Имплантация с помощью компьютерной томографии и системы NobelGuide

14 августа 2011, 7:58

В статье рассмотрен пример изготовления комплексных несъемных реставраций верхней и нижней челюстей с опорой на имплантаты. Особенность данного клинического случая состоит в том, что пациентка обратилась к стоматологу в первый раз за последние 20 лет. Изза страха перед стоматологом пациентка довела свою зубочелюстную систему до ужасного состояния, единственным выходом из которого стало удаление всех естественных зубов. Новый страх перед полным отсутствием зубов и обусловленный этим сильный психологический стресс пациентке удалось преодолеть достаточно быстро, поскольку мы предложили ей изготовить несъемные реставрации с опорой на имплантаты. Планирование имплантации с помощью компьютерной томографии и системы NobelGuide позволяют оптимальным образом использовать имеющееся ограниченное костное основание. Кроме того, виртуальное моделирование имплантации на компьютере помогло пациентке преодолеть свой страх перед хирургическим вмешательством.

NobelGuide

Первый визит

Пациентка обратилась в нашу клинику с 3 пожеланиями. Она хотела, чтобы мы изготовили для нее постоянную естественную реставрацию, обязательно несъемную и закончили работу до ее 50-летия. Общий анамнез пациентки не содержит сколько-нибудь значимых особенностей. Однако, уже при первом знакомстве стала заметна нестабильность психологического состояния пациентки. При сборе стоматологического анамнеза, помимо очень сильного страха перед стоматологом, было установлено, что пациентка курила в течение 19 лет, но уже более 3 лет не курит. Последний раз она посещала стоматолога 20 лет назад. У пациентки отсутствует зуб 11. Все остальные зубы отличаются очень высокой подвижностью, вследствие чего пациентка уже некоторое время не может нормально питаться — это и стало основной причиной ее обращения в клинику.

У пациентки наблюдается генерализованный хронический пародонтит (рис. 1). Вследствие постоянного воспаления костные ткани повреждены настолько сильно, что ни один из сохранившихся зубов нельзя использовать в качестве опоры для реставрации любого типа. Помимо сильной атрофии в вертикальном направлении, в области зубов 17, 27 и 25 наблюдается генерализованная горизонтальная деструкция костных тканей, последствия которой хорошо видны на рентгеновском снимке (рис. 2).

Рис. 1. Исходное состояние: вид спереди...

Рис. 2. ...и панорамный рентгеновский снимок.

Зубы 26, 34 и 44 полностью разрушены, на их месте находятся только сильно поврежденные остатки корней. Шейки зубов нижней челюсти очень чувствительны и повреждены многочисленными кариозными дефектами. Гигиена полости рта находится на низком уровне. Помимо белого налета, на зубах имеются обильные отложения зубного камня. На щечной стороне нижней челюсти имеется только очень узкий слой кератинизированных тканей десны, что значительно осложняет оптимизацию структуры мягких тканей при имплантации. В области передних зубов нижней челюсти толщина слоя кератинизированных тканей десны немного увеличивается. На верхней челюсти, на вестибулярной поверхности, имеется достаточный, хорошо сформированный слой кератинизированных мягких тканей.

План лечения

В связи с сильным страхом пациентки удаление зубов и имплантацию рекомендуется проводить в два этапа и под полным наркозом. На первом этапе необходимо осторожно и с минимальным повреждением прилегающих мягких и костных тканей удалить все сохранившиеся естественные зубы. Из-за сильного воспаления тканей одновременное введение имплантатов абсолютно невозможно. Перед имплантацией они должны полностью зажить. Кроме того, это позволяет проверить, насколько точно и эффективно пациентка выполняет рекомендации по улучшению гигиены полости рта.

Для изготовления временных реставраций перед удалением зубов необходимо изготовить слепок исходной ситуации. Препарирование модели в таких ситуациях, как правило, приводит к многочисленным неточностям и отклонениям. Для компенсации возможных неточностей сразу после удаления зубов для временных реставраций изготавливаются индивидуальные мягкие подкладки. Это методика позволяет обеспечить хорошую фиксацию временных реставраций и предотвратить повреждение заживающих тканей под их базисом.

После обсуждения с пациенткой различных способов планирования и введения имплантатов мы решили использовать технику NobelGuide, которая предусматривает проведение компьютерной томографии. Особенности этой минимально инвазивной техники уменьшают страх пациентки перед возможными осложнениями и болью. Для стоматолога самое важное, что она позволяет наилучшим образом использовать ограниченное костное основание, оптимизировать внешнюю конструкцию реставрации и сохранить мягкие ткани. Введение имплантатов с помощью шаблона осуществляется после полного заживления тканей, то есть через 8–10 недель после удаления зубов. За это время необходимо провести компьютерную СТ-диагностику и трехмерное виртуальное планирование имплантации.

Компьютерная диагностика

Для точной СТ-диагностики необходим соответствующий рентгеновский шаблон. В качестве основы для изготовления шаблона используются временные реставрации, поскольку их оптические и фонетические характеристики соответствуют всем современным требованиям. Сначала временные реставрации дублируются, а затем на основе полученной матрицы из прозрачного полимерного материала изготавливаются не рентгеноконтрастные шины. Альтернативный метод предусматривает изготовление новых слепков, регистрацию прикуса и индивидуальную постановку зубов. Это обеспечивает прецизионно точное воспроизведение текущей ситуации и структуры мягких тканей. В обоих случаях главным условием обеспечения точности диагностики является оптимальная фиксация шаблонов на модели и в полости рта. Точный слепок всех анатомических особенностей облегчает перенос информации, полученной в ходе СТ-диагностики, на виртуальную модель и хирургические шаблоны. В этом случае они точно отражают все детали реальной ситуации.

Через 6 недель временные реставрации снова адаптируются к изменившейся ситуации за счет изготовления новых мягких подкладок. Затем они дублируются и на их основе в лаборатории изготавливаются полимерные рентгеновские шаблоны (рис. 3).

Рис. 3. Полимерные рентгеновские шаблоны с гуттаперчевыми маркерами, изготовленные методом дублирования временных реставраций.

Для проведения СТ-диагностики в них вводится не менее 4 рентгеноконтрастных маркеров из гуттаперчи. Таким образом, формируется система граничных реперных точек с заданной геометрией, по которым программное обеспечение определяет размеры и положение исследуемых объектов в трехмерном пространстве. Поэтому реперные точки должны располагаться во всех плоскостях. Для получения однозначных результатов диагностики необходимо избегать наложения верхней и нижней челюстей. При этом прикус фиксируется специальным шплинтом (radiographic index).

Поскольку форма рентгеновского шаблона соответствует форме будущего хирургического шаблона, их посадка должна быть идентичной. Это очень важно для точного переноса результатов виртуального планирования. Во время СТ-диагностики радиолог использует шплинт между обоими рентгеновскими шаблонами для их установки в правильном положении. Для обеспечения максимально точного результата перед диагностикой пациентку несколько раз ознакомили со всей процедурой, включая позиционирование и смыкание шаблонов.

Компьютерная томография проводится в два этапа. На первом этапе сканируется лицевая часть черепа вместе с обоими рентгеновскими шаблонами, а на втором изготавливаются отдельные снимки шаблонов. Это позволяет программному обеспечению совместить шаблоны с изображением пациентки. Кроме того, это позволяет исключить из диагностической картины мешающие артефакты или реставрации. Результаты сканирования обрабатываются с помощью программного обеспечения NobelGuide, которое позволяет провести виртуальное моделирование имплантации на экране монитора. Вся информация по электронной почте пересылается в Швецию для изготовления хирургических шаблонов. Через направляющие гильзы хирургических шаблонов мы можем ввести имплантаты в оптимальной позицию и под оптимальным углом, а также установить фиксирующие штифты (anchor pins). Если после введения имплантаты обладают достаточной первичной стабильностью, то на них сразу же можно установить заранее изготовленные реставрации. В соответствии с результатами компьютерного планирования в данном случае на верхней и нижней челюстях можно установить до 6 имплантатов. Для фиксации несъемных реставраций желательно обеспечить равномерное распределение имплантатов, а также выбрать оптимальную позицию для каждого имплантата с учетом высоты и ширины имеющегося костного основания. Анализ состояния костных тканей позволил нам — к огромной радости пациентки — отказаться от проведения дополнительной операции по поднятию дна гайморовых пазух. Надежная опора на твердое нёбо обеспечивает прецизионную точность фиксации хирургического шаблона верхней челюсти. Дополнительно для фиксации шаблонов во время имплантации на верхней и нижней челюстях планируется использовать несколько штифтов anchor pins (рис. 4, 5).

Рис. 4, 5. Результаты планирования имплантации с помощью программного обеспечения NobelGuide. Общее изображение верхней челюсти и отдельный увеличенный снимок области вблизи нижнечелюстного канала.

Технические этапы

Готовые хирургические шаблоны зубной техник использует в качестве слепков. На их основе изготавливаются модели, отражающие будущее расположение имплантатов. Они используются для изготовления временных реставраций, которые должны быть готовы к началу хирургической операции. Сначала зубной техник устанавливает аналоги имплантатов и фиксирующие винты в соответствующих направляющих гильзах. Затем в области гребня челюсти (прежде всего там, где имеются поднутрения) шаблоны заполняются материалом для изготовления десневой маски. Оставшийся объем заливается супертвердым гипсом. Готовые модели с помощью шаблонов и регистрирующего оттиска устанавливаются в артикуляторе. Это является идеальным основанием для изготовления временных реставраций (рис. 6, 7).

Рис. 6. Хирургический шаблон для верхней челюсти. На основе этого шаблона изготавливается первая рабочая модель с запланированным расположением имплантатов.

Рис. 7. Рабочая модель с коническими абатментами «QuickTemp» для цементирования временной реставрации сразу после операции.

В данном случае мы решили изготовить полимерные временные реставрации с временными абатментами

«QuickTemp». Такие реставрации можно цементировать, что позволяет компенсировать возможные неточности, допущенные при их изготовлении. Для увеличения степени свободы и предотвращения возникновения внутренних напряжений перед фиксацией проводится незначительное шлифование внутренней поверхности абатментов. В качестве альтернативы можно использовать завинчиваемые абатменты. В этом случае также нужно применять специальные приемы для компенсации возможных незначительных несоответствий между запланированной и реальной ситуацией. Для надежной равномерной фиксации перед имплантацией шаблоны соединяются друг с другом с помощью специальной прокладки (surgical index), которая изготавливается из материала для регистрирующих оттисков. Благодаря активному смыканию челюстей при соединении шаблонов, эта подкладка обеспечивает точную и равномерную фиксацию шаблонов в полости рта на протяжении всей операции (рис. 8).

Рис. 8. Соединенные хирургические шаблоны.

Имплантация и фиксация временных реставраций

Имплантация осуществляется через 2 месяца после удаления зубов. Оба шаблона устанавливаются в полости рта. После контроля стабильности фиксации шаблонов проводится препарирование отверстий для штифтов anchor pins. Затем можно приступать к введению имплантатов. Сначала через направляющие гильзы «пробиваются» отверстия в слизистой оболочке и открывается доступ к костному основанию. Препарирование ложа имплантатов в заданном направлении и на заданную глубину также осуществляется через направляющие гильзы (рис. 9).

Рис. 9. Препарирование ложа имплантатов через направляющие гильзы.

Все имплантаты вводятся одновременно. Как и при креплении автомобильных колес, они попеременно снова и снова докручиваются до достижения заданной позиции (рис. 10).

Рис. 10. Одновременное введение нескольких имплантатов по принципу крепления винтов автомобильного колеса.

При использовании этой методики между шаблоном и имплантатами образуются только очень незначительные напряжения. В данном случае мы использовали имплантаты NobelReplace Tapered Groove. Длина и диаметр имплантатов выбирались с учетом результатов виртуального планирования и необходимости обеспечения максимальной первичной стабильности в имеющемся костном основании. На верхней челюсти имплантаты вводятся в область зубов 15, 13, 11, 21, 23 и 25, а на нижней челюсти — в область зубов 35, 32, 42, 44 и 45. Небольшой слой кератинизированных тканей десны в четвертом квадранте был сохранен, благодаря препарированию лоскута и сдвигу кератинизированных тканей на щечную сторону. Эта операция была проведена непосредственно перед фиксацией шаблонов. Поскольку направляющие гильзы полые, под шаблоном имеется необходимое пространство для размещения сдвинутого лоскута. Первичная стабильность имплантата 35 оказалась недостаточной (величина вращающего момента < 35 Н·см). Это означает, что его нельзя использовать в качестве опоры для временной реставрации, поэтому она была соответствующим образом укорочена (рис. 11).

Рис. 11. Цементирование временных реставраций и контроль параметров окклюзии проводятся сразу после фиксации имплантатов.

Контроль и изготовление постоянных реставраций

Результаты первого контрольного обследования через 2 дня после имплантации свидетельствуют об отсутствии осложнений и достижении удовлетворительного эстетического результата. Ни внутри полости рта, ни на лице не наблюдается никаких опухолей или гематом. У пациентки нет неприятных ощущений. Таким образом, она может спокойно отпраздновать свое 50-летие, не опасаясь никаких «проблем с зубами».

Через 3 месяца наблюдается полная остеоинтеграция всех имплантатов. Это означает, что мы можем приступать к изготовлению постоянных реставраций, а именно двух полных несъемных мостовидных протезов с каркасами из диоксида циркония (NobelProcera), облицованными керамическими материалами. Такие протезы можно устанавливать на имплантатах без дополнительных абатментов. Заранее изготовленные полимерные каркасы разделяются на несколько сегментов, фиксируются в полости рта с помощью винтов и после рентгеновского контроля точности фиксации снова соединяются в единую конструкцию материалом Pattern Resin (рис. 12).

Рис. 12. Соединение сегментов ранее изготовленных полимерных каркасов материалом Pattern Resin в полости рта.

Эта технология является очень эффективной и обеспечивает свободную фиксацию каркасов. Точное предварительное планирование позволяет отказаться от проведения нескольких дополнительных операций. При необходимости на этом этапе в структуру реставрации и ее эстетические характеристики можно внести небольшие изменения. Отсутствие изменений каркаса из диоксида циркония на всех последующих этапах является важнейшим условием обеспечения качества постоянных реставраций. Полученные результаты фиксируются с помощью слепков (техника двойного смешивания), изготавливаемых с использованием индивидуальной ложки.

Установка рабочих моделей в артикуляторе осуществляется с помощью лицевой дуги и нового регистрирующего оттиска. Благодаря этому зубной техник может обрабатывать полимерные каркасы с учетом индивидуальных особенностей окклюзии. Это особенно важно при изготовлении каркасов из диоксида циркония, которые должны иметь анатомическую форму, в том числе и на поверхности окклюзии, чтобы обеспечить надежную опору для облицовочных материалов и минимизировать опасность их скола. Готовая полимерная модель каркаса сканируется в сканере NobelProcera Forte (рис. 13).

Рис. 13. Сканирование готовой полимерной модели каркаса в сканере ProceraForte.

Полученные данные направляются в специализированный центр компании в Швеции. Там на оборудовании NobelProcera каркасы сначала фрезеруются из стандартного блока диоксида циркония, а затем обжигаются (рис. 14).

Рис. 14. Каркас из диоксида циркония для реставрации верхней челюсти, изготовленный в специализированном центре компании Nobel Biocare на оборудовании NobelProcera.

После получения каркасов зубной техник проводит их индивидуальную облицовку керамическими материалами. Высокая точность фиксации полимерных моделей после их соединения в полости рта и прецизионная точность изготовления позволяют отказаться от дополнительной примерки каркасов. Готовые мостовидные протезы фиксируются в полости рта пациентки винтами, а винтовые каналы запечатываются композитом (рис. 15–17).

Рис. 15. Панорамный рентгеновский снимок ситуации после фиксации несъемных мостовидных протезов с опорой на имплантаты на верхней и нижней челюстях.

Рис. 16, 17. Готовые мостовидные протезы в полости рта.

Резюме

Сочетание методов компьютерной томографии, введения имплантатов с помощью шаблонов и технологии NobelGuide позволило нам в данном случае преодолеть сильный страх пациентки перед стоматологическим лечением. Кроме того, очень важно, что на всех этапах в полости рта пациентки были установлены качественные временные реставрации. Из-за хронического воспаления тканей и большой протяженности раны после удаления естественных зубов в данном случае применение концепции немедленной имплантации было абсолютно невозможно. Двухэтапное лечение с использованием временных реставраций и в сочетании с технологией NobelGuide позволяет добиваться хороших и предсказуемых результатов даже в таких сложных случаях. В более благоприятной исходной ситуации при полной и частичной адентии можно с успехом использовать одноэтапный вариант лечения.

Компьютерное планирование имплантации значительно повышает ее надежность и безопасность. Кроме того, возможность продемонстрировать пациенту виртуальную имитацию имплантации позволяет минимизировать его страх перед операцией. Минимально инвазивное и контролируемое введение имплантатов через шаблоны снижает риск возникновения осложнений и положительно влияет на психологическое состояние пациента. Точная диагностика позволяет добиваться стабильного результата в кратчайшие сроки. Количество посещений сокращается до минимально необходимого, что не только облегчает жизнь пациента, но и упрощает работу стоматолога.

Авторы: Stefan Scherg, Johannes Lоw

2 комментария

  • Система на самом деле отличная, а обзор просто прекрасен, мне как стоматологу было самому интересно почитать, тем более что я и счастливый пользователь теперь =) К сожалению, вот, попал в аварию, так что хоть зубы у меня были и в прекрасном состоянии до нее, после выписки из больницы пришлось новые вставлять ( Выбрал Nobel Guide так как все же это сейчас одна из лучших систем, на мой взгляд. У нас в клинике мы такое не делаем, так что пошел в Ладент, здесь же в Москве — они побогаче, у них и оборудования побольше, кстати, ничего зазорного не вижу, в том чтобы не «у себя» лечиться. Ну, к статье ничего особенно не добавишь. Я и сам на себе бы не хотел традиционную имплантацию испытать, но тут — все быстро, безболезненно и точно делается, просто в самой системе нет уже места для врачебной ошибки, что очень радует.

    18 ноября 2011, 8:25
  • Ну и отлично ) Как представлю только, сколько времени я грохнула на первые импланты свои. Два штуки ставила, а проблем было… море. Там только к стоматологу пришлось черт знает сколько раз сходить, плюс четыре месяца с временной коронкой и еще страшный отек после самой операции и пять дней на обезболивающем. Так что мне вот недавно сказали — еще бы два импланта надо воткнуть, так как там уже зубы в таком состоянии, реставрировать нечего, в общем. Ну, спасибо за наводку, как раз в Москве буду через месяц, заеду — посмотрим что там у них за оборудование дорогое, в Ладенте этом. А то, у нас, откровенно говоря, в области клиники не очень, а если за границу лететь, все равно международный — через Москву, так что я особой разницы не вижу, тем более цены везде примерно одинаковые.

    18 января 2012, 21:57

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться