За последние 30 лет было опубликовано множество статей с описанием методик лечения, протоколами хирургических манипуляций и примерами восстановительных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты для пациентов с полной потерей зубов. Благодаря многочисленным недавним достижениям в области программного обеспечения, аппаратного обеспечения и биоматериалов клинические этапы установки имплантатов под контролем специально спроектированных хирургических шаблонов с целью тотального протезирования зубных дуг, немедленной подготовки и изготовления финальной конструкции протеза значительно изменились. Использование новых цифровых компонентов имплантатов, внутриротовых сканеров и 3D-печати помогает клиницистам и зубным техникам оптимизировать этот метод лечения, сокращая время пребывания в кресле и сокращая риск возникновения возможных клинических осложнений. В данной статье описан клинический случай дентальной имплантации пациента с полной вторичной адентией, а также пошагово разобран процесс изготовления конструкции и клиническая установка протеза.
Фото 1. Внеротовое фото пациента с полныммотсутсвием зубов на верхней челюсти.
Фото 2. Внутриротовое фото пациента с полным отсутствием зубов на верхней челюсти.
Фото 3. Представлен имеющийся у пациента съемный пластиночный протез рентгеноконтрастными маркерами на фланцах.
Этап планирования и установки имплантатов
В таких случаях отправной точкой этапа планирования в программном обеспечении должна быть цифровая восковая обработка лица. Понимание различных высот и углов наклона многоэлементных абатментов выбранной системы имплантатов важно для оптимизации использования имеющегося аутологичного костного трансплантата альвеолярного гребня при одновременном достижении идеального положения отверстий для доступа к винтам в конструкции временной реставрации. Это может устранить необходимость в инвазивных процедурах трансплантации, которые увеличат продолжительность лечения и упростят конструкцию протеза. Различные версии программного обеспечения предоставляют показатели плотности костной ткани вокруг планируемых мест имплантации. Это важно учитывать при обнаружении низкой плотности, особенно в области верхней челюсти. Предлагается модифицировать последовательность сверления в зависимости от ширины остеотомии для достижения более высоких значений контакта кости с имплантатом и крутящего момента при введении имплантата в кость, в случаях, когда требуется осуществить процедуру немедленной имплантации (фото 4).
Фото 4. Планирование расположения имплантатов на верхней челюсти с помощью ориентира на имеющийся у пациента зубной протез и параметры плотности окружающей кости.
Как только будет определено желаемое количество имплантатов и их расположение, хирургический шаблон и временная реставрация будут напечатаны в 3D. Если для временной реставрации требуется гибридный дизайн, розовый композит вручную накладывается поверх напечатанной временной конструкции, окрашенной в цвет зуба. В случаях с верхней челюстью сохраняется небная поверхность временного протеза, обеспечивающая поддержку мягких тканей для достижения точного позиционирования.
После примерки временного протеза в данном случае он был удален из полости рта, а хирургический направляющий шаблон внесен и зафиксирован, как и было ранее запланировано (фото 5 и фото 6). Была соблюдена необходимая последовательность сверления кости и имплантаты были зафиксированы через хирургический стент для полностью управляемой их фиксации в нужных областях внутри полости рта.
Фото 5. Окклюзионный вид напечатанного на 3D-принтере временного протеза во время примерки во рту, перед хирургическим вмешательством.
Фото 6. Окклюзионный вид напечатанного на 3D-принтере хирургического шаблона с фиксирующими винтами и втулками для сверления диаметром 2 мм.
Все имплантаты были подвергнуты ультрафиолетовому облучению (UV) или фотофункционализации перед установкой для достижения более высокой гидрофильности поверхности имплантата и увеличения межфазного отложения кости, более плотного формирования кортикальной кости и более жесткого соединения костной ткани, что особенно полезно при протезировании боковых отделах верхней челюсти, где обычно присутствует кость низкой плотности. Использование ультрафиолетового облучения - это простой метод, который облегчает остеоинтеграцию в поврежденных областях, позволяя ускорить остеоинтеграцию при постановке финальной конструкции протеза.
После подтверждения того, что значения момента установки каждого имплантата превысили значение 35 Нсм2, имплантаты были установлены и закручены ранее запланированные многоэлементные абатменты, после чего были установлены временные цилиндры для преобразования временного протеза в несъемный, фиксируемый винтами иммедиат протез (фото 7). Все временные абатменты были очищены внутри полости рта универсальным чистящим средством, содержащим 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат (MDP), с умеренным значением рН 4,5 (Katana Cleaner, Kuraray), а склеивающую поверхность предварительно напечатанного на 3D-принтере материала подвергли истиранию частицами оксида алюминия на воздухе с последующим нанесением силанового связующего (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray). Для прикрепления временных цилиндров к временному протезу использовался цемент из композитной смолы (Panavia V5, Kuraray). Прочная межфазная связь между титановыми цилиндрами и временным протезом, напечатанным на 3D-принтере, имеет решающее значение для уменьшения микродвижений и содействия остеоинтеграции (фото 8).
Фото 7. После установки имплантата под полным контролем с индикатором времени на креплении для контроля глубины значения крутящего момента при установке были выше 35 Нсм2.
Фото 8. Для крепления временных цилиндров к временным коронкам был использован цемент из композитной смолы двойного отверждения.
Были удалены выступы и часть небной кости, а также обработана углубленная поверхность кости, гарантируя отсутствие вогнутой поверхности, чтобы обеспечить поверхность, пригодную для очистки. Непосредственный протез следует затянуть в соответствии с рекомендациями производителя и произвести окклюзионную регулировку, чтобы равномерно распределить окклюзионные контакты по всей дуге (фото 9).
Фото 9. Изображение иммедиат протеза верхней зубной дуги с моментальной нагрузкой.
Прототип
Использование прототипа - это новый этап в рабочем процессе, при котором основной целью является создание несъемного временного протеза, который исправляет любые возможные эстетические и функциональные проблемы с помощью непосредственного временного протеза и обеспечивает наиболее близкое подобие тому, как должен выглядеть и функционировать окончательный протез. Используя достижения в области интраоральных сканеров, устанавливаются несколько единиц сканирующих колпачков и делается цифровой оттиск, за которым следует второй цифровой оттиск непосредственно нагруженного временного протеза с колпочками для сканирования для регистрации внутренней, щечной, небной и окклюзионной поверхностей (фото 10 и фото 11).
Фото 10. Показан файл сканирования верхней челюсти с кнопочками для сканирования.
Фото 11. Показан иммедиат протез с несколькими единицами специальных колпачков для проведения сканирования.
Обладая этой информацией, новый промежуточный протез может быть спроектирован с улучшенной эстетикой и функциональностью, напечатан на 3D-принтере, закончен и доставлен пациенту через 48 часов после операции, в то время как пациент носит его предыдущий протез. Этот прототип доработан с улучшениями по толщине и углубленной поверхностью, поскольку можно контролировать прилегание к титановым основаниям (фото 12 и фото 13). Улучшенная эстетика, фонетика, отделка поверхности и функциональность обеспечивают пациенту лучшие ощущения во время процесса остеоинтеграции и облегчают разработку окончательного протеза, поскольку в основном разница заключается только в материале (фото 14).
Фото 12. Дизайн прототипа для улучшения эстетики и функциональности будущего протеза.
Фото 13. Глубокая поверхность прототипа, напечатанного на 3D-принтере, с идеально ровной поверхностью для облегчения процесса заживления мягких тканей.
Фото 14. Фото прототипа будущего протеза полной зубной дуги с улучшенным оттенком зубов и положением средней линии.
Через три месяца после установки имплантата была проведена рентгенологическая и клиническая оценка. Прототип был отвинчен, и все многоэлементные абатменты были повторно установлены на 30 Нсм2 без каких-либо движений или боли, что подтвердило успешную остеоинтеграцию. Окончательный протез был разработан из двух частей: титанового каркаса и циркониевой надстройки, которые склеиваются в соответствии с концепцией APC (воздушное истирание, грунтовка с MDP, цемент из композитной смолы). Такая конструкция снижает общий вес протеза по сравнению с конструкцией из цельного диоксида циркония (фото 15 и фото 16). После удаления прототипа были обнаружены сформированные здоровые мягкие ткани вокруг имплантатов благодаря идеальному дизайну поверхности и возможности хорошо проводить гигиенические процедуры (фото 17).
Фото 15. Показан протез верхней зубной дуги из диоксида циркония, прикрепленный к титановому каркасу полимерным цементом.
Фото 16. Показан протез верхней зубной дуги из диоксида циркония, прикрепленный к титановому каркасу полимерным цементом (внутренняя поверхность).
Фото 17. Окклюзионный вид многоэлементных абатментов на верхнечелюстной дуге через 3 месяца после их установки.
Финальная конструкция протеза
Был установлен окончательный титано-циркониевый протез, и фиксирующие винты были закручены с усилием 20 Нсм2. Отверстия для доступа к винтам были заполнены композитным материалом прямого действия, а поверхность отполирована после повторной оценки окклюзии (фото 18 и фото 19). Поскольку конструкция окончательного протеза очень похожа на прототип, пациент имеет возможность более плавно перейти от одной конструкции к другой и адаптироваться.
Фото 18. Вид окончательной конструкции протеза полной зубной дуги у пациента во рту.
Фото 19. Представлена ортопантомограмма финальной конструкции протеза верхней челюсти с покрытием всей зубной дуги.
Заключение
Высококачественный сбор данных о экстраоральных и интраоральных структурах для точного воспроизведения исходной ситуации в полости рта пациента с помощью "цифрового клона" позволяет клиницистам разработать план установки имплантатов с учетом окончательного плана протезирования. Понимая принципы немедленной нагрузки, наряду с правильным использованием внутриротовых сканеров и новейших компонентов цифровых имплантатов, таких как колпачки для сканирования и аналоги, пропускающие лучи сканера, клиницисты могут получить необходимую информацию для создания высокоэстетичного и функционального прототипа, который улучшит качество временного протеза в период остеоинтеграции. Этот рабочий процесс облегчает проектирование и изготовление окончательного несъемного зубного протеза на имплантатах, а также адаптацию пациента к протезу.
Авторы:
Julian Conejo, DDS, MSc
Sergio Miravete, DDS, MSc
Kwang Ho Jean, DDS
Jose M. Ayub, DDS
Markus B. Blatz, DMD, PhD
За последние 30 лет было опубликовано множество статей с описанием методик лечения, протоколами хирургических манипуляций и примерами восстановительных ортопедических конструкций с опорой на имплантаты для пациентов с полной потерей зубов. Благодаря многочисленным недавним достижениям в области программного обеспечения, аппаратного обеспечения и биоматериалов клинические этапы установки имплантатов под контролем специально спроектированных хирургических шаблонов с целью тотального протезирования зубных дуг, немедленной подготовки и изготовления финальной конструкции протеза значительно изменились. Использование новых цифровых компонентов имплантатов, внутриротовых сканеров и 3D-печати помогает клиницистам и зубным техникам оптимизировать этот метод лечения, сокращая время пребывания в кресле и сокращая риск возникновения возможных клинических осложнений. В данной статье описан клинический случай дентальной имплантации пациента с полной вторичной адентией, а также пошагово разобран процесс изготовления конструкции и клиническая установка протеза.
Фото 1. Внеротовое фото пациента с полныммотсутсвием зубов на верхней челюсти.
Фото 2. Внутриротовое фото пациента с полным отсутствием зубов на верхней челюсти.
Фото 3. Представлен имеющийся у пациента съемный пластиночный протез рентгеноконтрастными маркерами на фланцах.
Этап планирования и установки имплантатов
В таких случаях отправной точкой этапа планирования в программном обеспечении должна быть цифровая восковая обработка лица. Понимание различных высот и углов наклона многоэлементных абатментов выбранной системы имплантатов важно для оптимизации использования имеющегося аутологичного костного трансплантата альвеолярного гребня при одновременном достижении идеального положения отверстий для доступа к винтам в конструкции временной реставрации. Это может устранить необходимость в инвазивных процедурах трансплантации, которые увеличат продолжительность лечения и упростят конструкцию протеза. Различные версии программного обеспечения предоставляют показатели плотности костной ткани вокруг планируемых мест имплантации. Это важно учитывать при обнаружении низкой плотности, особенно в области верхней челюсти. Предлагается модифицировать последовательность сверления в зависимости от ширины остеотомии для достижения более высоких значений контакта кости с имплантатом и крутящего момента при введении имплантата в кость, в случаях, когда требуется осуществить процедуру немедленной имплантации (фото 4).
Фото 4. Планирование расположения имплантатов на верхней челюсти с помощью ориентира на имеющийся у пациента зубной протез и параметры плотности окружающей кости.
Как только будет определено желаемое количество имплантатов и их расположение, хирургический шаблон и временная реставрация будут напечатаны в 3D. Если для временной реставрации требуется гибридный дизайн, розовый композит вручную накладывается поверх напечатанной временной конструкции, окрашенной в цвет зуба. В случаях с верхней челюстью сохраняется небная поверхность временного протеза, обеспечивающая поддержку мягких тканей для достижения точного позиционирования.
После примерки временного протеза в данном случае он был удален из полости рта, а хирургический направляющий шаблон внесен и зафиксирован, как и было ранее запланировано (фото 5 и фото 6). Была соблюдена необходимая последовательность сверления кости и имплантаты были зафиксированы через хирургический стент для полностью управляемой их фиксации в нужных областях внутри полости рта.
Фото 5. Окклюзионный вид напечатанного на 3D-принтере временного протеза во время примерки во рту, перед хирургическим вмешательством.
Фото 6. Окклюзионный вид напечатанного на 3D-принтере хирургического шаблона с фиксирующими винтами и втулками для сверления диаметром 2 мм.
Все имплантаты были подвергнуты ультрафиолетовому облучению (UV) или фотофункционализации перед установкой для достижения более высокой гидрофильности поверхности имплантата и увеличения межфазного отложения кости, более плотного формирования кортикальной кости и более жесткого соединения костной ткани, что особенно полезно при протезировании боковых отделах верхней челюсти, где обычно присутствует кость низкой плотности. Использование ультрафиолетового облучения - это простой метод, который облегчает остеоинтеграцию в поврежденных областях, позволяя ускорить остеоинтеграцию при постановке финальной конструкции протеза.
После подтверждения того, что значения момента установки каждого имплантата превысили значение 35 Нсм2, имплантаты были установлены и закручены ранее запланированные многоэлементные абатменты, после чего были установлены временные цилиндры для преобразования временного протеза в несъемный, фиксируемый винтами иммедиат протез (фото 7). Все временные абатменты были очищены внутри полости рта универсальным чистящим средством, содержащим 10-метакрилоилоксидецилдигидрофосфат (MDP), с умеренным значением рН 4,5 (Katana Cleaner, Kuraray), а склеивающую поверхность предварительно напечатанного на 3D-принтере материала подвергли истиранию частицами оксида алюминия на воздухе с последующим нанесением силанового связующего (Clearfil Ceramic Primer Plus, Kuraray). Для прикрепления временных цилиндров к временному протезу использовался цемент из композитной смолы (Panavia V5, Kuraray). Прочная межфазная связь между титановыми цилиндрами и временным протезом, напечатанным на 3D-принтере, имеет решающее значение для уменьшения микродвижений и содействия остеоинтеграции (фото 8).
Фото 7. После установки имплантата под полным контролем с индикатором времени на креплении для контроля глубины значения крутящего момента при установке были выше 35 Нсм2.
Фото 8. Для крепления временных цилиндров к временным коронкам был использован цемент из композитной смолы двойного отверждения.
Были удалены выступы и часть небной кости, а также обработана углубленная поверхность кости, гарантируя отсутствие вогнутой поверхности, чтобы обеспечить поверхность, пригодную для очистки. Непосредственный протез следует затянуть в соответствии с рекомендациями производителя и произвести окклюзионную регулировку, чтобы равномерно распределить окклюзионные контакты по всей дуге (фото 9).
Фото 9. Изображение иммедиат протеза верхней зубной дуги с моментальной нагрузкой.
Прототип
Использование прототипа - это новый этап в рабочем процессе, при котором основной целью является создание несъемного временного протеза, который исправляет любые возможные эстетические и функциональные проблемы с помощью непосредственного временного протеза и обеспечивает наиболее близкое подобие тому, как должен выглядеть и функционировать окончательный протез. Используя достижения в области интраоральных сканеров, устанавливаются несколько единиц сканирующих колпачков и делается цифровой оттиск, за которым следует второй цифровой оттиск непосредственно нагруженного временного протеза с колпочками для сканирования для регистрации внутренней, щечной, небной и окклюзионной поверхностей (фото 10 и фото 11).
Фото 10. Показан файл сканирования верхней челюсти с кнопочками для сканирования.
Фото 11. Показан иммедиат протез с несколькими единицами специальных колпачков для проведения сканирования.
Обладая этой информацией, новый промежуточный протез может быть спроектирован с улучшенной эстетикой и функциональностью, напечатан на 3D-принтере, закончен и доставлен пациенту через 48 часов после операции, в то время как пациент носит его предыдущий протез. Этот прототип доработан с улучшениями по толщине и углубленной поверхностью, поскольку можно контролировать прилегание к титановым основаниям (фото 12 и фото 13). Улучшенная эстетика, фонетика, отделка поверхности и функциональность обеспечивают пациенту лучшие ощущения во время процесса остеоинтеграции и облегчают разработку окончательного протеза, поскольку в основном разница заключается только в материале (фото 14).
Фото 12. Дизайн прототипа для улучшения эстетики и функциональности будущего протеза.
Фото 13. Глубокая поверхность прототипа, напечатанного на 3D-принтере, с идеально ровной поверхностью для облегчения процесса заживления мягких тканей.
Фото 14. Фото прототипа будущего протеза полной зубной дуги с улучшенным оттенком зубов и положением средней линии.
Через три месяца после установки имплантата была проведена рентгенологическая и клиническая оценка. Прототип был отвинчен, и все многоэлементные абатменты были повторно установлены на 30 Нсм2 без каких-либо движений или боли, что подтвердило успешную остеоинтеграцию. Окончательный протез был разработан из двух частей: титанового каркаса и циркониевой надстройки, которые склеиваются в соответствии с концепцией APC (воздушное истирание, грунтовка с MDP, цемент из композитной смолы). Такая конструкция снижает общий вес протеза по сравнению с конструкцией из цельного диоксида циркония (фото 15 и фото 16). После удаления прототипа были обнаружены сформированные здоровые мягкие ткани вокруг имплантатов благодаря идеальному дизайну поверхности и возможности хорошо проводить гигиенические процедуры (фото 17).
Фото 15. Показан протез верхней зубной дуги из диоксида циркония, прикрепленный к титановому каркасу полимерным цементом.
Фото 16. Показан протез верхней зубной дуги из диоксида циркония, прикрепленный к титановому каркасу полимерным цементом (внутренняя поверхность).
Фото 17. Окклюзионный вид многоэлементных абатментов на верхнечелюстной дуге через 3 месяца после их установки.
Финальная конструкция протеза
Был установлен окончательный титано-циркониевый протез, и фиксирующие винты были закручены с усилием 20 Нсм2. Отверстия для доступа к винтам были заполнены композитным материалом прямого действия, а поверхность отполирована после повторной оценки окклюзии (фото 18 и фото 19). Поскольку конструкция окончательного протеза очень похожа на прототип, пациент имеет возможность более плавно перейти от одной конструкции к другой и адаптироваться.
Фото 18. Вид окончательной конструкции протеза полной зубной дуги у пациента во рту.
Фото 19. Представлена ортопантомограмма финальной конструкции протеза верхней челюсти с покрытием всей зубной дуги.
Заключение
Высококачественный сбор данных о экстраоральных и интраоральных структурах для точного воспроизведения исходной ситуации в полости рта пациента с помощью "цифрового клона" позволяет клиницистам разработать план установки имплантатов с учетом окончательного плана протезирования. Понимая принципы немедленной нагрузки, наряду с правильным использованием внутриротовых сканеров и новейших компонентов цифровых имплантатов, таких как колпачки для сканирования и аналоги, пропускающие лучи сканера, клиницисты могут получить необходимую информацию для создания высокоэстетичного и функционального прототипа, который улучшит качество временного протеза в период остеоинтеграции. Этот рабочий процесс облегчает проектирование и изготовление окончательного несъемного зубного протеза на имплантатах, а также адаптацию пациента к протезу.
Авторы:
Julian Conejo, DDS, MSc
Sergio Miravete, DDS, MSc
Kwang Ho Jean, DDS
Jose M. Ayub, DDS
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев