Клиническое применение современной биокерамики больше не ограничивается только протезированием. Диоксид циркония также успешно используется в качестве материала для зубных имплантатов, что в большинстве случаев позволяет использовать концепцию реставрации без использования металла. Спрос на такие, не содержащие металлов решения дляй целей протезирования, неуклонно растет, главным образом из-за возросшей осведомленности пациентов о своем здоровье. Благодаря разработке новых материалов, микрошероховатых поверхностей и усовершенствованным протоколам лечения имплантаты из диоксида циркония уже достигают результатов, сравнимых с результатами таковых из титана. Данное усовершенствование позволит клиницистам использовать клинические преимущества керамических имплантатов в повседневной практике в качестве дополнительной надежной альтернативы применения имплантатов из титана. Однако, чтобы успешно использовать керамические имплантаты, практикующие врачи должны обладать знаниями об истории материала из диоксида циркония и особенностях его клинического применения, как представлено в данной обзорной статье.
Фото 1. Представлены титановые (слева) и циркониевые (справа) имплантаты.
Сравнение эстетических параметров
Потенциальным недостатком титановых имплантатов является возможность просвечивания серого оттенка проступающего сквозь ткани десны. И наоборот, благодаря белому цвету диоксида циркония этой эстетической проблемы можно избежать с помощью керамических имплантатов. Конечно, превосходной эстетики обычно возможно достичь и при помощи титановых имплантатов. Однако необходимым условием для такого результата является наличие слизистой оболочки вокруг имплантата толщиной не менее 2 мм, что может предотвратить сероватое просвечивание титанового имплантата. Если требуемой толщины нет, слизистую оболочку можно утолщить с помощью соединительно-тканного трансплантата, обычно получаемого из донорского участка на небе. Однако, это требует проведения дополнительного хирургического вмешательства и таким образом повышает нагрузку на пациента. Альтернативным решением является использование цельнокерамических абатментов для имплантатов, но микродвижения твердого абатмента из диоксида циркония по более мягкому титановому имплантату могут привести к истиранию и даже разрушению соединения имплантат-абатмент. Тем не менее, как и в случае с титановыми имплантатами, в редких случаях при использовании керамических имплантатов может возникнуть нежелательная рецессия с обнажением плеча имплантата. Но, с эстетической точки зрения, эта рецессия десны без воспаления, вероятно, будет переноситься гораздо лучше пациентами, которых беспокоят выступающие темные края титановых имплантатов (фото 2).
Фото 2. Представлены рецессии десны вокруг керамических (слева) и титановых (справа) имплантатов.
Проблема возникновения периимплантита
Основным mmm недостатком титановых имплантатов является риск периимплантита. Это воспалительное патологическое состояние с прогрессирующей потерей твердых и мягких тканей вокруг имплантата может в конечном итоге привести к потере имплантата. Распространенность периимплантита значительна, и в одном исследовании было установлено, что почти у 15% пациентов с имплантатами периимплантит развился от средней до тяжелой степени спустя 9 лет. Другое исследование выявило развитие перитмплантита у 10% поставленных имплантатов и у 20% пациентов в течение 5-10 лет после проведенной имплантации. Эта распространенность особенно важна, если ее экстраполировать на общее количество установленных имплантатов. Поэтому неудивительно, что этиология и терапия периимплантита являются неотъемлемыми темами большинства конгрессов по имплантологии по всему миру и в дальнейшем будут продолжать играть все более важную роль в данном вопросе.
Бесспорно, существование бактериальной пленки (микробная теория) остается решающим фактором в развитии периимплантита. Накопление бактерий и зубного налета приводит к воспалению и рецессии тканей; хорошая гигиена полости рта противодействует этому. Другие факторы риска включают курение, диабет и местные механические воздействия. Однако данные также указывают на то, что титан играет определенную роль в этом процессе (теория инородного тела). Как и все металлы, титан подвержен коррозии, и частицы титана были обнаружены в периимплантной кости и мягких тканях. Распределение частиц соответствует бочкообразным костным дефектам, типичным для периимплантита. Этой "биокоррозии" способствует использование различных металлов (например, золотых абатментов) или присутствие бактериальных липополисахаридов из бактериальных стенок.
Внутрикостное истирание частицами титанового имплантата также может возникать в результате постановки и последующей нагрузки и движения имплантата в кости Эти частицы титана фагоцитируются в форме не спецефического хронического воспаления местными тканевыми макрофагами с секрецией воспалительных цитокинов и выводятся через лимфатическую систему. У некоторых пациентов выброс провоспалительных цитокинов, по-видимому, повышен по сравнению с умеренной воспалительной реакцией, необходимой для регулярной остеоинтеграции, и может рассматриваться локально как возможный дополнительный фактор риска периимплантита. Этот процесс представляет собой не специфическую хроническую воспалительную реакцию, которая называется непереносимостью титана.
Однако широко цитируемая и часто описываемая "аллергическая реакция на титан" физиологически невозможна. Для сенсибилизации к металлам (реакция IV позднего типа) необходимо присутствие свободных ионов металлов; они связываются с собственными белками организма (гаптенами), изменяют их структуру и, таким образом, могут стать иммунологически реактивными в форме сенсибилизации. Титан, однако, обладает высокой реакционной способностью, и потенциально высвобождаемые ионы титана вступают в реакцию с кислородом в течение миллисекунд с образованием диоксида титана (пассивирующий слой). Однако такие оксиды металлов по определению являются "керамикой". Поскольку эта реакция необратима, свободные ионы титана отсутствуют для образования возможной аллергической реакции. Таким образом, тест на трансформацию лимфоцитов, который также может быть в форме все еще широко используемого теста MELISA (memory lymphocyte immunostimulation assay-исследование иммунной реактивности лимфоцитов) для выявления сенсибилизации к титану, по-видимому, не имеет большой ценности, хотя он по-прежнему часто проводится.
Большинство зубных имплантатов изготавливаются из чистого титана IV класса. Однако были обнаружены примеси, ассоциированные с самим процессом производства, сплавы никеля и хрома, что, учитывая известную высокую распространенность сенсибилизации к никелю, является возможным объяснением так называемой "аллергии на титан", описанной в литературе. Другие системы имплантатов, как и большинство титановых эндопротезов, изготавливаются из титанового сплава (титан V класса). Компоненты сплава включают алюминий, ванадий и родий. В отличие от титана, эти металлы, возможно, высвобождаются в ионной форме, что приводит к аллергическим реакциям. Таким образом, необходимо провести тщательную диагностику чувствительности к данным компонентам, также, как и к никелю.
В идеале выявление такой иммунологической склонности к воспалительной реакции должно быть проведено до имплантации, и если такая совокупность рисков присутствует, керамический имплантат может рассматриваться в качестве подходящей альтернативы. Благодаря свойствам материала диоксид циркония биоинертен, что означает отсутствие химического и/или биологического взаимодействия между имплантатом и тканью, а также выделение токсичных или аллергенных веществ. Таким образом, исключается сенсибилизация и иммунологические реакции в отношении диоксида циркония, и, следовательно, тестирование на непереносимость/аллергию на "керамику" не показано. Более того, эти биоинертные свойства, по-видимому, также имеют преимущества в отношении развития периимплантита и качества мягких тканей. По сравнению с титаном материал из диоксида циркония демонстрирует меньшее накопление зубного налета и меньшее развитие бактериальной пленки и ее малую толщину. Круговой приток крови к мягким тканям также больше похож на естественный зуб с керамикой, чем с титаном, что обеспечивает значительно меньший приток крови. Известно, что улучшение кровообращения означает улучшение качества мягких тканей, а более здоровые мягкие ткани, в свою очередь, приводят к улучшению эстетических результатов. Хотя долгосрочные данные по керамическим имплантатам все еще отсутствуют, имеются первоначальные результаты за 3 и 5 лет, и тенденция, подтвержденная до-клиническими исследованиями и клиническим опытом, заключается в том, что диоксид циркония демонстрирует такую же - а в некоторых исследованиях даже меньшую - незначительную потерю костной ткани, как и у титановых имплантатов. Периимплантит в этот период клинически еще не описан. Однако следует отметить, что при использовании керамических имплантатов, как и при использовании титановых имплантатов, цементит, т.е. воспаление периимплантата, вызванное остатками цемента, может привести к периимплантационным дефектам кости из-за неполного удаления избытка цемента. Более того, при установке имплантата из диоксида циркония в кость может произойти перегрев, а чрезмерно шероховатые или пористые поверхности имплантатов могут привести к дефектам кости вокруг имплантата из-за низкой теплопроводности материала.
В то время как для керамических имплантатов, возможно, все еще требуется предоставить больше научных доказательств, свидетельствующих о меньшей склонности к периимплантиту, существенным аргументом в пользу этих имплантатов, основанным на клиническом опыте, является отличное состояние мягких тканей вокруг имплантата и почти постоянное отсутствие воспаления (фото 3).
Фото 3. Показано состояние мягких тканей окружающих керамический имплантат без признаков воспаления.
Материалы циркония и состав диоксида циркония
Биоинертность обусловлена свойствами материала диоксида циркония в качестве керамической конструкции. Природный исходный материал, циркон, действительно является металлом; однако, как упоминалось ранее, в результате реакции с кислородом он полностью окисляется до диоксида циркония и, таким образом, необратимо превращается в керамику. В отличие от электронов в металлическом титане, которые все еще свободны и, следовательно, реагируют, электроны в керамическом диоксиде циркония прочно связаны - и, следовательно, не реагируют - настоящими ковалентными связями. Эта низкая реакционная способность способствует получению особых свойств керамики: низкой тепло- и электропроводности, низкому поверхностному натяжению, низкой растворимости/"коррозии" и, таким образом, менее разрушительному взаимодействию с окружающими тканями. С другой стороны, это также связано с недостатком эластичности и, следовательно, более высокой восприимчивостью к разрушению.
Ранее высокая частота разрушения керамических имплантатов из-за этой предрасположенности к разрушению была значительно снижена - с 3,4% до 0,2% - в результате быстрого дальнейшего совершенствования свойств материала. Это улучшение было подтверждено как в статических, так и в динамических испытаниях на прочность при разрушении в соответствии со стандартом ISO 14801, что означает, что некоторые современные системы керамических имплантатов также могут быть классифицированы как пригодные для клинического применения с точки зрения прочности при разрушении.
Однако другие факторы, помимо самого материала, также играют роль в стабильности имплантата. Например, в заявлении Европейского общества керамической имплантологии, посвященном двухкомпонентным керамическим имплантатам, говорится: "Прочность на разрыв и механическая стабильность двухкомпонентных циркониевых имплантатов могут варьироваться в зависимости от различных производственных процессов, свойств материала, геометрии имплантатов и концепций соединения протезных конструкций.
Особая микрокристаллическая структура диоксида циркония является еще одним важным фактором стабильности, и, таким образом, ее понимание имеет клиническое значение. Кристаллы (зерна) диоксида циркония изначально существуют в более мягкой, нестабильной моноклинной фазе (моноклинная кристаллическая решетка). В процессе производства эта моноклинная фаза преобразуется в желаемую более твердую и стабильную тетрагональную фазу при давлении до 2000 бар и температуре 1170°C (т.е. при горячем изостатическом прессовании). Эти кристаллы на данный момент называются тетрагональными поликристаллами диоксида циркония (TZP) (фото 4). Объем кристаллов уменьшается на 3-5%. Однако эта желаемая тетрагональная фаза имеет тенденцию снова переходить в моноклональную фазу под воздействием энергии. Этот процесс называется фазовым превращением и сопровождается снижением плотности, ударной вязкости и твердости.
Фото 4. Структура кристаллической решетки тетрагональных поликристаллов диоксида циркония (TZP)
Чтобы уменьшить фазовое превращение из тетрагонального поликристалла обратно в моноклональное состояние, добавляют стабилизирующие оксиды (оксид иттрия) с объемной долей от 2% до 3%. Оксид иттрия увеличивает обьем энергии, необходимой для фазового превращения, что затрудняет данный процесс фазового превращения. Материал на данный момент обозначается как Y-TZP.
Фазовая трансформация играет решающую роль в повседневной клинической практике. Это связано с тем, что при неблагоприятных обстоятельствах измельчение диоксида циркония может привнести в материал именно ту энергию, которая инициирует развитие фазового превращения; таким образом, материал ослабляется. Однако увеличение объема моноклональных кристаллов останавливает распространение трещин (т.е. эффект самовосстановления) (фото 5). Это может объяснить, почему клиницисты могут не одобрять некоторые монолитные системы имплантатов в случаях, когда требуется их шлифовка. В других системах было показано, что пришлифовывание имплантатов не оказывает влияния на подверженность самой системы к переломам.
Фото 5. Фазовое превращение и самовосстановление после образования трещин (T = тетрагональные кристаллы, M = моноклональные кристаллы).
Современная композитная керамика и процессы ее изготовления
Благодаря дополнительной модификации состава керамики стало возможным еще больше оптимизировать свойства материала. Таким образом, исходный TZP имеет среднюю прочность на изгиб 1100 МПа (для сравнения: титан - 400 МПа, оксид алюминия - 550 МПа). Добавление до 0,5 об.% оксида алюминия дополнительно увеличивает эту прочность на изгиб до 1200 МПа.
В настоящее время это называется TZP-A, который используется в таком виде для большинства современных керамических имплантатов.
Последним поколением композитных керамических материалов является упрочненный оксидом алюминия диоксид циркония (ATZ). Объемная доля алюминия была увеличена до 20%. Оксид алюминия служит стабилизатором и уменьшает или блокирует распространение трещин. В результате прочность на изгиб была почти удвоена до 2000 МПа, а переход из моноклинной фазы в тетрагональную был значительно улучшен.
Оксид алюминия не следует путать с металлической формой алюминия. Это не играет никакой роли в текущей целостной дискуссии о металлическом алюминии как потенциальном факторе развития нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера. Здесь применима та же концепция, что и ранее описанная: оксид алюминия, как оксид металла, по определению является керамикой. Его реакция с кислородом является полной и необратимой; никакой металлический алюминий выделиться не может. Даже если в анализах тканей и слюны указано содержание алюминия, это не имеющий отношения к иммунологии оксид алюминия. В этих анализах может быть обнаружено не молекулярное или кристаллическое соединение, а только сам атом. Таким образом, с общемедицинской точки зрения оксид алюминия как керамика безвреден.
Промышленный процесс производства также оказывает влияние на долгосрочный успех керамических имплантатов. Размер зерен, чистота, плотность, а также размер, количество и распределение возможных дефектов в материале оказывают значительное влияние на твердость и качество имплантата. Можно выделить два основных процесса изготовления керамических имплантатов: изготовление имплантата из еще мягкого исходного материала и из уже затвердевшего исходного материала. Первый процесс может быть осуществлен с использованием одного из двух методов: либо керамического литья под давлением (КЛД), где сначала выполняется формование методом литья под давлением, либо холодного изостатического прессования (ХИП), которое влечет за собой измельчение еще мягкого исходного материала (экологическая компактная обработка). В обоих случаях заготовка затем закаляется и очищается путем спекания или обжига. Оба метода экономически эффективны, но необходимо учитывать усадку агломерата до 20%. Эта усадка может привести к более высокой восприимчивости к дефектам и включениям дефектов. Во втором производственном процессе, называемом жесткой механической обработкой, процедура обратная: сначала блок материала очищается (спекается) и только затем, с большими производственными затратами, пресс-форма шлифуется из готовой твердой заготовки. Этот процесс является более дорогостоящим и трудоемким, но способен дать очень качественные и точные результаты.
Остеоинтеграция керамических имплантатов
Для долгосрочного успеха имплантат должен быть стабильно остеоинтегрирован, то есть прочно встроиться в костную ткань Остеоинтеграция определяется как упругая структурная связь между жизненно важной костью и поверхностью зубного имплантата. Показателем степени остеоинтеграции является величина контакта кости с имплантатом (BIC). Чем больше значение BIC, тем стабильнее имплантат. Гладкие поверхности имплантатов обычно имеют низкий показатель BIC, в то время как шероховатые высокий, из-за увеличенной площади поверхности и достаточной стимуляции для формирования костной ткани.
Таким образом, гладкие поверхности ранних керамических имплантатов приводили к меньшей остеоинтеграциии, следовательно, к более высокой частоте потери имплантатов. Поэтому целью стало создание шероховатых поверхностей для достижения более высокого BIC, как в случае с титановыми имплантатами, и, таким образом, улучшения остеоинтеграции. Идеальная шероховатость поверхности составляет от 1,0 мкм до 2,0 мкм, и это уже было достигнуто для керамических имплантатов. Однако, хотя обработка поверхности из титана сравнительно проста, при промышленной обработке поверхности из диоксида циркония возможны структурные изменения в кристаллической решетке (фазовое превращение) из-за чрезмерных затрат энергии, которых следует избегать Поэтому для улучшения макро- и микроструктуры используются различные методы обработки поверхности. Эти методы включают, среди прочего, создание шероховатой поверхности непосредственно над формой в процессе изготовления (CIM), модификацию поверхности лазером, нанесение дополнительных покрытий и создание макроструктуры пескоструйной обработкой с последующим микроструктурированием путем термического травления поверхности различными кислотами, в результате чего получаются различные рисунки травления (фото 6). В конечном счете, керамические имплантаты с современными микрорельефными поверхностями продемонстрировали в исследованиях на животных и различных обзорах скорость остеоинтеграции, сопоставимую с титановыми имплантатами, и, таким образом, можно ожидать аналогичных долгосрочных результатов.
Фото 6. Микроструктурированная поверхность имплантата обработана пескоструйным аппаратом и кислотным травлением.
Концепции имплантатов
Стоматологическая промышленность признала развитие керамических имплантатов и их растущую значимость в имплантологии. Большинство известных поставщиков зубных имплантатов в настоящее время включают в свой ассортимент керамические имплантаты с различными концепциями реставрации. Это привело к увеличению расходов на исследования, что привело ко все более высокому качеству продукции.
Цельные/моноблочные имплантаты
Большинство керамических имплантатов, предлагаемых сегодня, представляют собой цельные системы, как это было с момента их появления. Благодаря своей более длительной истории они обладают лучшей доказательной базой и проведенными по данной теме исследованиями, чем системы, состоящие из двух частей. Цельный имплантат эффективно решает проблему соединения имплантата с абатментом, поскольку соединения нет; абатмент и имплантат изготовлены из одного куска. Имплантат представляет собой однородный, герметично запаянный блок, что позволяет обращаться с ним так, как если бы это был естественный зуб. Преимущество цельных керамических имплантатов заключается в том, что процедуры снятия оттиска и цементирования могут быть аналогичны работе с реставрацией тканей коронки естественного зуба. Устройство, конечно, не является натуральным зубом, а имплантатом, отличающимся от естественного зуба гибкостью, границами перехода, диаметром, соотношением коронка-корень/имплантат и анатомией борозды десны/слизистой оболочки.
Постановка цельных имплантатов может быть достигнута только путем цементирования реставрации. Такому подходу не хватает гибкости и обратимости, желаемых в имплантологии, и он сопряжен с риском развития цементита. То есть, если выступ имплантата расположен глубже, чем на 1-1,5 мм под лесну, то остатки цемента не могут быть полностью и надежно удалены. Кроме того, необходимо обеспечить точную ось имплантата, (во избежание фазовой трансформации при шлифовании), достаточную первичную стабильность и отсутствие нагрузки в фазе заживления (для безопасной остеоинтеграции). Поскольку имплантат и абатмент представляют собой единое целое, края раны не могут быть предварительно адаптированы. Заживление происходит в форме процесса восстановления тканей через слизистую оболочку. Поскольку первичное закрытие раны невозможно, полноценные процедуры по восполнению костной ткани рекомендовано проводить в два этапа.
Двухкомпонентные имплантаты
Вышеупомянутые недостатки цельных имплантатов являются важными причинами, по которым двухкомпонентные системы в настоящее время считаются стандартом в современной импланталогии и использовании титановых имплантатов и почему цельные титановые имплантаты используются только по редким, специфическим показаниям. Двухкомпонентные системы охватывают большинство показаний, позволяют нагружать их сразу в фазу заживления и безопасно проводить аугментационные процедуры после первичного закрытия раны, являются обратимыми и обладают гибкостью. Таким образом, как и в общей имплантологии, керамические имплантаты также ориентированы на двухкомпонентные системы (фото 7 - 15), но у данных имплантатов все еще значительно меньше доказательной базы и проведенных исследований по теме по сравнению с цельными керамическими системами.
Фото 7. Реставрация и фиксируемый с помощью винта абатмент без металла (60% углеродного волокна в полиэфиркетоновой матрице [PEEK]).
Фото 8. Установка керамического имплантата без металла (4,2 мм х 12 мм) через 8 недель после удаления безнадежного зуба 2.1.
Фото 9. Зажившее место имплантации через 12 недель после операции перед повторным раскрытием раны.
Фото 10. Граница переходной складки формировалась в течение 6 недель с использованием временной реставрации с фиксируемым винтом абатментом PEEK.
Фото 11. Съемный абатмент, удерживаемый винтом на месте.
Фото 12. Не содержащая металла, съемная реставрация с фиксацией на винт. Слизистая оболочка вокруг имплантата не имела признаков воспаления или изменения цвета.
Фото 13. Рентгенограмма после нагрузки имплантата, показывающая полное ремоделирование кости в области обработанной шейки имплантата.
Фото 14. Коронка имплантата после летнего периода наблюдения, виден стабильный и хороший эстетический результат в области мягких тканей.
Фото 15. Рентгенограмма после трех лет наблюдения за конструкцией показывает стабильное состояние костной ткани по сравнению с контрольной рентгенограммой непосредственно после нагрузки имплантата (фото 13); обратите внимание на отсутствие потери костной ткани.
Соединение твердых, не эластичных абатментов из диоксида циркония с твердыми, не эластичными имплантатами из диоксида циркония по-прежнему представляет серьезную проблему для систем, состоящих из двух частей. Соответственно, различные производители предлагают очень разные концепции соединений, которые по-разному зарекомендовали себя с точки зрения подверженности разрушению и технических осложнений, таких как ослабление винтов.
Соединение абатмента сцеплением с материалом
В системах цементированных керамических имплантатов, состоящих из двух частей, соединение абатмента до сих пор осуществлялось путем цементирования абатмента с имплантатом. Чтобы избежать расшатывания абатмента, для цементирования следует использовать только цементы на основе смолы. Двухкомпонентный имплантат, по сути, становится цельным имплантатом благодаря соединению с абатментом после незагруженной фазы заживления. Следовательно, как и в случае с цельным имплантатом, реставрация также может быть только зацементирована, что сопряжено с риском развития цементита и больше не является обратимой или гибкой конструкцией в случае необходимости ее коррекции.
Фиксация абатмента при помощи винта
В керамических системах гибким и обратимым является только винтовое соединение абатмента и имплантата, как это имеет место сегодня при постановке реставраций на титановых имплантатах. Абатмент фиксируется в корпусе имплантата с помощью специального винта. Преимущества очевидны: отсутствие риска образования избытка цемента, простота обработки мягких тканей и формирования переходной складки, а также простые варианты починки и доступа.
Однако использование удерживающих винтов из металла, которые ранее широко применялись в практике, например из золота или титана снова сопряжено с трудностями. Керамика более эластична при сжатии, чем при растяжении или изгибе. Однако винтовое соединение может создавать в имплантате растягивающие и изгибающие усилия, неблагоприятные для керамического материала, и это может привести к возникновению пиков внутренних напряжений. Металлический винт мягче керамического, и микродвижение винта в твердой внутренней резьбе имплантата также может привести к износу винта. Точность изготовления стыка имплантат-абатмент и посадка винта, вероятно, будут решающими факторами, хотя необходимы дальнейшие исследования в этой области. В любом случае необходимо соблюдать момент силы при вкручивании имплантата, рекомендованный производителем системы. Даже если опорный винт полностью окружен керамикой, такие решения больше не являются полностью безметалловыми как с точки зрения экологической медицины, так и с точки зрения пациента. Остается подтвердить, действительно ли побочные продукты истирания и коррозии могут выходить через соединительный зазор между абатментом и имплантатом. Применяются новые подходы с использованием не содержащих металла опорных винтов, армированных углеродным волокном, которые обеспечивают высокий момент вкручивания в ткани до 85 Нсм (клинически применяемый 25 Нсм). Закругленная резьба предназначена для того, чтобы избежать пиков внутреннего напряжения.
В целом, концепция даух-компонентной конструкции протеза имеет преимущества перед его цельным аналогом с точки зрения гибкости протеза и клинических показаний. Как в стоматологической практике, так и в зуботехнической лаборатории для работы с керамическими имплантатами могут быть сохранены рабочие процессы, аналогичные тем, которые используются с титановыми имплантатами, что должно внести значительный вклад в их дальнейшее признание и распространение.
Заключение
Имеющиеся в настоящее время данные показывают, что благодаря постоянному развитию керамические зубные имплантаты приблизились к титановым имплантатам по стабильности материала, дизайну поверхности и показателям успешности. В значительной степени для керамических имплантатов могут быть применены знакомые хирургические и ортопедические протоколы. Эти факторы, наряду с растущими доказательствами и надежностью, должны привести к более широкому применению керамических имплантатов в дентальной имплантологии в будущем.
Однако на рынке по-прежнему доступны различные концептуально отличающиеся продукты, и клиницисты обязаны выбрать наиболее подходящую систему имплантатов для лечения своих пациентов. Для достижения долгосрочного клинического успеха при использовании керамических имплантатов и особых свойств материала из диоксида циркония лучше всего соблюдать биологические принципы, известные из имплантологии, при использовании титановых имплантатов. Необходимо строго соблюдать рекомендации производителей по применению при соответствующих клинических показаниях. Предполагая, что эти принципы и рекомендации приняты во внимание, можно утверждать, что современные керамические имплантаты при правильном назначении и обращении представляют собой дополнение к спектру лечения в дентальной имплантологии. Вероятно, в будущем они будут становиться все более распространенными в клинической практике.
Авторы:
Jens Tartsch, DMD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Клиническое применение современной биокерамики больше не ограничивается только протезированием. Диоксид циркония также успешно используется в качестве материала для зубных имплантатов, что в большинстве случаев позволяет использовать концепцию реставрации без использования металла. Спрос на такие, не содержащие металлов решения дляй целей протезирования, неуклонно растет, главным образом из-за возросшей осведомленности пациентов о своем здоровье. Благодаря разработке новых материалов, микрошероховатых поверхностей и усовершенствованным протоколам лечения имплантаты из диоксида циркония уже достигают результатов, сравнимых с результатами таковых из титана. Данное усовершенствование позволит клиницистам использовать клинические преимущества керамических имплантатов в повседневной практике в качестве дополнительной надежной альтернативы применения имплантатов из титана. Однако, чтобы успешно использовать керамические имплантаты, практикующие врачи должны обладать знаниями об истории материала из диоксида циркония и особенностях его клинического применения, как представлено в данной обзорной статье.
Фото 1. Представлены титановые (слева) и циркониевые (справа) имплантаты.
Сравнение эстетических параметров
Потенциальным недостатком титановых имплантатов является возможность просвечивания серого оттенка проступающего сквозь ткани десны. И наоборот, благодаря белому цвету диоксида циркония этой эстетической проблемы можно избежать с помощью керамических имплантатов. Конечно, превосходной эстетики обычно возможно достичь и при помощи титановых имплантатов. Однако необходимым условием для такого результата является наличие слизистой оболочки вокруг имплантата толщиной не менее 2 мм, что может предотвратить сероватое просвечивание титанового имплантата. Если требуемой толщины нет, слизистую оболочку можно утолщить с помощью соединительно-тканного трансплантата, обычно получаемого из донорского участка на небе. Однако, это требует проведения дополнительного хирургического вмешательства и таким образом повышает нагрузку на пациента. Альтернативным решением является использование цельнокерамических абатментов для имплантатов, но микродвижения твердого абатмента из диоксида циркония по более мягкому титановому имплантату могут привести к истиранию и даже разрушению соединения имплантат-абатмент. Тем не менее, как и в случае с титановыми имплантатами, в редких случаях при использовании керамических имплантатов может возникнуть нежелательная рецессия с обнажением плеча имплантата. Но, с эстетической точки зрения, эта рецессия десны без воспаления, вероятно, будет переноситься гораздо лучше пациентами, которых беспокоят выступающие темные края титановых имплантатов (фото 2).
Фото 2. Представлены рецессии десны вокруг керамических (слева) и титановых (справа) имплантатов.
Проблема возникновения периимплантита
Основным mmm недостатком титановых имплантатов является риск периимплантита. Это воспалительное патологическое состояние с прогрессирующей потерей твердых и мягких тканей вокруг имплантата может в конечном итоге привести к потере имплантата. Распространенность периимплантита значительна, и в одном исследовании было установлено, что почти у 15% пациентов с имплантатами периимплантит развился от средней до тяжелой степени спустя 9 лет. Другое исследование выявило развитие перитмплантита у 10% поставленных имплантатов и у 20% пациентов в течение 5-10 лет после проведенной имплантации. Эта распространенность особенно важна, если ее экстраполировать на общее количество установленных имплантатов. Поэтому неудивительно, что этиология и терапия периимплантита являются неотъемлемыми темами большинства конгрессов по имплантологии по всему миру и в дальнейшем будут продолжать играть все более важную роль в данном вопросе.
Бесспорно, существование бактериальной пленки (микробная теория) остается решающим фактором в развитии периимплантита. Накопление бактерий и зубного налета приводит к воспалению и рецессии тканей; хорошая гигиена полости рта противодействует этому. Другие факторы риска включают курение, диабет и местные механические воздействия. Однако данные также указывают на то, что титан играет определенную роль в этом процессе (теория инородного тела). Как и все металлы, титан подвержен коррозии, и частицы титана были обнаружены в периимплантной кости и мягких тканях. Распределение частиц соответствует бочкообразным костным дефектам, типичным для периимплантита. Этой "биокоррозии" способствует использование различных металлов (например, золотых абатментов) или присутствие бактериальных липополисахаридов из бактериальных стенок.
Внутрикостное истирание частицами титанового имплантата также может возникать в результате постановки и последующей нагрузки и движения имплантата в кости Эти частицы титана фагоцитируются в форме не спецефического хронического воспаления местными тканевыми макрофагами с секрецией воспалительных цитокинов и выводятся через лимфатическую систему. У некоторых пациентов выброс провоспалительных цитокинов, по-видимому, повышен по сравнению с умеренной воспалительной реакцией, необходимой для регулярной остеоинтеграции, и может рассматриваться локально как возможный дополнительный фактор риска периимплантита. Этот процесс представляет собой не специфическую хроническую воспалительную реакцию, которая называется непереносимостью титана.
Однако широко цитируемая и часто описываемая "аллергическая реакция на титан" физиологически невозможна. Для сенсибилизации к металлам (реакция IV позднего типа) необходимо присутствие свободных ионов металлов; они связываются с собственными белками организма (гаптенами), изменяют их структуру и, таким образом, могут стать иммунологически реактивными в форме сенсибилизации. Титан, однако, обладает высокой реакционной способностью, и потенциально высвобождаемые ионы титана вступают в реакцию с кислородом в течение миллисекунд с образованием диоксида титана (пассивирующий слой). Однако такие оксиды металлов по определению являются "керамикой". Поскольку эта реакция необратима, свободные ионы титана отсутствуют для образования возможной аллергической реакции. Таким образом, тест на трансформацию лимфоцитов, который также может быть в форме все еще широко используемого теста MELISA (memory lymphocyte immunostimulation assay-исследование иммунной реактивности лимфоцитов) для выявления сенсибилизации к титану, по-видимому, не имеет большой ценности, хотя он по-прежнему часто проводится.
Большинство зубных имплантатов изготавливаются из чистого титана IV класса. Однако были обнаружены примеси, ассоциированные с самим процессом производства, сплавы никеля и хрома, что, учитывая известную высокую распространенность сенсибилизации к никелю, является возможным объяснением так называемой "аллергии на титан", описанной в литературе. Другие системы имплантатов, как и большинство титановых эндопротезов, изготавливаются из титанового сплава (титан V класса). Компоненты сплава включают алюминий, ванадий и родий. В отличие от титана, эти металлы, возможно, высвобождаются в ионной форме, что приводит к аллергическим реакциям. Таким образом, необходимо провести тщательную диагностику чувствительности к данным компонентам, также, как и к никелю.
В идеале выявление такой иммунологической склонности к воспалительной реакции должно быть проведено до имплантации, и если такая совокупность рисков присутствует, керамический имплантат может рассматриваться в качестве подходящей альтернативы. Благодаря свойствам материала диоксид циркония биоинертен, что означает отсутствие химического и/или биологического взаимодействия между имплантатом и тканью, а также выделение токсичных или аллергенных веществ. Таким образом, исключается сенсибилизация и иммунологические реакции в отношении диоксида циркония, и, следовательно, тестирование на непереносимость/аллергию на "керамику" не показано. Более того, эти биоинертные свойства, по-видимому, также имеют преимущества в отношении развития периимплантита и качества мягких тканей. По сравнению с титаном материал из диоксида циркония демонстрирует меньшее накопление зубного налета и меньшее развитие бактериальной пленки и ее малую толщину. Круговой приток крови к мягким тканям также больше похож на естественный зуб с керамикой, чем с титаном, что обеспечивает значительно меньший приток крови. Известно, что улучшение кровообращения означает улучшение качества мягких тканей, а более здоровые мягкие ткани, в свою очередь, приводят к улучшению эстетических результатов. Хотя долгосрочные данные по керамическим имплантатам все еще отсутствуют, имеются первоначальные результаты за 3 и 5 лет, и тенденция, подтвержденная до-клиническими исследованиями и клиническим опытом, заключается в том, что диоксид циркония демонстрирует такую же - а в некоторых исследованиях даже меньшую - незначительную потерю костной ткани, как и у титановых имплантатов. Периимплантит в этот период клинически еще не описан. Однако следует отметить, что при использовании керамических имплантатов, как и при использовании титановых имплантатов, цементит, т.е. воспаление периимплантата, вызванное остатками цемента, может привести к периимплантационным дефектам кости из-за неполного удаления избытка цемента. Более того, при установке имплантата из диоксида циркония в кость может произойти перегрев, а чрезмерно шероховатые или пористые поверхности имплантатов могут привести к дефектам кости вокруг имплантата из-за низкой теплопроводности материала.
В то время как для керамических имплантатов, возможно, все еще требуется предоставить больше научных доказательств, свидетельствующих о меньшей склонности к периимплантиту, существенным аргументом в пользу этих имплантатов, основанным на клиническом опыте, является отличное состояние мягких тканей вокруг имплантата и почти постоянное отсутствие воспаления (фото 3).
Фото 3. Показано состояние мягких тканей окружающих керамический имплантат без признаков воспаления.
Материалы циркония и состав диоксида циркония
Биоинертность обусловлена свойствами материала диоксида циркония в качестве керамической конструкции. Природный исходный материал, циркон, действительно является металлом; однако, как упоминалось ранее, в результате реакции с кислородом он полностью окисляется до диоксида циркония и, таким образом, необратимо превращается в керамику. В отличие от электронов в металлическом титане, которые все еще свободны и, следовательно, реагируют, электроны в керамическом диоксиде циркония прочно связаны - и, следовательно, не реагируют - настоящими ковалентными связями. Эта низкая реакционная способность способствует получению особых свойств керамики: низкой тепло- и электропроводности, низкому поверхностному натяжению, низкой растворимости/"коррозии" и, таким образом, менее разрушительному взаимодействию с окружающими тканями. С другой стороны, это также связано с недостатком эластичности и, следовательно, более высокой восприимчивостью к разрушению.
Ранее высокая частота разрушения керамических имплантатов из-за этой предрасположенности к разрушению была значительно снижена - с 3,4% до 0,2% - в результате быстрого дальнейшего совершенствования свойств материала. Это улучшение было подтверждено как в статических, так и в динамических испытаниях на прочность при разрушении в соответствии со стандартом ISO 14801, что означает, что некоторые современные системы керамических имплантатов также могут быть классифицированы как пригодные для клинического применения с точки зрения прочности при разрушении.
Однако другие факторы, помимо самого материала, также играют роль в стабильности имплантата. Например, в заявлении Европейского общества керамической имплантологии, посвященном двухкомпонентным керамическим имплантатам, говорится: "Прочность на разрыв и механическая стабильность двухкомпонентных циркониевых имплантатов могут варьироваться в зависимости от различных производственных процессов, свойств материала, геометрии имплантатов и концепций соединения протезных конструкций.
Особая микрокристаллическая структура диоксида циркония является еще одним важным фактором стабильности, и, таким образом, ее понимание имеет клиническое значение. Кристаллы (зерна) диоксида циркония изначально существуют в более мягкой, нестабильной моноклинной фазе (моноклинная кристаллическая решетка). В процессе производства эта моноклинная фаза преобразуется в желаемую более твердую и стабильную тетрагональную фазу при давлении до 2000 бар и температуре 1170°C (т.е. при горячем изостатическом прессовании). Эти кристаллы на данный момент называются тетрагональными поликристаллами диоксида циркония (TZP) (фото 4). Объем кристаллов уменьшается на 3-5%. Однако эта желаемая тетрагональная фаза имеет тенденцию снова переходить в моноклональную фазу под воздействием энергии. Этот процесс называется фазовым превращением и сопровождается снижением плотности, ударной вязкости и твердости.
Фото 4. Структура кристаллической решетки тетрагональных поликристаллов диоксида циркония (TZP)
Чтобы уменьшить фазовое превращение из тетрагонального поликристалла обратно в моноклональное состояние, добавляют стабилизирующие оксиды (оксид иттрия) с объемной долей от 2% до 3%. Оксид иттрия увеличивает обьем энергии, необходимой для фазового превращения, что затрудняет данный процесс фазового превращения. Материал на данный момент обозначается как Y-TZP.
Фазовая трансформация играет решающую роль в повседневной клинической практике. Это связано с тем, что при неблагоприятных обстоятельствах измельчение диоксида циркония может привнести в материал именно ту энергию, которая инициирует развитие фазового превращения; таким образом, материал ослабляется. Однако увеличение объема моноклональных кристаллов останавливает распространение трещин (т.е. эффект самовосстановления) (фото 5). Это может объяснить, почему клиницисты могут не одобрять некоторые монолитные системы имплантатов в случаях, когда требуется их шлифовка. В других системах было показано, что пришлифовывание имплантатов не оказывает влияния на подверженность самой системы к переломам.
Фото 5. Фазовое превращение и самовосстановление после образования трещин (T = тетрагональные кристаллы, M = моноклональные кристаллы).
Современная композитная керамика и процессы ее изготовления
Благодаря дополнительной модификации состава керамики стало возможным еще больше оптимизировать свойства материала. Таким образом, исходный TZP имеет среднюю прочность на изгиб 1100 МПа (для сравнения: титан - 400 МПа, оксид алюминия - 550 МПа). Добавление до 0,5 об.% оксида алюминия дополнительно увеличивает эту прочность на изгиб до 1200 МПа.
В настоящее время это называется TZP-A, который используется в таком виде для большинства современных керамических имплантатов.
Последним поколением композитных керамических материалов является упрочненный оксидом алюминия диоксид циркония (ATZ). Объемная доля алюминия была увеличена до 20%. Оксид алюминия служит стабилизатором и уменьшает или блокирует распространение трещин. В результате прочность на изгиб была почти удвоена до 2000 МПа, а переход из моноклинной фазы в тетрагональную был значительно улучшен.
Оксид алюминия не следует путать с металлической формой алюминия. Это не играет никакой роли в текущей целостной дискуссии о металлическом алюминии как потенциальном факторе развития нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Альцгеймера. Здесь применима та же концепция, что и ранее описанная: оксид алюминия, как оксид металла, по определению является керамикой. Его реакция с кислородом является полной и необратимой; никакой металлический алюминий выделиться не может. Даже если в анализах тканей и слюны указано содержание алюминия, это не имеющий отношения к иммунологии оксид алюминия. В этих анализах может быть обнаружено не молекулярное или кристаллическое соединение, а только сам атом. Таким образом, с общемедицинской точки зрения оксид алюминия как керамика безвреден.
Промышленный процесс производства также оказывает влияние на долгосрочный успех керамических имплантатов. Размер зерен, чистота, плотность, а также размер, количество и распределение возможных дефектов в материале оказывают значительное влияние на твердость и качество имплантата. Можно выделить два основных процесса изготовления керамических имплантатов: изготовление имплантата из еще мягкого исходного материала и из уже затвердевшего исходного материала. Первый процесс может быть осуществлен с использованием одного из двух методов: либо керамического литья под давлением (КЛД), где сначала выполняется формование методом литья под давлением, либо холодного изостатического прессования (ХИП), которое влечет за собой измельчение еще мягкого исходного материала (экологическая компактная обработка). В обоих случаях заготовка затем закаляется и очищается путем спекания или обжига. Оба метода экономически эффективны, но необходимо учитывать усадку агломерата до 20%. Эта усадка может привести к более высокой восприимчивости к дефектам и включениям дефектов. Во втором производственном процессе, называемом жесткой механической обработкой, процедура обратная: сначала блок материала очищается (спекается) и только затем, с большими производственными затратами, пресс-форма шлифуется из готовой твердой заготовки. Этот процесс является более дорогостоящим и трудоемким, но способен дать очень качественные и точные результаты.
Остеоинтеграция керамических имплантатов
Для долгосрочного успеха имплантат должен быть стабильно остеоинтегрирован, то есть прочно встроиться в костную ткань Остеоинтеграция определяется как упругая структурная связь между жизненно важной костью и поверхностью зубного имплантата. Показателем степени остеоинтеграции является величина контакта кости с имплантатом (BIC). Чем больше значение BIC, тем стабильнее имплантат. Гладкие поверхности имплантатов обычно имеют низкий показатель BIC, в то время как шероховатые высокий, из-за увеличенной площади поверхности и достаточной стимуляции для формирования костной ткани.
Таким образом, гладкие поверхности ранних керамических имплантатов приводили к меньшей остеоинтеграциии, следовательно, к более высокой частоте потери имплантатов. Поэтому целью стало создание шероховатых поверхностей для достижения более высокого BIC, как в случае с титановыми имплантатами, и, таким образом, улучшения остеоинтеграции. Идеальная шероховатость поверхности составляет от 1,0 мкм до 2,0 мкм, и это уже было достигнуто для керамических имплантатов. Однако, хотя обработка поверхности из титана сравнительно проста, при промышленной обработке поверхности из диоксида циркония возможны структурные изменения в кристаллической решетке (фазовое превращение) из-за чрезмерных затрат энергии, которых следует избегать Поэтому для улучшения макро- и микроструктуры используются различные методы обработки поверхности. Эти методы включают, среди прочего, создание шероховатой поверхности непосредственно над формой в процессе изготовления (CIM), модификацию поверхности лазером, нанесение дополнительных покрытий и создание макроструктуры пескоструйной обработкой с последующим микроструктурированием путем термического травления поверхности различными кислотами, в результате чего получаются различные рисунки травления (фото 6). В конечном счете, керамические имплантаты с современными микрорельефными поверхностями продемонстрировали в исследованиях на животных и различных обзорах скорость остеоинтеграции, сопоставимую с титановыми имплантатами, и, таким образом, можно ожидать аналогичных долгосрочных результатов.
Фото 6. Микроструктурированная поверхность имплантата обработана пескоструйным аппаратом и кислотным травлением.
Концепции имплантатов
Стоматологическая промышленность признала развитие керамических имплантатов и их растущую значимость в имплантологии. Большинство известных поставщиков зубных имплантатов в настоящее время включают в свой ассортимент керамические имплантаты с различными концепциями реставрации. Это привело к увеличению расходов на исследования, что привело ко все более высокому качеству продукции.
Цельные/моноблочные имплантаты
Большинство керамических имплантатов, предлагаемых сегодня, представляют собой цельные системы, как это было с момента их появления. Благодаря своей более длительной истории они обладают лучшей доказательной базой и проведенными по данной теме исследованиями, чем системы, состоящие из двух частей. Цельный имплантат эффективно решает проблему соединения имплантата с абатментом, поскольку соединения нет; абатмент и имплантат изготовлены из одного куска. Имплантат представляет собой однородный, герметично запаянный блок, что позволяет обращаться с ним так, как если бы это был естественный зуб. Преимущество цельных керамических имплантатов заключается в том, что процедуры снятия оттиска и цементирования могут быть аналогичны работе с реставрацией тканей коронки естественного зуба. Устройство, конечно, не является натуральным зубом, а имплантатом, отличающимся от естественного зуба гибкостью, границами перехода, диаметром, соотношением коронка-корень/имплантат и анатомией борозды десны/слизистой оболочки.
Постановка цельных имплантатов может быть достигнута только путем цементирования реставрации. Такому подходу не хватает гибкости и обратимости, желаемых в имплантологии, и он сопряжен с риском развития цементита. То есть, если выступ имплантата расположен глубже, чем на 1-1,5 мм под лесну, то остатки цемента не могут быть полностью и надежно удалены. Кроме того, необходимо обеспечить точную ось имплантата, (во избежание фазовой трансформации при шлифовании), достаточную первичную стабильность и отсутствие нагрузки в фазе заживления (для безопасной остеоинтеграции). Поскольку имплантат и абатмент представляют собой единое целое, края раны не могут быть предварительно адаптированы. Заживление происходит в форме процесса восстановления тканей через слизистую оболочку. Поскольку первичное закрытие раны невозможно, полноценные процедуры по восполнению костной ткани рекомендовано проводить в два этапа.
Двухкомпонентные имплантаты
Вышеупомянутые недостатки цельных имплантатов являются важными причинами, по которым двухкомпонентные системы в настоящее время считаются стандартом в современной импланталогии и использовании титановых имплантатов и почему цельные титановые имплантаты используются только по редким, специфическим показаниям. Двухкомпонентные системы охватывают большинство показаний, позволяют нагружать их сразу в фазу заживления и безопасно проводить аугментационные процедуры после первичного закрытия раны, являются обратимыми и обладают гибкостью. Таким образом, как и в общей имплантологии, керамические имплантаты также ориентированы на двухкомпонентные системы (фото 7 - 15), но у данных имплантатов все еще значительно меньше доказательной базы и проведенных исследований по теме по сравнению с цельными керамическими системами.
Фото 7. Реставрация и фиксируемый с помощью винта абатмент без металла (60% углеродного волокна в полиэфиркетоновой матрице [PEEK]).
Фото 8. Установка керамического имплантата без металла (4,2 мм х 12 мм) через 8 недель после удаления безнадежного зуба 2.1.
Фото 9. Зажившее место имплантации через 12 недель после операции перед повторным раскрытием раны.
Фото 10. Граница переходной складки формировалась в течение 6 недель с использованием временной реставрации с фиксируемым винтом абатментом PEEK.
Фото 11. Съемный абатмент, удерживаемый винтом на месте.
Фото 12. Не содержащая металла, съемная реставрация с фиксацией на винт. Слизистая оболочка вокруг имплантата не имела признаков воспаления или изменения цвета.
Фото 13. Рентгенограмма после нагрузки имплантата, показывающая полное ремоделирование кости в области обработанной шейки имплантата.
Фото 14. Коронка имплантата после летнего периода наблюдения, виден стабильный и хороший эстетический результат в области мягких тканей.
Фото 15. Рентгенограмма после трех лет наблюдения за конструкцией показывает стабильное состояние костной ткани по сравнению с контрольной рентгенограммой непосредственно после нагрузки имплантата (фото 13); обратите внимание на отсутствие потери костной ткани.
Соединение твердых, не эластичных абатментов из диоксида циркония с твердыми, не эластичными имплантатами из диоксида циркония по-прежнему представляет серьезную проблему для систем, состоящих из двух частей. Соответственно, различные производители предлагают очень разные концепции соединений, которые по-разному зарекомендовали себя с точки зрения подверженности разрушению и технических осложнений, таких как ослабление винтов.
Соединение абатмента сцеплением с материалом
В системах цементированных керамических имплантатов, состоящих из двух частей, соединение абатмента до сих пор осуществлялось путем цементирования абатмента с имплантатом. Чтобы избежать расшатывания абатмента, для цементирования следует использовать только цементы на основе смолы. Двухкомпонентный имплантат, по сути, становится цельным имплантатом благодаря соединению с абатментом после незагруженной фазы заживления. Следовательно, как и в случае с цельным имплантатом, реставрация также может быть только зацементирована, что сопряжено с риском развития цементита и больше не является обратимой или гибкой конструкцией в случае необходимости ее коррекции.
Фиксация абатмента при помощи винта
В керамических системах гибким и обратимым является только винтовое соединение абатмента и имплантата, как это имеет место сегодня при постановке реставраций на титановых имплантатах. Абатмент фиксируется в корпусе имплантата с помощью специального винта. Преимущества очевидны: отсутствие риска образования избытка цемента, простота обработки мягких тканей и формирования переходной складки, а также простые варианты починки и доступа.
Однако использование удерживающих винтов из металла, которые ранее широко применялись в практике, например из золота или титана снова сопряжено с трудностями. Керамика более эластична при сжатии, чем при растяжении или изгибе. Однако винтовое соединение может создавать в имплантате растягивающие и изгибающие усилия, неблагоприятные для керамического материала, и это может привести к возникновению пиков внутренних напряжений. Металлический винт мягче керамического, и микродвижение винта в твердой внутренней резьбе имплантата также может привести к износу винта. Точность изготовления стыка имплантат-абатмент и посадка винта, вероятно, будут решающими факторами, хотя необходимы дальнейшие исследования в этой области. В любом случае необходимо соблюдать момент силы при вкручивании имплантата, рекомендованный производителем системы. Даже если опорный винт полностью окружен керамикой, такие решения больше не являются полностью безметалловыми как с точки зрения экологической медицины, так и с точки зрения пациента. Остается подтвердить, действительно ли побочные продукты истирания и коррозии могут выходить через соединительный зазор между абатментом и имплантатом. Применяются новые подходы с использованием не содержащих металла опорных винтов, армированных углеродным волокном, которые обеспечивают высокий момент вкручивания в ткани до 85 Нсм (клинически применяемый 25 Нсм). Закругленная резьба предназначена для того, чтобы избежать пиков внутреннего напряжения.
В целом, концепция даух-компонентной конструкции протеза имеет преимущества перед его цельным аналогом с точки зрения гибкости протеза и клинических показаний. Как в стоматологической практике, так и в зуботехнической лаборатории для работы с керамическими имплантатами могут быть сохранены рабочие процессы, аналогичные тем, которые используются с титановыми имплантатами, что должно внести значительный вклад в их дальнейшее признание и распространение.
Заключение
Имеющиеся в настоящее время данные показывают, что благодаря постоянному развитию керамические зубные имплантаты приблизились к титановым имплантатам по стабильности материала, дизайну поверхности и показателям успешности. В значительной степени для керамических имплантатов могут быть применены знакомые хирургические и ортопедические протоколы. Эти факторы, наряду с растущими доказательствами и надежностью, должны привести к более широкому применению керамических имплантатов в дентальной имплантологии в будущем.
Однако на рынке по-прежнему доступны различные концептуально отличающиеся продукты, и клиницисты обязаны выбрать наиболее подходящую систему имплантатов для лечения своих пациентов. Для достижения долгосрочного клинического успеха при использовании керамических имплантатов и особых свойств материала из диоксида циркония лучше всего соблюдать биологические принципы, известные из имплантологии, при использовании титановых имплантатов. Необходимо строго соблюдать рекомендации производителей по применению при соответствующих клинических показаниях. Предполагая, что эти принципы и рекомендации приняты во внимание, можно утверждать, что современные керамические имплантаты при правильном назначении и обращении представляют собой дополнение к спектру лечения в дентальной имплантологии. Вероятно, в будущем они будут становиться все более распространенными в клинической практике.
Авторы:
Jens Tartsch, DMD
Markus B. Blatz, DMD, PhD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев