Конусно-лучевая диагностика: анатомические ориентиры в дентальной имплантации

14 января 2016, 6:21

Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), также известна как метод компьютерной визуализации объемных изображений, является ценным диагностическим инструментом верификации особенностей структуры анатомических объектов, диагностики патологий полости рта, оценки параметров высоты и ширины альвеолярного отростка, а также планирования лечения в случаях проведения дентальной имплантации.

Конусно-лучевая диагностика: анатомические ориентиры в дентальной имплантации

Многие авторы обратили внимание на то, что одно лишь информированное соглашение, которое пациент подписывает при ознакомлении с потенциальными рисками процедуры дентальной имплантации, зачастую не может обеспечить адекватной правовой защиты ни врача, ни пациента в случаях судебных исков. Так, например, Curley и Hatcher, рассматривая пример ятрогенного проникновения в область нижнечелюстного канала в ходе имплантации (и, как следствие, возникновение парастезии), предупреждают, что если пациенту не проводилось предоперационное томографическое обследование, которое могло бы помочь избежать подобных последствий, то юридические проблемы, связанные с недостаточностью письменного соглашения как правового документа, заостряются, набирая конфликтного характера. С другой стороны, необходимость проведения КЛКТ определяется именно решением лечащего врача, которое зависит от многих факторов. Одним из таких факторов является необходимость получения дополнительной объективной информации для оценки параметров внутриротовых и лицевых структур. Таким образом, логично, что само понимание возможностей КЛКТ-сканирования является одним из ключевых факторов эффективного лечения, ведь подобный тип диагностики обеспечивает одновременное получение различных проекций интересующей анатомической области (от панорамной до кросс-секционной и аксиальной), а возможность манипуляций с полученной графической реконструкцией еще больше расширяет горизонты адекватного предоперационного планирования будущего вмешательства.

Американская академия челюстно-лицевой радиологии разработала ряд рекомендаций относительно того, какие формы секционных срезов томографических изображений являются наиболее подходящими для анализа на этапе планирования процедуры дентальной имплантации. Рекомендованные секционные реформаты значительно облегчают процесс верификации параметров щечно-лингвальной ширины и высоты альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, а также помогают определить области костных поднутрений и положение отдельных структур (например, нижнего альвеолярного нерва), которые определяют принципиальную возможность установки дентального имплантата.

Данная статья является неким фундаментом для детального изучения и интерпретации КЛКТ-снимков. Также читатель сможет ознакомиться с преимуществами некоторых панорамных изображений, которые обеспечивают достаточно большой объем информации о том или ином анатомическом сегменте, и как данный тип планиметрических снимков можно эффективно комбинировать с объемными реконструкциями на этапах планирования ятрогенного вмешательства. Описание некоторых структурных элементов верхней и нижней челюстей проведено с учетом их клинической значимости и возможностью имплементации полученных знаний в практической деятельности врача-стоматолога.

Клинические и рентгенографические исследования

При изучении КЛКТ-сканов врач должен детально проанализировать каждый томографический срез на присутствие скрытых патологических изменений. Рекомендовано, хотя и не обязательно, начинать анализ трехмерной реконструкции с левой стороны снимка (которая соответствует правой стороне пациента) и продвигаться вперед, изучая срез за срезом (которые также именуются слоями или кросс-секциями). Толщина срезов, как правило, составляет 1 мм, но может варьировать в зависимости от используемого программного обеспечения. На периферии каждого среза имеются горизонтальные и вертикальные миллиметровые маркировки, которые помогают проводить измерения параметров разных анатомических структур. Кроме того, для проведения подобных замеров могут использоваться и другие графические инструменты программного обеспечения. Применение рентгеноконтрастных маркеров (например, сульфата бария) в момент сканирования значительно облегчает проведение измерений на определенных участках челюстей. Но не следует забывать о необходимости тщательного клинического исследования, дополняющего рентген-диагностику: пальпировании области вмешательства и мануальной оценке параметров гребня в областях адентии.

Структуры нижней челюсти: отверстие и язычок

Одной из первых анатомических структур, заметных на КТ-снимках нижней челюсти, является отверстие нижней челюсти (мандибулярное отверстие) – участок, где ствол нижнего альвеолярного нерва входит в структуру ветви нижней челюсти (фото 1). При проведении мандибулярной анестезии рекомендуется вводить инъекционную иглу на 6-10 мм выше окклюзионной плоскости, поскольку вход в нижнечелюстной канал располагается корональнее в 2-25% случаев. Поэтому при проведении анестезии на уровне окклюзионной плоскости ее результат не всегда может оказаться достаточно эффективным. Выше мандибулярного отверстия находится костный язычок, а смежно с этой областью прикрепляются клиновидно-нижнечелюстные связки (фото 1).

Фото 1. Мандибулярное отверстие и язычок нижней челюсти: А) ствол нерва входит в тело челюсти через мандибулярное отверстие; Б) язычок является частью костного гребня, перекрывая сверху мандибулярное отверстие, к которому крепится клиновидно-нижнечелюстная связка.

Нижнеальвеолярный канал

Двигаясь вперед от ветви челюсти на КТ-снимке можно заметить, что нижний альвеолярный нерв (НАН) (фото 2), может занимать вариабельную позицию относительно тела нижней челюсти. В среднем ширина канала составляет 3,2 мм, а его пространство окружено кортикальной костью, которая, однако, не обеспечивает надежной безопасности нервной структуры при препарировании костного ложа. Для того чтобы определить оптимальную длину имплантата в конкретном участке нижней челюсти, целесообразно измерять длину от вершины альвеолярного гребня до наиболее коронарной части канала, а потом вычесть из полученного результата еще 2 мм, чтобы обеспечить безопасность проведения будущей процедуры имплантации.

Фото 2. Панорамный реформат: ход нижнего альвеолярного нерва. Как правило, третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв) постепенно опускается по ходу тела нижней челюсти, но иногда может изменять уровень своей позиции довольно резко.

Подчелюстная ямка и челюстно-подъязычный гребень

Подчелюстная ямка является поднутрением в задней части нижней челюсти и содержит подчелюстную слюнную железу (фото 3). Последняя топографически расположена под челюстно-подъязычной мышцей. Данный участок челюсти нужно обязательно пропальпировать перед имплантологической манипуляцией с целью определения возможных костных поднутрений в области моляров. Parnia и коллеги сообщили, что у 52% пациентов присутствуют углубления в области подчелюстной ямки длиной в 2-3 мм в глубину, а в 28% было обнаружено, что глубина подчелюстной ямки превышает 3 мм. Таким образом, в случаях обширных костных поднутрений, подготовку костного ложа нужно проводить с большей осторожностью во избежание ятрогенного травмирования тканей дна полости рта, повреждения кровеносных сосудов и возникновения кровотечения. Гребень с язычной стороны нижней челюсти, изображенный на фото 3, является не чем иным, как челюстно-подъязычным гребнем, к которому прикрепляется челюстно-подъязычная мышца дна полости рта.

Фото 3. Поднижнечелюстная ямка и челюстно-подъязычный гребень: А) в области поднижнечелюстной ямки находится поднижнечелюстная слюнная железа; Б) челюстно-подъязычный гребень является местом прикрепления челюстно-подъязычной мышцы.

Ментальное отверстие

В области первого моляра или второго премоляра НАН, как правило, разделяется на две ветви: подбородочный и резцовый нервы. Ментальное отверстие – это анатомическое образование, через которое ментальный нерв выходит из своего канала. При анализе КТ-срезов канал ментального нерва визуализируется как отдельная хорошо контурированная область просветления, которая проходит через щечную кортикальную пластинку нижней челюсти (фото 4). Важным аспектом является понимание факта ответвления именно ветви резцового нерва: неумышленное ятрогенное травмирование последней не может спровоцировать парастезии, но, в то же время, повреждение НАН или ментального нерва зачастую заканчивается нарушением нервной чувствительности. Крайне важно детально проанализировать КТ-срезы впереди ментального отверстия, поскольку ветвь нервного волокна может формировать некую анатомическую петлю, продолжающуюся немного кпереди от привычного места выхода подбородочного нерва. Зачастую такая петля формируется, когда НАН идет книзу и кпереди до ментального отверстия, а после выхода из него возвращается обратно в просвет канала. На снимке это может визуализироваться как наличие двух отдельных каналов, или в "C"-образной форме данного анатомического образования (фото 5). При отсутствии передней петли ментального нерва, расположенной мезиальнее от ментального отверстия, в структуре кости, как правило, не наблюдаются следы вторичных рентген-просветлений (фото 6). В то же время при отсутствии петли ментального нерва формируются благоприятные условия для установки более длинного имплантата, поскольку при повреждении резцового нерва признаков парестезии, как правило, не наблюдается.

Фото 4. Подбородочное отверстие. Из области отверстия выходят сразу три ветки нервных волокон, но рентгенопрозрачная область ментального отверстия является основным ориентиром при анализе КЛКТ-снимков.

Фото 5. Фронтальная петля нижнего альвеолярного нерва в области ментального отверстия в форме буквы «С». Над областью петли при имплантации должно оставаться, как минимум, 2 мм безопасной зоны.

Фото 6. КЛКТ-снимки обычной области ментального отверстия без признаков петли нервного ствола во фронтальной области.

Костномозговое пространство

Костномозговое пространство (фото 7) может быть найдено в структуре губчатой кости в форме анатомической области шириной от 200 до 2000 мкм. Рентгенологически пространство представлено полым образованием, которое не может обеспечить никакой резистентности инструменту в ходе подготовки костного ложа. При проведении остеотомии на нижней челюсти над областью нервного ствола нужно использовать препаровочные стопперы, которые помогут избежать незапланированного проникновения в область костномозгового пространства.

Фото 7. Костномозговое пространство в структуре губчатой кости.

Контур альвеолярного гребня

Контур альвеолярного гребня является критическим параметром при выборе ширины имплантата для установки в данном участке челюсти. При резидуальном гребне, изображенном на фото 8, можно использовать сразу несколько вариантов лечения. Так, например, при формировании костных дигисценций со щечной или язычной сторон альвеолярного гребня во время препарирования костного ложа, можно использовать специальные мембраны, заполненные костным заменителем. В случаях при достаточной высоте гребня, его вертикальный параметр может быть снижен для достижения уровня подходящей ширины. Для создания адекватного костного контура также могут быть использованы принципы направленной костной регенерации и расщепления нижней челюсти. Следует отметить, что в некоторых случаях альвеолярный гребень клинически может казаться более тонким, чем на самом деле, что в последствии подтверждается результатами КТ-сканирования, которое объективизирует истинные параметры костных структур ротовой полости (фото 8).

Фото 8. Узкий контур гребня не ограничивает возможность имплантации без дополнительной аугментации резидуального гребня для достижения необходимых костных параметров ширины.

Конфигурация нижней челюсти в форме песочных часов

Форма альвеолярного гребня по типу "песочных часов" является необычным вариантом архитектуры нижней челюсти, возникающим в результате костного сужения в области альвеолярно-базального перехода. Распространенность такого типа челюсти можно обнаружить приблизительно в 3,9% случаев (фото 9). Несмотря на причину подобного анатомической конфигурации (генетически обусловленная форма или же структура, сформировавшаяся в результате возрастного развития), она значительно затрудняет выполнение процедуры дентальной имплантации. В подобных случаях можно провести костную пластику для восстановления формы альвеолярного гребня перед установкой имплантата или же редукцию резидуальной костной структуры для достижения необходимых параметров при соответствующих сопутствующих условиях лечения. Проще, конечно, выбрать другие смежные области для имплантации, миновав проблемный участок.

Фото 9. Форма нижней челюсти в виде песочных часов: проблемный участок нуждается либо в проведении реконструкции, либо для имплантации нужно выбрать другую топографическую область.

Язычное отверстие

В области язычного отверстия подъязычная артерия дна полости рта анастомозирует со щечным кровеносным стволом (фото 10). Если в процессе остеотомии нарушить целостных данных структур объем кровотечения будет значительно больше обычного, но использование направляющих штифтов помогает избежать подобных осложнений.

Фото 10. Язычное отверстие – участок, где сосуды проникают из дна полости рта в структуру нижней челюсти.

Кортикальная и губчатая типы кости

Важно убедиться в том, что между щечной и язычной кортикальными пластинами находится достаточный объем губчатой кости, поскольку при расщеплении гребня дефицит объема замещается именно тканью губчатой кости, в то время как кортикальная часть имеет куда меньший регенераторный потенциал (фото 11).

Фото 11. Кортикальная и губчатая кость: перед проведением процедуры расщепления челюсти нужно проверить достаточное наличие губчатой кости, которая играет важную роль в процессе регенерации.

Верхний и нижний подбородочный бугры

Подбородочные бугры представляют собой небольшие костные возвышения, находящиеся на язычной стороне нижней челюсти (фото 12). Они расположены по обе стороны от средней линии и являются областью прикрепления подбородочно-язычных (прикрепляются к верхнему бугру) и подбородочно-подъязычных мышц (прикрепляется к нижнему бугру). При сепарации лоскутов в случае обеспечения хирургического доступа подбородочно-язычные мышцы не должны полностью отводиться с области подбородочных бугров, поскольку в таком случае происходит ретракция языка в заднем направлении, что провоцирует блокирование верхних дыхательных путей. В случаях объемной резорбции нижней челюсти, подбородочный бугор может быть найден около вершины альвеолярного гребня, представляя, таким образом, так называемую языковую возвышенность.

Фото 12. Верхние и нижние подбородочные бугры: к верхним крепятся подбородочно-язычные мышцы, к нижним - подбородочно-подъязычные.

Структуры верхней челюсти

Верхнечелюстной бугор

Бугор верхней челюсти (фото 13) представляет собой округлую структуру на дистальной поверхности тела кости, находящуюся за областью корня третьего моляра. Данная область костной ткани может быть использована в качестве места забора костного трансплантата для дальнейшего использования при проведении реконструкции костного гребня.

Фото 13. Бугор верхней челюсти: иногда используется для забора аутотрансплантата.

Пазухи верхней челюсти

Верхнечелюстные пазухи являются самыми крупным придаточными пазухами носа (фото 14). Гайморова пазуха имеет форму пирамиды с высотой от 36 мм до 45 мм и выстлана Шнайдеровой мембраной. Толщина слизистой оболочки пазух может увеличиваться в случаях курения и при других патологических состояниях (фото 15). Латеральный синус-лифтинг выполняется путем формирования костного окна со щечной стороны челюсти с дальнейшим подъемом Шнайдеровой мембраны и установкой костного трансплантата в нижней трети синуса.

Фото 14. Гайморова пазуха: А) щечная стенка; Б) медиальная стенка; В) скуловая дуга.

Фото 15. Гайморова пазуха: утолщение Шнайдеровой мембраны.

Пространство гайморовой пазухи ограничено шестью стенками:

  • передней (фото 16), содержащей подглазничный нерв и кровеносные сосуды передних зубов;
  • верхней (фото 16), представляющей одновременно дно орбиты;
  • задней (фото 16), находящейся в крыловидно-верхнечелюстной области и отделяющей полость пазухи от крылонебной ямки.
  • медиальной, отделяющей пазуху от носовой ямки.
  • нижней (фото 16), проходящей по области корней верхних моляров. Если на КТ-снимках обнаружено фенестрацию дна гайморовой пазухи (фото 17), лоскут осторожно отсепаровывают на область гребня, а ткань, выступающую в область фенестарции позиционируют обратно в синус. В противном случае, при поднятии слизистой Шнайдера вовнутрь, повышается риск ее разрыва в данной области. Также в области дна пазухи часто могут быть обнаружены псевдокисты (фото 18);
  • латеральной, обеспечивающей доступ к пазухе при проведении синус-лифтинга. Наличие участка небольшой рентген-прозрачности в области щечной стенки указывает на наличие кровеносного сосуда (фото 19), а при неудачно проведенной процедуре синус-лифтинга на КЛКТ в данном анатомическом участке можно обнаружить фенестрацию костной ткани (фото 20). Для достижения эффективного результата синус-лифтинга в ходе манипуляции нужно формировать расщепленный лоскут, соединительнотканную часть которого нужно позиционировать вовнутрь пазухи, таким образом, обеспечивая ее прикрепление к заново сформировавшейся Шнайдеровой мембране. Фото 21 демонстрирует результат завершенного синус-лифтинга, где материал костного трансплантата не достиг уровня медиальной стенки пазухи.

Фото 16. Гайморова пазуха (панорамный реформат): четыре из шести стенок визуализируются на снимке – А – верхняя стенка; P – задняя стенка; SF – дно пазухи; S – верхняя стенка.

Фото 17. Гайморова пазуха: А) фенестрация дна пазухи; Б) утолщение Шнайдеровой мембраны.

Фото 18. Гайморова пазуха: псевдокиста в области дня пазухи.

Фото 19. Гайморова пазуха: А) сосуды в структуре щечной стенки (рентгеноконтрастная линия); Б) септа (перегородка) на стенке пазухи. Септу можно верифицировать на любой стенке пазухи; как правило, она разделяет пазуху на несколько секций. В данном случае септа направляется из области медиальной стенки к щечной стенке синуса. Для полной диагностики перегородки обязательно нужно проанализировать дополнительные аксиальные и панорамные реформаты.

Фото 20. Гайморова пазуха: фенестрация в области щечной стенки.

Фото 21. Гайморова пазуха: синус-лифт в области латеральной стенки.

Соустье

Соустье представляет собой анатомическое соединение гайморовой пазухи и среднего носового хода (фото 22), которое расположено в верхней части медиальной стенки верхнечелюстной пазухи выше первого моляра. Расстояние от дна пазухи до соустья составляет в среднем 28,5 мм, в то время как размер последнего – от 2 мм до 3 мм. Поэтому в случаях, когда частицы костного трансплантата попадают в пространство пазухи после проведения синус-лифтинга, они движением ресничного эпителия выводятся из полости пазух через соустье в пространство носа.

Фото 22. Соустье между гайморовой пазухой и средним носовым ходом.

Перегородки

Перегородки представляют собой костные структуры в пространстве пазухи, которые разделяют ее на несколько сегментов (фото 19). В 31% случаев перегородки находятся в области премоляров, и, как правило, полностью не разделяют пространство пазухи на независимые одиночные отсеки. Чаще всего они встречаются у медиальной стенки пазухи, но, когда их обнаруживают в области операционного поля (формируемого костного окна латеральной стенки) – увеличивается потенциальный риск разрыва Шнайдеровой мембраны при проведении синус-лифтинга.

Скуловая дуга

Скуловая дуга, или попросту скула, состоит из скулового отростка височной кости и височного отростка скуловой кости (фото 14). В некоторых случаях при проведении планиметрической рентгенографии скуловая дуга накладывается на область гайморовой пазухи, и, таким образом, усложняет процесс адекватной диагностики.

Носонебный канал

Носонебный канал расположен язычнее между центральными верхними резцами (если они, конечно, присутствуют), а носонебное отверстие в некоторых источниках также именуется инцизивным (режущим) (фото 23). При сепарации лоскута в области носонебного отверстия можно заметить два отдельных боковых канала, которые называют режущими. Через них проходят передние ветви нисходящих небных сосудов и отдельные ветви носонебного нерва. Иногда возникает дилемма возможности установки имплантата именно в область данных каналов, особенно в случаях с острой резорбцией резцовой межчелюстной кости. Ширина носонебного отверстия составляет приблизительно 4,6 мм, а длина от 8 мм до 12 мм, при этом расстояние от губной поверхности нерезорбированного гребня до носонебного отверстия в среднем составляет около 7,4 мм.

Фото 23. Носонебный канал находится лингвальнее верхних центральных резцов и содержит носонебный нерв и соответствующие сосуды.

Носовая раковина

В полости носа находятся нижняя, средняя, и верхняя носовые раковины (фото 24). Нижняя носовая раковина является независимой отдельной лицевой костью, в то время как средняя и верхняя носовые раковины являются частями решетчатой кости. В случаях воспаления слизистая раковин набрякает и разрыхляется, увеличиваясь в объеме.

Фото 24. Носовые раковины: А) нижняя; Б) средняя; В) верхняя.

Выводы

КЛКТ-сканирование является ценным диагностическим инструментом в ходе планирования процедуры дентальной имплантации, обеспечивающим куда большую точность, нежели панорамные или периапикальные рентгеновские снимки. Sonick и коллеги, проанализировав средние рентгенографические линейные искажения каждого из вышеперечисленных методов диагностики, установили, что при периапикальных рентгенограммах деформация изображения составляет около 14%, при панорамных снимках – 23%, а в случаях КТ-срезов – не более 1,8%. КЛКТ обследование предоставляет ценный объем диагностической информации при минимальной радиационной нагрузке, а возможность получения срезов в разных плоскостях объективизирует параметры костных структур исследуемых участков. Данная статья продемонстрировала главные взаимосвязи между диагностической ценностью КТ-срезов и важностью определения и верификации отдельных анатомических ориентиров, знание которых значительно упрощает процесс планирования будущего лечения. Правильная интерпретация и анализ КЛКТ-реформатов позволяют не только добиться наиболее прогнозируемых и эффективных результатов дентальной имплантации, но и избежать ряда возможных последствий и осложнений как в момент проведения манипуляции, так и в послеоперационном периоде.

Авторы: Gary Greenstein, DDS, MS; Joseph R. Carpentieri, DDS; John Cavallaro, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться