Один абатмент - одна концепция. Протокол для каждодневной практики имплантолога.

11 декабря 2014, 8:10

В литературе были хорошо описаны случаи резорбции костной ткани при установки двухкомпонентных абатментов. Особенно это проявлялось после стадии заживления и соединения абатмента с протезом на частично беззубых или полностью беззубых челюстях.

Один абатмент - одна концепция. Протокол для каждодневной практики имплантолога.

Albrektsson в 1986 определил критерий успешности при постановки имплантата как резорбцию костной ткани на 1,5 мм за первый год нагрузки конструкции. Клинически любая резорбция костной ткани должна внимательным образом учитываться, так как может влиять на развитие периимплантита. Часто процесс сопровождается рецессией мягких тканей, что несомненно портит долгосрочность эстетических результатов переднего сегмента и сокращает биомеханическую прочность конструкций в задней области. Кратеообразный костный дефект часто достигает сам имплантат.

Несмотря на то, что возможные причины рецессии костной ткани постоянно обсуждаются, предмет так и остается до конца невыясненным. Реакция кости на нагрузку, микропространство между имплантатом и абатментом, а также полированная шейка имплантата могут быть факторами, способствующими развитию раннего перииплантита. Конкретно микропространство и его влияние на ширину костной ткани было изучено. Измерения мягких тканей, окружающих имплантат, значительно влияют на присутствие/отсутствие микропространство между имплантатом и абатментом, а также на локализацию этого пространства по отношению к гребню кости. Если соединение имплантат-абатмент размещены выше гребня, резорбция кости значительно меньше, чем если это соединение находится ниже. Jensen наглядно продемонстрировал, что микропространство в 10 мю-м между абатментом и имплантатом всегда существует, независимо от используемой системы. Гистологический анализ показал воспалительный инфильтрат в данном пространстве. Для минимизации данной проблемы была предложена концепция платформы. Она заключается в использовании несколько меньшего по диаметру абатмента на более крупном воротничке имплантата. В результате происходит горизонтальное приподнимание комплекса имплантат-абатмент для создания расстояния между воспалительным процессом и гребнем кости. В одном из последних исследований было определено, что маргинальный уровень кости и ее убыли может быть зависим от несоответствия имплантата абатменту. Другой важный аспект, влияющий на раннюю резорбцию кости, это реакция мягких тканей на сдвиг абатмента. Стандартные протоколы для клинического применения зубных имплантатов включают также размещение заживляющих абатментов перед основными. После процессы немедленной нагрузки, временные абатменты размещаются в позиции и затем заменяются на постоянный через 3-6 месяцев с установкой постоянной реставрации. В результате высказано мнение, что дисконекция абатментов, как часть ортопедического лечения, приводит к нарушению эпителиального соединения, вызывая кровоточивость и изъязвление области. Механическое разрушение может быть рассмотрено как обнажение соединительно ткани, приводящей к миграции эпителия. Восстановление биологической ширины в апикальной позиции может считаться костной резорбцией. Для того чтобы избежать множественное соединение-разъединение компонентов абатментов, было предложено соединять постоянный абатмент на хирургической стадии (один абатмент – единовременная концепция) и оставлять поле для дальнейшего заживления.

Клинический случай

Ниже описанный клинический случай демонстрирует фиксацию окончательного абатмента в день постановки имплантата (один абатмент – единовременная концепция), что очевидно сокращает резорбцию костной ткани на ранних стадиях и уменьшает травматизацию и нестабильность мягких тканей вокруг имплантата.

Материалы и методы

В клинику обратился 79-летний некурящий мужчина без особенностей в анамнезе с желанием восстановить отсутствующие нижние передние зубы. Внутри- и внеротовая рентгенограмма показала ситуацию в пределах нормы. Нижние резцы отсутствовали, имеющийся левый латеральный резец подлежал удалению. (Фото 1-3).

Фото 1: Окклюзионный вид до вмешательства

Фото 2: Фронтальный вид до вмешательства

Фото 3: Прицельный рентгеновский снимок до вмешательства

Пародонтальный осмотр выявил здоровые ткани с небольшим сокращением высоты. Были рассмотрены несколько вариантов возможного лечения, пациент выбрал постановку двух имплантатов на месте латеральных резцов с замещением всех нижних передних зубов.

До вмешательства анализ анатомических особенностей осуществлен при помощи КТ исследования. Изготовлены оттиски челюстей, отлиты модели. Выполнен шаблон на основе диагностического воскового моделирования. При помощи шаблона и акриловой пластмассы изготовлены временные конструкции. Пациенту даны рекомендации полоскать рот дважды в день 0,2% хлоргексидином за три дня до хирургического вмешательства, а также после в течение двух недель. Антимикробная профилактика проведена 1 г B-лактамного антибиотика (Амоксициллин, Belgium) дважды в день 6 дней, начиная за час до операции. Постановка имплантатов осуществлена при помощи безлоскутной техники для минимизации резорбции костной ткани, вызываемой повреждением надкостницы при лоскутном подходе. Два имплантата длинной 13 мм и диаметром 3,7 мм установлены согласно инструкции производителя. Имплантаты установлены на уровне гребня на здоровом беззубом альвеолярном отростке. Применены конусные самокорректирующиеся имплантаты (JDEvolution JDentalCare, Modena, Italy). Процесс остеотомии продуман для максимальной стабильности имплантатов. Имплантаты успешно зафиксированы с торком 80 нсм. Имплантаты JDEvolution имеют некоторые преимущества, такие как автокоррекция и автонагрузка, прогрессивное увеличение головок, как с апикальной, так и с коронковой стороны. Все эти особенности помогают добиться высокой стабильности. Платформенные абатменты были размещены сразу же после хирургической фазы. Временная конструкция изготовлена, установлена и отполирована (Temp Bond, Kerr, GmbH, Karlsruhe, Germany) (Фото 4-7). Отсутствие нежелательных контактов проверено при помощи 200 микронной артикуляционной бумаги. Даны рекомендации по гигиене полости рта, назначена щадящая диета в течение 8 недель. Постоянный протез установлен спустя 3 месяца после хирургического вмешательства. Обычный оттиск с абатментами изготовлен с введением ретракционной нити (Фото 8). Посадка окончательного протеза проведена без разъединения абатмента (Фото 9-11).

Фото 4: Шаблон, основанный на диагностическом моделировании воском

Фото 5: Два имплантата (JDEvolution, JDentalCare, Modena, Italy) были установлены по безлоскутной технологии. Окончательные абатменты фиксированы сразу после хирургического вмешательства

Фото 6: Вид временной конструкции

Фото 7: Прицельный снимок сразу же после вмешательства

Фото 8: Зажившие мягкие ткани спустя 10 недель во время снятия оттиска. Оттиск изготовлен с применением ретракционной нити

Фото 9: Вестибулярный вид постоянно метало-керамической конструкции

Фото 10: Вид конструкции спустя 12 месяцев

Фото 11: Прицельный снимок спустя 12 месяцев

Обсуждение

Несмотря на большой успех в области имплантологии, резорбции костной ткани после постановки конструкций все же случается. После постановки имплантатов происходит перестройка как костной ткани, так и мягкотканых структур вокруг имплантата.

Было замечено, что максимальная убыль костной ткани происходит сразу же после постановки абатмента, и совсем незначительная резорбция наблюдалась в последующие 6 месяцев.

Повреждения, возникающие в процессе самого хирургического вмешательства, а также фиксации абатмента могут являться факторами, приводящими к ранней потере костной ткани. Abrahamsson и коллеги показали в совеем исследовании на собаках, что повторное рассоединение и соединение имплантата и абатмента приводили к апикальному сдвигу маргинального края кости, а также рецессии мягких тканей. В местах, где производилось снятие и фиксация абатмента до 5 раз в течение 6 месяцев наблюдалась рецессия 1,5 мм от соединения абатмент-имплантат. В местах, где положение абатмента ничем не нарушалась, определена резорбция в 0,8 мм. Вынесено предположение, что повторяющиеся повреждения слизистого барьера связано с апикальной пролиферацией эпителия, а резорбция костной ткани происходит в свзяи с необходимостью восстановления соединительнотканного прикрепления. Гистоморфологические результаты исследования по изучению мягких тканей вокруг имплантата в нижней челюсти человека были недавно опубликованы. Авторы статьи заявляют, что постановка неснимаемого абатмента является весьма важным фактором в достижении хорошего заживления кости. Degidi сообщает, что неснимаемые абатменты, размещенные во время хирургического этапа способствуют статистически значимому сокращению костной резорбции вокруг имплантата. Этот малый уровень резорбции (0,1 мм по сравнению со стандартным протоколом) может быть весьма значим статистически, но не быть таким же значительным в клинике. В последнем исследовании, в котором сравнивался уровень убыли костной ткани при стандартном заменяемом абатменте и несменяемом абатменте, была обнаружена резорбция спустя 18 месяцев (0,1мм) и спустя 3 года (0,2 мм) вокруг имплантатов, установленных по концепции «один абатмент – одномоментная постановка». В исследовании Grandi указанные данные также были подтверждены на примере наблюдений спустя 1 год после имплантации. Изначальная толщина тканей десны также оказывает влияние на стабильность маргинального края кости вокруг имплантатов. В случаях природного тонкого биотипа слизистой, утрата костной ткани может ожидаться как результат восстановления и структурной перестройки. У таких пациентов описанная концепция может быть еще полезнее. Оптимальные эстетические результаты достигаются при одномоментной фиксации абатмента на хирургической фазе, улучшая восстановление костной ткани и архитектуры мягких образований.

Заключение

Данный клинический случай описывает успешную постановку неудаляемого имплантата, фиксированного во время хирургического вмешательства, что привело к значительному сокращению резорбции костной ткани вокруг имплантатов. Концепция один абатмент-одномоментная фиксация доказывает свою состоятельность и желательна для использования в каждодневной практике.

Авторы: Tommaso Grandi, DDS; Paolo Guazzi, DDS

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться