Лечение имплантатами в переднем сегменте сохранение десневого края

4 сентября 2014, 9:43

Одна из самых больших сложностей в работе хирурга-имплантолога – это создать эстетический баланс между установленными имплантатами и имеющимися зубами. Основная часть этой проблемы решается путем обработки десневого края в конце лечения. Несмотря на имеющиеся данные высоких конечных результатов, выполнение этой процедуры остается сложной задачей.

Статья описывает ключевые факторы, влияющие на окончательный вид десны и освещает 2 клинических случая, демонстрирующих как успех, так и неудачу при лечении.

Лечение имплантатами в переднем сегменте сохранение десневого края

Ключевые факторы, влияющие на формирование десны

Атравматичное удаление и постановка: качественная хирургическая техника обуславливает минимальное повреждение мягких и твердых тканей, сохраняя 5 костных стенок в целостности.

  1. Безлоскутный доступ против лоскутного: безлоскутный доступ для дальнейшей постановки имплантатов набирает популярность по причине нескольких преимуществ. Какое влияние доступ оказывает на рецессию?
  2. Немедленная постановка против отсроченной: Оба вида обеспечивают прочную фиксацию. Как эти два различных протокола влияют на окончательный вид десны?
  3. Качество имплантата и провизорной конструкции: имплантат, который позволит имитировать давление натурального зуба является фундаментальным аспектом эстетичного результата
  4. Немедленная или отсроченная постановка временных конструкций: Как и при проведении любых других медицинских манипуляций, сегодняшние пациенты хотят получать все «быстрее и лучше». Постановка имплантата и фиксация временной конструкции на хирургическом посещении становится все популярнее, но при этом вызывает некоторые сложности. Как этот фактор может влиять на вид десны после лечения?

Атравматичное удаление и постановка

Совершенно очевидным является то, что сохранение десневого края в первую очередь обуславливается осторожным, без лишних повреждений удалением зубов (протокол данной процедуры не является целью этой статьи). Конечная цель – это сохранение 5 костных стенок. Удаление зуба атравматично является началом идеальной эстетической реставрации. Геометрия постановки имплантата также является значительным фактором, влияющим на конечный результат. Многие исследования демонстрируют предсказуемые эстетичные результаты только при здоровом состоянии поддерживающих структур сохраненных зубов, а также при учете расстояния между собственными зубами и установленными имплантатами. Большинство докторов пришли к соглашению, что идеально размещать имплантат следует на расстоянии 1,5-2,0 мм мезиодистально от соседних зубов и 3 мм от свободного десневого края. И это далеко немаловажная деталь. Постановка имплантата слишком вестибулярно, слишком сублингвально или недостаточно глубоко в десневую борозду автоматически перечеркивает все остальные даже идеально выполненные манипуляции, приводя к неудовлетворительным эстетическим результатам. Более того, следует отметить, что даже опытные практикующие врачи, способные провести «идеальное удаление», могут недооценить тонкость слизистой и вызвать рецессию.

Безлоскутный доступ

Самые очевидные преимущества безлоскутной техники – это сокращенное время вмешательства, меньшее кровотечение и отек. Однако многие специалисты придерживаются другой точки зрения, когда речь заходит об отдаленных результатах. Sunitha и Sapthagiri провели исследование с 40 пациентами, которые были разделены на две группы: леченые с лоскутной технологией и безлоскутной. Полученные результаты показали, что наибольшая высота межзубных сосочков и наименьшее снижение костной ткани происходит при безлоскутном протоколе.

Chen осматривал 85 пациентов с установленными имплантатами в центральной и латеральной позиции по безлоскутной технике. Спустя один год обнаружена рецессия у 6 из 25 с тонким типом слизистой и у 2 из 19 с толстым типом. Анализ литературы оставляет впечатление, что безлоскутная техника приводит к более успешной интеграции имплантатов и клинически незначительной потере костной ткани в течение следующих 4-х лет. Однако это может быть связано с особенностями отдельных пациентов и их типами слизистой оболочки.

Немедленная постановка против отстроченной

Для внесения ясности сразу отметит, что немедленная постановка возможна только когда удаление зуба произошло не по причине заболевания пародонта или неудачного эндодонтического лечения. Polizzi в 2000 заявил, что пародонтально пораженные ткани могут иметь местное негативное влияние на лунку с костным дефектом. Все рассмотренные здесь клинически случаи связаны с вторично обусловленной потерей зубов.

За оба варианта доступа имеется достаточное количество голосов. Первый протокол немедленной постановки имплантата датируется 1989 годом, когда в защиту метода привели данные меньшей убыли ткани после удаления. Причем Van Kesteren указал на одинаково важное влияние как на интерпроксимальные контакты, так и десневой край с вестибулярной стороны. Также при отсроченной технике ученые указали на повышенную резорбцию альвеолярного гребня, в случаях отсутствия процедуры «наращивания» десны. Однако в 2009 уже Tormano провел 18-месечное исследование, в котором не выявил статистически значимого влияния на структуру сосочка двух различных техник. Литература имеет множество протоколов лечения, но абсолютно ясным остается то, что унифицированные манипуляции, направленные на сохранение или наращение слизистой и окружающих мягких тканей во время/до удаления значительно повышают вероятность будущих эстетически достойных результатов. Hsu отмечал, что аугментация слизистой тоньше 2 мм обуславливает в дальнейшем стабильность мягких тканей. Когда кортикальная пластинка тоньше 2 мм, специалисты рекомендуют аугментацию и твердо- и мягкотканых структур с последующей немедленной постановкой имплантатов.

Провизорные конструкции

После удаления существует несколько вариантов постановки временных конструкций. Некоторые врачи предпочитают съемные конструкции. Ретейнеры, фиксируемые на материал, также занимают свою нишу в практике. Оба варианта имеют свои плюсы и минусы. Очень часто на выбор влияют конкретные нужды пациента. Литература достаточно четко говорит, что идеальная провизорная конструкция на немедленно установленный имплантат должна полностью заполнять место недавно удаленного зуба, выступать опорой окружающих тканей и не оказывать излишнего давления. Stephen Chu обладает большими знаниями касаемо влияния временной конструкции на окончательный вид десны. Он отметил критическую важность пространства и поверхности временной конструкции в поддесневой зоне и подходящего объема мягких тканей. Менее чем 3 мм дентогингивальный комплекс препятствует хорошему прилеганию тканей, что негативно влияет на окончательный вид контура десны.

Немедленная постановка временной конструкции против отсроченной

В данном аспекте сведения из литературы значительно разняться. Block проводил 2-летнее исследование с 55 пациентами, которые были разделены на две группы. Одной группе проводилась немедленная имплантация и постановка конструкции, другим же нагрузка производилась только спустя 4 месяца. Результаты не показали разницы в структуре кости. Но важным остается отметить, что у пациентов с немедленной нагрузкой обнаруживалось десны на 1 мм больше, чем у второй группы. С другой стороны, Kan наблюдал 35 пациентов в течение 2-8 лет после лечения, и практически у каждого из них затем наблюдалась рецессия.

В 2011 Cosyn изучал влияние типа слизистой на конечный результат. Он наблюдал 25 пациентов течение 3-х лет. Все пациенты проходили немедленную постановку имплантатов одного зуба в «эстетической зоне». У всех пациентов слизистая была толстая с хорошим десневым контуром. Высокие эстетические результаты были получены только у 79% больных.

Совершенно очевидным остается, что атравматичное удаление зуба является самой важной предпосылкой эстетичного результата, в то время как остальные 4 параметра могут варьировать в зависимости от индивидуального пациента.

Клинические случаи

Клинический случай 1: Успех

Диагностика и план лечения

В клинику обратилась 50-летняя женщина с жалобами на подвижность левого центрального резца (зуб № 9) (Фото 1). Осмотр и рентгеновский снимок выявил наличие 6 передних искусственных коронок: от премоляра до премоляра. Остальные зубы были без патологии, пародонтологически здорова. Центральный левый резец ранее эндодонтически лечен, был перелом на уровне десневого края.

Фото 1: клинический случай 1, фотография левого центрального резца до вмешательства (фото №9).

Рекомендуемый и затем утвержденный план лечения заключался в постановки единичной искусственной коронки левого центрального резца с опорой на имплантат.

Клинический протокол

Зуб был удален безлоскутным способом с использование периотома. Проведен тщательный кюретаж лунки. Лунка без патологии, 5 костных стенок интактны, слизистая толстого типа (Фото 2). Проведена остеотомия, осуществлена постановка 4,3x15 BioHorizons имплантата 3 мм ниже цементо-эмалевого соединения соседнего зуба, слегка небно (Фото 3).Оставшееся пространство в лунке заполнено собственным костным материалом, полученных при остеотомии (Фото 4). Титановый абатмент установлен вручную и подготовлен в полости рта. Поликарбонатная коронка (Ion Polycarbonate Crowns 3M ESPE) покрыта акриловой пластмассой (Jet Acrylic Lang Dental). Поддесневой контур аккуратно восстановлен при помощи Super T (American Consolidated Manufacturing) (Фото 5). С лингвальной стороны выпилено маленькое отверстие для излишков цемента, чтобы избежать попадания материала в зону хирургического вмешательства. Спустя 12 недель выполнен слепок при помощи полиэфирного оттискного материала (Impregum 3M ESPE). Зуботехническая лаборатория получила заказ на изготовление циркониевого абатмента (CAD/CAM) и циркониевого колпачка (Lava 3M ESPE) покрытого литий дисиликат стекло-керамикой (IPS e.max Ivoclar Vivadent).Постоянная конструкция фиксирована 6 недель спустя (RelyX Unicem 3M ESPE) (Фото 6-8).

Фото 2: Безлоскутное атравматичное удаление

Фото 3: Постановка имплантата

Фото 4: Аутогенный материал для заполнения промежутков

Фото 5: Немедленная постановка временной конструкции

Фото 6: Место постановки имплантата на 12 неделе

Фото 7: Размещение абатмента

Фото 8: Клинический случай 1, окончательный результат

Клинический случай 2: Неудача

Диагностика и план лечения

В клинику обратился 48-летний мужчина с жалобами на подвижность правого центрального резца (зуб №8). Зуб №8 ранее эндодонтически неудачно лечен, перелечивание проводилось 5 лет назад (Фото 9).

Фото 9: клинический случай 2: фото правого центрального резца до вмешательства (зуб № 8)

Рекомендованный и утвержденный план лечения заключался в удалении зуба №8 и постановки коронки с опорой на имплантат.

Клинический протокол

С мезиальной стороны соседнего зуба сформирован маленький лоскут. Зуб удален, все костные стенки сохранены (Фото 10). Проведена остеотомия для 4,3 x15,0 мм Biohorizon имплантат. Имплантат размещен по направлению к щечной стенке лунки (Фото 11). Пространство между имплантатом и лункой заполнено собственным и замороженным костным материалом (MinerOss BioHorizons). Слизистая тонкая (менее 1,5 мм) и для минимизации рецессии использован трансплантат соединительной ткани. Лоскут ушит VICRYL (Ethicon) и выполнен съемный частичный протез (Фото 12 и 13). Спустя 10 недель сделан слепок полиэфирным оттискным материалом (Impregnum). Лаборатория начала изготовления циркониевой коронки на титановом абатменте. Коронка фиксирована (RelyX Unicem).

Фото 10: Минимальный лоскут, 5 неповрежденных костных стенок

Фото 11: Фиксатор размещен слишком лабиально

Фото 12: Соединительнотканный трансплантат

Фото 13: Имплантат размещен, ткань трансплантирована и ушита

Окончательная постановка выявила асимметрию десневого края у центральных резцов (Фото 14).

Фото 14: Клинический случай 2: окончательный результат (обратите внимание на десневой край)

По мнению автора, лабиальное расположение имплантата сыграла основную роль в неудовлетворительном результате. В данной ситуации в формировании десны могла помочь установленная провизорная коронка.

Завершающий комментарий

Успешное лечение переднего сегмента зубов в имплантологии подразумевает гораздо больше, чем просто постановку имплантата. Сегодня стоматологи также должны сохранить естественный десневой контур и сделать работу максимально эстетичной. Окончательный результат зависит от целого ряда факторов. Недооценка одно из них может привести к неудачному лечению. К идеальному результату приводят тщательная диагностика и аккуратный пошаговый план лечения.

Автор: Steven L. Rasner, DMD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться