Джейкоба, названной в честь Оскара Джейкоба в 1899 году.

Симптомы могут начать проявляться в возрасте 7 лет, но обычно средний возраст пациентов с данной патологией составляет 25 лет. Известны также одиночные случаи болезни Джейкоба у 39-летней и 52-летней женщин. Мужчины при этом поражаются данной патологией в 5 раз чаще, чем женщины.

Этиология болезни до сих пор остается невыясненной, а возможные причинные факторы включают наличие в анамнезе травмы височно-нижнечелюстного сустава, гиперактивность височной мышцы, хроническое смещение дисков, эндокринные аномалии и генетические изменения. Было обнаружено, что у лиц с идиопатической низкорослостью, которым было проведено лечение гормональной терапией, в дальнейшем развивался тризм, вызванный двусторонней гиперплазией венечного отростка. Семейная наследственность патологии также может иметь место. Данным синдром также ассоциирован с псевдоаподактильным синдромом, при которым пациенты не могут растянуть собственные пальцы в межфаланговых суставах и не могут сгибать запястья, при этом у них также наблюдается ограниченное отрывание рта через укорочение сухожилий височной мышцы и удлинение венечного отростка.

Этот синдром является аутосомно-доминантным с переменной экспрессией. Диагностику в таких случаях проводят с использованием ортопантмоограмм и трехмерной компьютерной томографии (КТ). Рентгенологическое исследование с открытым ртом позволяет определить прямой контакт венечного отростка на скуловую кость. В любом случае при ограничениях открывания рта удлинение венечного отростка должно быть рассмотрено в качестве возможной основной причины нарушения.

Гистопатологическое исследование

Гистопатологическое обследование необходимо для подтверждения окончательного диагноза и для определения нормальной структуры кости в области удлинения отростка. Наличие хряща и синовиальной капсулы указывает на образование нового сустава, что характерно при болезни Джейкоба.

Дифференциальная диагностика

Односторонние остеомы и остеохондромы венечного отростка часто ошибочно принимают за одностороннюю корональную гиперплазию. Гистопатологические исследования образцов, полученных после хирургической короноидэктомии у пациентов болезнью Джейкоба, выявили остеохондрому пораженного венечного отростка. Сообщается о редком случае двусторонней гиперплазии венечного отростка, связанной с синдромом базально-клеточного невуса (также известного как синдром Горлина-Гольца).

Лечение

В ходе диагностики всегда нужно ознакомиться з анамнезом пациента и провести надлежащий клинический осмотр. Дентальная рентгенография, в том числе и ортопантомография, помогут определить контур нижней челюсти и относительный размер венечных отростков по отношению к суставным. При ограничении открытия полости рта до степени нарушения нормальной функции хирургическое вмешательство является рекомендованным методом лечения. Последнее предполагает проведение короноидэктомии через внутриротовой доступ, а затем – раннюю послеоперационную физиотерапию для предотвращения постхирургического фиброза и восстановления нормальной мышечной активности. В отдельных исследованиях в послеоперационном периоде было также предложено использовать динамическую лазерную физиотерапию. Пациенты должны находиться под длительным мониторингом на случай возможного повторного увеличения венечного отростка. Одна из серий клинических случаев продемонстрировала стабильные результаты лечения через 5 лет после оперативного вмешательства.

Клинический случай

Пациент в возрасте 14,5 был доставлен в отделения челюстно-лицевой хирургии с жалобой на ограниченное открытие рта и скученность зубов, а также на функциональные и социальные ограничения, связанные с вышеупомянутыми симптомами. Из-за ограниченного открывания рта ему также не удалось провести ортодонтическое лечение. Дополнительно у него наблюдалась асимметрия нижней челюсть справа, и отмечалась постоянная головная боль тупого характера. Он сообщил, что начал замечать ограниченность открывания полости рта начиная с 13-летнего возраста, что совпало с его пубертатным периодом. Аналогические наблюдения отмечала его мать и лечащий в то время его стоматолог. У пациента наблюдалось соотношение резцов по 2 классу 2 подклассу, а также нарушения по 2 скелетному классу, с отклонением точки подбородка влево и уменьшением высоты нижней трети лица и угла Франкфуртско-нижнечелюстной плоскости. Максимально открывание полости рта в возрасте 15 лет и 9 месяцев составляло 15 мм. У большого на фоне скученности резцов также отмечалось смещение срединой зубной линии и глубокое, но ароматичное вертикальное перекрытие зубов. Правые премоляры находились ножницеобразном прикусе, который также наблюдался с левой стороны, и был связанным со смещение переднего участка нижней челюсти влево. Несмотря на ограниченное открывание полости рта, уровень гигиены полости рта был достаточно хорошим (фото 1 - 6).

Фото 1. Вид спереди до вмешательства: ограниченное открывание полости рта.

Фото 2. Внутриротовой вид спереди.

Фото 3. Внутриротовой вид слева.

Фото 4. Внутриротовой вид справа.

Фото 5. Внтуриротовой окклюзионный вид верхней челюсти.

Фото 6. Внтуриротовой окклюзионный вид нижней челюсти.

Результаты ортопантомографии подтвердили значительную выраженность формы венечных отростков (фото 7), а МРТ в свою очередь не выявило очевидной патологии височно-нижнечелюстных суставов. КТ-сканирование, проведенное в закрытом и открытом положении рта, подтвердило наличие двусторонних вытянутых венечных отростков с наличием явного контакта между ними и скуловой дугой. При этом между отростком и поверхностью скуловой кости наблюдало наличие псевдоартроза, которое явно было заметным на парасагитальной плоскости (фото 8а, b). Оба комплексы височно-нижнечелюстных суставов были морфологически интактны с незначительным недоразвитием суставных отростков, в области которых не наблюдалось ни ожидаемых движений головки, ни движений диска при открывании полости та.

Фото 7. Ортопантомограмма до вмешательства.

Фото 8. КТ-реконструкция увеличенного венечного отростка с левой стороны при: a) закрытой полости рта; b) открытой полости рта.

Пациент согласился на проведение двусторонней короноидэктомии через внутриротовой доступ. Операция была проведена в возрасте пациента 15 лет и 11 месяцев (фото 9 - 12).

Фото 9. Хирургическое удаление венечного отростка.

Фото 10. Улучшение возможности открытия рта сразу после операции.

Фото 11. Вид удалённых венечных отростков.

Фото 12. Ортопантомограмма после хирургического вмешательства.

Послеоперационная реабилитация проходила с использование системы TheraBite (Atos Medical AB, Швеция) – физиотерапевтического устройства, которое помещается в полость рта и активируется для тренировки мышц и достижения необходимого уровня открытия полости рта. Основным показанием к использованию TheraBite является необходимость улучшения открытия рта, ограниченного фиброзом мягких тканей (рубцовой тканью) после хирургического вмешательства. Через 2 месяца было отмечено значительное увеличение расстояния между резцами при открытом рте, которое достигало 26-27 мм. В ходе контрольного осмотра через 3 месяца пациент отмечал значительное улучшение окклюзионых соотношений и возможность широкого открытия ротовой полости до 32-33 мм (фото 13). Только после этого пациент прекратил использовать TheraBite.

Фото 13. Нормальное открытие рта после фазы заживления

После завершения послеоперационной физиотерапии пациент выразил желание продолжить ортодонтическую коррекцию прикуса, для чего было проведено соответственное планирование будущего комплекса вмешательств.

Обсуждение

Физиотерапевтическое устройство TheraBite ранее уже демонстрировало успешные результаты послеоперационной реабилитации пациента с двусторонней гиперплазией венечных отростков. Данный аппарат состоит из двух противоположных мягких подковообразных поверхностей, которые равномерно распределяют силу действия по всем контактирующим зубам в ходе активации устройства. Технически это минимизирует риск травмы зубов и перегрузки суставов из-за применения определенной действующей силы. Предыдущие авторы рекомендовали начинать физиотерапевтический этап лечения через 3-7 дней после оперативного вмешательства, при этом схема физиотерапии состояла из 10-минутных упражнений, которые необходимо было выполнять три раза в день и повторять в течение 3-6 месяцев.

Пациент, описанный в этом случае, начал использовать TheraBite через неделю после операции и продолжал следовать вышеописанному терапевтическому режиму. Через 3 месяца после операции он прекратил использовать аппарат, поскольку достиг надлежащего уровня отрывания рта без необходимости применения дополнительных усилий. При этом пациент упражнялся с TheraBite по 45 минут каждый день, вместо стандартных 30 минут. Контроль уровня открывания полости рта проверялся каждые 6 месяцев для профилактики возможного рецидива.

Выводы

Синдром удлинения венечного отростка должен всегда учитываться в ходе дифференциальной диагностики ограниченного открывания рта у стоматологических пациентов. Начальный этап диагностики может быть обеспечен за счет ортопантомографии и КТ-сканирования. Лечение такой патологии, как правило, подразумевает короноидэктомию с дополнительной физиотерапией после хирургического вмешательства. Надлежащая реабилитация после операции имеет основополагающее значение для поддержания надлежащего уровня открывания полости рта, который формируется сразу же после операции.

Авторы: Priti Acharya, Andrew Stewart, Farhad B. Naini

0 комментариев