Дентальный имплантат в Canalis Sinuosus: клинический случай и обзор литературы

20 июня 2018, 8:08 20.06.2018 0

Передний верхний альвеолярный (ASA) нерв формируется в передней части верхней челюсти и иннервирует область резцов и клыков, а также окружающих их мягких тканей. Этот нерв представляет собой ветвь подглазничного нерва, который, в свою очередь, является ветвью верхнечелюстного нерва, последний же формируется при делении тройничного. Подглазничный нерв проникает в подглазничный канал, который имеет боковое ответвление – Canalis sinuosus (CS), по которому проходит ASA. По сути Canalis sinuosus представляет собой костный канал, который содержит нейрососудистые структуры, но упоминания о таком в литературе встречаются довольно редко. При исследовании CS было обнаружено, что он сообщается с дополнительным каналом, также именуемым латеральным резцовым каналом – вариативным анатомическим образованием в области переднего неба. Учитывая подобные анатомические вариации, использованием методов рентгенологического обследования является ключевым аспектом на этапах планирования процедуры дентальной имплантации в вышеупомянутых участках. Наиболее часто с такой целью используют ортопантомограммы, прицельные рентгенограммы и метод конусно-лучевой компьютерной томографии. Кроме имплантации, во фронтальном участке верхней челюсти врачу иногда приходится удалять сверхкомплектные или дистопированные зубы, а также выполнять ряд ортогнатических или эндодонтических манипуляций. При непринятии во внимание особенностей анатомического строения, врач может спровоцировать развитие ряда ятрогенных осложнений, ассоциированных с нарушением целостности одного из нейрососудистых пучков челюсти.

Дентальный имплантат в Canalis Sinuosus: клинический случай и обзор литературы

Цель данной статьи состоит в представлении клинического случая идентификации Canalis sinuosus, описании его возможных морфологических вариаций и обсуждении потенциальных осложнений, которые могут возникнуть при его альтерации в ходе ятрогенных вмешательств.

Клинический случай

51-летняя женщина обратилась в частную клинику с жалобой на парестезию в области верхней губы справа и наличие болевой симптоматики через 22 месяца после установки имплантата в области латерального резца справа. В ходе клинического осмотра никаких нарушений обнаружено не было. Было выдвинуто предположение, что парестезия верней губы может быть вызвана двумя причинами: повреждением нервных волокон при проведении хирургического вмешательства, или же она может имеет психогенный характер. После проведения КЛКТ исследования (85 кВ, 7 мА, 16 бит и FOV 5 × 5,5 см в максимальном разрешении, в ORTHOPHOS XG 3D Ready Sirona, The Dental Company, Германия) было подтверждено наличие CS, расположенного между апикальной частью имплантата и апексом смежного клыка. Визуализация данного канала может быть отмечена на транскраниальных срезах в форме области пониженной плотности, шириной приблизительно в 2 мм, смежной с областью апикальных участков как имплантата, так и клыка, проходящую от передней назальной стенки (фото 1). Поскольку очевидно, что проблема была связана с иннервацией, пациентка прошла обследование сразу у двух неврологов. Оба специалиста сошлись во мнении, что повреждение нервного волокна было спровоцировано установкой дентального имплантата. При этом было принято решение не проводить дополнительного хирургического вмешательства.

Фото 1: Трансаксиальная реконструкция: ширина канала составляет приблизительно 2,0 мм, при этом стенка канала смежная с апикальной частью имплантата и апикальным окончанием клыка. Канал направляется вверх и отходит от передней стенки носовой полости (зеленая стрелка).

Обсуждение

Canalis sinuosus представляет собой нейрососудистый канал, который, по сути, является ветвью инфраорбитального канала. Первоначально он был описан Jones в 1939 году, а после и Gray, но упоминания о нем в литературе встречаются очень редко. Обзор литературы по всем известным случаям идентификации СS был проведен в базе данных PubMed-Medline, при этом удалось обнаружить лишь 9 исследований, в которых для верификации канала использовали метод КЛКТ. ASA обеспечивает иннервацию резцов и клыков, а также окружающих их мягких тканей. Данный нерв является ветвью верхнечелюстного нерва. Подглазничный нерв проходит через инфраорбитальный канал, от которого и отходит CS.

Морфология CS редко обсуждалась в литературе, поэтому исходя из немногих имеющихся исследований, можно резюмировать, что длина канала в среднем составляет 55 мм, а расстояние от подглазничного отверстия и CS может составлять от 0 до 9,0 мм. Как правило, CS представляет собой двустороннюю структуру и редко отмечается только с одной стороны челюсти. Но в описанном случае CS отмечался только c левой стороны, представляя собой анатомическую структуру 2 мм шириной, смежную с апикальной частью установленного имплантата и апексом корня. Manhães Júnior и коллеги провели анализ 500 результатов КЛКТ исследования с целью верификации CS и пришли к выводу, что параметры пола пациента никак не влияют на возможность формирования CS. Средний возраст женщин с идентифицированным CS составлял 54,90 года, а при отсутствии канала - 53,98 года. У мужчин данные показатели составляли 56,16 лет и 57,42 лет соответственно. Несмотря на различия между правой и левой сторонами, в зависимости от расстояния между CS и альвеолярным гребнем, а также между CS и щечной кортикальной пластинкой, разные авторы сошлись во мнении, что расположение канала является небным относительно верхнего бокового резца. Вариации томографии канала также могут быть объяснены морфологическими изменениями альвеолярной костной пластинки со временем и под действием различных факторов.

В описанном клиническом случае канал был обнаружен после проведенного импланталогического лечения, что свидетельствует о необходимости учета вариаций анатомических структур на этапах планирования хирургических вмешательств для профилактики операционных и послеоперационных осложнений по типу болевых ощущений или же парестезии. Также знание специфики анатомии передней части верхней челюсти может уменьшить риск осложнений при лечении пациентов с переломами по типу Ле Фор 1 и 2. Рентгенологическая диагностика периапикальных участков челюстей чаще всего связана с оценкой тканей периодонта и состояния периапикального участка зуба. Но если данный метод комбинировать с рядом других инструментальных подходов можно добиться получения уникальных диагностических данных. CS можно визуализировать на периапикальных снимках, ортопантомограммах и результатах КЛКТ исследования. Канал чаще всего идентифицируется как зона пониженной плотности. На периапикальных снимках данное образование чаще всего отмечается в периапикальных участках латеральных резцов и клыков, и может быть дезинтегрировано как некая эндодонтическая патология. Как бы там ни было, подобное сходство лишь еще больше аргументирует целесообразность использования методов рентгенологической диагностики на этапах планирования ятрогенных терапевтических или хирургических вмешательств.

Знание анатомических вариаций чрезвычайно важно для планирования лечения и профилактики послеоперационных осложнений, тем самым обеспечивая более прогнозированный исход вмешательств. Особенно важно учитывать возможные отклонения от нормы в области положения клыка челюсти, которая часто используется в качестве реципиентного участка для установки имплантата. Контакт имплантата с CS в данной области может нарушить осстеоинтеграцию титановой опоры, и спровоцировать развитие временной или постоянной парестезии с кровотечением in situ. Использование методов рентгенологический диагностики перед проведением процедуры дентальной имплантации является важным не только с точки зрения оценки вариации анатомических структур, но и с точки зрения оценки качества и количества костной ткани, а также верификации возможных костных патологических нарушений. Американская академия оральной и челюстно-лицевой радиологии (American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology - AAOMR) рекомендует метод КЛКТ в качестве наилучшей опции для проведения предоперационной диагностики на этапах планирования процедуры дентальной имплантации. Однако конечно при этом еще следует учитывать факторы стоимости и доступности метода в разных клинических условиях. Machado и коллеги обнаружили дополнительные каналы CS по данным КЛКТ у 51,7% из 1000 исследуемых пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о важности учета возможных анатомических вариаций на этапах проведения ятрогенных вмешательств. Учитывая распространенность CS, его ранняя идентификация позволяет избежать ряда ятрогенных соложений при установке имплантатов во фронтальном участке верхней челюсти.

В ходе анализа данных литературы было установлено, что диагностика переднего отдела верхней челюсти с целью идентификации возможного наличия CS, позволяет избежать ряда потенциальных ятрогенных осложнений, связанных с нарушением целостности нервного волокна. Использование КЛКТ является рекомендованным для верификации дополнительного канала и уточнения параметров его локализации, диаметра, длины и отклонений, которые влияют на выбор область установки внутрикостной титановой опоры.

Авторы: Jose Alcides Arruda, Pedro Silva, Luciano Silva, Pamella Alvares, Leni Silva, Ricardo Zavanelli, Cleomar Rodrigues, Marleny Gerbi, Ana Paula Sobral, Marcia Silveira (Бразилия)

0 комментариев