Имплантаты малого диаметра против латеральной костной аугментации: за и против

14 ноября 2013, 8:40

Для оптимальной терапии с применением имплантатов необходимо исходное минимальное количество ширины и высоты кости. Это необходимо для функционального и эстетического восстановления параметров. К сожалению, достаточно часто альвеолярный край подвергается резорбции, что в конечном итоге делает постановку имплантатов стандартного диаметра сложной или невозможной. В таких ситуациях доступны два варианта: 1) постановка имплантата стандартного диаметра после операции по воссозданию нужного объема и морфологии кости 2) применение имплантатов малого диаметра.

Имплантаты малого диаметра против латеральной костной аугментации: за и против

Для создания оптимальной ширины кости применяется несколько видов оперативных вмешательств. В случаях крупной горизонтальной резорбции процедуру проводят до постановки имплантата с обеспечением последующего периода заживления (два этапа/этапная техника). Также такой подход может быть объединен и с постановкой имплантата (один этап/немедленная техника). Вне зависимости от выбранного протокола, вмешательство включает в себя наращивание кости, применяя различные материалы (ауто-, алло-, ксено- и искусственные материалы), использование Этапной Костной Регенерации (ЭКГ) самостоятельно или в совокупности с техниками наращивания, также расширение ширины альвеолярного края, используя остеотомию по принципу «расщепления». Параллельно с различной долей спеха продолжается применение аутогенных костных материалов для реконструкции частично и полностью беззубых челюстей (Jensen и Sindet-Pedersen 1991; Pikos 2005; Blanco 2005, khoury 2007; Esposito 2008).

В последние годы появилось несколько статей, сообщающие данные о применении имплантатов малого диаметра не только во фронтальном сегменте, но и в боковом на челюстях с полным и частичным отсутствием зубов. Возникновение осложнений, а именно перелом имплантата, перелом абатмента, ослабление шурупов и отлом керамики, ожидается чаще, чем при постановке имплантатов стандартного диаметра. Для сокращения указанных рисков введены некоторые инновации касаемо материалов и компонентов таких имплантатов (макро- и микрогеометрия, корректировка платформы). Введенные изменения сделали применение малых имплантатов вопросом достойным внимания.

Независимо от выбранной техники, будь то малый имплантат или стандартный, устанавливаемый на аугментированной кости, важным моментом остается предсказуемость результата. Цель данного обсуждения является выяснение эффективности малых имплантатов и латеральной аугментации альвеолярного края с последующим применением стандартных имплантатов при лечении челюстей с горизонтальной резорбцией костной ткани. Обзор литературы отвечает на главный вопрос: можно ли сравнить процент приживаемости имплантата малого диаметра с таковым стандартного диаметра, установленного на аугментированной кости?

Клинический случай 1

Фото 1: Пациент с агенезией двух верхних латеральных резцов

Фото 2: Рентгеновский снимок до вмешательства

Фото 3: Имплантат малого диаметра размещен (3,4x12 мм)

Фото 4: Рентгенография после установки имплантата

Фото 5: Рентгенография после цементирования коронки

Фото 6: Окончательный результат после постановки коронки

Фото 7: Рентгенография спустя 1 год после постановки коронки

Фото 8: Рентгенография спустя 1 год после постановки коронки

Приживаемость и вероятность успеха при постановке имплантата малого диаметра

С 1990 года исследования сообщают о высоком проценте успеха при постановке имплантатов малого диаметра. До этого момента в стоматологии применялись имплантаты Branemark с диаметром 3,5 мм, которые устанавливались в основном в области нижних резцов и верхних латеральный резцов. (Adel 1990)

Romeo 2006, Olate 2010, Vigolo и Buder 1997 показали возрастающий процент успешной постановки малых имплантатов наравне со стандартными. Ученые также продемонстрировали, что приживаемость не зависит от диаметра имплантата. Renouard и Nisand 2006 пришли к выводу, что уровень утраты кости вокруг имплантата малого диаметра не превышает таковой у имплантата стандартного размера.

В проспективном пилотном исследовании с 2-х годичным отслеживанием отдаленных результатов Barter 2012 использовал имплантаты малого диаметра (3,3 мм из титаново-циркониевого сплава), а также имплантаты стандартного и увеличенного диаметров при всех видах частичного отсутствия зубов. Для всех диаметров происходила регистрация уровня успешного приживления, уровня маргинальной резорбции кости и изменений в мягких тканях, окружающих имплантат. Во время постановки имплантатов производилась малая пластика кости в случае необходимости закрытия отверстий менее 2 мм. По поводу имплантатов малого диаметра сделаны следующие выводы:

1. Применение ограничено позицией между центральным резцом и 2-м премоляром

2. Общий уровень успешной постановки 95,2 %

3. Изменения со стороны костной ткани менее 1 мм, с глубиной зондирования от 1,43-1,95 и 2,21-2,89 после нагрузки

Romeo 2006 в продолжительном ретроспективном исследовании выявил уровень успеха постановки имплантатов малого диаметра по сравнения со стандартными имплантатами без процедур костной пластики перед операцией (поверхность TPS, длина 10 и 12 мм). Общий процент успеха на верхней челюсти 96,1% и 96,8%, на нижней челюсти 92% и 97,9% соответственно. Среднее значение резорбции костной ткани статистически незначимо.

Chiapasco 2012 и El-Nawas 2011 показали, что имплантаты малого диаметра могут служить надежным решением при лечение частичного или полного отсутствия зубов.

Arison 2010 заявляет, что локализация имплантатов в задних сегментах челюсти может повышать риск возникновения осложнений и резорбции костной ткани. Информации о переломе имплантатов не имеется. В их исследовании 139 пациента прошли постановку 316 имплантатов малого диаметра (3,3 мм м 3,4 мм) в различных сегментах челюсти (передних и задних) с оценкой отдаленных результатов через 5-10 лет. Общий процент приживаемости 92,3% и успешности лечения 91,4%.

В исследовании Zinsli 2004 производили постановку у 149 пациентов с частичным или полным отсутствием зубов 298 имплантатов с общим показателем приживаемости 98,7% спустя 5 лет (имплантаты малого диаметра 3,3 мм). Последующая реставрация заключалась в фиксации конструкции (одиночные коронки, частичные или полные протезы) или в изготовлении съемного протеза.

Malo 2011 показал, что система имплантата и окклюзионная схема влияют на приживаемость имплантатов малого диаметра.

Клинический случай 2

Фото 1: Рентгеновский снимок до начала вмешательства, показывающий разрушенные корни 1-го и 2-го верхних премоляров

Фото 2: Рентгеновский снимок во время снятия оттисков 3 месяца спустя после постановки имплантатов (1 Straumann имплантат стандартного диаметра 4,1x10мм, замещающий 1-й премоляр и один Nucleoss имплантат малого диаметра 3,4x12 мм для замещения 2-го премоляра

Фото 3: Рентгеновский снимок после постановки коронки

Фото 4: Рентгеновский снимок спустя 12 месяцев после фиксации коронки. Обратите внимание на отличный уровень костной ткани как у стандартного имплантата, так и у имплантата малого диаметра.

Приживаемость и вероятность успеха при постановке имплантата на горизонтально нарощенную кость

Существует целый ряд сложностей, связанных с латеральной аугментацией. Данная процедура может варьировать от простого закрытия костных окон до сложной техники с перекрытием костными блоками перед постановкой имплантатов. Анализ результатов происходил при совокупной оценки приживаемости имплантата и общего финального результата (Chiapasco 2009). Donos 2008 осуществил мета-анализ по сравнению клинического исхода постановки имплантатов после латеральной аугментации кости. Три изучаемых параметра заключались в исследовании техники этапной костной регенерации, перекрытия костным материалом и сплит-остеотомия. Данные по каждой технике сравнивались имплантатами, размещенными в нетронутой кости (контрольная группа). Исследования, проведенные ранее, Mayfield 1998, Zitzmann 2001, Corrente 2000 и Ozkan 2007 совпали с новыми полученными результатами. Уровень приживаемости у исследуемой группы не был статистически различен от контрольной: варьирование от 91,7% до 100% и от 93,2 до 100% соответственно.

В ретроспективном исследовании, включившим 34 пациента с последующим наблюдением в течение 5 лет, Benic 2009 сравнил приживаемость 34 имплантата типа шуруп, размещенных по одноэтапной технике, с 34 имплантатами в нетронутой кости. Общий уровень приживаемости достиг 100% в тестируемой группе и 94,1% в контрольной без статистической значимости. В контрольной группе 2 имплантата было утрачено, один из них был нагружен только спустя 3 недели после установки.

Также Rammelsberg 2012 было замечено, что применение нескольких техник аугментации во время одного вмешательства значительно повышает уровень приживаемости имплантата. Их ретроспективное исследование (4 года, 958 имплантатов) показало сравнительно низкий уровень приживаемости (94,1%) для группы имплантатов (194) размещенных по комбинативной методике аугментации на обширном костном дефекте. С другой стороны, 304 имплантата установленные в области резорбции по ширине (217 с распределением костной ткани ручным остетомом, 15 по сплит-технике и 72 по этапной аутогенной технике с костными чипсами) показали 95,8%. Уровень приживаемости 372 имплантатов, установленных в нетронутой кости (контрольная группа) 97,5%.

Chiapasco 2009 считает, что большинство исследований с применением поэтапной концепции с закрытием дефектов вокруг имплантатов не могут показать истинный уровень успеха лечения по достоверным критериям. Однако результат их мета-анализа показал общий процент приживаемости 95,7% вне зависимости от костного материала.

Расщепление кости (сплит-техника) и расширение кажутся относительно неинвазивными техниками, используемыми для коррекции узкого беззубого края. Уровень успешного исхода варьирует от 98% до 100%. Самым частым осложнением признан перелом щечной пластинки. Приживаемость имплантата от 91% до 97,3% (среднее 94%), успешность лечения 86,2% - 97,5% (среднее 95,5%). Уровень приживаемости имплантатов, установленных в аугментированную кость, сравним с таковым при отсутствии вмешательства. Все повреждения, возникающие во время остеотомии, подвергаются спонтанной оссификации, как при переломах (Chiaposco 2009, Donos 2008).

Перекрывающие костные блоки также являются частым материалом для восстановления горизонтального уровня кости. Количество полученной кости зависит от многих факторов, среди которых резидуальный край, донорский материал и сопутствующие условия. Большинство исследований с использованием костных блоков показывают высокие результаты приживаемости и успешности лечения (Chiapasco 2009).

В исследовании с применением 1229 единиц материала и отдаленным наблюдением в течение 10 лет Khoury 2007 показал среднюю прибавку в ширине - 4,8 мм.

Клинический случай 3

Фото 1: Данный пациент потерял два верхних резца по причине заболеваний пародонта

Фото 2: Установлены 2 Nucleoss имплантата (3,8x10 и 4,2x10 мм)

Фото 3: Этапная костная регенерация с применением ксеноматериала и коллагеновой мембраны для закрытия верхушек имплантатов

Фото 4: Рентгеновский снимок сразу же после постановки имплантатов

Фото 5: Клиническая ситуация после фиксации коронки (ортопедический этап Dr. Belal Mohsen)

Фото 6: КТ 1 год спустя после вмешательства. Обратите внимание на толщину костной ткани в области, где была проведена костная аугментация

Обсуждение

Было доказано, что для качественной оценки надежности системы имплантатов необходимо наблюдение в течение 5-ти лет (Wennstrom и Palmer 1999). Данный срок также справедлив и для имплантатов, размещенных на месте с предварительной латеральной аугментацией или при постановке имплантатов малого диаметра.

Для ответа на вопрос является ли уровень приживаемости/успеха равным при использовании имплантатов обоих диметров необходимо проводить рандомизированное исследование имплантатов малого диаметра и стандартного размера с постановкой их у одного пациента. Так как такой вид исследований пока что не проводился, мы сфокусировались на двух типах исследований:

1.Исследования, рассматривающие применение имплантатов малого диаметра, иногда устанавливаемых одновременно с латеральной аугментацией кости.

2.Исследования по сравнению приживаемости имплантатов на обычной кости и кости, подвергшейся пластики. Как правило, в таких исследованиях применяют имплантаты стандартного диаметра.

Результаты показывают примерно одинаковый уровень приживаемости имплантатов малого диаметра и стандартных имплантатах, установленных на аугментированной кости.

Однако полезность малых имплантатов подвергается дискуссии из-за потенциальных ограничений при их постановке. Имплантаты малого диаметра по сравнению с обычным размером в 3,0-3,5 мм структурно слабее (Comfort 2005). С другой стороны, проведение латеральной аугментации тоже может сопровождаться определенными осложнениями, в основном это появление инфекции, приводящей к полной или частичной потере подсаженного материала; припухлость слизистых вокруг имплантата (Zitzmann 2001, Donos 2008), отслоение лоскута и усугубление состояния здоровья пациента.

Большинство исследований по сравнению уровня приживаемости имплантатов, установленных в нетронутой кости и имплантатов в аугментированной кости, обладают высоким риском к отклонению результатов от истинных. Например, Ozkan 2007 не включал курильщиков в свои исследования. Mayfield 1998 включил только одного курильщика в общее число из семи пациентов. В остальных исследования наличие или отсутствие этой вредной привычки четко не указывается. Также можно отметить и другие слабые стороны приведенных исследований, такие как исключение неуспешной постановки имплантата из окончательного статистического анализа (Corrente 2000), недостаточность стандартизации рентгенограмм (Mayfield 1998, Zitmann 2001) и участие слишком малого числа пациентов. Исследование Benic 2009 было ретроспективным, также критерий отбора пациентов не был четко обозначен.

Для безопасного применения имплантатов малого диаметра стоматолог должен учитывать значимость окклюзионной схемы, биомеханических данных, типов протеза, макро- и микрогеометрии имплантатов, а также возможную парафункцию.

Макро и микрогеометрия имплантата также могут влиять на приживаемость конструкций, повещенных в места аугментации. С другой стороны, успех латеральной костной аугментации зависит от многих других факторов, включая опыт практикующего врача и статус общего здоровья пациента. Данные процедуры также зависят от финансового состояния больного, более высокой стоимости, увеличенного времени лечения и этапной техники.

Заключение

Применение имплантатов малого диаметра, как и проведение костной аугментации хорошо описаны в литературе как возможные варианты терапии при резорбированном альвеолярном крае (Esposito 2008, Chiapasco 2009,2012, Malo 2011; Vigolo 2004). Каждый из способов лечения имеет свои преимущества и недостатки. С одной стороны, имплантаты малого диаметра – это весьма простой и предсказуемый способ лечения при правильной тактике. С другой стороны, корректирование структуры твердых тканей улучшает приживаемость, а также восстанавливает контуры мягких тканей и фонетические дисфункции. Кроме того, латеральная аугментация иногда требуется для оптимизации саггитального межчелюстного взаимоотношения (Veltri 2008).

В заключение данной дискуссии, можно обозначить следующие основные моменты:

1. Учет макро и микрогеометрии имплантата улучшает конечный результат (Buser 2004 Chiapasco 2009, Barter 2011).

2. Одномоментная аугментация с постановкой имплантата является хорошо задокументированной техникой при закрытии дефектов кости (Saad 2012) вне зависимости от применения малых имплантатов или стандартных.

3. При IV классе по Cawood и Howell (1988) применение имплантатов малого диаметра должно быть тщательно продуманным при различных вариантах отсутствия зубов. Иногда их применение может быть улучшено одномоментной аугментацией для оптимального контурирования твердых и мягких тканей. Если же решено устанавливать стандартные или крупные имплантаты, более прогрессивной методикой может оказаться латеральная аугментация кости (перекрывающие блоки, наращивание с нерорбируемой мембраной и др).

4. Из-за долгого заживления, высокой стоимости и увеличенного времени лечения применение перекрывающих костных блоков должно происходить только в исключительных случаях при крупной горизонтальной резорбции кости, когда невозможно применение даже имплантатов малого диаметра.

5. Качество биомеханической составляющей находится в зависимости от последующей нагрузки коронкой вне зависимости от способа ее изготовления. Многие окклюзионные параметры остаются в рамках действия врача-ортопеда (Malo).

Авторы:
Moustapha Saad – Msc, FICOI (Msc. Periodontology, private practice TYR- Lebanon, French Dental Center Abu Dhabi UAE and Tamim dental clinic, Doha – Qatar)

Andre Assaf – Associate Professor (Clinical Associate Professor, Department of Prosthodontics, Faculty of Dentistry, Beirut Arab University. Former Head of Fixed Prosthodontics department, Lebanese University, President of the Lebanese Society of Prosthodontics, Beirut – Lebanon)

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться