КЛКТ-планирование процедур немедленной установки имплантатов

12 июня 2017, 8:04 12.06.2017 0

Проведение процедуры имплантации требует тщательного планирования всех этапов хирургического вмешательства для достижения успешной остеоинтеграции и дальнейшей протетической реабилитации пациентов. Рентгенологические методы исследования зубочелюстного аппарата, включая интраоральную и панорамную рентгенографию, а также кефалометрию, в наше время являются обязательными инструментами врача-стоматолога, планирующего имплантацию. Однако, природа таких изображений является двухмерной, следовательно, сами по себе они могут обеспечить возможности для проведения оценки лишь мезиально-дистальных и окклюзионно-апикальных параметров костного ложа. Но для успешного планирования без знания дополнительных вестибуло-язычных параметров резидуального гребня просто не обойтись, уже не говоря о необходимости оценки уровня его наклона.

КЛКТ-планирование процедур немедленной установки имплантатов

Кроме того, было доказано, что панорамные рентгенограммы провоцируют переоценку параметров имплантата во время планирования из-за эффекта увеличения в процессе построения изображений. Подобный эффект в дальнейшем может спровоцировать травму смежных анатомических структур (например, дна верхнечелюстной пазухи или нижнего альвеолярного нерва) в ходе выполнения хирургической манипуляции. Так что, как ни старайся, а графических искажений и наложения анатомических объектов один на другой просто не избежать в ходе выполнения планиметрической рентгенографии, следовательно, для повышения точности этапа диагностики рекомендовано пользоваться более усовершенствованными методами, например, компьютерной томографией.

Преимущества конусно-лучевой компьютерной томографии

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) является надежным инструментом клиницистов для планирования и контроля процесса установки дентальных имплантатов. Данный метод позволяет врачам не только определить наиболее подходящее место для установки имплантата без потребности проведения дополнительной аугментации, но и выбрать конструкцию имплантата надлежащих размера и формы. Кроме того, врач может с точностью подобрать необходимый угол установки интраоссальой опоры в зависимости от морфологии, высоты и плотности окружающей костной ткани. В свою очередь, это поможет избежать такого осложнения, как повреждение нижнеальвеолярного нерва, с учетом близости последнего к язычной вогнутости в дистальных участках нижней челюсти. Результаты исследований показывают, что использование КЛКТ для оценки плотности костной ткани помогает спрогнозировать и будущие показатели стабильности конструкции, не говоря уже о том, что возможности КЛКТ могут быть полезными для подтверждения позиции и оценки остеоинтеграции в послеоперативный период.

Исторически сложилось так, что, хотя врачи и использовали КЛКТ для планирования имплантации, но изготовление направляющих шаблонов проводилось зубными техниками вручную из пластмасс с разными механизмами полимеризации. Следовательно, о возможности интеграции параметров протетической реабилитации и установки имплантата в цифровом режиме не могло быть и речи. В наше время эта проблема полностью решена, и врачи успешно используют так называемые фидуциальные маркеры для сопоставления параметров хирургической и ортопедической фаз в ходе комплексной стоматологической реабилитации. Таким образом, удалось перевести вручную сделанные направляющие шаблоны в трехмерное пространство, чтобы в дальнейшем использовать их во время хирургических и ортопедических этапов лечения.

Хотя КЛКТ визуализация и помогает повысить точность планирования процедуры немедленной нагрузки имплантатов, но при использовании шаблонов, сделанных зубным техником, эта точность нивелируется за счет непрецизионного определения глубины посадки инфраконструкции, увеличения продолжительности манипуляции, плохой видимости операционного поля, несоответствия с шаблонами, изготовленными по данным КТ-сканирования. Но на основе современного программного обеспечения можно разработать пациент-ориентированные шаблоны, которые дополнительно можно сопоставить с данными рентгенологического исследования, и, таким образом, обеспечить максимальную точность будущих ятрогенных вмешательств. Кроме того, современные методы изготовления шаблонов позволяют врачу выбирать тип их фиксации в зависимости от конкретной клинической ситуации: с опорой на костной ткани или с опорой на зубах. Не следует и забывать о том, что хирургические шаблоны, смоделированные при помощи компьютерного обеспечения, являются более надежными в плане соответствия нужной позиции и точности постановки титанового элемента. Такой подход помогает не только сэкономить время, но и упростить саму процедуру имплантации, а также обеспечить более полную визуализацию рабочего поля во время оперативного вмешательства.

Несмотря на все вышеперечисленные преимущества КЛКТ, выбор адекватного имплантата для каждой клинической ситуации является довольно непростой задачей для имплантолога. Ведь именно от инфраконструкции зависит точность посадки абатмента, ротационное взаимодействие элементов, уровень контакта в интерфейсе с костной тканью в крестальной области, величина давления на кортикальную часть гребня, стабильность будущей реставрации, а также ее общий будущий прогноз. Использование имплантатов с внутренним шестигранным соединением обеспечивает лучшую взаимосвязь между имплантатом и абатментом, сводя к минимуму эффект микродвижений и резорбции костной ткани, а микрорезьба в области шейки при этом позволяет увеличить площадь контакта с окружающей структурой резиудального гребня. Комбинированное использование имплантата адекватного диаметра, хирургического шаблона и современных технологий позволяет достичь наиболее надежных и прогнозируемых результатов комплексного стоматологического лечения.

Клинический случай

60-летний мужчина с симптомами адентии обратился за стоматологической помощью по поводу проблем пережёвывания пищи (фото 1 - 2). Пациент выявил желание восстановить имеющиеся дефекты при помощи несъёмных конструкций с опорой на дентальные имплантаты. В области нижней челюсти был обнаружен частичный дефект зубного ряда, а также собственные фронтальные зубы, которые не поддавались восстановлению (фото 3).

Фото 1. Вид до начала лечения.

Фото 2. Вид сбоку: признаки потери высоты прикуса.

Фото 3. Вид зубов нижней челюсти, не подлежащих восстановлению.

В результате имеющейся патологии у пациента также была зарегистрирована потеря высоты прикуса. После клинического осмотра и проведения рентгенологического обследования, был разработан план будущего лечения, который предполагал экстракцию имеющихся зубов, немедленную имплантацию, а также фиксацию провизорных конструкций за одно посещение. Учитывая параметры резидуального костного гребня, а также плотность кости и благоприятный общесоматический анамнез, пациент был идеальным кандидатом для проведения процедуры немедленной имплантации (фото 4).

Фото 4. Ортопантомограмма до имплантации.

После регистрации первичных параметров окклюзии, определения центрального соотношения и вертикальных параметров прикуса, а также анализа результатов записи лицевой дуги и оценки полученных оттисков, было принято решение устанавливать имплантаты на месте первых моляров, первых премоляров и клыков с обеих сторон челюсти. Подобный подход поможет достичь правильного распределения окклюзионной нагрузки (фото 5 - 6).

Фото 5. Анализ КЛКТ-снимков для планирования позиции имплантатов.

Фото 6. Возможность анализа КЛКТ позволяет спланировать такую позицию имплантатов, которая была бы наиболее выгодной с точки зрения распределения окклюзионной нагрузки.

КЛК-томограф (CS 9300, Carestream) был использован в процессе планирования позиции имплантатов с учётом имеющихся параметров плотности костной ткани для проведения немедленной имплантации (фото 7). По данным КЛКТ также был проведен CAD / CAM анализ (фото 8) и изготовлен хирургический шаблон (MGUIDE, MIS) (фото 9 - 10).

Фото 7. Возможность учета множества параметров при планировании имплантации с КЛКТ.

Фото 8. Рендеринг полученных КЛКТ-срезов.

Фото 9. CAD / CAM анализ для моделировки хирургического шаблона.

Фото 10. Виртуальная модель и визуализация позиции и наклона имплантатов.

После определения позиции имплантатов были проанализированы диагностические оттиски из А-силикона, а также полученные модели, которые в дальнейшем отправлялись в лабораторию (MCENTER, MIS) для изготовления направляющего хирургического шаблона с опорой на костную ткань. После уточнения позиций и наклона будущих конструкций и соответствующей модификации шаблона, он был отправлен в клинику до начала проведения имплантации. Для достижения большей точности изучаемые модели были зафиксированы в полурегулируемом артикуляторе (SAM3, Great Lakes Orthodontics).

Установка имплантатов

После обычной подготовки операционного поля и премедикации хирургическая процедура была начата путем проведения местной анестезии (3% мепивакаин 2 карпулы с двух сторон челюсти, а также 1 карпула 3% маркаина с адреналином 1:100,000 для инфильтрации области ментального отверстия). Затем провели проверку хирургического шаблона в полости рта (фото 11), после чего приступили к процедуре имплантации без сепарации мягкотканого лоскута (MIS SEVEN implants, MIS Implants Technologies Inc). Сначала были установлены имплантаты в области 19 и 30 зубов, после чего провели удаление 22 и 27 зубов и установку инфраконструкций на месте 22, 26-28 зубов. В конце экстрагировали премоляры (20 и 21 зубы), на месте которых сразу же установили имплантаты.

Первичная стабильность всех имплантатов была достигнута до величины торка в 55 Н*см, кроме участка 22-27 зубов, где величина торка не превышала 35 Н*см. С целью аугментации участков имплантации использовали минерализованный кортико-губчатый аллотрансплантат (Rocky Mountain Tissue Bank). После установки на инфраконструкции были зафиксированы мультиюнитные абатменты. В ходе немедленной нагрузки опор были использованы временные цилиндры (фото 12) и провизорный протез с винтовой фиксацией (фото 13). Адекватность установки имплантатов была проверена рентгенологически. Для достижения полного заживления области вмешательств потребовалось 4 месяца, на протяжении которых был изготовлен окончательный несъемный циркониевый протез (Prettau Zirconia, Zirkonzahn USA Inc). Фиксацию окончательной конструкции проводили через 16 недель после первичного вмешательства, адекватность фиксации проверяли посредством рентгенологического метода, после чего провели необходимую коррекцию прикуса (фото 14 - 15).

Фото 11. Примерка хирургического шаблона.

Фото 12. Установка временных цилиндров.

Фото 13. Нагрузка имплантатов посредством провизорного протеза.

Фото 14. Вид после фиксации окончательной супраконструкции.

Фото 15. Вид окончательной циркониевой реставрации.

Выводы

Использование КЛКТ позволят не только определить параметры высоты, ширины и плотности кости резидуального гребня, но также, в отличие от обычных методов рентгенологической диагностики, позволяет провести наиболее адекватное и точное планирование будущего ятрогенного вмешательства, что крайне важно при реализации подхода немедленной имплантации. Комбинированное использование топографических сканов, а также хирургических шаблонов помогает клиницистам добиться наиболее эффективного и предсказуемого результата комплексной реабилитации стоматологических пациентов.

Автор: Datta Malyavantham, BDS, DDS, FICOI

0 комментариев