Возникновение обширной лингвальной и сублингвальной гематом после проведения постэкстракционной безлоскутной методики установки имплантатов в переднем отделе нижней челюсти

8 июля 2015, 8:31

Установка дентальных имплантатов в переднем отделе нижней челюсти при помощи лоскутной или безлоскутной методик является обычной процедурой и считается безопасной. Однако в некоторых ситуациях могут возникать серьезные или даже опасные для жизни осложнения. На сегодняшний день опубликовано, по меньшей мере, 18 клинических случаев обширных лингвальных и сублингвальных гематом, которые имели место после установки имплантатов. При этом всех случаях был описан процесс обеспечения доступа к костной ткани при помощи отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, который осуществляли главным образом после проведения процедур экстракции. В данной статье речь пойдет о первом клиническом случае появления обширной лигвальной и сублингвальной гематом после постэкстракционной установки имплантатов в переднем отделе нижней челюсти с использованием безлоскутной методики.

Презентация клинического случая

45-летней пациентке сразу после удаления зубов в лунки четырех пораженных пародонтитом резцов нижней челюсти были установлены четыре имплантата с применением безлоскутной техники (Фото 1).

Фото 1: Панорамный снимок зубных рядов после установки имплантатов.

После завершения глубокого сверления альвеолярной лунки левого латерального резца пациентка начала испытывать интенсивную острую боль.

Спустя 15 минут после окончания хирургической процедуры наблюдались припухлость языка и дна ротовой полости, стабильная боль с признаками ухудшения проходимости дыхательных путей, а также симптомы нарастающей дисфагии, одышка и нарушение речевой функции.

Через час стоматолог установил воздуховод Guedel и доставил пациентку в отделение скорой неотложной помощи поликлиники города Бари. В процессе клинического обследования ротовой полости был выявлен массивный красный отек, плотный на ощупь, затрагивающий с двух сторон подъязычное, подбородочное и поднижнечелюстное пространства, возникший вследствие геморрагического инфаркта всех мягких тканей надподъязычной и окологлоточной областей. Увеличенный в размере язык (в три раза по сравнению с нормой) был смещен кверху, плотно прижат к небу и выступал из полости рта на 3 сантиметра (Фото 2).

Фото 2: Клинический снимок обширной сублингвальной гематомы через два часа после установки имплантатов: язык увеличен (в три раза по сравнению с нормой), смещенный кверху, плотно прижатый к небу и выступает из полости рта на 3 сантиметра.

С целью остановки кровотечения в течение 25 минут проводилась бимануальная компрессия дна полости рта, лингвальной поверхности нижней челюсти, а также кожи подподбородочной зоны. Улучшенная мультисрезовая компьютерная томография со средним уровнем контрастности, проведенная с целью анализа зоны кровотечения, обнаружила обширные диффузные сверхплотные участки овальной формы геморрагического происхождения, которые распространялись на всю область дна ротовой полости, левую подчелюстную железу, а также внутренние и наружные мышцы языка, что, вероятно, произошло в результате повреждения подъязычной артерии (Фото 3).

Фото 3: (а) Снимок, сделанный при помощи аксиальной компьютерной томографии, который демонстрирует несколько участков дна полости рта с различной степенью плотности (выделены голубыми стрелками) и область перфорации кортикальной кости (отмечена красной стрелкой). (б) Снимок, выполненный при помощи аксиальной компьютерной томографии, на котором видна лингвальная, сублингвальная и окологлоточная гематома со смещением языка и обструкцией верхних дыхательных путей.

Жизненно важные функции были стабильны, кислородная сатурация достигла 96%, частота дыхательных движений равнялась 17 за минуту, имела место тахикардия (115 ударов в минуту). Несмотря на обширный отек дна ротовой полости и языка, пациентка была в состоянии самостоятельно дышать, поэтому отпала необходимость в проведении интубации или трахеостомии. После обеспечения интравенозного доступа образцы крови были направлены на гематологические исследования и определение перекрестной пробы на совместимость. Внутривенно было назначено лечение, состоящее из введения адреналина, транексамовой кислоты и стероидов (гидрокортизона в дозировке 1 г), а также проводилась антибиотикопрофилактика. Состояние пациентки отслеживалось каждые 5 минут; признаки дальнейшего увеличения обширной сублингвальной гематомы отсутствовали. Впоследствии пациентку с целью наблюдения перевели в отделение интенсивной терапии. В течение ближайших 48 часов симптомы и признаки почти полностью исчезли, и на пятый день женщина была выписана домой (фото 4 и 5). При этом ей было предписано в течение последующей недели пероральное применение амоксициллин-клавулановой кислоты (2 г один раз в сутки), кетопрофена (80 мг дважды в сутки) и преднизолона (30 мг один раз в сутки).

Фото 4: Клинический снимок спустя 1 неделю после полного выздоровления.

Фото 5: Снимок, выполненный при помощи АКТ, на котором изображено почти полное рассасывание гематомы, нормальный размер верхних дыхательных путей и физиологическое положение языка.

Обсуждение

Мягкие ткани передней области дна ротовой полости, ограничиваемые нижнечелюстной дугой, кровоснабжаются богатой анастомозирующейся сосудистой сетью, в которой насчитывается три источника артериальной крови: (1) подбородочные артерии, (2) подъязычные артерии и (3) резцовые артерии.

Подбородочная артерия, самая крупная ветвь лицевой артерии, от которой она отходит в месте выхода последней из подчелюстной железы: проходит впереди челюстно-подъязычной мышцы, чуть ниже тела нижней челюсти, книзу от двубрюшной мышцы. Она снабжает кровью прилегающие мышцы и анастомозирует с подъязычной артерией и челюстно-подъязычной ветвью нижней альвеолярной артерии. На симфизе нижней челюсти подбородочная артерия поворачивает вверх, проходит над нижней границей нижней челюсти и разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Поверхностная ветвь проходит между поверхностью кожи и квадратной мышцей нижней губы, вступая в анастомоз с нижней губной артерией; глубокая ветвь, расположенная между мышцей и костью, снабжает кровью губу и анастомозирует с нижней губной и подбородочной артериями.

Подъязычная артерия берет начало на переднем крае подъязычно-язычной мышцы, движется вперед и проходит между подбородочно-язычной и челюстно-подъязычной мышцами, направляясь к подъязычной слюнной железе. Она кровоснабжает слюнные железы и отдает ветви к челюстно-подъязычной и прилежащим мышцам, а также к слизистой оболочке полости рта и десен. Одна из ветвей проходит позади альвеолярного отростка нижней челюсти в десенной ткани, создавая анастомоз с аналогичной артерией противоположной стороны; другая пронизывает челюстно-подъязычную мышцу и анастомозирует с подбородочной ветвью. В 80-90% случаев подъязычные артерии проникают в лигвальную кортикальную пластинку нижней челюсти через язычное отверстие, анастомозируя с резцовыми артериями.

Последние, являясь терминальными ветвями нижних альвеолярных артерий, проникают в резцовые каналы, несут кровь к переднему отделу нижней челюсти, фронтальным зубам, деснам и анастомозируют с подъязычными артериями.

В одном из источников сообщалось о сильном кровотечении из такого анастомозного сплетения, в том числе и о перфорации надкостницы и/или разрыве прилегающих мягких тканей. Такие осложнения возникли в процессе выполнения дентальных и хирургических процедур.

В случае с нашей пациенткой причиной гематомы стала перфорация надкостницы бором с язычной стороны во время установки четырех постэкстракционных имплантатов в переднем отделе нижней челюсти при помощи безлоскутной методики. Сильное кровотечение в области дна ротовой полости с образованием гематомы большого размера, которая распространялась на подъязычное, поднижнечелюстное и подподбородочное пространства, вызвало отек дна ротовой полости, подъем и смещение языка, а также обструкцию верхних (орофарингеальных) дыхательных путей; клиническая картина при этом напоминала ангину Людвига.

Обеспечение проходимости дыхательных путей при помощи воздуховода Guedel должно быть первым шагом, предпринимаемым в таких ситуациях. Если уровень насыщения легких кислородом высок и пациент в состоянии дышать самостоятельно, нет необходимости проводить интубацию или трахеостомию. Локальная остановка кровотечения при помощи бимануальной компрессии книзу от дна полости рта и лингвальной поверхности нижней челюсти, а также кверху от кожи подподбородочной зоны имеет важное значение. Кроме того, просверленные отверстия после удаления остатков крови необходимо заполнить гемостатическими веществами, например, такими как фибриновый спонж и оксид целлюлозы. Хирургический разрез и дренаж противопоказаны, поскольку они могут способствовать возникновению скрытого кровотечения, а также ограничивают эффект самостоятельной тампонады, которую поневоле выполняет гематома. Тем не менее, если кровотечение не удается тампонировать и гематома становится расслаивающей, топография основного источника кровотечения должна быть определена при помощи ангиографии, МРТ ангиографии или снимков КТ-сканирования со средним уровнем контрастности. Иногда применение алгоритма коррекции помех от металлических объектов в КТ или выполнение МРТ и КТ спустя много часов после начала кровотечения не дает возможности получить изображения высокого качества. Если источник кровотечения установлен, артерию можно клиппировать через весь нижнечелюстной лоскут слизистой поверхности языка. Некоторые авторы рекомендуют проводить внешнее лигирование сонной артерии или ангиографическую эмболизацию, если остановку кровотечения невозможно осуществить с помощью прямого подхода.

Реабилитация после протезирования с помощью имплантатов переднего отдела нижней челюсти переходит в разряд стандартных мероприятий для пациентов с частичной или полной адентией. Безлоскутная постэкстракционная методика, которая считается безопасной, является одной из техник, применяемых при установке имплантатов в области между клыками. Однако могут возникать серьезные и потенциально опасные для жизни осложнения, например, такие как сильное артериальное кровотечение и обширные гематомы в участке дна ротовой полости. Если в процессе установки имплантатов в области между клыками пациент почувствует острую боль, возникнет кровотечение или прогрессирующий отек после окончания сверления, необходимо немедленно остановить проведение хирургических процедур, с внутренней и внешней сторон обеими руками надавить на участок дна полости рта, ввести воздуховод Guedel и провести локальную (с помощью гемостатических препаратов) и системную (кортизон и транексамовая кислота) медикаментозную терапию. Предотвращение данных осложнений с помощью клинического и КТ-анализа является обязательным, что позволяет выявить процесс атрофии нижней челюсти, сделать точный выбор правильной длины и ангуляции сверления кости. Кроме того, представляется возможным более тщательное взвешивание рисков, связанных с безлоскутной методикой, которая заключается в поднятии лингвального слизисто-надкостничного лоскута для получения интраоперационного доступа к контуру нижней челюсти, а также для защиты подъязычных мягких тканей и сосудистого русла в сопряженных с риском ситуациях.

Авторы: Luisa Limongelli, Angela Tempesta, Vito Crincoli, Gianfranco Favia

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться