Имплантаты обычного и маленького диаметра: как правильно комбинировать?

14 апреля 2016, 6:46

Учитывая все большую популярность использования дентальных имплантатов в качестве опорных интраоссальных конструкций под ортопедические протезы, клиницистам крайне важно понимать все аспекты комбинирования разных протоколов лечения для достижения наиболее желательных конечных результатов.

Имплантаты обычного и маленького диаметра: как правильно комбинировать?

Во многих клинических случаях качество, как и количество костной ткани, биомеханические аспекты протезирования, как и финансовые возможности пациентов обосновывают целесообразность комбинированного использования имплантатов обычного и малого диаметров, или же мини-имплантатов. При подобных алгоритмах реабилитации стоматологам удается не только минимизировать травматичность вмешательства и обеспечить безопасную позицию инфраконструкции, но и добиться успешных результатов функциональной и эстетической реабилитации.

С помощью остеоинтегрированных эндооссальных имплантатов врачу-стоматологу удается значительно улучшить качество жизни пациентов с частичной или полной адентией, количество которых прогрессивно растет с каждым годом. Исследования, посвященные изучению показателей долгосрочной клинической успешности протезирования с опорой на дентальные имплантаты, доказали высокую эффективность подобного подхода, относительные показатели которого колеблются в диапазоне от 85% до 99%, в зависимости от конкретных условий адентии на каждой из челюстей. Наиболее успешные результаты лечения были получены в тех случаях, когда на этапах планирования были учтены имеющиеся параметры качества и количества костной ткани, биомеханические аспекты распределения функциональной нагрузки, а также позиция имплантатов, исходя из клинических особенностей проведения хирургического ятрогенного вмешательства. Часто врачам приходиться иметь дело с зубами, дальнейший прогноз для которых является весьма призрачным. В подобных случаях сегодня все чаще используется техника непосредственной экстракции проблемного зуба с проведением процедуры аугментации его лунки. Подобный подход обеспечивает условия для сохранения адекватных параметров кости для последующего проведения имплантации и фиксации протетических супраконструкций.

Имплантаты обычного диаметра, как правило, используют при достаточных параметрах резидуального гребня и значительных окклюзионных нагрузках, или же в случаях, когда процедура реконструкции костной лунки имеет довольно успешный прогноз для будущих манипуляций. Но в ситуациях, когда параметры костной ткани оставляют желать лучшего, а в области адентии предвидятся лишь небольшие биомеханические напряжения, аргументированным является использование имплантатов маленького диаметра, которые являются некой альтернативой лечения пациентов с симптомами адентии зубного ряда. Использование имплантатов разных дизайнов и конструкций с учетом имеющихся индивидуальных анатомических параметров костного гребня обеспечивает возможность дифференцированного похода к той или иной клинической ситуации, исходя из финансовых пожеланий пациента и общемедицинских аспектов лечения.

В клиническом случае, представленном ниже, выбор протокола лечения проводился с учетом критериев качества и количества костной ткани альвеолярного гребня, перспективы перераспределения биомеханических нагрузок, возраста и основных пожеланий пациента, при этом цель реабилитации фокусировалась на разрешении главных жалоб и индивидуальных пожеланиях пациента.

Клинический случай

41-летний мужчина обратился за стоматологической помощью с основной жалобой на дискомфорт при использовании частичных съемных протезов. Общесоматический анамнез пациента не был отягощен, если не учитывать факт курения одной пачки сигарет в день. Результаты рентгенологической диагностики продемонстрировали серьёзную потерю горизонтальных параметров костной ткани как в области верхней, так и нижней челюстей (фото 1).

Фото 1. Ортопантомограмма пациента: тяжелая степень потери уровня костной ткани.

Был поставлен диагноз тяжелой формы пародонтита. При внутриротовом обследовании в общей сложности было обнаружено 16 единиц зубов суммарно на обеих челюстях (фото 2), 9 из которых демонстрировали II и III степень патологической подвижности. Для замещения дефектов верхней челюсти пациент пользовался частичным съемным протезом (фото 3).

Фото 2. У пациента осталось 16 зубов на обеих челюстях.

Фото 3. Частичный протез на верхней челюсти.

В ходе консультации пациент был ознакомлен с возможными вариантами лечения, включая щадящие протоколы, предусматривающие сохранение отдельных групп зубов, а также более радикальные алгоритмы реабилитации с переводом челюстей в полную адентию. При этом для обеспечения адекватной стабильности и поддержки будущих протетических составляющих предусматривалось использование имплантатов как обычного, так и малого диаметров. Согласованный план лечения предусматривал изготовления новых полных протезов на верхнюю и нижнюю челюсти с опорой на дентальные имплантаты. В области верхней челюсти поддержка протетического элемента обеспечивалась бы на основе четырех имплантатов обычного диаметра, в то время как ретенция протеза на нижней челюсти предусматривала использование тоже четырех имплантатов, но меньшего диаметра. Лечение планировалось проводить в несколько этапов с проведением аугментации лунок после процедуры экстракции для сохранения адекватных параметров костной ткани и последующим проведением процедуры дентальной имплантации. Также были согласованы сроки изготовления и фиксации как провизорных, так и окончательных протетических составляющих.

Передимплантационное лечение предполагало проведение процедуры экстракции с последующими реконструктивными манипуляциями для сохранения необходимого объема костной ткани. После проведения анестезии 23, 25, 26, 28, и 30 зубы были удалены. В области лунок удаленных зубов провели кюретаж при помощи двухсторонней кюретки, после чего их заполнили минерализованным губчатым аллотрансплантатом (Puros, Zimmer Dental), и покрыли плотной политетрафторэтиленовой мембраной (Cytoplast, Osteogenics Biomedical). На верхней челюсти провели экстракцию зубов 1, 4, 6, 12 и 13, после чего провели ряд процедур, идентичных выполняемым на верхней челюсти (фото 4). На обе челюсти были установлены частичные съемные протезы, которые припасовали по окклюзии и отконтурировали (фото 5).

Фото 4. Вид после экстракции и аугментации.

Фото 5. Установка съемных протезов на верхней и нижней челюстях.

Хирургический этап

Хирургический этап лечения на верхней челюсти начали через 3 месяца после экстракции и аугментации лунок. После подготовки операционного поля пациента попросили прополоскать полость рта 0,12% раствором хлоргексидина в течение 30 секунд. Параллельно начали процесс подготовки биоматериала для получения сгустка плазмы, обогащенного тромбоцитами. После проведения анестезии по середине альвеолярного гребня лезвием скальпеля 15c был проведен разрез, через который распатором провели сепарацию полного слизисто-надкостничного лоскута. После позиционирования хирургического шаблона остеотомию с помощью сверл проводили в следующей последовательности: 1,3, 2,0, 2,5 и 3,1 мм на глубину 12 мм, чего было достаточно для установки имплантатов диаметром 3,8 мм. Для установки интраоссальных опор диаметром 4,8 мм при препарировании костного ложа использовали дополнительные сверла диаметром 3,8 и 4,1 мм. В области препарирования установили три имплантата типа RBC Tapered Laser-Lok Три (3,8-мм х 12 мм, BioHorizons), используя шестигранную отвертку (2,5 мм), после чего с помощью шестигранного ключа (1,25 мм) установили заглушки. Лоскут ушили матрацными горизонтальными швами посредством 4,0 викриловых нитей. Имплантаты на нижней челюсти установили через 3 месяца после имплантации на верхней. Аналогично проводили процедуры обработки рабочего поля, анестезии, разреза и сепарации лоскута. Хирургический шаблон использовали для адекватного мезио-дистального позиционирования титановых инфраконструкций (фото 6). Частичную остеотомию проводили сверлом 1,1 мм на глубину 6 мм, после чего провели установку четырех O-ball MDIs имплантатов (MDI Mini Dental Implants, 3M Oral Care) размером 2 мм х 13 мм, позицию и уровень установки которых корректировали мануально (фото 7).

Фото 6. Позиционирование хирургического шаблона.

Фото 7. Установка мини-имплантатов.

Провизорный протез был зафиксирован на основе сферичных поверхностей протетических частей имплантатов, которые выступали над уровнем десен, после чего провели коррекцию окклюзионных соотношений. Второй хирургический этап на верхней челюсти инициировали через 6 месяцев после процедуры имплантации, он состоял из обнажения имплантатов, удаления оставшихся зубов и установки формирователей десен. Параллельно этому дополнительно были удалены зубы 3, 11, 14, 19, 22, 27, и 30 (фото 8). Также провели модификацию провизорного протеза, добавив в его конструкцию штучные зубы, а также адаптировав к ней мягкий прокладочный материал. Мягкие ткани зажили в области вмешательства за 6 недель до протетической реабилитации.

Фото 8. Дополнительная экстракция зубов через 6 месяцев после имплантации.

Ортопедическая реабилитация

Этап протезирования отличался в зависимости от дизайна имплантатов, используемых на разных челюстях. Главной целью снятия оттисков являлась, конечно же, регистрация позиции и степени ангуляции интраоссальных титановых конструкций. Не верхней челюсти оттиск снимали техникой открытой ложки для четкого проснятия уровня абатментов (Imprint 3 VPS Impression Material, 3M Oral Care) (фото 9).

Фото 9. Вид верхней челюсти перед снятием оттиска.

На нижней же челюсти оттиск снимали после установки так называемых «красных» трансферов на сферические протетические элементы титановых субконструкций (фото 10).

Фото 10. Установка красных трансферов на сферичные корональные части мини-имплантатов.

На обеих челюстях оттиски снимали посредством А-силикона Imprint 3 и индивидуализированных по форме и контуру оттискных ложек. Оттиски были отправлены в техническую лабораторию, где по ним изготовили рабочие модели. Супраструктура на верхнюю челюсть с системой локатор-фиксации была произведена путем CAD/CAM фрезерования (фото 11), в то время как на нижнюю челюсть она изготавливалась классическим лабораторным методом (фото 12).

Фото 11. Супраструктура верхней челюсти с системой локатор-атачменов.

Фото 12. Вид перед фиксацией супраструктуры на нижней челюсти.

Пассивность посадки верхнечелюстной конструкции была подтверждена в ротовой полости с помощью теста Шеффилда и результатов ортопантомографии. Межчелюстные соотношения были зарегистрированы при помощи восковых валиков, также дополнительно определили форму и цвет будущей реставрации (фото 13).

Фото 13. Установка межчелюстных соотношений с помощью восковых пластин.

Примерка конечного протеза была проведена для подтверждения адекватности вертикальных параметров окклюзии, факторов фонетики, эстетики и одобрения пациентом окончательного внешнего вида. Финишная фиксация супраконструкций проходила с использованием фиксирующих винтов, затянутых до 30 Нсм, и локаторных вставок, размещенных с кумулятивным значением ретенции в 7,5 фунтов (2 розовые и 1 синяя). Окончательные протезы верхней и нижней челюстей были зафиксированы через 1 неделю после коррекций (фото 14 и фото 15).

Фото 14. Визуализации позиции имплантатов на рентгенограмме.

Фото 15. Вид окончательных конструкций.

Обсуждение

Комбинированное использование имплантатов обычного и маленького диаметра представляет новые возможности для реабилитации пациентов с разными формами адентии. Выбор размера имплантатов зависит от факторов качества и количества присутствующей костной ткани, распределения биомеханических нагрузок, прогноза оптимизации параметров костного гребня путем реконструктивных манипуляций. Обычные имплантаты (диаметром от 3,4 до 6,0 мм) являются основным типом эндооссальных титановых конструкций, которые используются в качестве опоры для протетических элементов. Они могут быть успешно использованы при минимальной ширине костного гребня в 6-8 мм, а при дефиците таковой возможно проведение процедуры аугментации, которая обеспечит получение оптимальных параметров резидуальной костной ткани. Имплантаты маленького диаметра (от 1,8 до 2,9 мм) являются альтернативой классическим титановым инфраконструкциям, которые решают проблему дефицита ширины костной ткани или остаточного пространства между соседними зубами. Кроме того, имплантаты маленького размера являются неким универсальным решением для пациентов, для которых проведение процедуры костной пластики является затруднительной по причине нехватки времени, общесоматических противопоказаний и ограниченных финансовых возможностей. Мини-имплантаты обеспечивают достаточный клинический успех при фиксации на них полных съемных протезов на альвеолярном гребне нижней челюсти. Аналогичные показатели применения имплантатов маленького диаметра на верхней челюсти несколько снижены, что аргументирует необходимость применения титановых инфраконструкций обычного диаметра для замещения верхнечелюстных участков адентии.

Протоколы протезирования на имплантатах маленького диаметра в области нижней челюсти предусматривают минимизацию жевательных стрессов на участке крестальной кости, которые могут спровоцировать значительный уровень ее редукции. Подобный подход реализуется выбором имплантатов диаметром свыше 3 мм, что значительно снижает показатели напряжений в области маргинального гребня за счет увеличения площади контактной поверхности. Кроме того, увеличение количества имплантатов с четырех до шести также помогает добиться увеличения суммарной контактной площади, что минимизирует риск возникновения перегрузок. Также использование имплантатов длиной 12 или более миллиметров демонстрирует в два-три раза лучший результат, чем использование инфраконструкций длинной до 10 мм. Изготовление протетических конструкций без консольных элементов предупреждает чрезмерную потерю уровня периимплантатной кости, а также демонстрирует лучшие клинические результаты лечения. В ходе многочисленных исследований была доказана эффективность использования имплантатов маленького размера в области нижней челюсти при жесткой фиксации эндооссальной конструкции в структуре кости. Последний фактор обеспечивает адекватное протекание процесса остеоинтеграции и формирования функционального анкилоза. Кроме того, модификация протоколов установки титановых инфракостных элементов с выполнением частичной остеотомии помогает добиться адекватных параметров первичной бикортикальной стабилизации. И хотя протоколы использования имплантатов маленького размера свидетельствуют об эффективности применения безлоскутных операций и немедленной нагрузки опорных элементов, но в данном клиническом случае была использована техника сепарации полнослойного лоскута, которая также подтвердила свою успешность.

В данном клиническом случае использование обычных имплантатов в области верхней челюсти было аргументировано соответствующим качеством костной ткани и параметрами резидуального гребня. Исследования, проведенные ранние по этому поводу, доказали клиническую эффективность подобного протокола реабилитации. Аналогичной была и аргументация использования имплантатов маленького диаметра в области нижней челюсти, исходя из первичных параметров кости пациента. Кроме того, в ходе лечения нами были учтены финансовые возможности больного, критерии плотности кости и характер перераспределения окклюзионных нагрузок, чтобы добиться наиболее благоприятных и прогнозируемых результатов лечения.

Выводы

Дентальная имплантология в настоящее время стала одной из наиболее востребованных дисциплин в структуре общих стоматологических знаний. Врачи-стоматологи всегда должны оценивать исходящие параметры той или иной клинической ситуации, аргументируя, таким образом, целесообразность выбранного алгоритма стоматологической реабилитации пациента. Комбинированное использование имплантатов обычного и маленького диаметра представляет новые альтернативные возможности для оптимизации хирургических и ортопедических подходов к лечению пациентов с разными формами адентии, учитывая при этом критерии качества костной ткани, характер распределения биомеханических нагрузок, фактор возраста и финансовых возможностей пациента. Синергичное использование различных конструкций имплантатов обеспечивает разработку альтернативных подходов к решению клинических проблем пациентов с достижением не только наиболее предсказуемых результатов, но и в процессе наименее инвазивных и наиболее экономичных процедур.

Автор: Brian J. Jackson, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться