Одним из обязательных условий стабильности и прогнозируемости результатов стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов является наличие адекватных объемов костной и мягких тканей в области вмешательства, а также максимальное сохранение структуры смежных анатомических объектов (зубов, десен, пазух).
Во избежание риска возникновения подобного эффекта, производители предлагают использовать белые керамические или циркониевые абатменты, или же конструкции, которые в области шейки специально прокрашены желтым или розовым цветом посредством анодирования. В то же время, использование дентальных имплантатов в ходе лечения пациентов с частичной или полной адентией демонстрирует до 90-97% успешности, что аргументирует необходимость решения мелких, но в то же время немаловажных эстетических аспектов лечения с целью максимизации параметров стоматологической реабилитации. Несмотря на то, что в течение последних трех десятилетий, дентальная имплантация стала почти рутинным и клинически предсказуемым методом лечения пациентов с дефектами зубного ряда, отдельные эстетические аспекты хирургического вмешательства и дальнейшего протезирования остаются частично нерешенными, а, следовательно, и такими, что требуют дальнейшей модификации и усовершенствования дизайна опорных конструкций.
Имплантологическая система Genesis (Keystone Dental), которую авторы статьи использовали в описанных ниже трех клинических случаях, стала широко известной среди стоматологов с ноября 2010 г. Кроме того, что поверхность интраоссального винта данной системы характеризируется остеокондуктивными свойствами благодаря технологии анодно-искрового осаждения, применяемой на титановом интерфейсе (BioSpark, Keystone Dental), основной отличительной чертой является также розовая окраска внешних ортопедических элементов, в том числе шейки имплантата и индивидуализированных титановых абатментов. Кроме того, для данной системы доступны белые циркониевые имплантаты, подкрашенные розовым цветом в поддесневой области.
Опубликованные на сегодня исследования данных имплантатов относительно химического состава и шероховатости поверхности включают в себя три эксперимента на животных, в ходе которых оценивали плотность контакта конструкции с костью, два испытания in vitro, проведенные с целью верификации клеточного поведения, а также три исследования относительно эстетического эффекта имитации в области десен. Дополнительная обработка имплантата методом анодно-искрового осаждения (также известного под названием микродугового окисления или осаждения в тлеющем разряде), помогает увеличить параметры остекондуктивности его поверхности, таким образом, увеличивая депозицию ионов кальция и фосфора на границе контакта с костью.
Розовый цвет имплантатов получают в ходе специфического запатентованного процесса электрохимического анодирования (AnaTite, Keystone Dental), благодаря которому на поверхности интраоссальной конструкции формируется слой оксида титана. Такая окраска минимизирует эффект просвечивая серой поверхности имплантата через толщу десен, и, таким образом, обеспечивает условия для оптимизации параметров розовой эстетики в области ятрогенного вмешательства. Исследуя вопрос эстетики, Ishikawa и коллеги провели количественные исследования относительно того, как объективно отличается цвет здоровой и воспаленной десны, и как данные параметры взаимодействуют с отдельными аспектами конструкции имплантата, абатмента и реставрации в целом. Park, в свою очередь, в ходе спектрофотометрического анализа подтвердил значительную объективную разницу между колориметрическими параметрами вестибулярной части десен верхней челюсти и серой поверхностью дентального имплантата. Ishikawa-Nagai, конкретизировав результаты собственных и более ранних исследований, резюмировал, что светло-розовая окраска шейки имплантата по сравнению с другими цветами, обеспечивает оптимальные условия для формирования максимально естественного оттенка десен, лежащих поверх интраоссального элемента. Sumi даже описал несколько клинических случаев, в которых колорификация шейки имплантата осуществлялась индивидуализированно в зависимости от эстетических параметров десен у пациента, и через полтора года результаты подобного подхода продемонстрировали просто отличные показатели стабильности и эффективности, особенно у пациентов с тонким биотипом слизистой.
Желтый (золотистый) и розовый цвета шейки имплантата одинаково успешно могут сопутствовать восстановлению гармоничного вида улыбки, в случаях, когда они перекрываются тканями десен, но все же розовый оттенок более естественно гармонирует с фоном тканей, и обеспечивает несколько больше преимуществ в отдельных клинических случаях. Практические доклады Polack были посвящены именно изучению преимуществ розового покрытия поверхности имплантатов системы Genesis: в них автор продемонстрировал отличный результат восстановления участков экстракции в области верхних боковых резцов конструкциями узкого диаметра (3,8-мм х 13-мм) в условиях объемной резорбции альвеолярного гребня. Подобно другим имплантационным системам агрессивная резьба Genesis позволяет использовать инфраоссальные элементы при непосредственной процедуре имплантации с немедленной их нагрузкой.
В описанных ниже клинических случаях анализ отдаленных результатов проводился с ретроспективой в три года, демонстрируя успешность стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубного ряда.
Переключение платформ
Переключение платформ (ПП) является уже стандартной функцией большинства имплантологических систем, которая помогает клиницисту расширить возможности проведения имплантационного вмешательства для сохранения костной ткани резидуального гребня. Результаты многочисленных исследований и систематических обзоров указывают на то, что при переключении платформ удается добиться снижения параметров редукции костной ткани вокруг титановых элементов, по сравнению с конструкциями, в которых данной функции не предусмотрено. Genesis предлагает следующий диапазон переключения платформ в зависимости от диаметра имплантата (ДИ):
- ДИ = Ø3.8 мм: 0,50 мм ПП
- ДИ = ø4.5 мм: 0,57 мм ПП
- ДИ = Ø5.5 мм: 0,70 мм ПП
- ДИ = Ø6.5 мм: 1,38 мм ПП
Cappiello и коллеги сообщили о значительном защитном эффекте переключения платформ, который помог минимизировать редукцию костной ткани до 0,72 мм в контролируемых клинических испытаниях с использованием 131 имплантата, все из которых были установлены на уровне резидуального гребня у 45 пациентов. Prosper и Canullo независимо один от одного также сообщили о преимуществах имплантатов с функцией переключения платформ по сравнению с обычными инфраконструкциями – стабильность уровня крестальной кости в ходе их исследований была зарегистрирована на повторных приемах через 2 года после первичного вмешательства. Последние систематические обзоры также подтверждают преимущества подхода переключения платформ для сохранения адекватного уровня альвеолярной костной ткани.
Пятилетнее перспективное клиническое исследование
В ходе исследования было установлено 168 имплантатов у 120 пациентов с дефектами зубного ряда. Цель исследования состояла в оценке 5-летнего уровня успешности имплантологической системы Genesis, а также параметров чрезмерной потери костной массы, риска возникновения периимплантитных поражений и других осложнений по типу изменения уровня крестальной кости, нарушения эстетики мягких тканей и возможных дефектов протезирования. Выравнивание, ориентация и увеличение прицельных рентгенографических изображений, на которых объективно были зарегистрированы позиция имплантата и уровень смежной костной ткани, проводились с использованием специфического полуавтономного программного обеспечения (MATLAB, MathWorks). Для учета параметров наклона конструкций были рассчитаны показатели ангуляции относительно горизонтальной плоскости, а также азимута для регистрации мезиально-дистальных отклонений. Средний уровень ошибки вышеперечисленных параметров на всех полученных изображениях не превышал 3,5%. Как и в случаях с другими имплантологическими системами, нарушение остеоинтеграции при неудачной имплантации было зарегистрировано или в период заживления области вмешательства, или же вскоре после протетической нагрузки. Тем не менее, в отличие от других конструкций, расположение имплантата на нижней или верхней челюсти, а также длина имплантата никак не коррелировали с показателями их выживаемости. После нагрузки инфраконструкций, уровень выживаемости винтов составлял более 99%, что было зарегистрировано через 18 месяцев после вмешательства.
В данной статье представлены 18-месячные промежуточные результаты трех клинических случаев из общего количества группы исследования, а также описаны эстетические параметры мягких тканей в периимплантатной области и влияние розовой окраски элементов на конечный эстетический результат лечения.
Клинические случаи
Из трех пациентов группы выборки двое были женщинами возрастом 52 и 54 года, и один – мужчиной в возрасте 59 лет. Первой пациентке провели экстракцию 8 зубов, второй – 10, у пациента же мужского пола в ходе первого визита была зарегистрирована частичная адентия 28, 29 и 30 зубов, которую он хотел восстановить. У пациентки 52 двух лет в ходе клинического осмотра было обнаружено умеренное количество зубного налета, ткани десен оставались без видимых изменений, кровоточивости при зондировании не наблюдалось. В общесоматической истории болезни у данной пациентки были обнаружены симптомы гипертензии, перименопауза, а также было установлено историю ятрогенных пластических вмешательств в области мочевого пузыря, желудка, плеча и кесарево сечение. Вторая же пациентка возрастом 54 года была курильщиком, и, хотя количество зубного налета у нее тоже было умеренное, но присутствовали симптомы воспаления десен и кровоточивости при зондировании. Кроме того, она болела гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью. У 59-летнего пациента признаков гингивита или кровоточивости при зондировании обнаружено не было, но небольшие отложения зубного налета все же были выявлены, в общесоматическом анамнезе – отслойка сетчатки.
Клинический случай 1
В ноябре 2011 года соматически здоровая некурящая 52-летняя пациентка, афро-американка, в период перименопаузы обратилась за стоматологической помощью в частную клинику доктора Scheyer. Пациентка была направлена своим лечащим врачом с целью восстановления верхнего центрального резца, который ранее был отреставрирован амальгамой, и на приеме демонстрировал симптомы эндодонтического поражения. Кроме того, в области данного проблемного зуба по краю жакетной коронки наблюдались следы вторичного кариеса (фото 1), а с вестибулярной стороны также была зарегистрирована значительная глубина локализированного пародонтального кармана и симптомы кровоточивости при зондировании.
Фото 1. Периапикальная рентгенограмма эндодонтически пролеченного 8 зуба. Признаки вторичного кариеса на границе фиксации жакетной коронки.
Пациентка принимала эналаприл для купирования гипертонии и прогестерон от симптомов перименопаузы. Аллергии на медицинские препараты ранее зарегистрировано не было, в общесоматическом анамнезе – несколько рутинных операций на внутренних органах. За день до вмешательства пациентке назначили азитромицин, который она продолжала принимать на протяжении еще 5 дней после вмешательства. Экстракцию 8 зуба проводили под седацией, операция прошла без осложнений. Из лунки наблюдалось кровотечение и гноеотделение, следовательно, для удаления всех возможных грануляций проводили ее агрессивную ревизию. В области вестибулярной костной пластинки был обнаружен узкий дефект глубиной приблизительно 8 мм. Следовательно, подготовку имплантационного ложа проводили в более тесном контакте с язычной кортикальной стенкой для установки титановой инфраконструции 4,5-мм х 16 мм Genesis по хирургическому шаблону (фото 2).
Фото 2. Установка имплантата 4,5×16 мм системы Genesis: розовая шейка конструкции.
Имплантат был установлен с достаточным уровнем первичной стабильности в более чем 45 Н*см, после чего для изготовления временной коронки использовали временный цилиндрический абатмент (фото 3).
Фото 3. Вид с провизорными реставрациями.
Фиксирующий винт для провизорной конструкции был затянут до 20 Н*см. Дефект костной ткани с вестибулярной стороны был заполнен минерализованным лиофилизированным костным аллотрансплантатом и покрыт резорбируемой коллагеновой мембраной посредством техники минимально инвазивного туннелирования. После проверки окклюзии для профилактики риска возникновения каких-либо парафункциональных напряжений в области супраконструкции был изготовлен ретейнер Essix. Точную и полную посадку временного абатмента дополнительно проверяли с помощью прицельной рентгенограммы. На повторном визите через 10 дней у пациентки не наблюдалось никаких осложнений или дискомфорта, процесс заживления проходил нормально. Протетическая часть лечения была начата в феврале 2012 года. Провизорные конструкции были удалены, а для индивидуализации трансферов использовали технику снятия оттиска открытой ложкой – таким образом, удалось не нарушить архитектуру десен, сформировавшуюся в процессе функционирования временных протезов (фото 4).
Фото 4. Вид со стороны режущего края: вид мягких тканей в области 8 зуба после удаления провизорных коронок.
Пациентка также посетила лабораторию, чтобы техник полностью мог оценить и подобрать соответствующий оттенок будущей реставрации. После изготовления индивидуальных UCLA абатментов, они были зафиксированы с силой торка до 30 Н*см. Фиксацию цельнокерамической коронки (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent) с использованием адгезивного цемента RelyX Ultimate (3M) проводили в июле 2012 года. Субъективно пациентка была очень довольна достигнутым исходом лечения, объективно десна не демонстрировала никаких следов воспаления, а глубина зондирования при этом не превышала 3 мм через 18 месяцев после установки протетического элемента (фото 5 – 7). Глубина зондирования на визитах через полгода и год оставалась стабильной, при этом со щечной стороны удалось добиться восстановления костной ткани. С мезиальной стороны также был зафиксирован минимальный прирост уровня маргинальной кости до +0,4 мм, при этом с дистальной наблюдалась незначительная ее редукция до -0,5 мм. Некоторые следы кровоточивости после зондирования все же оставались заметными даже через 18 месяцев после вмешательства.
Фото 5. Вид коронки в области 8 зуба на модели.
Фото 6. Глубина зондирования в области дистальной поверхности – 1 мм (окончательна коронка зафиксирована в области 8 зуба).
Фото 7. Прицельная рентгенограмма в области 8 зуба: имплантат, абатмент и зафиксированная коронка.
Клинический случай 2
В декабре 2011 года соматически здоровая 54-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью в пародонтологическую клинику доктора Murphy. Пациентка являлась заядлым курильщиком, а также принимала омепразол для купирования симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Аллергии на медицинские лекарства в анамнезе зарегистрировано не было. В ходе клинического обследования были обнаружены симптомы гингивита и кровоточивость при зондировании, что вероятнее всего было результатом курения. Глубина зондирования в отдельных участках превышала 3 мм. Боковой резец верхней челюсти (10 зуб) частично поддерживался 4-элементной шиной в области 7-10 зубов, однако, по сути, был сломан в области десневого края. В области проблемного зуба наблюдалось умеренное воспаление десен, глубина зондирования в среднем составляла примерно 2 мм (фото 8 - 9). Из-за того, что прогноз эндодонтического лечения был не весьма благоприятным, пациент согласился на экстракцию зуба с последующим проведением процедуры дентальной имплантации.
Фото 8. Прицельная рентгенограмма: перелом в области 10 зуба, провизорная шина в области 7-10 зубов.
Фото 9. Зондирование в области дистальной поверхности 10 зуба (1 визит).
Хирургический шаблон для контроля процесса остеотомии был изготовлен посредством САD / CAM фрезерования с использованием 3D-диагностического программного обеспечения (Sirona Sicat). После подготовки костного ложа провели непосредственную установку имплантата Geneis (3,8-мм × 16-мм), зафиксировав его на 45 Н*см (фото 10).
Фото 10. Вид со стороны режущего края: установка имплантата 3,8×16 мм системы Genesis в области 10 зуба.
С целью экономии финансов и времени для изготовления уже окончательного абатмента использовали технику "один абатмент – один раз", которая была описана Mandelaris и Vlk32. Данная техника помогает адаптировать и модифицировать процесс получения оттиска и при этом исключает необходимость установки ретракционных нитей в области воспаленной десны, что было крайне важно в данном клиническом случае. Таким образом, врачу удается значительно быстрее и проще индивидуализировать окончательный розовый абатмент под конкретные клинические условия. Титановый абатмент Esthetic-contour Ti (Genesis) примеряли прямо после установки имплантата (фото 11), а для переноса данных в лабораторию использовали технику снятия оттисков посредством трансферов (фото 12).
Фото 11. Примерка розового абатмента Ti Genesis в области 10 зуба.
Фото 12. Формирование гипсовой модели: фиксация абатмента к аналогу, снятие оттиска с трансферами, удаление гипса вокруг трансфера.
После коррекции абатмента для воссоздания адекватных маргинальных и интерпроксимальных контуров и обеспечения максимального прилегания, он был зафиксирован на лабораторной модели и отсканирован с помощью внеротового сканера – таким образом, все данные удалось перевести в цифровой формат. После этого модель использовали для изготовления 4-элементной провизорной шины (фото 13).
Фото 13. 4-элементная шина в области 7-10 зубов.
Это тот же абатмент был впоследствии затянут на имплантате с силой в 35 Н*см прямо в день операции. Провизорную конструкцию фиксировали на абатменте с использованием временного цемента. В период остеоинтеграции, был изготовлен оксид циркониевый колпачок NobelProcera (Nobel Biocare), который примерили через три месяца после установки имплантата, и удалили посредством оттиска полиэфирным оттискным материалом. По этому оттиску в дальнейшем изготовили окончательную рабочую модель. Цельнокерамическую коронку IPS e.max Ceram зафиксировали на оксид циркониевый колпачок NobelProcera в мае 2012 года с использованием самоадгезивного композитного цемента RelyX Unicem (3M). Пациентка осталась очень довольна исходом лечения, объективно десна выглядела полностью здоровой, на повторном визите через полтора года глубина зондирования не превышала 3 мм (фото 14 - 15 ). При этом глубина зондирования с язычной стороны уменьшилась на 1 мм, а редукция костной ткани через полтора года колебалась в диапазоне 0,09-0,29 мм. Симптомов кровотечения во время зондирования на повторных визитах зафиксировано не было.
Фото 14. Вид окончательной коронки e.max Ceram в области 10 зуба через 18 месяцев.
Фото 15. Прицельная рентгенограмма: имплантат, абатмент и зафиксированная e.max Ceram коронка через полтора года после вмешательства.
Клинический случай 3
В ноябре 2011 года соматически здоровый 59-летний мужчина, который был пациентом доктора Polac с 2007 года, обратился за стоматологической помощью по поводу замещения дефектов зубного ряда в правом квадранте нижней челюсти (фото 16) после недавней экстракции 28 и 30 зубов в сентябре 2011 года.
Фото 16. Вид альвеолярного гребня нижней челюсти после удаления 28 и 30 зубов (1 визит).
В анамнезе у пациента не имелось никаких специфических заболеваний, кроме отслоения сетчатки в 2005 году. В данное время он не принимал никаких лекарств, симптомов аллергии на фармацевтические препараты также зарегистрировано не было. Зубы, которые подлежали экстракции, ранее служили опорами для мостовидной конструкции, замещающей адентию 29 зуба. Но мост дважды расцементировался в июне 2011, поэтому пациент решил заместить дефект с помощью дентальных имплантатов. На фото 17 изображены прицельные рентгенограммы до процедуры удаления зубов.
Фото 17. Планирование позиции имплантатов в области 28 и 30 зубов до экстракции.
31 зуб, который ранее был признан как неподлежащий дальнейшей реставрации, был удален хирургом-стоматологом Arzadon. В январе 2011 года была проведена аугментация альвеолярного гребня с целью реконструкции лунок после экстракции и восстановления объема костной ткани, который был утрачен в результате резорбции щечной стенки лунки. Органический матрикс из бычьей кости был использован в качестве заместительного материала в области 29 и 30 зубов во время проведения остеотомии и установки трех розовых имплантатов системы Genesis (4,5 мм×11,5 мм, 4,5×11,5 мм, а 5,5×11,5 мм в области 28, 29, и 30 зубов соответственно). Процедура была проведена в ноябре 2011 года.
Фабричные розовые абатменты были индивидуализированы для установки их несколько ниже десневой границы и зафиксированы с силой торка в 30 Н*см (два абатмента – 4,5-мм и один – 5,5-мм, фото 18).
Фото 18. Фабричные розовые абатменты были индивидуализированы для установки их несколько ниже десневой границы и зафиксированы с силой торка в 30 Н*см. В данном клиническом случае провизорные конструкции не использовались.
В данном клиническом случае провизорные конструкции не использовались. Оттиск получили техникой закрытой ложки. После размещения тефлоновой ленты в отверстиях доступов в феврале 2012 проводили фиксацию металлокерамических коронок с помощью RelyX Unicem. Пациент был очень доволен исходом лечения, а ткани десны объективно не демонстрировали следов воспаления, глубина зондирования на повторном осмотре через полтора года не превышала 3 мм. В области 30 зуба глубина зондирования через год повысилась на 0,5 мм с вестибулярной и лингвальной сторон, но через полтора года оставалась стабильной. Уровень редукции костной ткани в среднем не превышал 1,1 мм, признаков кровотечения после зондирования на повторном визите через 18 месяцев зарегистрировано не было (фото 19 - 21).
Фото 19. Вид металлокерамических коронок в области 28 и 30 зубов с опорой на имплантаты. Зондирование в области мезиальной стороны коронки на месте 30 зуба зарегистрировало глубину карманов до 2 мм.
Фото 20. Периапикальная рентгенограмма: вид имплантатов в области 28, 29 и 30 зубов.
Фото 21. КТ-снимок: вид имплантатов, абатментов и коронок в области 28-30 зубов.
Выводы
В данной статье представлены три клинических случая, демонстрирующих промежуточные результаты пятилетнего проспективного исследования, посвященного оценке эффективности использования новой эстетической системы имплантатов Genesis. Таким образом, уже сегодня клиницисты могут оценить преимущества данной системы и проанализировать целесообразность ее использования. В целом, в ходе анализа промежуточных результатов, можно утверждать, что подобный подход обеспечивает доказательно оптимальный уровень эстетики, минимизацию процесса редукции периимплантатной костной ткани, а также помогает добиться достаточного уровня мимикрии естественного состояния десен вокруг титановых инфраконструкций. Анализ полученных результатов и клиническая оценка состояния твердых и мягких тканей проводилась в 2015 году, окончательные данные относительно параметров десен и альвеолярного гребня будут опубликованы позже после окончания пятилетнего наблюдения. Важно отметить, что конечной целью исследования не является реклама системы имплантатов Genesis, как какой-то особенной или лучшей по сравнению с другими, цель эксперимента состоит в том, чтобы установить, являются ли розовые имплантаты с функцией переключения платформ более подходящими для эстетически или пародонтологически компромиссных дефектов зубного ряда. Удастся ли это – следите за результатами последующих публикаций.
Авторы:
Kevin G. Murphy, DDS, MS
Mariano A. Polack, DDS, MS
Joseph M. Arzadon, MD, DDS
Ronald D. Hickerson, DDS
E. Todd Scheyer, DDS, MS
Производители:
Одним из обязательных условий стабильности и прогнозируемости результатов стоматологического лечения с использованием дентальных имплантатов является наличие адекватных объемов костной и мягких тканей в области вмешательства, а также максимальное сохранение структуры смежных анатомических объектов (зубов, десен, пазух).
Во избежание риска возникновения подобного эффекта, производители предлагают использовать белые керамические или циркониевые абатменты, или же конструкции, которые в области шейки специально прокрашены желтым или розовым цветом посредством анодирования. В то же время, использование дентальных имплантатов в ходе лечения пациентов с частичной или полной адентией демонстрирует до 90-97% успешности, что аргументирует необходимость решения мелких, но в то же время немаловажных эстетических аспектов лечения с целью максимизации параметров стоматологической реабилитации. Несмотря на то, что в течение последних трех десятилетий, дентальная имплантация стала почти рутинным и клинически предсказуемым методом лечения пациентов с дефектами зубного ряда, отдельные эстетические аспекты хирургического вмешательства и дальнейшего протезирования остаются частично нерешенными, а, следовательно, и такими, что требуют дальнейшей модификации и усовершенствования дизайна опорных конструкций.
Имплантологическая система Genesis (Keystone Dental), которую авторы статьи использовали в описанных ниже трех клинических случаях, стала широко известной среди стоматологов с ноября 2010 г. Кроме того, что поверхность интраоссального винта данной системы характеризируется остеокондуктивными свойствами благодаря технологии анодно-искрового осаждения, применяемой на титановом интерфейсе (BioSpark, Keystone Dental), основной отличительной чертой является также розовая окраска внешних ортопедических элементов, в том числе шейки имплантата и индивидуализированных титановых абатментов. Кроме того, для данной системы доступны белые циркониевые имплантаты, подкрашенные розовым цветом в поддесневой области.
Опубликованные на сегодня исследования данных имплантатов относительно химического состава и шероховатости поверхности включают в себя три эксперимента на животных, в ходе которых оценивали плотность контакта конструкции с костью, два испытания in vitro, проведенные с целью верификации клеточного поведения, а также три исследования относительно эстетического эффекта имитации в области десен. Дополнительная обработка имплантата методом анодно-искрового осаждения (также известного под названием микродугового окисления или осаждения в тлеющем разряде), помогает увеличить параметры остекондуктивности его поверхности, таким образом, увеличивая депозицию ионов кальция и фосфора на границе контакта с костью.
Розовый цвет имплантатов получают в ходе специфического запатентованного процесса электрохимического анодирования (AnaTite, Keystone Dental), благодаря которому на поверхности интраоссальной конструкции формируется слой оксида титана. Такая окраска минимизирует эффект просвечивая серой поверхности имплантата через толщу десен, и, таким образом, обеспечивает условия для оптимизации параметров розовой эстетики в области ятрогенного вмешательства. Исследуя вопрос эстетики, Ishikawa и коллеги провели количественные исследования относительно того, как объективно отличается цвет здоровой и воспаленной десны, и как данные параметры взаимодействуют с отдельными аспектами конструкции имплантата, абатмента и реставрации в целом. Park, в свою очередь, в ходе спектрофотометрического анализа подтвердил значительную объективную разницу между колориметрическими параметрами вестибулярной части десен верхней челюсти и серой поверхностью дентального имплантата. Ishikawa-Nagai, конкретизировав результаты собственных и более ранних исследований, резюмировал, что светло-розовая окраска шейки имплантата по сравнению с другими цветами, обеспечивает оптимальные условия для формирования максимально естественного оттенка десен, лежащих поверх интраоссального элемента. Sumi даже описал несколько клинических случаев, в которых колорификация шейки имплантата осуществлялась индивидуализированно в зависимости от эстетических параметров десен у пациента, и через полтора года результаты подобного подхода продемонстрировали просто отличные показатели стабильности и эффективности, особенно у пациентов с тонким биотипом слизистой.
Желтый (золотистый) и розовый цвета шейки имплантата одинаково успешно могут сопутствовать восстановлению гармоничного вида улыбки, в случаях, когда они перекрываются тканями десен, но все же розовый оттенок более естественно гармонирует с фоном тканей, и обеспечивает несколько больше преимуществ в отдельных клинических случаях. Практические доклады Polack были посвящены именно изучению преимуществ розового покрытия поверхности имплантатов системы Genesis: в них автор продемонстрировал отличный результат восстановления участков экстракции в области верхних боковых резцов конструкциями узкого диаметра (3,8-мм х 13-мм) в условиях объемной резорбции альвеолярного гребня. Подобно другим имплантационным системам агрессивная резьба Genesis позволяет использовать инфраоссальные элементы при непосредственной процедуре имплантации с немедленной их нагрузкой.
В описанных ниже клинических случаях анализ отдаленных результатов проводился с ретроспективой в три года, демонстрируя успешность стоматологической реабилитации пациентов с дефектами зубного ряда.
Переключение платформ
Переключение платформ (ПП) является уже стандартной функцией большинства имплантологических систем, которая помогает клиницисту расширить возможности проведения имплантационного вмешательства для сохранения костной ткани резидуального гребня. Результаты многочисленных исследований и систематических обзоров указывают на то, что при переключении платформ удается добиться снижения параметров редукции костной ткани вокруг титановых элементов, по сравнению с конструкциями, в которых данной функции не предусмотрено. Genesis предлагает следующий диапазон переключения платформ в зависимости от диаметра имплантата (ДИ):
- ДИ = Ø3.8 мм: 0,50 мм ПП
- ДИ = ø4.5 мм: 0,57 мм ПП
- ДИ = Ø5.5 мм: 0,70 мм ПП
- ДИ = Ø6.5 мм: 1,38 мм ПП
Cappiello и коллеги сообщили о значительном защитном эффекте переключения платформ, который помог минимизировать редукцию костной ткани до 0,72 мм в контролируемых клинических испытаниях с использованием 131 имплантата, все из которых были установлены на уровне резидуального гребня у 45 пациентов. Prosper и Canullo независимо один от одного также сообщили о преимуществах имплантатов с функцией переключения платформ по сравнению с обычными инфраконструкциями – стабильность уровня крестальной кости в ходе их исследований была зарегистрирована на повторных приемах через 2 года после первичного вмешательства. Последние систематические обзоры также подтверждают преимущества подхода переключения платформ для сохранения адекватного уровня альвеолярной костной ткани.
Пятилетнее перспективное клиническое исследование
В ходе исследования было установлено 168 имплантатов у 120 пациентов с дефектами зубного ряда. Цель исследования состояла в оценке 5-летнего уровня успешности имплантологической системы Genesis, а также параметров чрезмерной потери костной массы, риска возникновения периимплантитных поражений и других осложнений по типу изменения уровня крестальной кости, нарушения эстетики мягких тканей и возможных дефектов протезирования. Выравнивание, ориентация и увеличение прицельных рентгенографических изображений, на которых объективно были зарегистрированы позиция имплантата и уровень смежной костной ткани, проводились с использованием специфического полуавтономного программного обеспечения (MATLAB, MathWorks). Для учета параметров наклона конструкций были рассчитаны показатели ангуляции относительно горизонтальной плоскости, а также азимута для регистрации мезиально-дистальных отклонений. Средний уровень ошибки вышеперечисленных параметров на всех полученных изображениях не превышал 3,5%. Как и в случаях с другими имплантологическими системами, нарушение остеоинтеграции при неудачной имплантации было зарегистрировано или в период заживления области вмешательства, или же вскоре после протетической нагрузки. Тем не менее, в отличие от других конструкций, расположение имплантата на нижней или верхней челюсти, а также длина имплантата никак не коррелировали с показателями их выживаемости. После нагрузки инфраконструкций, уровень выживаемости винтов составлял более 99%, что было зарегистрировано через 18 месяцев после вмешательства.
В данной статье представлены 18-месячные промежуточные результаты трех клинических случаев из общего количества группы исследования, а также описаны эстетические параметры мягких тканей в периимплантатной области и влияние розовой окраски элементов на конечный эстетический результат лечения.
Клинические случаи
Из трех пациентов группы выборки двое были женщинами возрастом 52 и 54 года, и один – мужчиной в возрасте 59 лет. Первой пациентке провели экстракцию 8 зубов, второй – 10, у пациента же мужского пола в ходе первого визита была зарегистрирована частичная адентия 28, 29 и 30 зубов, которую он хотел восстановить. У пациентки 52 двух лет в ходе клинического осмотра было обнаружено умеренное количество зубного налета, ткани десен оставались без видимых изменений, кровоточивости при зондировании не наблюдалось. В общесоматической истории болезни у данной пациентки были обнаружены симптомы гипертензии, перименопауза, а также было установлено историю ятрогенных пластических вмешательств в области мочевого пузыря, желудка, плеча и кесарево сечение. Вторая же пациентка возрастом 54 года была курильщиком, и, хотя количество зубного налета у нее тоже было умеренное, но присутствовали симптомы воспаления десен и кровоточивости при зондировании. Кроме того, она болела гастроэзофагеальнорефлюксной болезнью. У 59-летнего пациента признаков гингивита или кровоточивости при зондировании обнаружено не было, но небольшие отложения зубного налета все же были выявлены, в общесоматическом анамнезе – отслойка сетчатки.
Клинический случай 1
В ноябре 2011 года соматически здоровая некурящая 52-летняя пациентка, афро-американка, в период перименопаузы обратилась за стоматологической помощью в частную клинику доктора Scheyer. Пациентка была направлена своим лечащим врачом с целью восстановления верхнего центрального резца, который ранее был отреставрирован амальгамой, и на приеме демонстрировал симптомы эндодонтического поражения. Кроме того, в области данного проблемного зуба по краю жакетной коронки наблюдались следы вторичного кариеса (фото 1), а с вестибулярной стороны также была зарегистрирована значительная глубина локализированного пародонтального кармана и симптомы кровоточивости при зондировании.
Фото 1. Периапикальная рентгенограмма эндодонтически пролеченного 8 зуба. Признаки вторичного кариеса на границе фиксации жакетной коронки.
Пациентка принимала эналаприл для купирования гипертонии и прогестерон от симптомов перименопаузы. Аллергии на медицинские препараты ранее зарегистрировано не было, в общесоматическом анамнезе – несколько рутинных операций на внутренних органах. За день до вмешательства пациентке назначили азитромицин, который она продолжала принимать на протяжении еще 5 дней после вмешательства. Экстракцию 8 зуба проводили под седацией, операция прошла без осложнений. Из лунки наблюдалось кровотечение и гноеотделение, следовательно, для удаления всех возможных грануляций проводили ее агрессивную ревизию. В области вестибулярной костной пластинки был обнаружен узкий дефект глубиной приблизительно 8 мм. Следовательно, подготовку имплантационного ложа проводили в более тесном контакте с язычной кортикальной стенкой для установки титановой инфраконструции 4,5-мм х 16 мм Genesis по хирургическому шаблону (фото 2).
Фото 2. Установка имплантата 4,5×16 мм системы Genesis: розовая шейка конструкции.
Имплантат был установлен с достаточным уровнем первичной стабильности в более чем 45 Н*см, после чего для изготовления временной коронки использовали временный цилиндрический абатмент (фото 3).
Фото 3. Вид с провизорными реставрациями.
Фиксирующий винт для провизорной конструкции был затянут до 20 Н*см. Дефект костной ткани с вестибулярной стороны был заполнен минерализованным лиофилизированным костным аллотрансплантатом и покрыт резорбируемой коллагеновой мембраной посредством техники минимально инвазивного туннелирования. После проверки окклюзии для профилактики риска возникновения каких-либо парафункциональных напряжений в области супраконструкции был изготовлен ретейнер Essix. Точную и полную посадку временного абатмента дополнительно проверяли с помощью прицельной рентгенограммы. На повторном визите через 10 дней у пациентки не наблюдалось никаких осложнений или дискомфорта, процесс заживления проходил нормально. Протетическая часть лечения была начата в феврале 2012 года. Провизорные конструкции были удалены, а для индивидуализации трансферов использовали технику снятия оттиска открытой ложкой – таким образом, удалось не нарушить архитектуру десен, сформировавшуюся в процессе функционирования временных протезов (фото 4).
Фото 4. Вид со стороны режущего края: вид мягких тканей в области 8 зуба после удаления провизорных коронок.
Пациентка также посетила лабораторию, чтобы техник полностью мог оценить и подобрать соответствующий оттенок будущей реставрации. После изготовления индивидуальных UCLA абатментов, они были зафиксированы с силой торка до 30 Н*см. Фиксацию цельнокерамической коронки (IPS e.max Ceram, Ivoclar Vivadent) с использованием адгезивного цемента RelyX Ultimate (3M) проводили в июле 2012 года. Субъективно пациентка была очень довольна достигнутым исходом лечения, объективно десна не демонстрировала никаких следов воспаления, а глубина зондирования при этом не превышала 3 мм через 18 месяцев после установки протетического элемента (фото 5 – 7). Глубина зондирования на визитах через полгода и год оставалась стабильной, при этом со щечной стороны удалось добиться восстановления костной ткани. С мезиальной стороны также был зафиксирован минимальный прирост уровня маргинальной кости до +0,4 мм, при этом с дистальной наблюдалась незначительная ее редукция до -0,5 мм. Некоторые следы кровоточивости после зондирования все же оставались заметными даже через 18 месяцев после вмешательства.
Фото 5. Вид коронки в области 8 зуба на модели.
Фото 6. Глубина зондирования в области дистальной поверхности – 1 мм (окончательна коронка зафиксирована в области 8 зуба).
Фото 7. Прицельная рентгенограмма в области 8 зуба: имплантат, абатмент и зафиксированная коронка.
Клинический случай 2
В декабре 2011 года соматически здоровая 54-летняя женщина обратилась за стоматологической помощью в пародонтологическую клинику доктора Murphy. Пациентка являлась заядлым курильщиком, а также принимала омепразол для купирования симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Аллергии на медицинские лекарства в анамнезе зарегистрировано не было. В ходе клинического обследования были обнаружены симптомы гингивита и кровоточивость при зондировании, что вероятнее всего было результатом курения. Глубина зондирования в отдельных участках превышала 3 мм. Боковой резец верхней челюсти (10 зуб) частично поддерживался 4-элементной шиной в области 7-10 зубов, однако, по сути, был сломан в области десневого края. В области проблемного зуба наблюдалось умеренное воспаление десен, глубина зондирования в среднем составляла примерно 2 мм (фото 8 - 9). Из-за того, что прогноз эндодонтического лечения был не весьма благоприятным, пациент согласился на экстракцию зуба с последующим проведением процедуры дентальной имплантации.
Фото 8. Прицельная рентгенограмма: перелом в области 10 зуба, провизорная шина в области 7-10 зубов.
Фото 9. Зондирование в области дистальной поверхности 10 зуба (1 визит).
Хирургический шаблон для контроля процесса остеотомии был изготовлен посредством САD / CAM фрезерования с использованием 3D-диагностического программного обеспечения (Sirona Sicat). После подготовки костного ложа провели непосредственную установку имплантата Geneis (3,8-мм × 16-мм), зафиксировав его на 45 Н*см (фото 10).
Фото 10. Вид со стороны режущего края: установка имплантата 3,8×16 мм системы Genesis в области 10 зуба.
С целью экономии финансов и времени для изготовления уже окончательного абатмента использовали технику "один абатмент – один раз", которая была описана Mandelaris и Vlk32. Данная техника помогает адаптировать и модифицировать процесс получения оттиска и при этом исключает необходимость установки ретракционных нитей в области воспаленной десны, что было крайне важно в данном клиническом случае. Таким образом, врачу удается значительно быстрее и проще индивидуализировать окончательный розовый абатмент под конкретные клинические условия. Титановый абатмент Esthetic-contour Ti (Genesis) примеряли прямо после установки имплантата (фото 11), а для переноса данных в лабораторию использовали технику снятия оттисков посредством трансферов (фото 12).
Фото 11. Примерка розового абатмента Ti Genesis в области 10 зуба.
Фото 12. Формирование гипсовой модели: фиксация абатмента к аналогу, снятие оттиска с трансферами, удаление гипса вокруг трансфера.
После коррекции абатмента для воссоздания адекватных маргинальных и интерпроксимальных контуров и обеспечения максимального прилегания, он был зафиксирован на лабораторной модели и отсканирован с помощью внеротового сканера – таким образом, все данные удалось перевести в цифровой формат. После этого модель использовали для изготовления 4-элементной провизорной шины (фото 13).
Фото 13. 4-элементная шина в области 7-10 зубов.
Это тот же абатмент был впоследствии затянут на имплантате с силой в 35 Н*см прямо в день операции. Провизорную конструкцию фиксировали на абатменте с использованием временного цемента. В период остеоинтеграции, был изготовлен оксид циркониевый колпачок NobelProcera (Nobel Biocare), который примерили через три месяца после установки имплантата, и удалили посредством оттиска полиэфирным оттискным материалом. По этому оттиску в дальнейшем изготовили окончательную рабочую модель. Цельнокерамическую коронку IPS e.max Ceram зафиксировали на оксид циркониевый колпачок NobelProcera в мае 2012 года с использованием самоадгезивного композитного цемента RelyX Unicem (3M). Пациентка осталась очень довольна исходом лечения, объективно десна выглядела полностью здоровой, на повторном визите через полтора года глубина зондирования не превышала 3 мм (фото 14 - 15 ). При этом глубина зондирования с язычной стороны уменьшилась на 1 мм, а редукция костной ткани через полтора года колебалась в диапазоне 0,09-0,29 мм. Симптомов кровотечения во время зондирования на повторных визитах зафиксировано не было.
Фото 14. Вид окончательной коронки e.max Ceram в области 10 зуба через 18 месяцев.
Фото 15. Прицельная рентгенограмма: имплантат, абатмент и зафиксированная e.max Ceram коронка через полтора года после вмешательства.
Клинический случай 3
В ноябре 2011 года соматически здоровый 59-летний мужчина, который был пациентом доктора Polac с 2007 года, обратился за стоматологической помощью по поводу замещения дефектов зубного ряда в правом квадранте нижней челюсти (фото 16) после недавней экстракции 28 и 30 зубов в сентябре 2011 года.
Фото 16. Вид альвеолярного гребня нижней челюсти после удаления 28 и 30 зубов (1 визит).
В анамнезе у пациента не имелось никаких специфических заболеваний, кроме отслоения сетчатки в 2005 году. В данное время он не принимал никаких лекарств, симптомов аллергии на фармацевтические препараты также зарегистрировано не было. Зубы, которые подлежали экстракции, ранее служили опорами для мостовидной конструкции, замещающей адентию 29 зуба. Но мост дважды расцементировался в июне 2011, поэтому пациент решил заместить дефект с помощью дентальных имплантатов. На фото 17 изображены прицельные рентгенограммы до процедуры удаления зубов.
Фото 17. Планирование позиции имплантатов в области 28 и 30 зубов до экстракции.
31 зуб, который ранее был признан как неподлежащий дальнейшей реставрации, был удален хирургом-стоматологом Arzadon. В январе 2011 года была проведена аугментация альвеолярного гребня с целью реконструкции лунок после экстракции и восстановления объема костной ткани, который был утрачен в результате резорбции щечной стенки лунки. Органический матрикс из бычьей кости был использован в качестве заместительного материала в области 29 и 30 зубов во время проведения остеотомии и установки трех розовых имплантатов системы Genesis (4,5 мм×11,5 мм, 4,5×11,5 мм, а 5,5×11,5 мм в области 28, 29, и 30 зубов соответственно). Процедура была проведена в ноябре 2011 года.
Фабричные розовые абатменты были индивидуализированы для установки их несколько ниже десневой границы и зафиксированы с силой торка в 30 Н*см (два абатмента – 4,5-мм и один – 5,5-мм, фото 18).
Фото 18. Фабричные розовые абатменты были индивидуализированы для установки их несколько ниже десневой границы и зафиксированы с силой торка в 30 Н*см. В данном клиническом случае провизорные конструкции не использовались.
В данном клиническом случае провизорные конструкции не использовались. Оттиск получили техникой закрытой ложки. После размещения тефлоновой ленты в отверстиях доступов в феврале 2012 проводили фиксацию металлокерамических коронок с помощью RelyX Unicem. Пациент был очень доволен исходом лечения, а ткани десны объективно не демонстрировали следов воспаления, глубина зондирования на повторном осмотре через полтора года не превышала 3 мм. В области 30 зуба глубина зондирования через год повысилась на 0,5 мм с вестибулярной и лингвальной сторон, но через полтора года оставалась стабильной. Уровень редукции костной ткани в среднем не превышал 1,1 мм, признаков кровотечения после зондирования на повторном визите через 18 месяцев зарегистрировано не было (фото 19 - 21).
Фото 19. Вид металлокерамических коронок в области 28 и 30 зубов с опорой на имплантаты. Зондирование в области мезиальной стороны коронки на месте 30 зуба зарегистрировало глубину карманов до 2 мм.
Фото 20. Периапикальная рентгенограмма: вид имплантатов в области 28, 29 и 30 зубов.
Фото 21. КТ-снимок: вид имплантатов, абатментов и коронок в области 28-30 зубов.
Выводы
В данной статье представлены три клинических случая, демонстрирующих промежуточные результаты пятилетнего проспективного исследования, посвященного оценке эффективности использования новой эстетической системы имплантатов Genesis. Таким образом, уже сегодня клиницисты могут оценить преимущества данной системы и проанализировать целесообразность ее использования. В целом, в ходе анализа промежуточных результатов, можно утверждать, что подобный подход обеспечивает доказательно оптимальный уровень эстетики, минимизацию процесса редукции периимплантатной костной ткани, а также помогает добиться достаточного уровня мимикрии естественного состояния десен вокруг титановых инфраконструкций. Анализ полученных результатов и клиническая оценка состояния твердых и мягких тканей проводилась в 2015 году, окончательные данные относительно параметров десен и альвеолярного гребня будут опубликованы позже после окончания пятилетнего наблюдения. Важно отметить, что конечной целью исследования не является реклама системы имплантатов Genesis, как какой-то особенной или лучшей по сравнению с другими, цель эксперимента состоит в том, чтобы установить, являются ли розовые имплантаты с функцией переключения платформ более подходящими для эстетически или пародонтологически компромиссных дефектов зубного ряда. Удастся ли это – следите за результатами последующих публикаций.
Авторы:
Kevin G. Murphy, DDS, MS
Mariano A. Polack, DDS, MS
Joseph M. Arzadon, MD, DDS
Ronald D. Hickerson, DDS
E. Todd Scheyer, DDS, MS
Читайте также:
Статьи от брендов
1 комментарий
о влиянии оксидов титана на цикл Кребса !!!!!!! - как?