Хирургическое улучшение тканей в имплантологии

6 сентября 2017, 13:09 06.09.2017 0

В настоящее время при установке имплантатов в эстетической зоне врачи все чаще обращаются к более инновационным подходам реабилитации, стараясь имплементировать их на всех этапах – от удаления зуба до фиксации протетической конструкции. Благодаря имеющимся новым хирургическим методикам и материалам можно добиться максимально успешных результатов лечения, эффективность которых в первую очередь почувствует именно пациент.

Хирургическое улучшение тканей в имплантологии

Современные методы лечения в структуре комплексной реабилитации включают подходы к сохранению тканей лунки зуба, аугментации мягких и твердых тканей, модификации формирования различных техник разрезов и ушивания, а также современные диагностические приемы с использованием инновационных технологий. Ранее фокусом большинства ятрогенных вмешательств было обеспечение надлежащего уровня выживания имплантатов, сегодня же основная цель лечения включает также и достижение надлежащих эстетических результатов. Последние обеспечиваются не только за счет самих протетических элементов, но и благодаря адекватной поддержке периимплантатных тканей.

Параметры розово-белой эстетики в большей мере определяют восприятие человеком профиля улыбки, следовательно, лечение должно быть нацелено не только на восстановление непрерывности зубного ряда, но и на коррекцию гармонического контура зубов и десен. Исходя из этого, адекватная оценка параметров мягких тканей является важным диагностическим этапом, а цель коррекции таковых может состоять в следующем:

  1. достижение достаточного объема;
  2. формирование адекватного вертикального уровня десен вокруг имплантата с восстановлением полноценных зубных сосочков;
  3. обеспечение естественной текстуры поверхности слизистой без следов рубцевания в результате хирургических вмешательств.

Ткани периимплантатной области восстанавливаются не только по эстетическим причинам, но и для достижения адекватных функциональных параметров: достаточно сформированные десна являются гарантией долговременной стабильности имплантатов, а также улучшают условия для поддержки необходимого гигиенического ухода. Хирургические методы улучшения мягких тканей являются минимально травматическими, и исключают формирование шрамов на поверхности десен. В ходе комплексной реабилитации коррекцию мягких тканей в периимплантатной области можно провести в три разные моменты времени: во время экстракции, при установке интраоссальной опоры, и во время обнажения имплантата. Выбор наиболее оптимального периода зависит от степени дефекта мягких тканей в периимплантатной области, оценку которых следует проводить на каждом этапе лечения.

Перед установкой имплантата

Процедуры сохранения исходных параметров резиудального гребня являются довольно эффективными, особенно если выполнение имплантации будет проводиться по отсроченному протоколу. Результаты многих исследований подтвердили положительное влияние методов сохранения исходных параметров лунки на ретенцию уровня альвеолярной костной ткани. Помимо использования деминерализованного бычьего костного заменителя, полость лунки дополнительно можно закрыть свободным эпителизированным трансплантатом, минимизируя, таким образом, потерю объема тканей в области вмешательства и улучшая клинические условия для последующего хирургического этапа лечения. Jung и коллеги в 2004 описали технику уплотнения лунки зуба, основы которой впервые представили Landsberg и Bichacho в 1994. Данный метод подразумевает покрытие костного заменителя толстым свободным слизистым трансплантатом, сформированным из области неба, для предотвращения, таким образом, резорбции альвеолярного гребня и улучшения условий для последующей регенерации костной ткани. Согласно данным исследователей, через 6-8 недель после операции наблюдается полное заживление мягких тканей, а область вмешательства полностью покрывается толстым слоем зрелой слизистой оболочки. И хотя этот метод не может полностью компенсировать усадку биологических тканей, прогрессирующую после удаления зуба, однако он однозначно улучшает исходные клинические условия для проведения имплантации, обеспечивая первичное закрытие раны, уплотнение мягких тканей и возможность использования дополнительного трансплантата. С клинической точки зрения, заполнение лунки удаленного зуба костным заменителем является необязательным, если проведение имплантации предвидится отложить на 6-8 недель после экстракции.

Процедура формирования свободного слизистого трансплантата хоть и является более простой по сравнению с процедурой формирования субэпителиального соединительнотканного аналога, однако прогнозы эффективности такового в реципиентной области куда менее благоприятны. Части трансплантата с присутствующим эпителием в ходе аугментационных вмешательств не покрываются лоскутом, и остаются обнаженными в пространстве ротовой полости. Следовательно, клиницисту при проведении коррекции мягких тканей нужно учитывать не только критерии эффективности забора и выживания трансплантата, но и критерии его прогнозированного функционирования в реципиентной области. Во-первых, важно обеспечить достаточную толщину трансплантата: чем толще трансплантат, тем большую раневую площадь он может покрыть, и тем лучше проходит реваскуляризация в реципиентной области. Поскольку небная слизистая оболочка является наиболее толстой в области премоляров, данный участок является рекомендованным для формирования трансплантатов. При этом необходимо помнить, что заживление донорской области напрямую зависит от сохранения целостности надкостницы после выполнения манипуляции. Также площадь собранного трансплантата должна быть сопоставима с площадью области раны, поэтому вполне обосновано можно формировать трансплантат несколько большего размера для его оптимальной адаптации на реципиентном участке. Стандартизованные перфораторы слизистой не подходят для забора несколько больших трансплантатов, чем требуется, поэтому в подобных случаях целесообразно применять скальпели (фото 1 - 5).

Фото 1. Измерение параметров лунки с использованием пародонтологического зонда.

Фото 2. Формирование трансплантата из области неба.

Фото 3. Формирование более толстых и обширных трансплантатов является рекомендованной процедурой.

Фото 4. Трансплантат содержит эпителиальную и соединительную ткань.

Фото 5. Трансплантат должен быть адаптирован к реципиентной области.

В качестве альтернативы аутогенным трансплантатам на рынке были представлены ксеногенные аналоги, которые хоть и способствуют заживлению раны на начальных стадиях, но являются недостаточно прогнозированными в отношении увеличения объема и улучшения качества слизистой в эстетической области.

Операция уплотнения лунки зуба хирургически является довольно простой в выполнении. Тем не менее, она характеризуется и двумя явными недостатками: необходимостью использования толстого соединительнотканного трансплантата, собранного из области неба, и проблемой соответствия данного материала цвету окружающих мягких тканей в эстетической области без формирования рубцов (фото 6), которые практически невозможно удалить во время последующих этапов лечения.

Фото 6. В большинстве случаев формирование рубцов неизбежно.

Во время установки имплантата

При необходимости выполнения коррекции мягких тканей, данную процедуру можно провести одновременно с установкой дентального имплантата. При интактности вестибулярной костной пластинки и ее толщине минимум в 1 мм, аугментацию мягких тканей можно проводить параллельно с реконструкцией костной ткани во время установки имплантата. Для этого субэпителиальный соединительнотканный трансплантат ушивается в зазор с вестибулярной стороны лунки по туннельному ходу (фото 7-10). При толщине щечной костной пластинки меньше 1 мм и в случаях ее фенестрации (фото 11) без расширенных хирургических вмешательств попросту не обойтись.

Фото 7. Формирование зазора при помощи туннельной техники.

Фото 8. Забор соединительнотканного трансплантата посредством техники формирования одиночного разреза.

Фото 9. Позиционирование трансплантата в области вмешательства при помощи швов.

Фото 10. Улучшение щечного контура.

Фото 11. Отсутствие костного покрытия трансплантата со щечной стороны.

Последние, однако, характеризуются более высокими показателями неуспешности вмешательства: так, использовании ePTFE мембран (например, Gore-Tex) приводит к клиническим неудачам в 25-40% случаев. Следовательно, для обеспечения более надежных результатов лечения были разработаны более надежные методы ятрогенных вмешательств. В условиях относительно небольших дефектов можно использовать модифицированную двухслойную технику аугментации для восстановления горизонтальных параметров резидуального гребня. Последняя предполагает использование гранулированного аутогенного или ксеногенного костного заменителя вместе с биорезорбируемой мембраной (фото 12) при условии, что тело мембраны адекватно поддерживается и стабилизировано посредством костного трансплантата.

Фото 12. Покрытие костного заменителя бычьего происхождения двумя коллагеновыми мембранами.

Данная клиническая концепция также включает в себя множество инновационных элементов: обеспечение необходимого уровня кровоснабжения, формирование модифицированных дизайнов лоскутов и другие практические нововведения. Вместо разрезов, близких к дефекту, формируется c-образный разрез дистальнее второго премоляра. В периимплантатной области формируется небольшой небный разрез и внутрибороздковые разрезы около соседних зубов. Такой подход помогает избежать образования рубцов в эстетически значимой области, а избежание формирования вертикальных разрезов в густо иннервируемой вестибулярной области уменьшает постоперационную болезненность пациента. Чтобы обеспечить доступ и возможность манипулирования в периимплантатной области, сепарация лоскута проводится на два зуба дистальнее от места вмешательства, а при необходимости прибегают к формирования скользящего лоскута с нёбной стороны имплантата. Основная идея данной техники – это использование двух разных типов коллагеновых мембран, которые могут проявлять синергетический эффект: дефект и костный заменитель покрываются медленно резорбирующейся мембраной, которую, в свою очередь, покрывают свободной второй мембраной, компенсируя, таким образом, возможные объёмные изменения тканей в интересующей области альвеолярного гребня. Несшитые мембраны хорошо интегрируются с окружающими тканями и демонстрируют низкий уровень возможных осложнений, не превышающий 10%. После покрытия области имплантата и костного заменителя мембраной, поверх нее фиксируют свободный субэпителиальный трансплантат, собранный из области переднего неба. Ушивание данного трансплантата к щечному лоскуту проводится без какого-либо натяжения (фото 13). Это обеспечивает закрытое заживление имплантата и участка аугментации даже в случаях развития дигисценций (фото 14). Помимо этого, такой подход также дополнительно увеличивает объем окружающих мягких тканей.

Фото 13. Мягкотканый трансплантат используется для увеличения объема тканей.

Фото 14. Даже в случаях развития дигисценций мягкотканный трансплантат защищает подлежащие ткани.

Во время обнажения имплантата

Коррекцию мягких тканей также возможно провести через 5 месяцев после установки имплантата во время его обнажения. При отсутствии дефекта костной вестибулярной пластинки, обнажение имплантата можно проводить посредством мукотома или скальпеля для индивидуализации профиля мягких тканей в области будущей реставрации (фото 15). При незначительном дефиците тканей аугментацию можно провести посредством модифицированной техники свертывания лоскута без нарушения целостности областей зубных сосочков (фото 16).

Фото 15. При достаточном объеме тканей можно провести обнажение имплантата посредством простого мукотома.

Фото 16. Техника скрученного лоскута используется для компенсации незначительных дефектов тканей.

В таких случаях сначала проводят деэпителизацию тканей над имплантатом, после этого проводят рассечение тканей с нёбной и междуапроксимальных стороны через горизонтальный разрез, достигающий костной ткани. Затем поднимают щечную ножку лоскута, обнажая имплантат, а для разреза используются микролезвия и туннельные ножи для формирования частичного щечного лоскута. Для обеспечения достаточной подвижности лоскута разрез расширяют латерально до смежных зубов. Неэпителиализованные межпроксимальные мягкие ткани в области адентии также включают в разрез, пока воротник слизистой вокруг имплантата не будет полностью мобилизирован. Затем ножку лоскута скручивают и заполняют ею зазор с вестибулярной стороны. В условиях обширных дефектов при обнажении имплантатов проводят дополнительную полноценную мягкотканую аугментацию посредством свободного субэпителиального соединительнотканного трансплантата, полученного из области неба или бугра верхней челюсти. Размещение трансплантата проводят по туннельной технике через разрез мукотомом (фото 17). Во многих случаях может понадобиться небный островной лоскут, чтобы снизить напряжение тканей в междуапроксимальной области и обеспечить покрытие обнаженных костных поверхностей около имплантата.

Фото 17. При необходимости проведения более обширной аугментации, трансплантат могут установить посредством туннельной методики.

Независимо от метода, используемого для обнажения имплантата, важным шагом является замена провизорной конструкции на более надёжную, поддерживаемую имплантатом. На данном этапе проводят фиксацию временной реставрации, предварительно идеально подогнанной в лабораторных условиях. Необходимо помнить, что любые нарушения контура провизорной реставрации после формирования профиля окружающих мягких тканей приводят к изменениям в периимплантатной области. Поэтому важно перенести контур провизорной конструкции на ее окончательный аналог. Положение имплантата при этом переносится на диагностическую модель при помощи регистрационного оттиска (фото 18).

Фото 18. Использование регистрата позволяет технику оценить позицию имплантата.

Если обнажение имплантата проводилось с использованием обычного мукотома, фиксацию окончательной коронки можно проводить через 3 месяца, однако если в ходе обнажения проводились дополнительные аугментационные процедуры, завершительную протетическую фазу лучше отложить на 5 месяцев. Для максимально точного дубляжа формы временной реставрации лучше всего использовать индивидуализированные слепочные трансферы (фото 19).

Фото 19. Индивидуализированные слепочные трансферы используются для точного дубляжа контура провизорной реставрации.

Выводы

Для достижения наиболее успешных результатов комплексной реабилитации были разработаны эффективные хирургические методы коррекции мягких тканей периимплантатной области в эстетически важной зоне, которые могут использоваться в повседневной практической деятельности врачей-стоматологов. В зависимости от степени дефекта мягких тканей, их состояние можно улучшить на разных хирургических этапах. Потребность в аугментации должна быть проанализирована перед каждой последующей фазой реабилитации, поскольку проведение таковой может быть реализовано поочередно на нескольких этапах лечения, что обеспечивает, таким образом, кумулятивный эффект реконструкции профиля слизистой.

Авторы: Daniel Bäumer, Otto Zuhr, Markus Hürzeler

0 комментариев