Обеспечение надлежащего окклюзионного пространства при восстановлении дефекта зубного ряда коронкой на имплантате является одним из главных параметров дентальной имплантации.
В данной статье представлен случай реализации подхода с формированием вертикального остепериостального лоскута и одновременной установкой имплантатов в условиях частичной адентии челюсти.
Клинический случай
35-летняя женщина с 10-летним анамнезом частичной адентии в области 3 и 4 зубов обратилась за помощью с целью восстановления дефектов посредством коронок с опорой на имплантаты. В ходе клинического осмотра был зарегистрирован существующий тип смыкания челюстей, достаточный объём кератинизированных тканей и уменьшение межокклюзионной высоты, параметр которой был недостаточным для фиксации протетических супраконструкций (фото 1).
Фото 1. Вид до лечения: область адентии и признак суперпрорезывания зубов-антагонистов.
На рентгенограмме была отмечена чрезмерная пневматизация пазухи в соответствующей области. Дооперационная подготовка предполагала изготовление двух хирургических шаблонов, первый из которых использовали для трансмукозной ориентации области остеотомии, а второй – для коррекции вертикальных параметров аугментации с целью достижения оптимальных показателей высоты прикуса. Сначала сформировали горизонтальный разрез на 3 мм апикальнее слизисто-десневой границы, после чего отсепарировали полнотканный мукопериостальный лоскут. Таким образом, удалось обнажить область сегментарной остеотомии (фото 2).
Фото 2. Маркировка области хирургического доступа.
Для поддержки адекватного кровоснабжения в ходе операционного вмешательства старались минимизировать травму слизистой. Доступ к пазухе обеспечивали через латеральное окно, после чего провели поднятие Шнайдеровой мембраны (фото 3).
Фото 3. Выполнение остеотомии и синус-лифта.
С помощью пьезохирургического лезвия с прямым углом (Piezosurgery Inc., Piezosurgery3 Unit, OT1 insert, OT2 insert) провели горизонтальную / апикальную остеотомию, после которой – отходящую от гребня полнотканную вертикальную остеотомию с мезиальной / передней и дистальной / задней сторон сегмента в области 3 и 4 зубов. Перед мобилизацией остеопериостального лоскута заранее было определено место остеотомического канала, позицию которого контролировали с использованием шаблона. Далее проводилась установка имплантатов Nobel Biocare (NobelReplace Tapered Groovy). Мобилизация остеопериостального лоскута остеотомом с Т-образной рукояткой помогла провести успешную сепарацию тканей от тела верхней челюсти. После поднятия и укрытия дна пазухи вертикальную репозицию остеопериостального лоскута провели по второму имеющемуся шаблону. Мобилизованный сегмент при этом фиксировали к передней и задней интактным стенкам пазухи при помощи пластины с профилем из восьми отверстий диаметром 0,6 мм (KLS Martin 1,5 мм, профиль 0,6 мм) (фото 4).
Фото 4. Вертикальная репозиция альвеолярного сегмента с установленными имплантатами.
После этого область поднятия дна пазухи заполнили минерализованным аллотрансплантатом (Medtronic Sofamor Danek, 0,6-1,25 мм кортикальные и губчатые чипсы). Область аугментации и фиксирующей пластинки укрывали резорбируемой мембраной (Geistlich Bio-Gide). Примерку платформ имплантатов проводили для проверки приближенности последних к границе альвеолярного гребня. После этого установили заглушки (фото 5), и на протяжении 4 последующих месяцев выжидали окончания фазы заживления. Процесс установки формирователей десен и окончательных реставраций в дальнейшем проходил без каких-либо осложнений (фото 6).
Фото 5. Окклюзионный вид области вмешательства: достаточное пространство между имплантатами в щечно-язычном и мезио-дистальном направлениях.
Фото 6. Вид через 2 года после установки имплантатов.
Пациент находился под наблюдением на протяжении двух лет после нагрузки интраоссальных опор, но никаких признаков нарушений или дезинтеграции внутрикостных элементов отмечено не было (фото 7).
Фото 7. Ортопантомограмма через 2 года после установки имплантатов.
Обсуждение
В качестве альтернативного хирургического лечения в данном клиническом случае можно было провести простую альвеопластику, но в таком случае большая порция апикальной части имплантатов должна была бы находится в структуре используемого аугментата, а уровень кератинизированных тканей пришлось бы и вовсе сместить. С другой стороны, при использовании описанного выше метода нужно оценить соотношение альвеолярного сегмента к возможным септам в структуре пазухи, что значительно утрудняет выполнение предлагаемого хирургического подхода. Остеопериостальный или «костный лоскут», обычно используемый при сегментарной ортогнатической хирургии, представляет собой фрагмент кости, перемещенный в пространстве без отделения от окружающей надкостницы. При достаточной ширине сегмента в подобных случаях одновременно можно провести и установку дентальных имплантатов. При этом в ходе клинических и экспериментальных исследований было доказано, что формирование подобного лоскута провоцирует соответствующую резорбцию лабиальной костной пластинки, но редукция таковой не является критической. Благодаря наличию фиксирующей пластины и большого синусового окна, в данном случае мы использовали резорбируемую мембрану с длительным периодом деградации. Как уже было продемонстрировано в литературе, подобный подход помогает увеличить количество костной ткани в области остеотомии. Поскольку на мобилизованном участке челюсти удалось зафиксировать только один удерживающий винт, уровень иммобилизации данной области оставался малопрогнозированным, что могло сказаться на окончательных результатах. Исследования на животных демонстрируют, что при заживлении мелких костных сегментов реваскуляризация участков вмешательства наблюдается уже через 2 недели после такового. Подобная информация, конечно, является важной, но в принципе никак не влияет на прогноз в нашем конкретном клиническом случае, потому что исследования на животных проводились на сегментарных участках альвеолярного гребня вокруг естественных зубов. В нашем же случае и заживление мобилизованной области кости, и ремоделирование аугментата – все в значительной мере зависело от биологической стабильности на участке вмешательства. Данный случай также является примером того, что исследования на животных хоть и сопутствуют всяческим усовершенствованиям, но время от времени их результаты нельзя просто брать и интерполировать на клиническую практику.
На рентгенограмме после некоторого периода было отмечено зону небольшого просветления в области платформы имплантата, что может быть следствием того, что установка конструкций была проведена под недостаточным контролем ниже уровня кости, или же о том, что в ходе операции чрезмерно отсепарировали слизистую на данном участке, что и спровоцировало незначительную резорбцию костной ткани. В эстетической зоне подобное последствие может сыграть довольно критическую роль. Возможно, редукции можно было бы избежать при незначительном субкрестальном позиционировании имплантата, или же посредством использования принципа переключения платформ. В нашем случае мы использовали платформу имплантата, рекомендуемую производителем для адгезии мягких тканей и минимизации редукции костной ткани в крестальной области.
Выводы
В данной статье описан модифицированный подход аугментации костного гребня и установки имплантатов при дефиците межокклюзионного пространства. Формирование остеопериостального лоскута помогает достичь эффективных результатов реабилитации посредством реализации наиболее оптимизированного хирургического подхода. Дальнейшие исследования должны быть нацелены на минимизацию объема сепарации тканей и уменьшение редукции кортикальной костной пластинки.
Авторы: Tibebu Tsegga, Thomas Wright (США)
Обеспечение надлежащего окклюзионного пространства при восстановлении дефекта зубного ряда коронкой на имплантате является одним из главных параметров дентальной имплантации.
В данной статье представлен случай реализации подхода с формированием вертикального остепериостального лоскута и одновременной установкой имплантатов в условиях частичной адентии челюсти.
Клинический случай
35-летняя женщина с 10-летним анамнезом частичной адентии в области 3 и 4 зубов обратилась за помощью с целью восстановления дефектов посредством коронок с опорой на имплантаты. В ходе клинического осмотра был зарегистрирован существующий тип смыкания челюстей, достаточный объём кератинизированных тканей и уменьшение межокклюзионной высоты, параметр которой был недостаточным для фиксации протетических супраконструкций (фото 1).
Фото 1. Вид до лечения: область адентии и признак суперпрорезывания зубов-антагонистов.
На рентгенограмме была отмечена чрезмерная пневматизация пазухи в соответствующей области. Дооперационная подготовка предполагала изготовление двух хирургических шаблонов, первый из которых использовали для трансмукозной ориентации области остеотомии, а второй – для коррекции вертикальных параметров аугментации с целью достижения оптимальных показателей высоты прикуса. Сначала сформировали горизонтальный разрез на 3 мм апикальнее слизисто-десневой границы, после чего отсепарировали полнотканный мукопериостальный лоскут. Таким образом, удалось обнажить область сегментарной остеотомии (фото 2).
Фото 2. Маркировка области хирургического доступа.
Для поддержки адекватного кровоснабжения в ходе операционного вмешательства старались минимизировать травму слизистой. Доступ к пазухе обеспечивали через латеральное окно, после чего провели поднятие Шнайдеровой мембраны (фото 3).
Фото 3. Выполнение остеотомии и синус-лифта.
С помощью пьезохирургического лезвия с прямым углом (Piezosurgery Inc., Piezosurgery3 Unit, OT1 insert, OT2 insert) провели горизонтальную / апикальную остеотомию, после которой – отходящую от гребня полнотканную вертикальную остеотомию с мезиальной / передней и дистальной / задней сторон сегмента в области 3 и 4 зубов. Перед мобилизацией остеопериостального лоскута заранее было определено место остеотомического канала, позицию которого контролировали с использованием шаблона. Далее проводилась установка имплантатов Nobel Biocare (NobelReplace Tapered Groovy). Мобилизация остеопериостального лоскута остеотомом с Т-образной рукояткой помогла провести успешную сепарацию тканей от тела верхней челюсти. После поднятия и укрытия дна пазухи вертикальную репозицию остеопериостального лоскута провели по второму имеющемуся шаблону. Мобилизованный сегмент при этом фиксировали к передней и задней интактным стенкам пазухи при помощи пластины с профилем из восьми отверстий диаметром 0,6 мм (KLS Martin 1,5 мм, профиль 0,6 мм) (фото 4).
Фото 4. Вертикальная репозиция альвеолярного сегмента с установленными имплантатами.
После этого область поднятия дна пазухи заполнили минерализованным аллотрансплантатом (Medtronic Sofamor Danek, 0,6-1,25 мм кортикальные и губчатые чипсы). Область аугментации и фиксирующей пластинки укрывали резорбируемой мембраной (Geistlich Bio-Gide). Примерку платформ имплантатов проводили для проверки приближенности последних к границе альвеолярного гребня. После этого установили заглушки (фото 5), и на протяжении 4 последующих месяцев выжидали окончания фазы заживления. Процесс установки формирователей десен и окончательных реставраций в дальнейшем проходил без каких-либо осложнений (фото 6).
Фото 5. Окклюзионный вид области вмешательства: достаточное пространство между имплантатами в щечно-язычном и мезио-дистальном направлениях.
Фото 6. Вид через 2 года после установки имплантатов.
Пациент находился под наблюдением на протяжении двух лет после нагрузки интраоссальных опор, но никаких признаков нарушений или дезинтеграции внутрикостных элементов отмечено не было (фото 7).
Фото 7. Ортопантомограмма через 2 года после установки имплантатов.
Обсуждение
В качестве альтернативного хирургического лечения в данном клиническом случае можно было провести простую альвеопластику, но в таком случае большая порция апикальной части имплантатов должна была бы находится в структуре используемого аугментата, а уровень кератинизированных тканей пришлось бы и вовсе сместить. С другой стороны, при использовании описанного выше метода нужно оценить соотношение альвеолярного сегмента к возможным септам в структуре пазухи, что значительно утрудняет выполнение предлагаемого хирургического подхода. Остеопериостальный или «костный лоскут», обычно используемый при сегментарной ортогнатической хирургии, представляет собой фрагмент кости, перемещенный в пространстве без отделения от окружающей надкостницы. При достаточной ширине сегмента в подобных случаях одновременно можно провести и установку дентальных имплантатов. При этом в ходе клинических и экспериментальных исследований было доказано, что формирование подобного лоскута провоцирует соответствующую резорбцию лабиальной костной пластинки, но редукция таковой не является критической. Благодаря наличию фиксирующей пластины и большого синусового окна, в данном случае мы использовали резорбируемую мембрану с длительным периодом деградации. Как уже было продемонстрировано в литературе, подобный подход помогает увеличить количество костной ткани в области остеотомии. Поскольку на мобилизованном участке челюсти удалось зафиксировать только один удерживающий винт, уровень иммобилизации данной области оставался малопрогнозированным, что могло сказаться на окончательных результатах. Исследования на животных демонстрируют, что при заживлении мелких костных сегментов реваскуляризация участков вмешательства наблюдается уже через 2 недели после такового. Подобная информация, конечно, является важной, но в принципе никак не влияет на прогноз в нашем конкретном клиническом случае, потому что исследования на животных проводились на сегментарных участках альвеолярного гребня вокруг естественных зубов. В нашем же случае и заживление мобилизованной области кости, и ремоделирование аугментата – все в значительной мере зависело от биологической стабильности на участке вмешательства. Данный случай также является примером того, что исследования на животных хоть и сопутствуют всяческим усовершенствованиям, но время от времени их результаты нельзя просто брать и интерполировать на клиническую практику.
На рентгенограмме после некоторого периода было отмечено зону небольшого просветления в области платформы имплантата, что может быть следствием того, что установка конструкций была проведена под недостаточным контролем ниже уровня кости, или же о том, что в ходе операции чрезмерно отсепарировали слизистую на данном участке, что и спровоцировало незначительную резорбцию костной ткани. В эстетической зоне подобное последствие может сыграть довольно критическую роль. Возможно, редукции можно было бы избежать при незначительном субкрестальном позиционировании имплантата, или же посредством использования принципа переключения платформ. В нашем случае мы использовали платформу имплантата, рекомендуемую производителем для адгезии мягких тканей и минимизации редукции костной ткани в крестальной области.
Выводы
В данной статье описан модифицированный подход аугментации костного гребня и установки имплантатов при дефиците межокклюзионного пространства. Формирование остеопериостального лоскута помогает достичь эффективных результатов реабилитации посредством реализации наиболее оптимизированного хирургического подхода. Дальнейшие исследования должны быть нацелены на минимизацию объема сепарации тканей и уменьшение редукции кортикальной костной пластинки.
Авторы: Tibebu Tsegga, Thomas Wright (США)
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев