Долгосрочный успех дентальных имплантатов зависит не только от остеоинтеграции, но и от поддержания здоровья периимплантатных мягких тканей. В этой статье рассматривается важность ширины кератинизированной слизистой оболочки (КСО) и толщины слизистой оболочки (ТСО) для поддержания здоровья тканей вокруг имплантата и достижения эстетических результатов. Описаны диагностические методы оценки КСО и ТСО, а также клинические показания для увеличения объема дефицитных мягких тканей с использованием аутогенных трансплантатов или биоматериалов, таких как ацеллюлярные дермальные матриксы и коллагеновые матриксы. Приведены клинические случаи, которые подчеркивают оптимальные сроки проведения манипуляций с мягкими тканями: до установки имплантата, во время его установки или при установке формирователя десны на втором этапе — для оценки результатов.
Недостаточный размер ширины кератинизированной слизистой оболочки (КСО) вокруг дентальных имплантатов часто связан с дискомфортом пациента при проведении гигиены полости рта (Фото 1). Литературные данные подразумевают, что размер КСО следует рассматривать как фактор риска развития периимплантного мукозита и периимплантита. КСО также связана с удовлетворенностью пациента эстетикой имплантата. Толщина слизистой оболочки (ТСО) имеет решающее значение как для эстетических результатов, так и для здоровья тканей вокруг имплантата. Более толстая слизистая ткань обеспечивает стабильность края слизистой, что приводит к меньшему риску рецессии слизистой. Это подчеркивает важность учета толщины тканей при планировании имплантации и протезирования.
Фото 1. Слизистая оболочка вокруг имплантата № 3.6 демонстрирует эритему при недостатке КСО. Темный цвет подлежащей реставрации просвечивает сквозь тонкую периимплантатную слизистую. Пунктирная линия указывает на МГС. Расстояние от края периимплантатной слизистой до МГС — это КСО.
Эта статья призвана помочь клиницистам в определении компонентов мягких тканей при имплантационной терапии на этапах диагностики и планирования лечения, а также во время лечения, с акцентом на заживший беззубый гребень при поэтапном подходе к установке имплантата. Представлены клинические сценарии с вариантами лечения для улучшения состояния мягких тканей.
Манипуляции с мягкими тканями
Поскольку появляющиеся данные свидетельствуют о том, что периимплантатная слизистая является фактором риска для здоровья дентального имплантата, важно понимать специфические аспекты периимплантатной слизистой. Клиническая картина периимплантатных тканей состоит из КСО и ТСО — двух компонентов периимплантатного фенотипа. В то время как пародонтальный фенотип вокруг естественных зубов является характеристикой отдельного пациента, периимплантатный фенотип определяется состоянием будущего места установки имплантата и тем, как эта область подготавливается и обрабатывается клиницистом, который имеет доступ как к костной, так и к мягкой тканям на всех этапах имплантационной терапии.
Оценка количества КСО и ТСО
КСО — это размер кератинизированной мягкой ткани, простирающейся от края слизистой до мукогингивального соединения (МГС) в апико-корональном направлении. КСО является корональным компонентом периимплантатных мягких тканей, а ниже этих тканей апикально расположена некератинизированная альвеолярная слизистая (Фото 1 – Фото 3). В случаях отсутствия КСО адаптация периимплантатной слизистой к имплантационному протезу происходит исключительно за счет некератинизированной ткани. КСО измеряется клинически с помощью инструмента, такого как пародонтальный зонд, в апико-корональном направлении, или ее можно оценить на основе фотографий. Хотя в качестве клинического руководства или для исследовательских целей предлагалось наличие не менее 2 мм КСО, все еще ведутся споры о том, является ли это количество необходимым.
Фото 2. Цифровое сканирование нижней челюсти, включая отсутствующий зуб № 3.6 с цифровой виртуальной установкой зуба. Пунктирная линия указывает на МГС.
Фото 3. Клиническая картина при диагностике отсутствующего зуба № 1.2. Пунктирная линия указывает на МГС.
ТСО — это горизонтальный размер периимплантатной мягкой ткани, которая может быть как кератинизированной, так и некератинизированной. ТСО — важный аспект эстетических результатов имплантации, особенно в самой корональной части вокруг имплантационной реставрации. Вокруг тонкой слизистой может просвечивать цвет подлежащего материала реставрации, что приводит к эстетическим недостаткам (Фото 1). И наоборот, толстая ткань может минимизировать эффект просвечивания подлежащих материалов реставрации и может компенсировать любую костную дегисценцию вокруг тела имплантата. В систематическом обзоре сообщалось, что после проведения увеличения объема мягких тканей для увеличения ТСО наблюдалась меньшая межзубная маргинальная потеря кости вокруг имплантата.
ТСО можно измерить непосредственно после отслаивания хирургического лоскута с помощью инструмента, такого как линейка, или косвенно на этапе планирования лечения с помощью цифрового измерительного инструмента в программе для планирования имплантационного лечения (Фото 4 и Фото 5). Как и в случае с КСО, предлагалось наличие не менее 2 мм ТСО, хотя существует недостаток литературы относительно ее минимального размера.
Фото 4. Цифровая виртуальная установка зуба; цифровое сканирование с Фото 2 было наложено на КЛКТ. Синие точки с зелеными горизонтальными линиями указывают измерения ТСО (2,04 мм и 2,02 мм). Смоделированный имплантат (зеленая схема дентального имплантата с резьбой) и безопасная зона (зеленый контур вокруг схемы имплантата) наложены на поперечное изображение альвеолярного гребня. Красный круг указывает на канал нижнего альвеолярного нерва.
Фото 5. Цифровая виртуальная установка зуба для отсутствующего зуба № 1.2 на Фото 3, наложенная на КЛКТ. Синяя точка с зеленой горизонтальной линией указывает измерение ТСО (1,03 мм). Смоделированный имплантат (зеленая схема дентального имплантата с резьбой) и безопасная зона (зеленый контур вокруг схемы имплантата) наложены на поперечное изображение альвеолярного гребня.
Пример случая планирования имплантационного лечения представлен на Фото 2 и Фото 4. На Фото 2 показано цифровое сканирование нижней челюсти, включающее отсутствующий зуб № 3.6. Сканирование показывает, что в области № 3.6 была адекватная КСО (>2 мм). Цифровое сканирование № 3.6 было совмещено со сканированием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для анализа будущего места имплантации. При наложении ТСО можно было измерить на любой поверхности (Фото 4). ТСО на вестибулярной и язычной поверхностях периимплантатной слизистой составляла >2 мм. Смоделированная будущая установка имплантата и очерченная безопасная зона в 1,5 мм радиально и 2 мм апикально вокруг имплантата указывают на то, что толщина кости в месте имплантации была достаточной, как и планировалось. Этот случай демонстрирует, что КСО, толщина кости и ТСО были достаточными для проведения установки имплантата.
Другой пример планирования имплантационного лечения для отсутствующего зуба № 1.2 показан на Фото 3 и Фото 5. В области отсутствующего зуба была адекватная КСО (>2 мм), но на гребне с вестибулярной стороны присутствовал вогнутый контур (Фото 3). Цифровая виртуальная установка зуба для отсутствующего зуба № 1.2 была совмещена с КЛКТ. При наложении ТСО можно было измерить на любой поверхности (Фото 5). Смоделированная будущая установка имплантата и безопасная зона, отмеченная вокруг имплантата, указывают на то, что толщина кости в месте имплантации была достаточной, как и планировалось. Однако ТСО составляла <2 мм при клиническом отсутствии объема мягких тканей. Этот клинический пример демонстрирует необходимость увеличения объема мягких тканей для увеличения ТСО.
Устранение дефицита
Поскольку важная роль мягких тканей в имплантологии в последние годы привлекает значительное внимание, клинические варианты лечения и сроки терапии для увеличения объема мягких тканей получили большое внимание. Аутогенные свободные десневые трансплантаты (СДТ) или соединительнотканные трансплантаты (СТТ) обычно используются при лечении дефицита мягких тканей из-за удовлетворительных результатов, показанных вокруг естественных зубов. Сообщалось, что аутогенные трансплантаты дают предсказуемый результат для увеличения КСО или ТСО. Однако из-за необходимости вторичного хирургического участка для забора этих трансплантатов, с этими процедурами связаны боль и дискомфорт. Сообщалось о низкой удовлетворенности пациентов эстетическими результатами этого метода, включая несоответствие цвета и конфигурации поверхности слизистой.
Чтобы обойти заболеваемость пациентов и улучшить эстетические результаты, для использования как вокруг естественных зубов, так и имплантатов были разработаны и оценены альтернативы мягких тканей. Эти альтернативы получены либо из аллогенных, или ксеногенных источников, таких как аллогенный ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ), ксеногенный ацеллюлярный дермальный матрикс (КАДМ) или ксеногенный коллагеновый матрикс (КМ).
Сроки проведения манипуляций с мягкими тканями
Хирургический выбор метода работы с мягкими тканями и сроки его проведения зависят от индивидуальных потребностей пациента и конкретных обстоятельств случая. Общее состояние пациента, пародонтальный анамнез и текущая пародонтальная ситуация являются основными факторами, которые следует учитывать при выборе техники работы с мягкими тканями и определении времени ее выполнения.
Если общее состояние пациента не позволяет проводить обширные хирургические процедуры или указывает на сниженный потенциал заживления, следует рассмотреть минимально инвазивный вариант с альтернативными техниками и материалами (например, АДМ, КАДМ или КМ). Если у пациента в анамнезе был пародонтит, создание благоприятной гигиенической среды, включая формирование достаточной КСО и ТСО для будущей имплантационной терапии, было бы необходимым. Для планирования лечения манипуляций с мягкими тканями требуется комплексное обследование, включающее сбор общего анамнеза, оценку состояния пародонта и измерение толщины кости/ТСО/КСО. Более того, в случаях, когда у пациента высокие эстетические требования, работа с мягкими тканями может быть более обширной, чем просто достижение минимальных размеров.
При обнаружении дефицита мягких тканей раннее вмешательство может быть идеальным для повышения предсказуемости, и, следовательно, лучшее время для работы с мягкими тканями, вероятно, будет до установки имплантата.Поэтапный подход к увеличению альвеолярного гребня для увеличения его ширины и высоты до установки имплантата является распространенной практикой для достижения предсказуемого результата. При планировании увеличения гребня необходимо рассмотреть и соответствующим образом запланировать необходимость увеличения объема мягких тканей. Увеличение объема мягких тканей может быть выполнено одновременно с костной аугментацией, если речь идет о ТСО, или поэтапно, если речь идет о КСО.
При установке имплантата или при подключении формирователя десны хирургическое вмешательство для увеличения объема мягких тканей может быть выполнено, если место имплантации позволяет провести хирургическую установку без предварительного увеличения гребня. Когда при хирургической установке имплантата достигается хорошая первичная стабильность без дополнительной процедуры костной пластики, вместо винта-заглушки могут быть установлены формирователи десны. Часто формирователи десны устанавливаются позже для надлежащего заживления после установки имплантатов с винтами-заглушками. Как во время хирургической установки имплантата, так и во время подключения формирователя десны — оба этих момента рекомендуются для проведения манипуляций с мягкими тканями.
При обнаружении недостатка КСО предлагаемые методы лечения могут включать использование апикально смещенного лоскута (АСЛ) (Фото 6 – Фото 8) или комбинации АСЛ со СДТ (Фото 9 – Фото 11) или тканевыми альтернативами. Из-за характера подготовки участка-реципиента для СДТ или тканевой альтернативы, такой как АДМ, КАДМ или КМ, существует риск расхождения краев раны и потенциального негативного влияния на заживление костной аугментации или на остеоинтеграцию, если трансплантация проводится во время увеличения гребня или установки имплантата. Следовательно, предпочтительное время лечения для увеличения КСО с помощью СДТ, АДМ, КАДМ или КМ — либо до установки имплантата, либо после заживления имплантата при подключении формирователя десны (Таблица 1). ТСО можно увеличить с помощью техники заворачивания лоскута (Фото 12 – Фото 14) или путем добавления СТТ (Фото 15 и Фото 16), АДМ, КАДМ или КМ (Фото 17 и Фото 18) либо во время установки имплантата, либо при подключении формирователя десны.
Фото 6 – Фото 8. Пример увеличения КСО с помощью АСЛ при раскрытии имплантата.
Фото 6: Исходная картина, демонстрирующая недостаток КСО.
Фото 7: Установка формирователя десны с АСЛ.
Фото 8: Через 2 месяца после лечения (Пунктирные линии указывают на МСГ).
Фото 9 – Фото 11. Пример увеличения КСО с помощью АСЛ и СДТ при раскрытии имплантата.
Фото 9: Исходная картина.
Фото 10: Установка формирователя десны со СДТ.
Фото 11: Через 2 месяца после лечения.
Фото 12 – Фото 13. Пример увеличения ТСО с помощью техники заворачивания лоскута.
Фото 12: Дизайн разреза для установки имплантата с размещением формирователя десны и для увеличения ТСО; участок-реципиент подготовлен с вестибулярной стороны; небная часть лоскута будет завернута на вестибулярный участок-реципиент.
Фото 13: Установка имплантата с формирователем десны.
Фото 14 и Фото 15. Пример увеличения ТСО с помощью СТТ.
Фото. 14: Вестибулярный вид исходной ситуации, показывающий недостаточную толщину слизистой.
Фото 15: Окклюзионный вид при установке имплантата со СТТ.
Фото 16 и Фото 17. Пример увеличения ТСО с помощью КМ.
Фото 16: Установка КМ во время установки имплантата в случае, представленном на Фото 3 и Фото 5.
Фото 17: Окклюзионный вид сразу после введения КМ.
Обсуждение
Ткань вокруг дентального имплантата сильно влияет на здоровье периимплантатных тканей и эстетический результат и, вероятно, влияет на общую удовлетворенность пациента имплантационной реставрацией. При проведении имплантационной терапии клиницисты должны создавать условия для доступной гигиены вокруг имплантата, учитывая при этом потребность и желание пациента в функции и эстетике.
Распознавание факторов риска для здоровья периимплантатных тканей и общего успеха имплантатов на этапе диагностики и до завершения любого плана лечения является важным. Тогда пациенты могут принять обоснованное решение на основе предоставленной информации. В имплантационной терапии клиницистам необходимо создать правильный фенотип периимплантатной слизистой в пределах биологических возможностей, способствующий долговременной стабильности.
Поскольку в последнее время больше внимания уделяется мягким тканям в связи со здоровьем периимплантатной зоны, интерес к тому, как работать с мягкими тканями в имплантологии, возрос. При обнаружении дефицита мягких тканей раннее вмешательство было бы идеальным для повышения предсказуемости. Существует три временных точки, когда клиницисты могут заняться манипуляциями с мягкими тканями: до установки имплантата, во время установки имплантата или во время подключения формирователя десны. Выбор хирургической техники и сроки ее проведения зависят от состояния конкретного случая и цели лечения. Целью может быть увеличение КСО, ТСО или того и другого. Исследования, сравнивающие процедуры трансплантации мягких тканей, показали, что такие процедуры в целом были полезны для поддержания здоровой периимплантатной слизистой и кости вокруг дентальных имплантатов. После процедуры КСО увеличивалась, наблюдалось меньше кровоточивости в участках периимплантатной слизистой и лучший уровень маргинальной кости. Утолщенная слизистая ассоциировалась с меньшей потерей маргинальной кости.
Хотя для лечения мягких тканей вокруг имплантатов доступны различные хирургические техники и материалы, исследования не доказали превосходства какого-либо конкретного метода или материала над другими. Тем не менее, клиницистам крайне важно учитывать ткань вокруг имплантата во время планирования лечения для достижения предсказуемого результата. Поскольку альтернативы мягких тканей показали результаты, сопоставимые с аутогенными трансплантатами, для увеличения объема мягких тканей, обеспечивая при этом меньшую заболеваемость и больший комфорт для пациентов, эти альтернативные варианты необходимо рассматривать как жизнеспособные и предлагать пациентам, когда это показано.
Долгосрочные последствия недостатка КСО и/или дефицита ТСО необходимо оценивать как клинически, так и научно в будущем ради доказательной стоматологии и для наилучшего обслуживания интересов здоровья полости рта пациентов.
Заключение
Эффективное управление фенотипом периимплантатных мягких тканей, особенно ширины кератинизированной слизистой оболочки и толщины слизистой оболочки, имеет важное значение для долгосрочного успеха имплантации, комфорта пациента и эстетической удовлетворенности. Клиницисты должны включать тщательную оценку и планирование размеров мягких тканей на каждом этапе имплантационной терапии для создания стабильных, доступных для гигиены и визуально приятных результатов. Хотя существует множество техник и материалов для увеличения объема мягких тканей, ни один метод не доказал своего превосходства; таким образом, персонализированное лечение на основе индивидуальных потребностей и состояний пациентов остается ключевым. Продолжающиеся исследования и клиническая оценка будут способствовать дальнейшему совершенствованию протоколов работы с мягкими тканями, обеспечивая использование стратегий, основанных на доказательствах, которые повышают как долговечность имплантата, так и качество помощи, ориентированной на пациента.
Авторы:
Yoon-Jeong Kim, DDS, MS
Nabat Davrani, DDS
Derek Onjukka, DDS
Yekta Asadi, DDS
Долгосрочный успех дентальных имплантатов зависит не только от остеоинтеграции, но и от поддержания здоровья периимплантатных мягких тканей. В этой статье рассматривается важность ширины кератинизированной слизистой оболочки (КСО) и толщины слизистой оболочки (ТСО) для поддержания здоровья тканей вокруг имплантата и достижения эстетических результатов. Описаны диагностические методы оценки КСО и ТСО, а также клинические показания для увеличения объема дефицитных мягких тканей с использованием аутогенных трансплантатов или биоматериалов, таких как ацеллюлярные дермальные матриксы и коллагеновые матриксы. Приведены клинические случаи, которые подчеркивают оптимальные сроки проведения манипуляций с мягкими тканями: до установки имплантата, во время его установки или при установке формирователя десны на втором этапе — для оценки результатов.
Недостаточный размер ширины кератинизированной слизистой оболочки (КСО) вокруг дентальных имплантатов часто связан с дискомфортом пациента при проведении гигиены полости рта (Фото 1). Литературные данные подразумевают, что размер КСО следует рассматривать как фактор риска развития периимплантного мукозита и периимплантита. КСО также связана с удовлетворенностью пациента эстетикой имплантата. Толщина слизистой оболочки (ТСО) имеет решающее значение как для эстетических результатов, так и для здоровья тканей вокруг имплантата. Более толстая слизистая ткань обеспечивает стабильность края слизистой, что приводит к меньшему риску рецессии слизистой. Это подчеркивает важность учета толщины тканей при планировании имплантации и протезирования.
Фото 1. Слизистая оболочка вокруг имплантата № 3.6 демонстрирует эритему при недостатке КСО. Темный цвет подлежащей реставрации просвечивает сквозь тонкую периимплантатную слизистую. Пунктирная линия указывает на МГС. Расстояние от края периимплантатной слизистой до МГС — это КСО.
Эта статья призвана помочь клиницистам в определении компонентов мягких тканей при имплантационной терапии на этапах диагностики и планирования лечения, а также во время лечения, с акцентом на заживший беззубый гребень при поэтапном подходе к установке имплантата. Представлены клинические сценарии с вариантами лечения для улучшения состояния мягких тканей.
Манипуляции с мягкими тканями
Поскольку появляющиеся данные свидетельствуют о том, что периимплантатная слизистая является фактором риска для здоровья дентального имплантата, важно понимать специфические аспекты периимплантатной слизистой. Клиническая картина периимплантатных тканей состоит из КСО и ТСО — двух компонентов периимплантатного фенотипа. В то время как пародонтальный фенотип вокруг естественных зубов является характеристикой отдельного пациента, периимплантатный фенотип определяется состоянием будущего места установки имплантата и тем, как эта область подготавливается и обрабатывается клиницистом, который имеет доступ как к костной, так и к мягкой тканям на всех этапах имплантационной терапии.
Оценка количества КСО и ТСО
КСО — это размер кератинизированной мягкой ткани, простирающейся от края слизистой до мукогингивального соединения (МГС) в апико-корональном направлении. КСО является корональным компонентом периимплантатных мягких тканей, а ниже этих тканей апикально расположена некератинизированная альвеолярная слизистая (Фото 1 – Фото 3). В случаях отсутствия КСО адаптация периимплантатной слизистой к имплантационному протезу происходит исключительно за счет некератинизированной ткани. КСО измеряется клинически с помощью инструмента, такого как пародонтальный зонд, в апико-корональном направлении, или ее можно оценить на основе фотографий. Хотя в качестве клинического руководства или для исследовательских целей предлагалось наличие не менее 2 мм КСО, все еще ведутся споры о том, является ли это количество необходимым.
Фото 2. Цифровое сканирование нижней челюсти, включая отсутствующий зуб № 3.6 с цифровой виртуальной установкой зуба. Пунктирная линия указывает на МГС.
Фото 3. Клиническая картина при диагностике отсутствующего зуба № 1.2. Пунктирная линия указывает на МГС.
ТСО — это горизонтальный размер периимплантатной мягкой ткани, которая может быть как кератинизированной, так и некератинизированной. ТСО — важный аспект эстетических результатов имплантации, особенно в самой корональной части вокруг имплантационной реставрации. Вокруг тонкой слизистой может просвечивать цвет подлежащего материала реставрации, что приводит к эстетическим недостаткам (Фото 1). И наоборот, толстая ткань может минимизировать эффект просвечивания подлежащих материалов реставрации и может компенсировать любую костную дегисценцию вокруг тела имплантата. В систематическом обзоре сообщалось, что после проведения увеличения объема мягких тканей для увеличения ТСО наблюдалась меньшая межзубная маргинальная потеря кости вокруг имплантата.
ТСО можно измерить непосредственно после отслаивания хирургического лоскута с помощью инструмента, такого как линейка, или косвенно на этапе планирования лечения с помощью цифрового измерительного инструмента в программе для планирования имплантационного лечения (Фото 4 и Фото 5). Как и в случае с КСО, предлагалось наличие не менее 2 мм ТСО, хотя существует недостаток литературы относительно ее минимального размера.
Фото 4. Цифровая виртуальная установка зуба; цифровое сканирование с Фото 2 было наложено на КЛКТ. Синие точки с зелеными горизонтальными линиями указывают измерения ТСО (2,04 мм и 2,02 мм). Смоделированный имплантат (зеленая схема дентального имплантата с резьбой) и безопасная зона (зеленый контур вокруг схемы имплантата) наложены на поперечное изображение альвеолярного гребня. Красный круг указывает на канал нижнего альвеолярного нерва.
Фото 5. Цифровая виртуальная установка зуба для отсутствующего зуба № 1.2 на Фото 3, наложенная на КЛКТ. Синяя точка с зеленой горизонтальной линией указывает измерение ТСО (1,03 мм). Смоделированный имплантат (зеленая схема дентального имплантата с резьбой) и безопасная зона (зеленый контур вокруг схемы имплантата) наложены на поперечное изображение альвеолярного гребня.
Пример случая планирования имплантационного лечения представлен на Фото 2 и Фото 4. На Фото 2 показано цифровое сканирование нижней челюсти, включающее отсутствующий зуб № 3.6. Сканирование показывает, что в области № 3.6 была адекватная КСО (>2 мм). Цифровое сканирование № 3.6 было совмещено со сканированием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) для анализа будущего места имплантации. При наложении ТСО можно было измерить на любой поверхности (Фото 4). ТСО на вестибулярной и язычной поверхностях периимплантатной слизистой составляла >2 мм. Смоделированная будущая установка имплантата и очерченная безопасная зона в 1,5 мм радиально и 2 мм апикально вокруг имплантата указывают на то, что толщина кости в месте имплантации была достаточной, как и планировалось. Этот случай демонстрирует, что КСО, толщина кости и ТСО были достаточными для проведения установки имплантата.
Другой пример планирования имплантационного лечения для отсутствующего зуба № 1.2 показан на Фото 3 и Фото 5. В области отсутствующего зуба была адекватная КСО (>2 мм), но на гребне с вестибулярной стороны присутствовал вогнутый контур (Фото 3). Цифровая виртуальная установка зуба для отсутствующего зуба № 1.2 была совмещена с КЛКТ. При наложении ТСО можно было измерить на любой поверхности (Фото 5). Смоделированная будущая установка имплантата и безопасная зона, отмеченная вокруг имплантата, указывают на то, что толщина кости в месте имплантации была достаточной, как и планировалось. Однако ТСО составляла <2 мм при клиническом отсутствии объема мягких тканей. Этот клинический пример демонстрирует необходимость увеличения объема мягких тканей для увеличения ТСО.
Устранение дефицита
Поскольку важная роль мягких тканей в имплантологии в последние годы привлекает значительное внимание, клинические варианты лечения и сроки терапии для увеличения объема мягких тканей получили большое внимание. Аутогенные свободные десневые трансплантаты (СДТ) или соединительнотканные трансплантаты (СТТ) обычно используются при лечении дефицита мягких тканей из-за удовлетворительных результатов, показанных вокруг естественных зубов. Сообщалось, что аутогенные трансплантаты дают предсказуемый результат для увеличения КСО или ТСО. Однако из-за необходимости вторичного хирургического участка для забора этих трансплантатов, с этими процедурами связаны боль и дискомфорт. Сообщалось о низкой удовлетворенности пациентов эстетическими результатами этого метода, включая несоответствие цвета и конфигурации поверхности слизистой.
Чтобы обойти заболеваемость пациентов и улучшить эстетические результаты, для использования как вокруг естественных зубов, так и имплантатов были разработаны и оценены альтернативы мягких тканей. Эти альтернативы получены либо из аллогенных, или ксеногенных источников, таких как аллогенный ацеллюлярный дермальный матрикс (АДМ), ксеногенный ацеллюлярный дермальный матрикс (КАДМ) или ксеногенный коллагеновый матрикс (КМ).
Сроки проведения манипуляций с мягкими тканями
Хирургический выбор метода работы с мягкими тканями и сроки его проведения зависят от индивидуальных потребностей пациента и конкретных обстоятельств случая. Общее состояние пациента, пародонтальный анамнез и текущая пародонтальная ситуация являются основными факторами, которые следует учитывать при выборе техники работы с мягкими тканями и определении времени ее выполнения.
Если общее состояние пациента не позволяет проводить обширные хирургические процедуры или указывает на сниженный потенциал заживления, следует рассмотреть минимально инвазивный вариант с альтернативными техниками и материалами (например, АДМ, КАДМ или КМ). Если у пациента в анамнезе был пародонтит, создание благоприятной гигиенической среды, включая формирование достаточной КСО и ТСО для будущей имплантационной терапии, было бы необходимым. Для планирования лечения манипуляций с мягкими тканями требуется комплексное обследование, включающее сбор общего анамнеза, оценку состояния пародонта и измерение толщины кости/ТСО/КСО. Более того, в случаях, когда у пациента высокие эстетические требования, работа с мягкими тканями может быть более обширной, чем просто достижение минимальных размеров.
При обнаружении дефицита мягких тканей раннее вмешательство может быть идеальным для повышения предсказуемости, и, следовательно, лучшее время для работы с мягкими тканями, вероятно, будет до установки имплантата.Поэтапный подход к увеличению альвеолярного гребня для увеличения его ширины и высоты до установки имплантата является распространенной практикой для достижения предсказуемого результата. При планировании увеличения гребня необходимо рассмотреть и соответствующим образом запланировать необходимость увеличения объема мягких тканей. Увеличение объема мягких тканей может быть выполнено одновременно с костной аугментацией, если речь идет о ТСО, или поэтапно, если речь идет о КСО.
При установке имплантата или при подключении формирователя десны хирургическое вмешательство для увеличения объема мягких тканей может быть выполнено, если место имплантации позволяет провести хирургическую установку без предварительного увеличения гребня. Когда при хирургической установке имплантата достигается хорошая первичная стабильность без дополнительной процедуры костной пластики, вместо винта-заглушки могут быть установлены формирователи десны. Часто формирователи десны устанавливаются позже для надлежащего заживления после установки имплантатов с винтами-заглушками. Как во время хирургической установки имплантата, так и во время подключения формирователя десны — оба этих момента рекомендуются для проведения манипуляций с мягкими тканями.
При обнаружении недостатка КСО предлагаемые методы лечения могут включать использование апикально смещенного лоскута (АСЛ) (Фото 6 – Фото 8) или комбинации АСЛ со СДТ (Фото 9 – Фото 11) или тканевыми альтернативами. Из-за характера подготовки участка-реципиента для СДТ или тканевой альтернативы, такой как АДМ, КАДМ или КМ, существует риск расхождения краев раны и потенциального негативного влияния на заживление костной аугментации или на остеоинтеграцию, если трансплантация проводится во время увеличения гребня или установки имплантата. Следовательно, предпочтительное время лечения для увеличения КСО с помощью СДТ, АДМ, КАДМ или КМ — либо до установки имплантата, либо после заживления имплантата при подключении формирователя десны (Таблица 1). ТСО можно увеличить с помощью техники заворачивания лоскута (Фото 12 – Фото 14) или путем добавления СТТ (Фото 15 и Фото 16), АДМ, КАДМ или КМ (Фото 17 и Фото 18) либо во время установки имплантата, либо при подключении формирователя десны.
Фото 6 – Фото 8. Пример увеличения КСО с помощью АСЛ при раскрытии имплантата.
Фото 6: Исходная картина, демонстрирующая недостаток КСО.
Фото 7: Установка формирователя десны с АСЛ.
Фото 8: Через 2 месяца после лечения (Пунктирные линии указывают на МСГ).
Фото 9 – Фото 11. Пример увеличения КСО с помощью АСЛ и СДТ при раскрытии имплантата.
Фото 9: Исходная картина.
Фото 10: Установка формирователя десны со СДТ.
Фото 11: Через 2 месяца после лечения.
Фото 12 – Фото 13. Пример увеличения ТСО с помощью техники заворачивания лоскута.
Фото 12: Дизайн разреза для установки имплантата с размещением формирователя десны и для увеличения ТСО; участок-реципиент подготовлен с вестибулярной стороны; небная часть лоскута будет завернута на вестибулярный участок-реципиент.
Фото 13: Установка имплантата с формирователем десны.
Фото 14 и Фото 15. Пример увеличения ТСО с помощью СТТ.
Фото. 14: Вестибулярный вид исходной ситуации, показывающий недостаточную толщину слизистой.
Фото 15: Окклюзионный вид при установке имплантата со СТТ.
Фото 16 и Фото 17. Пример увеличения ТСО с помощью КМ.
Фото 16: Установка КМ во время установки имплантата в случае, представленном на Фото 3 и Фото 5.
Фото 17: Окклюзионный вид сразу после введения КМ.
Обсуждение
Ткань вокруг дентального имплантата сильно влияет на здоровье периимплантатных тканей и эстетический результат и, вероятно, влияет на общую удовлетворенность пациента имплантационной реставрацией. При проведении имплантационной терапии клиницисты должны создавать условия для доступной гигиены вокруг имплантата, учитывая при этом потребность и желание пациента в функции и эстетике.
Распознавание факторов риска для здоровья периимплантатных тканей и общего успеха имплантатов на этапе диагностики и до завершения любого плана лечения является важным. Тогда пациенты могут принять обоснованное решение на основе предоставленной информации. В имплантационной терапии клиницистам необходимо создать правильный фенотип периимплантатной слизистой в пределах биологических возможностей, способствующий долговременной стабильности.
Поскольку в последнее время больше внимания уделяется мягким тканям в связи со здоровьем периимплантатной зоны, интерес к тому, как работать с мягкими тканями в имплантологии, возрос. При обнаружении дефицита мягких тканей раннее вмешательство было бы идеальным для повышения предсказуемости. Существует три временных точки, когда клиницисты могут заняться манипуляциями с мягкими тканями: до установки имплантата, во время установки имплантата или во время подключения формирователя десны. Выбор хирургической техники и сроки ее проведения зависят от состояния конкретного случая и цели лечения. Целью может быть увеличение КСО, ТСО или того и другого. Исследования, сравнивающие процедуры трансплантации мягких тканей, показали, что такие процедуры в целом были полезны для поддержания здоровой периимплантатной слизистой и кости вокруг дентальных имплантатов. После процедуры КСО увеличивалась, наблюдалось меньше кровоточивости в участках периимплантатной слизистой и лучший уровень маргинальной кости. Утолщенная слизистая ассоциировалась с меньшей потерей маргинальной кости.
Хотя для лечения мягких тканей вокруг имплантатов доступны различные хирургические техники и материалы, исследования не доказали превосходства какого-либо конкретного метода или материала над другими. Тем не менее, клиницистам крайне важно учитывать ткань вокруг имплантата во время планирования лечения для достижения предсказуемого результата. Поскольку альтернативы мягких тканей показали результаты, сопоставимые с аутогенными трансплантатами, для увеличения объема мягких тканей, обеспечивая при этом меньшую заболеваемость и больший комфорт для пациентов, эти альтернативные варианты необходимо рассматривать как жизнеспособные и предлагать пациентам, когда это показано.
Долгосрочные последствия недостатка КСО и/или дефицита ТСО необходимо оценивать как клинически, так и научно в будущем ради доказательной стоматологии и для наилучшего обслуживания интересов здоровья полости рта пациентов.
Заключение
Эффективное управление фенотипом периимплантатных мягких тканей, особенно ширины кератинизированной слизистой оболочки и толщины слизистой оболочки, имеет важное значение для долгосрочного успеха имплантации, комфорта пациента и эстетической удовлетворенности. Клиницисты должны включать тщательную оценку и планирование размеров мягких тканей на каждом этапе имплантационной терапии для создания стабильных, доступных для гигиены и визуально приятных результатов. Хотя существует множество техник и материалов для увеличения объема мягких тканей, ни один метод не доказал своего превосходства; таким образом, персонализированное лечение на основе индивидуальных потребностей и состояний пациентов остается ключевым. Продолжающиеся исследования и клиническая оценка будут способствовать дальнейшему совершенствованию протоколов работы с мягкими тканями, обеспечивая использование стратегий, основанных на доказательствах, которые повышают как долговечность имплантата, так и качество помощи, ориентированной на пациента.
Авторы:
Yoon-Jeong Kim, DDS, MS
Nabat Davrani, DDS
Derek Onjukka, DDS
Yekta Asadi, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев