Достигаем стабильности протеза при помощи имплантатов

21 августа 2014, 8:28

Плохая стабильность протеза, а также сложности при обработке материалов (композита, акрила, фарфора и металла) являются типичными и широко распространенными проблемами. Также, по мнению автора, данные проблемы будут усугубляться вместе с ходом времени.

Целью этой статьи является предоставление практикующим специалистам нескольких быстро применимых решений для коррекции стабильности протеза.

Достигаем стабильности протеза при помощи имплантатов

Минимально инвазивная стоматологическая реабилитация

Фиксация протеза на имплантатах или оставшихся корнях может значительно усилить его стабильность. Существует множество видов аттачменов, позволяющих соединить костную ткань со съемной частью протеза. Некоторые из подвидов могут фиксироваться как в собственных корнях, так и установленных (например, ERA Attachment System Sterngold и Locator Implant Attachment System Zest Anchors). Другие аттачмены постоянно внедряются внутрь имплантатов (Micro ERA Sterngold, Atlas Implants (Dentatus) и MDI Mini Dental Implants 3M ESPE).

Идеальный аттачмент предполагает собой точное расположение, устойчивость к износу, быструю починку, негромоздкую структуру, хорошую ретенцию, комфортность для пациента, разумную цену и различный диаметр для соответствия разнообразной ширине альвеолярного края.

Описание клинического случая

Диагностика и план лечения

В клинику обратился 80-летний мужчина (доктор на пенсии) с жалобами на подвижность протеза на нижней челюсти, сопровождающуюся болезненностью. Также пациент имел жалобы по поводу нарушения речевой функции, нарушения жевания, травматизации слизистой щеки, натирании, неудовлетворительной эстетики, выступающей нижней челюсти и плохого контура губы. При осмотре определено соотношение челюстей по III Классу (Фото 1). Пациент утратил зубы на нижней челюсти около 30 лет назад, поэтому весьма очевидной была убыль альвеолярного гребня и потеря адекватной ретенции (Фото 2).

Фото 1: Фото до лечения, показывающее смыкание по III классу.

Фото 2: Внешний вид атрофированного альвеолярного гребня.

В дополнение к внутриротовому осмотру для формирования плана лечения была выполнена панорамная рентгенография (Фото 3), прицельная рентгенография, составлена полная история болезни.

Фото 3: ОПГ.

Пациент имел целый ряд заболеваний сердечно-сосудистой системы, в том числе гипертензию, поэтому хирургическое вмешательство было необходимо проводить с особой осторожностью, максимально сокращая время операции.

Диагноз включил в себя альвеолярный и скелетный III класс окклюзии, значительную потерю альвеолярного гребня на нижней челюсти, осложнения общесоматической патологией, болевой синдром, нарушение речи из-за плохой фиксации протеза, сниженная эффективность жевания, плохая эстетика и сниженная социальная интеграция.

Целью лечения поставлена стабилизация общего состояния здоровья, минимальное хирургическое вмешательство, повышение ретенции протеза, восстановление речевой функции, эстетики, жевания и коррекция III класса окклюзии. План лечения включал: минимально инвазивная постановка ретенирующих имплантатов, перебазировка протеза на нижнюю челюсть, установление глубокого резцового перекрытия для улучшенной фиксации.

В данном случае для стабилизации протеза на нижнюю челюсть использованы 2 ERA и 2 микро ERA имплантата, оба вида с одномоментной установкой на длительный срок. Приведенная система была выбрана из-за ее высокой гибкости, возможности корректировать угол наклона абатментов, внешней и внутренней ретенции, вертикальных движений, 6 различных уровнях ретенции и опционных ячеек для фиксации, устанавливаемых в протез лабораторно или прямым способом.

Корректировка угла наклона имплантатов была выбрана из-за остаточной морфологии гребня нижней челюсти. Прямые композитные виниры будут использованы для корректировки формы верхних и нижних зубов. Комбинация мягкой и твердой пластмассы использована для модификации существующих протезов и создании нового.

Минимально инвазивная постановка имплантатов без слизистого лоскута

Для избегания любых возможных осложнений для постановки имплантатов выбрана минимально инвазивная безлоскутная техника, проводимая под местной анестезией.

Техника перфорации слизистой использована для подготовки 4 мест под имплантаты №27 ERA с диаметром 3,35 мм, длинной 10 мм, 1 мм переходная часть, протравленные кислотой; №23 ERA 0 градусов микроимплантаты с диаметром 2,2 мм, длинной 10 мм, протравленные кислотой; №25 ERA 0 градусов микроимплантаты с диаметром 2,2 мм, длинной 10 мм, протравленные кислотой; и №22 ERA угловые имплантаты с диаметром 3,25 мм, длинной 10 мм, протравленные кислотой.

Для выполнения пилотных отверстий (1мм) использован округлый бор №2 (SS White Burs). Затем полностью подготовлены места для интеграции 3,25 мм ERA имплантатов (№22 и 27) и 2,2 мм ERA имплантатов (№23 и 25).

Для создания места под 3,25 мм имплантат (№22 и 27)выполнены ложа длиной 10 мм (полная длина имплантата), при помощи 1,6 мм сверла (при постоянном орошении физиологическим раствором).

В созданное первое отверстие введен ERA Correct Angle Gauge (металлический пост) в качестве ориентира для создания следующего ложа №22. Далее установлены ERA Correct Angle Gauges для контроля наклона в 0, 5, 11 и 17 градусов для остальных имплантатов.

Для постановки 2,2 мм имплантата (№23 и 25) был также использован 1,6 мм бор (при орошении физиологическим раствором). Изначально выполнено пилотное отверстие (на длину клина имплантата). С целью проверки и установки необходимого углового наклона использованы Correct Angle Gauges в качестве ориентиров (Фото 4).

С помощью боров созданы подходящие ложа под каждый имплантат длинной 10 мм, что необходимо для качественной посадки ERA головок аттачментов на поверхности кости.

Фото 4: Ориентировочные штифты в созданных отверстиях: №22 (5 градусов), №23 (0), 25 (0), 27 (0).

Наборы для прямой постановки имплантатов №23 и 25 вскрыты и имеющийся имплантат поставлен в отверстие. Введение имплантата проведено при помощи вращающих движений специального инструмента. Иногда постановка имплантата может быть выполнена только при помощи легкого давления на него (Фото 5). Инструмент для постановки осторожно отсоединяется от имплантата. Для окончательной посадки имплантатов использован закручивающий инструмент при легком давлении. Все процедуры проводились под постоянной ирригацией физиологического раствора (Фото 6).

Фото 5: Ручное вкручивание ERA имплантата (Sterngold).

Фото 6: Инструментальное вкручивание ERA имплантата.

Отломы или осложнения могут возникать при термической травме, обусловленной трением, быстрыми и резкими движениями инструментов, что может приводить к нагреву имплантата, придание излишнего угла особенно в кортикальной кости или если инструмент отклонен более чем на 90 градусов от имплантата. Такие действия значительно травмируют кость. Перечисленные осложнения легко избегаются при осуществлении медленных и нетравмирующих движений и постоянно ирригацией физиологическим раствором. Также каждое вкручивание должно проводиться в течение 7 секунд, после чего необходимо наступление отдыха на 5-10 последующих секунд. Имплантат считается окончательно посаженным, только когда вся резьба погружена в кость, а корневой кончик зафиксирован в кортикальной кости.

Такая же методика и инструментарий были применены для постановки остальных имплантатов.

Корректировка протеза

Существующий протез очищен и подготовлен для фиксации на 4 установленных имплантата. После очистки протез обработан в пескоструйном аппарате (Фото 7). Затем материал для перебазировки нанесен на внутреннюю сторону протеза и тщательно высушен. Следующим этапом нанесен мягкий силиконовый материал для перебазировки (Sofreliner Tough Tokuyama Dental America) и протез пассивно размещен в полости рта. Все излишки силикона удалены.

Фото 7: Воздушная абразия для создания 4 ячеек в протезе.

Спустя месяц после оперативного вмешательства в протезе разместили металлические ретейнеры (№23 и 25). Силикон в ячейках под №23 и 25 удален. Ячейки затем тщательно очищены и обработаны в пескоструйном аппарате. Для изоляции поля хирургического вмешательства использован раббердам. Металлические ретейнеры размещены на имплантаты № 23 и 25. Твердая пластмасса (Rebase II Quick Set) замешана и нанесена в ячейки протеза. Последним этапом протез на нижнюю челюсть пассивно посажен на имплантаты и альвеолярный гребень до полного застывания материала (Фото 8).

Фото 8: Металлические ретейнеры ERA № 22 и 23 установленные в протезе.

Металлические фиксаторы имеют встроенные прокладки. Эти фиксаторы были использованы для немедленной посадки и фиксации протеза. Протез разместили в раствор Tokuso Resin Hardener II (Tokuyama Dental America) минимум на 3 минуты. Затем протез обмыт, высушен и отполирован одноэтапным полиром (Jazz Supreme SS White Burs). Этот универсальный импрегнированный алмазом полимерный инструмент способен к стачиванию и сглаживанию одним действием в зависимости от прилагаемой силы. Усиленное нажатие вызывает подрезку и стачивание, слабая сила необходима для полировки. Этот одноступенчатый полир возможно использовать для композитных материалов, искусственных зубов, твердых материалов для перебазировки и большинства пластмасс.

Выступающие части 3,25 мм имплантатов ERA были покрыты Sofreliner Tough Primer (Tokuyama Dental America) и подсушены воздухом. Затем имплантаты покрыты Tokuyama Sofreliner Tough и протез размещен в полости рта. Пациент слегка сомкнул зубы в привычной окклюзии.

Черные ретейнеры были замещены белыми ретейнерами ERA. Ретейнеры в зависимости от силы фиксации разделяют по цвету на черные, белые, оранжевые, голубые, желтые и красные. Черные ретейнеры извлечены при помощи бора Micro ERA Core Cutter в прямом наконечнике на медленных и средних скоростях. Новые белые микро ретейнеры ERA размещены в Micro ERA Metal Housings (№ 23 и 25) при помощи инструмента Micro ERA Seating tool. Ретейнеры ERA имеют 0,4 мм запас, обусловленный гибкостью.

Костная интеграция

Имплантаты 3,25 мм ERA оставлены более чем на 3 месяца для процессов остеоинтеграции. Абатменты ERA размещены в позициях № 22 и 27. Рукоятки ERA помещены в позицию 22 ERA Female 5 Angle Correction аббатмент и прямой №27 0 ERA абатмент (Фото 9). Рукоятки ротированы до установления правильного пути введения протеза. Промаркирована вертикальная линия вдоль основы имплантата и абатментов (22 и 27) для подтверждения правильного положения перед цементировкой. Затем абатменты извлечены и небольшое количество самотвердеющего ERA Lock Cement внесено в основу имплантата и сам абатмент. После этого абатменты надеты на имплантаты согласно вертикальной маркировке. Затем излишки цемента удалены (Фото 10).

Фото 9: ERA рукоятки для имплантатов (№22,23,25 и 27).

Фото 10: Излишки цемента удалены.

Одновременно для фиксации на протезе размещены черные ретейнеры по уже описанной технологии для 2,2 мм имплантатов (№23 и 25) (Фото 11). 3,25 мм черные ретейнеры были замещены на 3,25 белые ретейнеры ERA по технологии с 2,2 мм имплантатами с использованием стандартного инструментария ERA (Фото 12).

Фото 11: Четыре имплантата ERA в окклюзионной плоскости (№22, 23, 25 и 27).

Фото 12: Протез с установленными стандартными металлическими ретейнерами ERA №23, 25 и мини ретейнерами ERA №22 и 27.

Изготовление нового протеза на нижнюю челюсть

III Класс окклюзии был скорректирован при помощи изготовления прямых композитных виниров.

Протез на верхнюю челюсть был обработан в пескоструйном аппарате, промыт и высушен. Одноэтапный бондинговый агент (One Coat 7.0 Coltene) нанесен на искусственные зубы, подсушен струей воздуха и светоотвержден. Затем жидкотекучий композит (Synergy Flow Coltene) нанесен на окклюзионную поверхность задних зубов для раскрытия прикуса, обеспечив переход от Класса III к Классу I. После этого гибридный композит (Synergy D6 Coltene) размещен на вестибулярной поверхности искусственных зубов, сформирован по типу прямых виниров и светоотвержден.

Использование безопасных финишных боров (Safe End Composite Finishing Burs SS White Burs) позволяет легко отмоделировать композитную реставрацию зубов на протезе на верхнюю челюсть. Затем применяют одноэтапный полир (Jazz Supreme) (Фото 13).

Фото 13: Для окончательной обработки протеза использован конусовидный полир (Jazz Supreme SS White Burs).

Аналоги имплантатов размещены на каждом абатменте (Фото 14). При помощи слепочной ложки и винил полисилоксановой массы изготовлен оттиск (SternVantage Putty и SternVantage Monophase (Sterngold) с нижней челюсти вместе с аналогами. (Фото 15).

Фото 14: Аналоги имплантатов для снятия слепка (№22, 23, 25 и 27).

Фото 15: Слепок с нижней челюсти вместе с аналогами имплантатов.

Опытная лабораторная группа (Glidewell Laboratories) выдвинула свое экспертное мнение и советы по постановке имплантатов ERA. Из воска выполнен валик для припасовки в полости рта. Проведена припасовка и регистрация прикуса (Фото 16). Произведена постановка зубов на воске. Осуществлена корректировка и подгонка. Произведена паковка, изготовление и финирование протеза на нижнюю челюсть с интегрированными металлическими ретейнерами ERA.

Фото 16: Восковой валик на нижней челюсти.

Протез скорректирован при использовании артикуляционной бумаги (TrollFoil).

Черные ретейнеры затем могут быть заменены на белые, а позже на оранжевые, если необходимо повышение ретенции (Фото 17-19).

Фото 17: Окончательный вид протеза.

Фото 18: Внешний вид контуров губы после протезирования.

Фото 19: Конечный результат: счастливый пациент.

Короткое обсуждение материалов

Данный клинический случай демонстрирует простую и немедленную ретенцию протеза при помощи безлоскутной техники постановки мини- и традиционных имплантатов. Достижение цели также обеспечено применением угол-корректирующими гибкими аттачментами, которые позволяют улучшить введение протеза.

Угол-корретируемые Sterngold ERA абатменты могут использоваться практически со всеми существующими марками имплантатов традиционных размеров. Гибкие ERA ретейнеры могут применяться практически во всех полных и частичных протезах. Широкий выбор ретейнеров с различной силой фиксации позволяет подобрать наиболее благоприятный вариант для данного клинического случая или дальнейшую беспрепятственную замену. Материалы для перебазировки производятся фирмами Bosworth, Sterngold и Tokuyama и предлагают быструю, эффективную и экономически выгодную процедуру.

Высокая глянцевость необходима для придания натуральности реставрациям. Полирование в лабораторных условиях всегда представляло некоторую сложность в прогнозируемости результатов, поэтому в данном случае решено прибегнуть к новой универсальной системе (Jazz Supreme SS White), способную доказать, что полирование может быть процессом быстрым и легким в исполнении. Использование одноступенчатого бондинга, гибридного композита, финишных боров и одноступенчатой полировки позволяет провести быструю реабилитацию протеза верхней челюсти из класса III в класс I.

Завершающий комментарий

Пациент, рассмотренный в приведенном клиническом случае, является ярким представителем растущей в наши дни группы пациентов с множественными хроническими заболеваниями, но при этом остро нуждающимися в стоматологической реабилитации. Представленная техника с использованием лоскутной и безлоскутной имплантации позволяет провести немедленное и экономически выгодное лечение.

Данные технологии все шире внедряются на стоматологическом рынке, так как пациенты требуют повышенного комфорта, эстетики и экономической выгоды.

Также приведенные методы лечения являются интересными и важными для стоматологов, так как овладение техникой с минимальным вмешательством представляется более легким и предотвращает возникновение возможных осложнений.

Автор: Gary Robert Johnson, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться