В клинику обратился 38-летний мужчина без особенностей в анемнезе с вертикальным переломом верхнего левого центрального резца (21). Пациент демонстрировал комплекс факторов риска, которые привели к перелому: отсутствие протезирования коронками, короткие штифты, бруксизм и окклюзионная перегрузка по причине преждевременных контактов при протрузионных движениях (Фото 1-3).
Фото 1
Фото 2
Фото 3
План лечения
После клинического и рентгенологического исследований эстетический риск данного случая был определен как промежуточное положение между «средним» и «высоким» согласно оценке эстетических рисков (ERA). Выявлены горизонтальные и вертикальные костные дефекты на расстоянии 6 мм от уровня кости до контактных пунктов (Фото 4). Запланирована отложенная имплантация (Тип 2) для достижения полного заживления мягких тканей до процедуры костного контурирования и постановки имплантатов. Для минимизации хирургических посещений и сокращения общей травматичности было решено провести одновременный хирургический доступ для имплантации и коррекции тканей пародонта. Пародонтальный ткани 11 были скорректированы вместе с имплантацией 21 с двумя различными целями:
а) повысить устойчивость и сместить среднюю линию мягких тканей немного вперед для улучшения гармонии фестончатого края слизистой (Фото 5)
b) скрыть темный оттенок фрагмента корня при помощи соединительнотканного графта (Фото 2).
Фото 4
Фото 5
В начальной фазе проведено удаление сломанного 21 при помощи периотома. Лунка удаленного зуба заполнена коллагеновой пробкой для достижения стабилизации кровяного сгустка в процессе начального заживления мягких тканей. В день операции фиксирован Мэрилэнд мост с исключением контактов при протрузионных движениях (Фото 6).
Фото 6
Воплощение плана лечения
Первая хирургическая процедура. Спустя шесть месяцев проведена пародонтальная операция и имплантация. Со стороны имплантации осуществлен разрез по середине альвеолярного гребня. На этом этапе проведены разрезы с небной и щечной сторон 11. Затем выполнены букко-оральные остеотомии на корне для достижения вышеописанных целей. Малый фрагмент интерпроксимального костного пика оставлен нетронутым (Фото 7). После этого проведена постановка Straumann Bone Level имплантата (диаметром 4,1, SLActive 12 мм) для замещения дефекта 21 (Фото 8). Сразу же после имплантации введены аутогенные костные чипсы для закрытия дефекта. Слой Straumann BoneCeramic (400-700 мюм) нанесен для контурирования внешней поверхности вестибулярной кости.
Фото 7
Фото 8
Материал графта покрыт коллагеновой мембраной согласно принципам GBR (Фото 9). Для стабильности мембраны использована техника «двойного слоя». После смешивания с кровью мембрана легко адаптируется к альвеолярному гребню и не требует дополнительной фиксации. Проведено первичное закрытие раны без натяжения при помощи горизонтальных швов после расщепления периоста в основании лоскута (Фото 10). Временный мост снова фиксирован (Фото 11).
Фото 9
Фото 10
Фото 11
Второе хирургическое посещение. Стабильность провизорной конструкции позволила за длительный интервал (4 месяца) осуществить уплощение альвеолярного края и ремоделирование альвеолярной кости. Применена техника скручивания лоскута для компенсации небольшой горизонтальной недостаточности 21 (Фото 12 и 13). Тем временем очень тонкий (1 мм) соединительнотканный графт был взят из зоны премоляров и внесен тунельной техникой в супрапериостальную зону с целью скрытия темного фрагмента корня к 11 (Фото 14, 15). На обоих хирургических посещениях удалось избежать вертикальных сосочковых разрезов.
Фото 12
Фото 13
Фото 14
Фото 15
Процесс протезирования
В течение 6 месяцев на имплантате была фиксирована временная коронка для созревания и стабилизации периимплантатных тканей и сохранения необходимых контуров. В течение этого периода были осуществлены модификации формы, контура и внешнего вида для улучшения эстетического результата при помощи светоотверждаемого композитного материала (Фото 16). Правильная постановка имплантата в конечном итоге обеспечила оптимальный контур десны (Фото 17). Затем изготовлены индивидуальные оттиски для передачи всех контуров мягких тканей, сформированных при помощи временной коронки. Для постоянной реставрации использован CAD/CAM циркониевый абатмент, а коронки изготовлены техникой Straumann CARES CADCAM (Фото 18, 19). После припасовки и коррекции цвета в лабораторных условиях готовая коронка фиксирована у пациента с 35Ncm. Отверстие доступа закрыто гуттаперчей и светоотверждаемым материалом.
Фото 16
Фото 17
Фото 18
Фото 19
Процедура с 11 включила в себя постановка нового штифта для предотвращения перелома корня. Затем устранены преждевременные контакты при протрузионных движениях.
Заключение
Хирургическая и ортопедическая сложность данного клинического случая заключалась в создании естественной линии фестончатой десны у верхних центральных резцов и достижения достаточной эстетики при помощи керамических коронок, несмотря на множественные зубные и скелетные асимметрии, а также костный дефект в зоне имплантации.
Особенно важным было осуществить моделирование мягких и твердых тканей вокруг имплантата 21 и корня 11 сразу же после хирургических этапов лечения.
Основные преимущества от работы с корнем 11 заключались в сохранении интерпроксимальной высоты и костного пика, который в дальнейшем стал опорой для сосочка мезиальнее имплантата.
Такой подход был очень важен для создания естественного вида коронок (Фото 20, 21). Прицельный рентгеновский снимок спустя 2 года показал стабильность уровня кости вокруг имплантата (Фото 22).
Фото 20
Фото 21
Фото 22
Автор: Riccardo Verdecchia, D.M.D., частная практика, Рим, Италия
В клинику обратился 38-летний мужчина без особенностей в анемнезе с вертикальным переломом верхнего левого центрального резца (21). Пациент демонстрировал комплекс факторов риска, которые привели к перелому: отсутствие протезирования коронками, короткие штифты, бруксизм и окклюзионная перегрузка по причине преждевременных контактов при протрузионных движениях (Фото 1-3).
Фото 1
Фото 2
Фото 3
План лечения
После клинического и рентгенологического исследований эстетический риск данного случая был определен как промежуточное положение между «средним» и «высоким» согласно оценке эстетических рисков (ERA). Выявлены горизонтальные и вертикальные костные дефекты на расстоянии 6 мм от уровня кости до контактных пунктов (Фото 4). Запланирована отложенная имплантация (Тип 2) для достижения полного заживления мягких тканей до процедуры костного контурирования и постановки имплантатов. Для минимизации хирургических посещений и сокращения общей травматичности было решено провести одновременный хирургический доступ для имплантации и коррекции тканей пародонта. Пародонтальный ткани 11 были скорректированы вместе с имплантацией 21 с двумя различными целями:
а) повысить устойчивость и сместить среднюю линию мягких тканей немного вперед для улучшения гармонии фестончатого края слизистой (Фото 5)
b) скрыть темный оттенок фрагмента корня при помощи соединительнотканного графта (Фото 2).
Фото 4
Фото 5
В начальной фазе проведено удаление сломанного 21 при помощи периотома. Лунка удаленного зуба заполнена коллагеновой пробкой для достижения стабилизации кровяного сгустка в процессе начального заживления мягких тканей. В день операции фиксирован Мэрилэнд мост с исключением контактов при протрузионных движениях (Фото 6).
Фото 6
Воплощение плана лечения
Первая хирургическая процедура. Спустя шесть месяцев проведена пародонтальная операция и имплантация. Со стороны имплантации осуществлен разрез по середине альвеолярного гребня. На этом этапе проведены разрезы с небной и щечной сторон 11. Затем выполнены букко-оральные остеотомии на корне для достижения вышеописанных целей. Малый фрагмент интерпроксимального костного пика оставлен нетронутым (Фото 7). После этого проведена постановка Straumann Bone Level имплантата (диаметром 4,1, SLActive 12 мм) для замещения дефекта 21 (Фото 8). Сразу же после имплантации введены аутогенные костные чипсы для закрытия дефекта. Слой Straumann BoneCeramic (400-700 мюм) нанесен для контурирования внешней поверхности вестибулярной кости.
Фото 7
Фото 8
Материал графта покрыт коллагеновой мембраной согласно принципам GBR (Фото 9). Для стабильности мембраны использована техника «двойного слоя». После смешивания с кровью мембрана легко адаптируется к альвеолярному гребню и не требует дополнительной фиксации. Проведено первичное закрытие раны без натяжения при помощи горизонтальных швов после расщепления периоста в основании лоскута (Фото 10). Временный мост снова фиксирован (Фото 11).
Фото 9
Фото 10
Фото 11
Второе хирургическое посещение. Стабильность провизорной конструкции позволила за длительный интервал (4 месяца) осуществить уплощение альвеолярного края и ремоделирование альвеолярной кости. Применена техника скручивания лоскута для компенсации небольшой горизонтальной недостаточности 21 (Фото 12 и 13). Тем временем очень тонкий (1 мм) соединительнотканный графт был взят из зоны премоляров и внесен тунельной техникой в супрапериостальную зону с целью скрытия темного фрагмента корня к 11 (Фото 14, 15). На обоих хирургических посещениях удалось избежать вертикальных сосочковых разрезов.
Фото 12
Фото 13
Фото 14
Фото 15
Процесс протезирования
В течение 6 месяцев на имплантате была фиксирована временная коронка для созревания и стабилизации периимплантатных тканей и сохранения необходимых контуров. В течение этого периода были осуществлены модификации формы, контура и внешнего вида для улучшения эстетического результата при помощи светоотверждаемого композитного материала (Фото 16). Правильная постановка имплантата в конечном итоге обеспечила оптимальный контур десны (Фото 17). Затем изготовлены индивидуальные оттиски для передачи всех контуров мягких тканей, сформированных при помощи временной коронки. Для постоянной реставрации использован CAD/CAM циркониевый абатмент, а коронки изготовлены техникой Straumann CARES CADCAM (Фото 18, 19). После припасовки и коррекции цвета в лабораторных условиях готовая коронка фиксирована у пациента с 35Ncm. Отверстие доступа закрыто гуттаперчей и светоотверждаемым материалом.
Фото 16
Фото 17
Фото 18
Фото 19
Процедура с 11 включила в себя постановка нового штифта для предотвращения перелома корня. Затем устранены преждевременные контакты при протрузионных движениях.
Заключение
Хирургическая и ортопедическая сложность данного клинического случая заключалась в создании естественной линии фестончатой десны у верхних центральных резцов и достижения достаточной эстетики при помощи керамических коронок, несмотря на множественные зубные и скелетные асимметрии, а также костный дефект в зоне имплантации.
Особенно важным было осуществить моделирование мягких и твердых тканей вокруг имплантата 21 и корня 11 сразу же после хирургических этапов лечения.
Основные преимущества от работы с корнем 11 заключались в сохранении интерпроксимальной высоты и костного пика, который в дальнейшем стал опорой для сосочка мезиальнее имплантата.
Такой подход был очень важен для создания естественного вида коронок (Фото 20, 21). Прицельный рентгеновский снимок спустя 2 года показал стабильность уровня кости вокруг имплантата (Фото 22).
Фото 20
Фото 21
Фото 22
Автор: Riccardo Verdecchia, D.M.D., частная практика, Рим, Италия
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев