Виртуальное планирование лечения: Все-на-Х

30 июня 2017, 7:09 30.06.2017 0

Процесс реабилитации пациентов с полной адентией значительно изменился с приходом в стоматологию конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) и ориентированного на ее результаты хирургического и ортопедического лечения (cone-beam computer tomography-guided full-arch surgery - CBCT-GFA). Подобный подход к планированию лечения позволяет учитывать биохимические и биологические параметры зубочелюстного аппарата пациента, минимизируя, таким образом, риск развития возможных осложнений. Непосредственно алгоритм реабилитации зависит от учета двух важных концепций: кинезиологической и эстетической. Учитывая параметры центрального соотношения, и сравнивая позицию суставных головок с вертикальной величиной прикуса и составляющей межокклюзионного соотношения, удается максимально индивидуализировать протокол лечения, исходя из функциональных критериев и данных КТ-диагностики. Очевидно, что подобный алгоритм планирования лучше всего проводить в цифровом виде, и предоставлять пациенту уже окончательный план реабилитации.

В данной статье представлен физиологический метод лечения пациента, основанный на данных конусно-лучевой компьютерной томографии (фото 1).

Фото 1. Клинический случай, демонстрирующий физиологический подход к реабилитации на основе данных КЛКТ.

Виртуальное планирование лечения: Все-на-Х

Клинический случай

49-летний мужчина обратился за помощью к своему стоматологу с целью обсуждения возможных вариантов реабилитации с использованием имплантатов и несъемных ортопедических конструкций. Со слов пациента, ему уже проводилось значительное количество терапевтических и ортопедических мероприятий в прошлом, но поскольку все они не увенчались успехом, он начал поиски более приемлемого варианта реабилитации. Он ознакомился с протоколом All-on-4 (Nobel Biocare), который, по его мнению, мог бы решить его проблему. Последний предполагает установку дентальных имплантатов с последующей немедленной их нагрузкой и фиксацией полиметилметакрилатного акрилового (ПММА) протеза с учетом всех имеющихся биологических и физиологические параметров зубочелюстного аппарата. Принцип немедленной нагрузки помогает предотвратить прогрессирующую резорбцию костной ткани, позволяет восстановить функции жевания и речи, а также способствует формированию адекватного анатомического контура мягких и твердых тканей. При этом установка дентальных имплантатов, благодаря обеспечению полного контроля во время вмешательства, занимает от 1,5 до 3 часов с минимальным риском возникновения каких-либо осложнений.

В 1969 году Бранемарк впервые предложил топографическое позиционирование четырех имплантатов на беззубых верхней и нижней челюстях в качестве альтернативного подхода к реабилитации пациентов с полной адентией. Malo и коллеги модифицировали данный подход, назвав его All-on-4, и добавив к нему процедуру немедленной нагрузки интраоссальных опор. Однако, в случаях уже присутствующей резорбции костного гребня даже такой алгоритм лечения является несколько клинически затруднительным. С одной стороны, врача ограничивает близость гайморовой пазухи, с другой – тот уровень резидуальной кости, который остался в отдельных участках челюсти.

КЛКТ-сканирование и последующий анализ полученного DICOM файла помогает объективно оценить имеющиеся дефекты костной ткани, уровень ее резорбции, а также спланировать все процедуры реабилитации, а также отдельные этапы комплексного лечения. Процедура работы с виртуальным стоматологическим пациентом (Virtual Dental Patient) помогает решить несколько ключевых проблем с планированием тотальной реабилитации пациентов с полной адентией. С помощью КЛКТ-сканов и виртуальных репродукций удается тщательно проанализировать линию улыбки пациента, позицию переходной зоны между будущим протезом и верхней челюстью, наличие или отсутствие объема резидуального гребня, вертикальный параметр прикуса, количество костной ткани на отдельных участках челюсти.

Основываясь на ранних принципах лечения по алгоритму Malo All-on-4, а также философии Pikos «Same Day Teeth», в ходе реабилитации, ориентированной на восстановление профиля лица, была проведена оценка:

  1. срединной лицевой линии и срединной линии зубных рядов;
  2. окклюзионной плоскости;
  3. вертикальных параметров прикуса;
  4. влияния факторов нагрузки;
  5. величины нависающих элементов;
  6. передне-заднего соотношения протеза;
  7. объема и плотности костной ткани;
  8. перспективных конструкций имплантатов и абатментов;
  9. отверстий доступа для винтовой фиксации;
  10. пути введения протеза;
  11. редукции костной ткани;
  12. виртуальных аналогов временных и окончательных протетических конструкций.

Имплантаты, абатменты и все другие соответствующие компоненты были заказаны после планирования перед началом лечения. С помощью Virtual Dental Patient удалось перенести все хирургические и протетические направляющие для дальнейшей разработки деталей вмешательства.

После этого были получены клинические фотографии пациента, а также результаты сканирования полости рта в центральном соотношении, а также во время улыбки. Далее эти данные совмещали з данными DICOM, полученными при КЛКТ-сканировании. Затем в позиции центрального соотношения были получены сканы верхней и нижней челюстей, которые импортировали в GoToMeeting (GTM) для анализа положения височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС). Все полученные наборы данных импортировали в nSequence (Reno, Nevada) для полноценного комплексного планирования клинического случая в виртуальных условиях. В программе nSequence удается получить «полноценного» виртуального пациента с отображением состояния как мягких, так и твердых тканей, следовательно, такой подход помогает работать сообща всем специалистам лечащей команды (фото 2).

Фото 2. Все цифровые данные компилируются в один набор для точного планирования всех этапов будущего лечения.

В лаборатории тщательно поработали над рендерингом всех скелетных ориентиров, отмечая положение головок сустава, анатомию зубов и корней, ход нервов, позицию пазух и специфику лицевой морфологии. Благодаря полученным и импортированным фото в состоянии улыбки, можно было спрогнозировать эстетический результат реабилитации, исходя из внешнего вида, функциональной приемлемости, позиции губ, щечного коридора, срединной линии, окклюзионной плоскости и вертикальных параметров прикуса. Этот процесс является весьма кропотливым, но только таким путем удается учесть роль сустава в формировании центральной окклюзии, измененных вертикальных параметров прикуса, и спрогнозировать влияние протетических составляющих на стабильность имплантатов и изменение внешеного профиля лица. После планирования реабилитации в целом был начат этап разработки направляющих шаблонов для проведения процедуры имплантации в программном обеспечении nSequence’s Maven Pro (фото 3-4).

Фото 3-4. Для планирования имплантации используется программа nSequence’s Maven Pro.

Имеющаяся система позволяет Bone Foundation Guide (BFG; автор Llop) спрогнозировать позицию шаблона на костном гребне после сепарации мягких тканей (фото 5-7).

Фото 5-7. Установка Bone Foundation Guide после сепарации полнотканного гребня.

После того, как BFG будет правильно пространственно спозиционирован, пациента просят закусить до уровня имеющихся анатомических стопперов, после чего проверяют параметры высоты прикуса и эстетики. В конце концов, ретенцию BFG обеспечивают тремя опорными штифтами, которые фиксируют горизонтально по отношению к костной ткани. Затем удаляют прозрачную модель зубов, обеспечивая визуализацию деформированного костного гребня и области для проведения остеотомии и установки дентальных имплантатов (фото 8). Сначала проводят профилизацию резидуального гребня, после чего на него устанавливают направляющий хирургический шаблон. Таким образом, контролируют траекторию, глубину и ротационные параметры установки интраоссальных опор (фото 9).

Фото 8. Удаление прозрачной модели зубов для обнажения области будущей остеотомии и имплантации.

Фото 9. Установка дентальных имплантатов с контролем длины, траектории и позиции интраоссальных опор.

После установки титановых структур изымают хирургический шаблон. На данном этапе также проводят профилизацию костной ткани в корональной области, после чего на них устанавливают мультиюнитные абатменты и временные цилиндры. Поверх них упаковывают силиконовый материал, чтобы избавиться от излишков цемента или акрила. Объем прокладки для фиксации временных цилиндров в надлежащей позиции просчитывают еще на этапе цифрового планирования пациента с учетом показателей центрального соотношения и высоты окклюзии (фото 10-12).

Фото 10-12. Предварительно полученный регистрат помогает достичь адекватных параметров высоты прикуса и центрального соотношения.

После снятия метакрилатного протеза и фрезерованной титановой балки врач отвинчивает провизорные реставрации и повторяет аналогичную процедуру со вторым набором временных цилиндров и дубликатом базисного регистрата (фото 13). Такой подход помогает исключить необходимость проведения большего количества посещений, поскольку уже имеющийся дубликат имеет все необходимые зарегистрированные параметры окклюзионных соотношений (используется во время второго назначения). В ходе третьего визита проводят примерку конструкции окончательного протеза (фото 14 - 15). Как правило, в процессе данной манипуляции проверяют параметры эстетики, вертикальной величины прикуса, центрального соотношения, а также состояние низлежащих твердых и мягких тканей и уровень резорбции кости после заживления. Таким образом, полная реабилитация пациента обеспечивается в ходе трех-четырех визитов.

Фото 13. После удаления провизорных реставраций манипуляцию повторяют со вторым набором временных цилиндров и дубликатом.

Фото 14-15. Примерка mock-up перед установкой окончательных протезов.

Выводы

Использование цифровых протоколов nSequence для воссоздания виртуального стоматологического пациента и планирования будущего помогает добиться точности выполнения разного рода манипуляций в ходе их мануальной реализации. Кроме того, удается сократить общее количество необходимых посещений, что экономит общее время лечения и повышает общий комфорт реабилитации. Также при таком алгоритме удается полностью реализовать все принципы мультидисциплинарного подхода к лечению, увеличивая точность и предсказуемость тотальной реабилитации беззубых пациентов. Важным преимуществом цифрового планирования остается возможность одновременного анализа таких параметров как позиция височно-нижнечелюстного сустава, вертикальные параметры окклюзии, центральное соотношение челюстей, уровень имеющегося резидуального гребня, будущее положение имплантатов, эстетика лица, факторы нагрузки, которые влияют на выбор материала. Одним словом, удается минимизировать количество всевозможных осложнений еще до того момента, как рука врача коснется скальпеля.

Авторы:
David Lee Hill, Jr., DDS
Michael A. Pikos, DDS
Daniel R. Llop, CDT

0 комментариев