Биомеханика и эстетика во фронтальной области

19 мая 2016, 8:55

Удачный дизайн улыбки зависит не только от художественных навыков стоматолога и керамиста, но также и от эффективности анализа биомеханических сил, оценки пародонтальной поддержки и учета направлений окклюзионных составляющих прикуса. Особенно важно учитывать данные факторы при реставрации эндодонтически пролеченных зубов.

Биомеханика и эстетика во фронтальной области

Согласно утверждению Kois, сохранение целостности и прочностных характеристик естественного зуба имеет важное значение для обеспечения долгосрочной перспективы его функционирования после эндодонтического вмешательства. В то же время, эндодонтическое вмешательство предполагает некоторую редукцию имеющихся тканей в ходе выполнения ряда необходимых манипуляций. Другими словами, важно найти баланс между допустимой редукцией тканей и необходимой прочностью будущей реставрации. Если же такой гармонии достичь все же не удается, все, как правило, заканчивается переломом конструкции или корня, что впоследствии приводит к необходимости экстракции проблемной единицы зубного ряда и ее замещения дентальным титановым имплантатом. Подобный клинический случай будет описан ниже в данной ознакомительной статье.

Клинический случай

Соматически здоровый 47-летний мужчина повредил 9 (21) зуб (система обозначения зубов Американской дентальной ассоциации (ADA)) еще будучи подростком во время игры в баскетбол. Вследствие травмы зуб скололся и в итоге подвергся эндодонтическому лечению, через два года после которого он потемнел, и врач предложил пациенту восстановить его при помощи штучной коронки. На этапе провизионализации пациент неудачно укусил протеиновый батончик, и проблемный зуб разломился на границе коронковой и корневой части почти на уровне десен (фото 1).

Фото 1. Вид пациента со сломанным зубом.

Стоматолог, который принимал пациента, посоветовал ему изготовить вкладку, на которую в будущем можно будет зафиксировать постоянную коронку. Когда пациент вернулся в Атланту, его лечащий стоматолог смог зафиксировать постоянную коронку без какой-либо вкладки, однако при повторной поездке коронка расцементировалась. Оставшись недовольным всем предыдущем стоматологическим лечением, пациент обратился в нашу клинику за более квалифицированной стоматологической помощью. Кроме проблемной коронки, он также хотел сделать собственную улыбку более белой и при возможности закрыть диастему наименее инвазивным путем, желательно без ортодонтического лечения. При этом для пациента было важно, чтобы будущее комплексное лечение никак не нарушило его рабочий график, который состоял из многочисленных поездок.

Обследование и планирование лечения

До начала лечения была собрана полная серия диагностических фотографий, рентгенограмм и моделей челюстей. В ходе клинического осмотра было обнаружено, что при улыбке у пациента обнажаются почти все поверхности зубов и значительное количество мягких тканей десен, которые характеризируются треугольной формой и тонким биотипом. Из-за несоответствия размеров челюстей и зубов у пациента наблюдались многочисленные тремы (фото 2); мышечных патологий, несмотря на наличие признаков бруксомании, зарегистрировано не было.

Фото 2. Визуализация области потемнения десен по причине неадекватной позиции реставрации.

Уровень альвеолярного гребня был достаточным, но в области моляров и премоляров наблюдались участки рецессии десен. Также около 9 зуба, у которого кроме всего прочего отсутствовал феррул, был обнаружен участок потемненных мягких тканей, что, вероятней всего, свидетельствовало о нарушении биологической ширины присутствующей реставрацией. На рентгенограмме данного зуба также было обнаружено чрезмерную редукцию твердых тканей вследствие эндодонтического и восстановительного лечения, что значительно ухудшило показатели его прочности, и сделало его практически непригодным для дальнейших терапевтических манипуляций (фото 3).

Фото 3. Визуализация дефицита твердых тканей зуба после проведенного эндодонтического лечения на дентальной рентгенограмме.

Все остальные зубы были в порядке, а общий уровень гигиены полости рта был более чем удовлетворенным. Как с функциональной, так и с эстетической точки зрения 9 зуб не представлял абсолютно никакой ценности, но для аргументированного выбора будущего алгоритма лечения врачом было рассмотрено все возможные варианты развития ситуации:

  1. Ничего не делать (что, в общем-то, не решало никаких проблем пациента, а, следовательно, не было целесообразным).
  2. Удаление 9 зуба с дальнейшим применением Invisalign (Align Technology) для временного замещения дефекта и подготовки пространства под будущую имплантацию.
  3. Восстановление области 9 зуба коронкой с опорой на имплантат с использованием Essix ретейнера (DENTSPLY Raintree Essix) для диспозиции зубов и с применением виниров в качестве реставрации.
  4. Восстановление области 9 зуба посредством несъемного протетического элемента.

Конечно же, пациент огорчился неблагоприятным прогнозом потери фронтального зуба по причине дефицита достаточного объема твердых тканей, но все же начал рассматривать все предложенные варианты лечения. Его также волновало, что длительный период реабилитации может нарушить профессиональный график работы, а использование Essix или Invisalign затрудняет процесс приема пищи, особенно, при бизнес-встречах. Пациент понимал, что установка имплантата в области 9 зуба с последующей фиксацией коронки является наиболее консервативным и предсказуемым вариантом реабилитации, но такой подход несколько противоречил его рабочему расписанию. Поэтому пациенту было предложено некий компромиссный вариант лечения: удалить имеющейся зуб, заполнить лунку костным трансплантатом, и на период заживления область дефекта восстановить при помощи провизорной мостовидной конструкции с опорой на соседние зубы. В будущем участок одиночной адентии восстановят посредством имплантации и коронки в составе окончательной ортопедической конструкции. При этом на 7 зуб придется изготовить адгезивный винир. Хоть данный вариант лечения не являлся самым консервативным, но он был наиболее адаптированным к индивидуальным пожеланиям пациента и его рабочим потребностям. Кроме того, учитывая тонкий биотип десен, согласно данных литературы, лучше всего использовать отстроченный алгоритм имплантации в качестве наиболее предсказуемого хирургического подхода, обеспечивающего оптимальный уровень успешности ятрогенного вмешательства.

Хирургический этап

Поскольку процедура имплантации в данном случае полностью подчиняется протетическим ориентирам, перед началом каких-либо вмешательств врач должен проанализировать позицию срединной линии и линии режущего края, используя денто-лицевой анализатор Kois (Panadent). Данная процедура была выполнена после того, как пациент был откалибрирован при помощи депрограмматора. Последний помогает передать в лабораторию объективное состояние центрального соотношения челюстей, что является крайне важным при изготовлении протетических конструкций. Во время изготовления воскового шаблона (фото 4) пациенту была проведена процедура отбеливания согласно его собственным пожеланиям сделать его улыбку светлее и привлекательнее.

Фото 4. Модель для будущего лечения.

После проверки воскового шаблона пациент был назначен на процедуру удаления 9 зуба и эстетическую реставрацию 7, 8 и 10 зубов с целью закрытия чрезмерных межзубных пространств.

В области 6 и 11 зубов были запланированы мезиолингвальные реставрации для улучшения клыкового введения и закрытия мезиальной диастемы. Седация выполнялась посредством триазолама, после чего проводили местную анестезию и консервативно препарировали 8 и 10 зубы для фиксации будущих коронок. В этот же визит провели экстракцию 9 зуба, а область дефекта заместили посредством провизорного протеза из бис-акрилового материала, армировав его при этом при помощи Ribbond.

В области 9 зуба консольная часть была сформирована в форме овоида для адаптации мягких тканей. В области 6 и 7, а также с медиальной стороны 11 зубов провели контурирование профиля мягких тканей посредством эрбиевого лазера (параметры установки: 2 Вт, 20% смесь воды и воздуха). Данные зубы также минимально отпрепарировали алмазными борами, после чего провели их воздухоабразивную обработку оксидом алюминия с размером частиц в 40 мкм и протравили 37% фосфорной кислотой.

Затем покрыли адгезивом, который полимеризировали на протяжении 30 секунд. Используя лингво-режущие матрицы, на восковом шаблоне провели адаптацию эмалевых и дентинных оттенков с использованием нанонаполенного композита В1, чтобы он максимально соответствовал цвету провизорного протеза.

9 зуб был аккуратно экстрагирован путем минимально инвазивной его сепарации, а область лунки после оперативного вмешательства заполнили конусным трансплантатом для максимального сохранения тканей вестибулярной стенки, как было рекомендовано в работах Elian и Tarnow. Материал трансплантата состоял на 50% из деминерализованной кортикальной кости и на 50% из минерализованной губчатой кости, и перед установкой его смачивали в стерильном физиологическом растворе. Область вмешательства ушили с использованием 5-0 рассасывающихся кетгутовых нитей.

Провизорную конструкцию фиксировали с особой осторожностью, покрыв при этом ее контактирующие поверхности слоем десенсибилизатора. Пациент остался доволен полученным промежуточным результатом, а его коллеги даже не заметили разницы между провизорной конструкцией и цветом его собственных зубов (фото 5).

Фото 5. Вид пациента с провизорным протезом, установленным для адекватного заживления мягких тканей.

Через четыре месяца после первичного вмешательства и соответствующего планирования с использованием возможностей КЛКТ сканирования, пациенту был установлен дентальный имплантат 3,7 х 13 мм с гидроксид-апатитовым покрытием.

Процедура остеотомии была выполнена согласно модифицированной технике Misch с минимальным нарушением целостности сосочка и структуры вестибулярной пластинки лунки при сепарации лоскута (фото 6).

Фото 6. Оптимальная ориентация в ходе остеотомии создает условия для адекватного позиционирования имплантата и будущей реставрации.

Для улучшения прогноза имплантации с вестибулярной стороны дополнительно установили трансплантат, состоящий на 50% из деминерализованной кортикальной кости и на 50% из минерализованной губчатой кости, замешанный на плазме, обогащённой факторами роста и полученной из крови пациента. Область аугментации укрыли направляющей мембраной AlloDerm (BioHorizons), после чего участок ушили полигликоевыми швами. Повторно установили провизорный протез, обработанный антибактериальной мазью, который зафиксировали более надежно через три дня после выполнения оперативного вмешательства (фото 7).

Фото 7. Проверка позиции имплантата с помощью КЛКТ.

Ортопедический этап

Через три месяца временный мост был преобразован в коронку с винтовой фиксацией на провизорном абатменте. Последний присоединили к имплантату при помощи цемента, проведя перед этим коррекцию мягких тканей эрбиевым лазером. Данная манипуляция проводилась с целью создания условия для адаптации мягких тканей в периимплантатной области. После тщательного контурирования и полировки (фото 8) провизорную ортопедическую конструкцию повторно зацементировали еще и на 8 и 10 зубах.

Фото 8. Адаптированный провизорный протез.

После этого врач вручную зафиксировал абатмент на 9 зубе и запечатал язычную область при помощи нити и композита для изоляции супраконструкции. Пациенту были даны рекомендации относительно специфики гигиены полости рта на ближайшие два месяца, которые он провел в международной поездке. При возвращении у пациента наблюдался отличный эстетический контур мягких тканей, а также он подтвердил, что провизорная конструкция полностью соответствуют его функциональным потребностям. Все параметры временного протеза были задокументированы, чтобы в будущем максимально перенести их на конструкцию окончательного протетического элемента. После удаления временного моста на имплантаты были установлены трансферы, вокруг которых залили текучий композит для максимального сохранения профиля мягких тканей во время дупликации (фото 9) на гибридных циркон-титановых абатментах, выполненных посредством CAD/CAM фрезерования.

Фото 9. Сохранение профиля мягких тканей на момент снятия оттиска.

Область 7 зуба, которую прежде препарировали под винир, дополнительно отконтурировали и отполировали перед снятием полных оттисков. Подробные инструкции, фотографии и полученные оттиски были отправлены в лабораторию. Основываясь на полученных комплексных данных, в лаборатории были изготовлены индивидуализированные абатементы и литий-дисиликатные реставрации. Абатмент был изготовлен таким образом, чтобы сохранить природные контуры коронки, края которой заходили ниже уровня десен всего на 2 мм. Данный параметр является крайне важным, особенно в данном случае с цементной фиксацией реставраций. После проверки посадки конструкций по позициированному шаблону (фото 10) абатмент был зафиксирован с силой в 20 Нсм.

Фото 10. Направляющий шаблон помогает максимально подогнать абатмент к имплантату.

Отверстие доступа загерметизировали тефлоновой лентой и композитом, а коронку зафиксировали с использованием современного композитного цемента. Две коронки и винир, покрывающие естественные зубы пациента фиксировали посредством светоотверждаемого цемента, после чего реставрации аккуратно очистили и пришлифовали. Через одну неделю пациент явился на повторный визит для изготовления ночной каппы, он был очень доволен полученным эстетическим результатом лечения, как и общим качеством оказания ему квалифицированной стоматологической помощи (фото 11).

Фото 11. Естественный вид улыбки пациента после полной стоматологической реабилитации.

Выводы

Сохранение собственных твердых и мягких тканей является критически важным аспектом в стоматологической практике. Внимание к деталям минимизирует необоснованные временные и финансовые потери, при этом помогая сохранить эмоциональное равновесие в общении между стоматологом и пациентом. В отдельных случаях, врачу нужно проявить некий творческий подход, чтобы удовлетворить все пожелания и ожидания пациента относительно будущего алгоритма лечения, и, учитывая современные технологические возможности, добиться наиболее эффективного результата реабилитации становиться все легче с учетом всей возможной вариативности индивидуальных клинических случаев.

Автор: Hugh Flax, DDS, AAACD, MICOI

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться