Немедленная реабилитация нижней челюсти с атрофией тяжелой степени при помощи полного протеза с фиксацией на четыре имплантата

4 июня 2014, 15:15

Немедленная нагрузка установленных имплантатов протезом полного зубного ряда на верхней и нижней челюстях сегодня становится предсказуемой процедурой, ассоциируемой с высоким уровнем удовлетворенности пациентов касательно эстетики, фонетики и функциональности.

Немедленная реабилитация нижней челюсти с атрофией тяжелой степени при помощи полного протеза с фиксацией на четыре имплантата

Реабилитация нижней челюсти с тяжелой атрофией при помощи протеза с опорой на имплантаты часто весьма затруднительна по причине плохого качества и недостаточного количества оставшейся костной ткани, особенно у пациентов, долго живших с полным отсутствием зубов. Большинство пациентов, использующие полные съемные протезы, жалуются на прогрессирующую потерю стабильности конструкции при жевании разговоре, поэтому они требуют провести несъемное протезирование. Более того, прогрессирующая убыль костной ткани в боковом сегменте нижней челюсти может привести к постепенному обнажению альвеолярного нерва, что также способствует развитию болевого синдрома при носке протеза. В приведенном клиническом случае постановка имплантатов, даже коротких по длине, может быть расценена как противопоказания из-за опасности повредить нерв. Костная аугментация представляет собой возможное решение для постановки имплантатов в заднем сегменте, но такая форма вмешательства часто принимается пациентами отрицательно.

Комбинирование применение аксиально и наклонно расположенных имплантатов также может служить возможной альтернативой для лечения беззубой челюсти, что отражалось в литературе несколько лет назад. Инклинация имплантата тщательно планируется хирургом для предотвращения травмы важных анатомических структур. В тоже самое время, при подходящей длине имплантатов и правильной оси внедрения достигается высокая стабильность имплантатов, что обеспечивает немедленную реабилитацию.

Весьма удовлетворительным для пациента может считаться лечения фиксированным протезом на небольшом количестве имплантатов.

Цель данной статьи сообщить предварительные выводы клинического исследования немедленной реабилитации нижней челюсти с тяжелой атрофией при помощи фиксированного протеза полного зубного ряда с опорой на четыре имплантата.

Материалы и методы

Клинически исследование было проведено согласно принципам Хельсинской декларации 1975 года в пересмотре 2000. Все пациенты были проинформированы о целях исследования, а возможном альтернативном лечении, после чего получено их письменное согласие. Лечение производилось в двух различных стоматологических клиниках. Все хирургические операции были проведены хирургом с достаточным опытом работы по постановке имплантатов.

Критерии отбора пациентов

Критерии отбора включали пациентов, которые:

1. Достигли 18-летнего возраста любой расы и пола
2. Пациенты с хорошим состоянием общего здоровья, способные подвергнуться хирургическим и восстановительным процедурам (ASA-1/ASA-2).
3. Полное отсутствие зубов на нижней челюсти или с наличием зубов с плохим прогнозом
4. Адекватная высота и толщина кости в интерфораминальном пространстве, позволяющие установить имплантаты по крайней мере длинной 10 мм и 4 мм шириной.
5. Наличие тяжелой атрофии в заднем сегменте нижней челюсти (IV-VI класс по классификации Cawood&Howell), при которой высоты и толщины кости для постановки имплантата недостаточно без предварительной костной аугментации
6. Пациенты, которые проявляют желание провести несъемное протезирование, но отказываются от костной аугментации
7. Все конструкции должны быть установлены с окончательным торком по крайней мере 30 Ncm

Если один из имплантатов не может быть установлен с торком >=30 Ncm, а другие имплантаты выполняют данный условия, то немедленная нагрузка по-прежнему возможна. Если два или более имплантата не достигают требуемой стабильности, то все имплантаты оставляются на 2 месяца для заживления до постановки временной конструкции.

Из исследования исключались пациенты, если отмечалось наличие: острой инфекции в месте имплантации, гематологического заболевания, серьезных проблем с коагуляцией, заболеваний иммунной системы, некомпенсированных диабетов, метаболических заболеваний, поражающих кость, беременность или лактация, тяжелых формы бруксизма или стираемости, иррадиирующих болей головы и шеи последние 60 месяцев, неадекватного уровня гигиены, плохой мотивации участвовать в исследовании.

Перед вмешательством выполнены снимки ОПТГ, КТ, а также проведен тщательный клинический осмотр. Все пациенты из исследования будут находиться под мониторингом в течение следующих 5 лет. На фото 1 изображена ортопантомограмма пациента с полностью беззубой нижней челюстью с наличие атрофии в заднем сегменте, которая будет применяться в качестве примера описания техники.

Фото 1: ОПТГ до вмешательства с беззубой нижней челюстью и тяжелой атрофией заднего сегмента. Отмечается близкое расположение нижнего альвеолярного нерва.

Протокол хирургического вмешательства

За три дня до вмешательства и затем в течение 7 дней после пациентам было назначено полоскание полости рта раствором хлоргексидина 0,2% (Curasept, Curaden Healthcare s.r.l., Milan, Italy). Все операции проводились под местной анестезией артикаина с адреналином 1:100 000 (Alfacaina N, Weimer Pharma, Rastat, Germany) и внутривенной седации диазепамом (Valium 5 mg, Roche, Milan, Italy). За час до вмешательства назначено 2 г амоксициллина и клавулановой кислоты (Augmenin, Roche, Milan, Italy) и затем по 1 г дважды в день в течение 7 дней. При болях после операции рекомендовано принимать анальгетики (Naprossene Sodico Synflex Forte), Recordati, Milan, Italy).

Фото 2 демонстрирует клиническую ситуацию вскоре перед началом хирургического этапа. Разрез выполнен с лингвальной стороны гребня для предотвращения повреждения альвеолярного нерва. Размер разреза сохраняется максимально малым, чтобы не допустить крупного кровотечения и уменьшить дискомфорт пациента. После отделения лоскута и идентификации подбородочного отверстия, хирург определяет длину ментального нерва и форму кости атравматичным инструментом.

Фото 2: Фотография нижней челюсти того же пациента до хирургического вмешательства, показывающая сокращенную ширину заднего гребня.

Все зубы с плохим прогнозом были удалены, а лунки тщательно кюретированы. Где необходимо, проведена пластика альвеолярного гребня вращающимися борами и фрезами. Каждому пациенту установлено по четыре интерфораминальных имплантата (Branemark System MKIV или NobelSpeedy Groovy, Nobel Biocare AB, Goteborg, Sweden). Один имплантат установлен в позицию латерального резца, обходя ментальный нерв. Два наиболее дистальных имплантата установлены в первую очередь (Фото 3). Для того чтобы задействовать максимальное количество доступной кости и сократить консольность протеза, место под имплантат препарировано с расположением бора дистально примерно в 30 градусов к окклюзионной плоскости, вблизи альвеолярного нерва.

Фото 3: Фото дистального имплантата под наклоном вскоре после постановки

Два передних имплантата фиксированы аксиально (Фото 4).

Фото 4: Четыре имплантата в полости рта после постановки

В начале просверливания отверстия клиницист определяет плотность кости. Место под имплантат может быть оставлено слегка недопрепарировано, чтобы избежать прокручивание и достигнуть максимальной стабильности.

Для постановки имплантатов использован контролер торка с лимитом в 50 Ncm (Osseocare, Nobel Biocare AB), а также ручной ключ в случаях неполной посадки имплантата.

К имплантатам были подсоединены абатменты multi-unit (MUA Nobel Biocare AB). На дистальных имплантатах установлены имплантаты с ангуляцией 17-30 градусов по отношению к продольной оси для получения оптимальной ориентации при фиксации протеза, в то время как на передние имплантаты фиксированы прямые абатменты. После позиционирования аналогов, мягкие ткани ушиты 5-0 резорбируемым шовным материалом (Monocryl или Vicryl, Johnson and Johnson Intl, St.Stevens Woluwe, Belgium), а затем изготовлены слепки силиконовой массой из поливинисилоксана (Elite Implant Impression Material, Zhermack, Badia Polesine, Rovigo, Italy). После этого на абатменты надеты заживляющие колпачки.

Через 48 часов после операции пациенту предоставлен акриловый временный протез с 10 зубами с ограниченными центральными и латеральными контактами в интерклыковой зоне. Выполнена ОПТГ для контроля позиции имплантатов и положения протеза.

После оперативного вмешательства пациенты были проинструктированы избегать чистки и любой травмы в зоне операции. Холодная пища рекомендована на первый день и щадящая диета на первую неделю.

Спустя 4-6 месяцев нагрузки, при отсутствии боли и признаков воспаления, пациенты получили постоянные протезы, изготовленные из акрила при использовании системы CAD-CAM Procera (Nobel Biocare AB).

Сбор информации и наблюдение

Все данные по поводу качества и количества костной ткани, характеристик имплантатов, торка, наличие расхождения или фенестрации отмечены в специальной форме в момент операции.

Контрольные осмотры пациентов назначены раз в неделю в течение первого месяца после операции. Во время каждого визита производилась оценка функциональности и степени заживляемости тканей. Уровень гигиены полости определялся каждые три месяца в течение первого года.

Каждый 6 месяцев первые два года, а затем ежегодно в течение 5 лет, выполнялись ОПТГ и, если возможно, прицельные рентгеновские снимки, для определения уровня кости вокруг имплантата. Фото 5 – ОПТГ, выполненная через 1 год, демонстрирующая стабильность уровня костного гребня.

Фото 5: ОПТГ спустя 1 год, очевидна стабильность уровня костного гребня

На каждом контрольном визите определялся уровень налета и кровоточивости на уровне имплантата. Каждый имплантат оценивался с 4-х плоскостей (мезиальной, дистальной, вестибулярной и лингвальной), в целом 16 оценок для каждого пациента. В любом месте, где налет мог быть выявлен невооруженным взглядом или при помощи зонда, вне зависимости от количества налета, засчитывалось 6,25% (1/16) от общей суммы (100%). Тоже самое производилось при оценке кровоточивости при зондировании.

Также производилась проверка окклюзии и подвижности протеза. Все жалобы касательно протеза тщательно регистрировались.

Удовлетворенность пациентов функцией, эстетикой и фонетикой оценивались при помощи анкет на этапе 6, 12 и 24 месяцев. Ответы базировались на 5 бальной шкале от 1(плохо) до 5 (отлично).

Спустя 1 год протезы сняты, и стабильность каждого имплантата проведена при помощи надавливания двумя инструментами.

Итоговые значения в данном исследовании оценивались следующим образом:

1. Стабильность протеза: протез находится в функции, отсутствует подвижность и боль. Стабильность проверяется надавливанием двумя инструментами.
2. Неудача протезирования: ситуация, когда протез должен быть удален по какой-либо причине
3. Приживаемость имплантата: отсутствие зоны просветления в тканях вокруг имплантата, отсутствие боли и подвижности в зоне имплантации, а также любого патологического процесса, жалоб, невропатий, парестезией
4. Изменение маргинального уровня кости: Каждая рентгенограмма сканирована на 600 dpi (Epson Perfectio Pro, Epson Italia, Cinisello Balsamo MI, Italy), а затем маргинальный уровень кости оценен при помощи аналитических программ (UTHSCSA Image Tool версия 3.00 для Windows, University of Texas Health Science Center in San Antonio, TX, USA) отдельным независимым наблюдателем. Шейка имплантата являлась отсчетом для каждого измерения. Утрата ткани вокруг имплантата подсчитывалась как разница между изначальным уровнем маргинальной кости и уровнем, выявленным на контрольном осмотре. Утрата кости вокруг наклоненных и аксиальных имплантатов сравнивалась при помощи парного t-теста. P=.05 считалось статистически значимым значением.

Результаты

С февраля 2005 по июнь 2007 20 пациентов с атрофией альвеолярного гребня нижней челюсти тяжелой степени (8 мужчин и 12 женщин, средний возраст на момент хирургического вмешательства 60,8+-8,8 лет, интервал 44-77 лет) получили реабилитацию с немедленной нагрузкой протеза полного зубного ряда с опорой на четыре интерфораминальных имплантата. Четыре участника являлись курильщиками и в среднем выкуривали 15 сигарет в день. Зубы-антагонисты представляли собой: съемные протезы (11 случаев), собственные зубы и несъемные протезы (4 случая), протезы с опорой на имплантаты (5 случаев).

Всего установлено 80 имплантатов : 12 Branemark System MKIV и 68 NobelSpeedy Groovy. Все имплантаты имели диаметр 4 мм, в то время как длина варьировала от 11,5 до 15 мм. Тринадцать имплантатов были установлены в свежие лунки удаленных зубов у семи пациентов. Все имплантаты фиксировались при торке по крайней мере 50 Ncm.

Все пациенты получили временный протез через 48 часов после операции. В процессе оперативно вмешательства и изготовления протезов не зафиксировано никаких осложнений.

Процесс мониторинга проводился в период 20-48 месяцев (среднее 30,1+- 8,6 месяцев). На время написания статьи получены данные по 12 пациентам со сроком после вмешательства 2 года. Все пациенты наблюдались на запланированных визитах. Не получено ни одного случая отторжения, что привело к 100% общему уровню приживляемости. Все протезы стабильны и участвовали в функции. Побочных эффектов не выявлено.

Изменение маргинального уровня кости

Изменение маргинального уровня кости вокруг аксиальных и наклоненных имплантатов спустя 1 год функции отмечен у 72 имплантатов 18 пациентов. Двенадцать случаев выявлено благодаря ОПТГ и 6 - на прицельных снимках. Средняя убыль кости составила 0,6 +-0,3 и 0,7+-0,4 мм для аксиальных (n=36) и наклоненных (n=36) имплантатов соответственно. Разница не признана статистически значимой (p>.05).

Другие параметры

Прогрессивное повышение количества налета и кровоточивости наблюдалось в течение первого года. Индекс налета составил 11,8+-4,9% и 8,1+-6,0% на этапе 6 и 12 месяцев соответственно. Индекс кровоточивости в среднем 3,8+-4,1% и 2,0+-2,2% на этапе 6 и 12 месяцев соответственно.

Восемнадцать пациентов участвовали в опросе на удовлетворенность лечением спустя 12 месяцев: эстетика (форма зубов, цвет, облик улыбки) оценена как отлично или очень хорошо 66,7% пациентов, фонетика и жевание признаны как отличные или очень хорошие 77,8 и 88,9% пациентов соответственно. Средняя длина консоли в постоянном протезе составила 15,2+-1,4 мм.

Обсуждение

Данное исследование было проведено с целью выявления оптимальной техники реабилитации пациентов в тяжелой формой атрофии заднего сегмента нижней челюсти. Предварительные итоги лечения этих пациентов показали, что такая техника может иметь прекрасный прогноз, по крайней мере, на короткий срок.

Потеря премоляров и моляров, а также восстановление жевательной функции при помощи полного съемного протеза на протяжении многих лето приводит к тяжелой атрофии альвеолярной кости в ретрофораминальной зоне с постепенным обнажением нижнего альвеолярного нерва. Это может обуславливать болевой синдром и неприятные ощущения при жевании вместе с прогрессирующей убылью доступной кости, что само по себе является неблагоприятным условием для постановки имплантатов согласно стандартному протоколу.

В данной ситуации хирургическое вмешательство с целью постановки имплантатов должно запланировано согласно индивидуальным анатомическим особенностям пациента в заднем сегменте нижней челюсти. Обычная техника разреза посередине гребня может повредить нерв, повышая риск невропатий, парестезий или вызвать анестезию нижней губы и подбородка. Поэтому при работе в опасной близи к нерву, работа скальпелем должна проводиться вдоль язычной стороны гребня, чтобы предотвратить повреждение.

По этим причинам становится важным определить и изолировать место выхода нерва, а также отследить ход нерва диагностическими способами.

Для реабилитации полностью беззубой нижней челюсти, особенно в случаях полной убыли гребня, идеальный подход должен преследовать следующие цели: минимизация количества имплантатов, сокращения длины консоли без снижения функциональности, сокращение времени и стоимости лечения. Последнее может быть достигнуто протокол с немедленной нагрузкой имплантатов. Полный съемный протез может стать весьма экономичным решением для быстрой реабилитации полностью беззубой нижней челюсти. Однако из-за опоры на слизистую в заднем сегменте пациенты могут ощущать боль в результате сдавления ретрофораминальной зоны в процессе жевания.

Представленная техника является модификацией техники «Все на четырех», предложенной ранее Malo и его коллегами. Главное отличие заключается в отборе пациентов только с тяжелой формой атрофией нижней челюсти. Это требует введение задних имплантатов под наклоном и с индивидуальной адаптацией. Ось введения имплантата выбирается согласно анатомическим условиям и ходу нижнечелюстного нерва для каждого отдельного пациента. Также особенность таких пациентов заключается в ом, что из-за тонкости альвеолярного отростка, прицельные рентгеновские снимки не всегда возможно выполнить, так как пленка зачастую размещается некорректно. В таких ситуациях для оценки костной ткани могут применяться только ОПТГ. Даже хотя разрешение прицельных снимков выше, чем у панорамных, последние хорошего качества могут свободно использоваться для оценки контакта имплантата и кости. В описанном случае, данные полученные от прицельных снимков и ОПТГ практически одинаковые.

Анализ опросов пациентов показал высокую удовлетворенность таким методом лечения. Многие из участвовавших пациентов носили съемные протезы долгое время, при этом имели желание провести несъемное протезирование. Для них предложенное лечение оказалось оптимальным решением со стороны функции, времени и общей стоимости.

Состояние полного отсутствия зубов часто негативно влияет на общее здоровье и качество жизни из-за недостаточного жевания, плохой фонетики, боли и неудовлетворенности эстетикой. Терапия имплантатами часто предлагает значительные преимущества у пациентов с беззубыми челюстями. Результаты настоящего исследования находятся в согласии с другими исследованиями, которые ставили задачу оценить качество реабилитации пациентов при протезировании протезом полного зубного ряда с опорой на имплантаты.

Высокие результаты лечения, описанного в данной статье, можно также соотнести с регулярными визитами пациентов для контрольных осмотров. Было отмечено снижение скопления налета и уровня кровоточивости, что отражает должное следование инструкциям по гигиене полости рта. В данном примере роль гигиенистов заключалась не только в тщательной очистке, но и созданию должной мотивации и просвещению.

Заключение

Данный протокол реабилитации с немедленной нагрузкой может считаться как рекомендуемая техника при протезировании нижней челюсти с тяжелой атрофией, приводящая к высоким клиническим результатам и полной удовлетворенности пациентов. Для подтверждения эффективности данной хирургической техники необходима оценка отдаленных результатов.

Авторы:
Roberto Weinstein, MD, DDS
Enrico Agliardi, MD, DDS
Massimo D. Fabbro, BSc, PhD
Davide Romeo, DDS, PhD
Luca Francetti, MD, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться