Современные внутрикостные дентальные имплантаты в форме корня используются для успешного замещения отсутствующих зубов уже более четырех десятилетий. За это время индустрия имплантации значительно расширилась, и многие сотни производителей дентальных имплантатов поставляют компоненты для врачей по всему миру. Рост популярности дентальных имплантатов значительно увеличил количество установленных дентальных имплантатов по всему миру.
Понимание заболевания
Периимплантит — это патологический процесс, возникающий в твердых тканях, окружающих дентальные имплантаты. Она характеризуется воспалением мягких и твердых тканей, прилегающих к имплантату, что приводит к прогрессирующей потере опорной кости вокруг имплантата и, если лечение не начато достаточно рано, к окончательной потере имплантата. Периимплантит может возникнуть при установке имплантата или позже, после протезирования, и прогрессировать медленно или ускоренно.
Поскольку в последние годы периимплантит стал предметом более пристального изучения, увеличение числа зарегистрированных случаев было связано не с ростом числа заболевших, а с более частым выявлением, поскольку врачи стали лучше понимать признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием. Гистологические и клинические условия, приводящие к переходу воспаления десны в периимплантит, до конца не изучены. С клинической точки зрения на гистологическом уровне участки, пораженные периимплантитом, часто имеют более обширные воспалительные поражения, чем участки вокруг естественных зубов, пораженных периодонтитом. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прогрессирующая потеря кости гребня вокруг имплантатов при отсутствии клинических признаков воспаления мягких тканей встречается редко.
Заболевания вокруг имплантата делятся на две категории: периимплантитный мукозит и периимплантит. При периимплантном мукозите воспаление обнаруживается только вокруг мягких тканей, прилегающих к зубному имплантату, без признаков потери костной ткани. Как правило, периимплантный мукозит является предшественником периимплантита и может успешно лечиться для предотвращения прогрессирования периимплантита. При периимплантите воспаление десны прогрессирует, что приводит к разрушению кости, поддерживающей имплантат. Периимплантит обычно требует хирургического лечения, чтобы остановить его прогрессирование и восстановить утраченные твердые ткани. Поэтому ключевым моментом является своевременное выявление периимплантного мукозита и раннее вмешательство для предотвращения его прогрессирования на твердые ткани, поддерживающие имплантат.
Как и в случае с естественными зубами, имплантаты требуют регулярного домашнего ухода для поддержания мягких тканей, которые выступают в качестве барьера на пути более глубокого распространения воспалительных факторов. К другим факторам риска развития периимплантита относятся ранее диагностированные заболевания пародонта, плохой контроль зубного налета, курение и диабет. Зубные имплантаты необходимо регулярно контролировать в рамках комплексного пародонтологического обследования.
Частота возникновения периимплантитного мукозита и периимплантита варьируется в исследованиях от 46% до 63% и от 19% до 23% соответственно. У людей, регулярно осуществляющих индивидуальный домашний уход и профессиональную поддерживающую терапию, эти заболевания встречаются реже, чем у пациентов с нерегулярной поддерживающей терапией. Таким образом, согласно данным литературы, заболевания вокруг имплантата поражают значительное число пациентов с имплантатами. Поэтому необходимо понимать диагностику этих заболеваний и факторы риска, которые можно изменить, чтобы уменьшить вероятность возникновения или прогрессирования болезни.
Факторы, способствующие развитию заболеваний вокруг имплантата
При изучении частоты возникновения заболеваний вокруг имплантата было выявлено, что 90% тканей вокруг имплантата имели ту или иную форму воспалительной реакции, а распространенность периимплантита варьировалась от 28% до 51%.
Имеются данные о том, что риск развития периимплантита повышен у пациентов с хроническим пародонтитом в анамнезе и плохими навыками контроля зубного налета, а также у тех, кто не соблюдает регулярный уход после лечения имплантатов. Согласно исследованиям, у курильщиков часто встречается периимплантит (72,7%) по сравнению с некурящими (27,3%). Значительно более высокое разнообразие микробиоты было выявлено у пациентов с периимплантитом, которые являются курильщиками. Еще одна важная переменная — пациенты с пародонтитом демонстрировали 50%-ную вероятность развития периимплантита. Пациенты, у которых имеются воспалительные изменения в полости рта, связанные с оставшимися естественными зубами, подвержены гораздо большему риску заболеть периимплантитом из-за присутствия бактерий, вызывающих проблемы с пародонтом. Кроме того, биопленка полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта может сделать их более иммунологически чувствительными к дальнейшему воздействию частиц, присутствующих вокруг или на поверхности имплантата.
Системные заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания, не оказывают статистически значимого влияния на частоту периимплантита. Изменение этих факторов риска, которое может включать улучшение ухода на дому, лечение проблем с пародонтом и решение системных проблем со здоровьем (например, диабета), может помочь снизить частоту периимплантита и его тяжесть при выявлении.
Стерильные, но загрязненные имплантаты: недооцененный фактор риска
Фактическое изготовление, стерилизация и упаковка зубного имплантата — это в значительной степени недооцененные факторы, которые могут повлиять на краткосрочное и долгосрочное состояние имплантата. Способ изготовления и упаковки имплантата может повлиять на то, как окружающая кость взаимодействует с поверхностью имплантата во время или после установки. Процесс изготовления должен быть тщательным на всех этапах, чтобы гарантировать стерильность и полную незагрязненность конечного продукта. Несмотря на то, что имплантат стерилен при извлечении из упаковки производителя, на поверхности имплантата могут присутствовать органические и/или неорганические частицы, которые непосредственно связаны с производственным процессом (фото 1).
Фото 1: СЭМ-изображение поверхности двух имплантатов, извлеченных из упаковки перед установкой (полноразмерное СЭМ-изображение высокого разрешения; обратное рассеянное электронное изображение 500x). Обе поверхности стерильны, однако поверхность выше демонстрирует значительное количество мусора, оставшегося после изготовления имплантата, который может повлиять на остеоинтеграцию.
В частности, органические углеродсодержащие инородные вещества (фото 2) были связаны с потерей костной массы после имплантации и периимплантитом. Воздействие инородных частиц на кость активирует макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (IL)-1b, IL-6, и простагландин Е2, который, в свою очередь, стимулирует дифференцировку предшественников остеокластов в зрелые остеокласты. Повышенная активность остеокластов, связанная с реакцией на инородное тело, может привести к резорбции кости вокруг имплантата (фото 3). Инородные тела размером от 0,2 до 7,2 мкм особенно классифицируются как провоспалительные. Если такие частицы отделяются от поверхности имплантата в процессе его установки, макрофаги поглощают их путем фагоцитоза и впоследствии высвобождают провоспалительные цитокины, что также приводит к экспрессии матриксной металлопротеиназы (ММР-8). В результате образуется разрастающаяся зона повреждения мягких тканей и воспаления.
Фото 2: Значительные углеродистые примеси оказывают клиническое действие. Инородные частицы могут потерять контакт с поверхностью имплантата во время его установки и остаться в костной полости, вызывая нежелательную реакцию инородного тела.
Фото 3: Периимплантит, вызванный частицами, — это реакция на инородное тело. Высвобождение провоспалительных цитокинов после активации макрофагов может привести к деградации тканей и резорбции костей (IL = интерлейкин, TNFα = фактор некроза опухоли альфа).
В исследованиях по оценке качества зубных имплантатов, проведенных Фондом CleanImplant в сотрудничестве с Университетом Шарите в Берлине и Академией Салгренска в Гетеборге, Швеция, использовалась сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) для выявления загрязнений на зубных имплантатах в стерильной упаковке. Данные о загрязнении частицами были получены как для титановых, так и для циркониевых (керамических) имплантатов, что связано с процессом, используемым при изготовлении и упаковке этих имплантатов. Представленные данные показали, что одна из трех проанализированных систем имплантатов содержала значительное количество примесей, которых технически можно избежать. Эти загрязнения включали органические частицы, образующиеся в процессе производства, металлические частицы никеля, вольфрама, железа, меди и хрома, образующиеся в процессе фрезерования или обработки поверхности, а также пластик, образующийся при транспортировке и упаковке.
На СЭМ-изображениях титановых имплантатов видны не только отдельные пятна примесей, но и большие участки поверхности имплантатов, которые были либо недостаточно очищены в технологической цепочке, либо загрязнены незаметно во время упаковки имплантатов. При большом увеличении в СЭМ органические углеродистые частицы выглядели как черные пятна (фото 4 - фото 7). СЭМ-изображения при малом (500x) и большом увеличении (2 500x) выявили термопластичные материалы, синтетические полимеры и полисилоксаны на стерильных поверхностях имплантатов. Керамические имплантаты также демонстрируют органические остатки, связанные с производством, поскольку некоторые из них, которые были проанализированы после извлечения из упаковки производителя, показали большое количество преимущественно органических углеродистых остатков при просмотре в СЭМ (фото 8 - фото 11).
Фото 4: Массивные углеродистые примеси на титановом имплантате (СЭМ 500x).
Фото 5: Массивные углеродистые примеси на титановом имплантате (СЭМ 2500x).
Фото 6: Органические частицы (полисилоксаны) на поверхности титанового имплантата сразу после извлечения из упаковки производителя (СЭМ 500x).
Фото 7: Органические частицы (полисилоксаны) на поверхности титанового имплантата сразу после извлечения из упаковки производителя (СЭМ 2500x).
Фото 8 и фото 9. Органическая частица (140 мкм) на поверхности имплантата из диоксида циркония после извлечения из упаковки производителя (Фото 8, слева, СЭМ 500x; Фото 9, справа, СЭМ 2500x).
Фото 10 и фото 11. Остатки упаковочного материала (полиоксиметилена), покрывающего плечо керамического имплантата после извлечения из упаковки производителя (Фото 10, слева, СЭМ 500x; Фото 11, справа, СЭМ 2500x).
Все имплантаты, в которых были обнаружены значительные примеси, имели маркировку CE или были разрешены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. В конечном итоге, загрязненные медицинские приборы, даже в стерильной упаковке, могут нанести вред пациентам и привести к поломке имплантатов, связанной с периимплантитом, возникающим в результате воспалительной реакции на эти загрязнения.
Вывод
Поскольку использование зубных имплантатов продолжает распространяться по всему миру, пациенты, получающие эти устройства, нуждаются в тщательном наблюдении в течение всего срока службы протеза. Раннее выявление периимплантитного мукозита и вмешательство — ключ к сохранению кости, окружающей имплантат, предотвращению прогрессирования периимплантита и улучшению долгосрочных клинических результатов. Периимплантит более распространен, чем считалось ранее, по мере того, как практикующие стоматологи все лучше понимают признаки и симптомы этого воспалительного заболевания. К факторам, способствующим развитию периимплантита, относятся курение, некоторые системные проблемы со здоровьем, такие как неконтролируемый диабет, и отсутствие последующего наблюдения.
Качество поверхности имплантата также может играть роль в развитии периимплантита. Независимо от того, изготовлен ли имплантат из титана или керамики, после извлечения из стерильной упаковки на его поверхности не должно быть инородных частиц. Эти частицы не видны невооруженным глазом или с помощью увеличительных стекол. Хотя в большинстве случаев периимплантита или выпадения имплантата врачи предполагают, что проблема кроется в пациенте, результаты анализа имплантатов в стерильной упаковке, приведенные ранее, позволяют предположить, что используемое медицинское изделие также должно рассматриваться как возможная причина воспалительной реакции и потенциальный триггер периимплантита при установке. Клиницисты могут быть уверены, что используют стерильный и чистый имплантат после того, как тщательный СЭМ-анализ подтвердил чистоту различных партий имплантатов, и об этом имеется достаточная клиническая документация.
Авторы:
Scott D. Ganz, DMD
Dirk U. Duddeck, DDS
Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD
Современные внутрикостные дентальные имплантаты в форме корня используются для успешного замещения отсутствующих зубов уже более четырех десятилетий. За это время индустрия имплантации значительно расширилась, и многие сотни производителей дентальных имплантатов поставляют компоненты для врачей по всему миру. Рост популярности дентальных имплантатов значительно увеличил количество установленных дентальных имплантатов по всему миру.
Понимание заболевания
Периимплантит — это патологический процесс, возникающий в твердых тканях, окружающих дентальные имплантаты. Она характеризуется воспалением мягких и твердых тканей, прилегающих к имплантату, что приводит к прогрессирующей потере опорной кости вокруг имплантата и, если лечение не начато достаточно рано, к окончательной потере имплантата. Периимплантит может возникнуть при установке имплантата или позже, после протезирования, и прогрессировать медленно или ускоренно.
Поскольку в последние годы периимплантит стал предметом более пристального изучения, увеличение числа зарегистрированных случаев было связано не с ростом числа заболевших, а с более частым выявлением, поскольку врачи стали лучше понимать признаки и симптомы, связанные с этим заболеванием. Гистологические и клинические условия, приводящие к переходу воспаления десны в периимплантит, до конца не изучены. С клинической точки зрения на гистологическом уровне участки, пораженные периимплантитом, часто имеют более обширные воспалительные поражения, чем участки вокруг естественных зубов, пораженных периодонтитом. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что прогрессирующая потеря кости гребня вокруг имплантатов при отсутствии клинических признаков воспаления мягких тканей встречается редко.
Заболевания вокруг имплантата делятся на две категории: периимплантитный мукозит и периимплантит. При периимплантном мукозите воспаление обнаруживается только вокруг мягких тканей, прилегающих к зубному имплантату, без признаков потери костной ткани. Как правило, периимплантный мукозит является предшественником периимплантита и может успешно лечиться для предотвращения прогрессирования периимплантита. При периимплантите воспаление десны прогрессирует, что приводит к разрушению кости, поддерживающей имплантат. Периимплантит обычно требует хирургического лечения, чтобы остановить его прогрессирование и восстановить утраченные твердые ткани. Поэтому ключевым моментом является своевременное выявление периимплантного мукозита и раннее вмешательство для предотвращения его прогрессирования на твердые ткани, поддерживающие имплантат.
Как и в случае с естественными зубами, имплантаты требуют регулярного домашнего ухода для поддержания мягких тканей, которые выступают в качестве барьера на пути более глубокого распространения воспалительных факторов. К другим факторам риска развития периимплантита относятся ранее диагностированные заболевания пародонта, плохой контроль зубного налета, курение и диабет. Зубные имплантаты необходимо регулярно контролировать в рамках комплексного пародонтологического обследования.
Частота возникновения периимплантитного мукозита и периимплантита варьируется в исследованиях от 46% до 63% и от 19% до 23% соответственно. У людей, регулярно осуществляющих индивидуальный домашний уход и профессиональную поддерживающую терапию, эти заболевания встречаются реже, чем у пациентов с нерегулярной поддерживающей терапией. Таким образом, согласно данным литературы, заболевания вокруг имплантата поражают значительное число пациентов с имплантатами. Поэтому необходимо понимать диагностику этих заболеваний и факторы риска, которые можно изменить, чтобы уменьшить вероятность возникновения или прогрессирования болезни.
Факторы, способствующие развитию заболеваний вокруг имплантата
При изучении частоты возникновения заболеваний вокруг имплантата было выявлено, что 90% тканей вокруг имплантата имели ту или иную форму воспалительной реакции, а распространенность периимплантита варьировалась от 28% до 51%.
Имеются данные о том, что риск развития периимплантита повышен у пациентов с хроническим пародонтитом в анамнезе и плохими навыками контроля зубного налета, а также у тех, кто не соблюдает регулярный уход после лечения имплантатов. Согласно исследованиям, у курильщиков часто встречается периимплантит (72,7%) по сравнению с некурящими (27,3%). Значительно более высокое разнообразие микробиоты было выявлено у пациентов с периимплантитом, которые являются курильщиками. Еще одна важная переменная — пациенты с пародонтитом демонстрировали 50%-ную вероятность развития периимплантита. Пациенты, у которых имеются воспалительные изменения в полости рта, связанные с оставшимися естественными зубами, подвержены гораздо большему риску заболеть периимплантитом из-за присутствия бактерий, вызывающих проблемы с пародонтом. Кроме того, биопленка полости рта у пациентов с заболеваниями пародонта может сделать их более иммунологически чувствительными к дальнейшему воздействию частиц, присутствующих вокруг или на поверхности имплантата.
Системные заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет, остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания, не оказывают статистически значимого влияния на частоту периимплантита. Изменение этих факторов риска, которое может включать улучшение ухода на дому, лечение проблем с пародонтом и решение системных проблем со здоровьем (например, диабета), может помочь снизить частоту периимплантита и его тяжесть при выявлении.
Стерильные, но загрязненные имплантаты: недооцененный фактор риска
Фактическое изготовление, стерилизация и упаковка зубного имплантата — это в значительной степени недооцененные факторы, которые могут повлиять на краткосрочное и долгосрочное состояние имплантата. Способ изготовления и упаковки имплантата может повлиять на то, как окружающая кость взаимодействует с поверхностью имплантата во время или после установки. Процесс изготовления должен быть тщательным на всех этапах, чтобы гарантировать стерильность и полную незагрязненность конечного продукта. Несмотря на то, что имплантат стерилен при извлечении из упаковки производителя, на поверхности имплантата могут присутствовать органические и/или неорганические частицы, которые непосредственно связаны с производственным процессом (фото 1).
Фото 1: СЭМ-изображение поверхности двух имплантатов, извлеченных из упаковки перед установкой (полноразмерное СЭМ-изображение высокого разрешения; обратное рассеянное электронное изображение 500x). Обе поверхности стерильны, однако поверхность выше демонстрирует значительное количество мусора, оставшегося после изготовления имплантата, который может повлиять на остеоинтеграцию.
В частности, органические углеродсодержащие инородные вещества (фото 2) были связаны с потерей костной массы после имплантации и периимплантитом. Воздействие инородных частиц на кость активирует макрофаги, которые секретируют провоспалительные цитокины, такие как фактор некроза опухоли-α, интерлейкин (IL)-1b, IL-6, и простагландин Е2, который, в свою очередь, стимулирует дифференцировку предшественников остеокластов в зрелые остеокласты. Повышенная активность остеокластов, связанная с реакцией на инородное тело, может привести к резорбции кости вокруг имплантата (фото 3). Инородные тела размером от 0,2 до 7,2 мкм особенно классифицируются как провоспалительные. Если такие частицы отделяются от поверхности имплантата в процессе его установки, макрофаги поглощают их путем фагоцитоза и впоследствии высвобождают провоспалительные цитокины, что также приводит к экспрессии матриксной металлопротеиназы (ММР-8). В результате образуется разрастающаяся зона повреждения мягких тканей и воспаления.
Фото 2: Значительные углеродистые примеси оказывают клиническое действие. Инородные частицы могут потерять контакт с поверхностью имплантата во время его установки и остаться в костной полости, вызывая нежелательную реакцию инородного тела.
Фото 3: Периимплантит, вызванный частицами, — это реакция на инородное тело. Высвобождение провоспалительных цитокинов после активации макрофагов может привести к деградации тканей и резорбции костей (IL = интерлейкин, TNFα = фактор некроза опухоли альфа).
В исследованиях по оценке качества зубных имплантатов, проведенных Фондом CleanImplant в сотрудничестве с Университетом Шарите в Берлине и Академией Салгренска в Гетеборге, Швеция, использовалась сканирующая электронная микроскопия (СЭМ) для выявления загрязнений на зубных имплантатах в стерильной упаковке. Данные о загрязнении частицами были получены как для титановых, так и для циркониевых (керамических) имплантатов, что связано с процессом, используемым при изготовлении и упаковке этих имплантатов. Представленные данные показали, что одна из трех проанализированных систем имплантатов содержала значительное количество примесей, которых технически можно избежать. Эти загрязнения включали органические частицы, образующиеся в процессе производства, металлические частицы никеля, вольфрама, железа, меди и хрома, образующиеся в процессе фрезерования или обработки поверхности, а также пластик, образующийся при транспортировке и упаковке.
На СЭМ-изображениях титановых имплантатов видны не только отдельные пятна примесей, но и большие участки поверхности имплантатов, которые были либо недостаточно очищены в технологической цепочке, либо загрязнены незаметно во время упаковки имплантатов. При большом увеличении в СЭМ органические углеродистые частицы выглядели как черные пятна (фото 4 - фото 7). СЭМ-изображения при малом (500x) и большом увеличении (2 500x) выявили термопластичные материалы, синтетические полимеры и полисилоксаны на стерильных поверхностях имплантатов. Керамические имплантаты также демонстрируют органические остатки, связанные с производством, поскольку некоторые из них, которые были проанализированы после извлечения из упаковки производителя, показали большое количество преимущественно органических углеродистых остатков при просмотре в СЭМ (фото 8 - фото 11).
Фото 4: Массивные углеродистые примеси на титановом имплантате (СЭМ 500x).
Фото 5: Массивные углеродистые примеси на титановом имплантате (СЭМ 2500x).
Фото 6: Органические частицы (полисилоксаны) на поверхности титанового имплантата сразу после извлечения из упаковки производителя (СЭМ 500x).
Фото 7: Органические частицы (полисилоксаны) на поверхности титанового имплантата сразу после извлечения из упаковки производителя (СЭМ 2500x).
Фото 8 и фото 9. Органическая частица (140 мкм) на поверхности имплантата из диоксида циркония после извлечения из упаковки производителя (Фото 8, слева, СЭМ 500x; Фото 9, справа, СЭМ 2500x).
Фото 10 и фото 11. Остатки упаковочного материала (полиоксиметилена), покрывающего плечо керамического имплантата после извлечения из упаковки производителя (Фото 10, слева, СЭМ 500x; Фото 11, справа, СЭМ 2500x).
Все имплантаты, в которых были обнаружены значительные примеси, имели маркировку CE или были разрешены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. В конечном итоге, загрязненные медицинские приборы, даже в стерильной упаковке, могут нанести вред пациентам и привести к поломке имплантатов, связанной с периимплантитом, возникающим в результате воспалительной реакции на эти загрязнения.
Вывод
Поскольку использование зубных имплантатов продолжает распространяться по всему миру, пациенты, получающие эти устройства, нуждаются в тщательном наблюдении в течение всего срока службы протеза. Раннее выявление периимплантитного мукозита и вмешательство — ключ к сохранению кости, окружающей имплантат, предотвращению прогрессирования периимплантита и улучшению долгосрочных клинических результатов. Периимплантит более распространен, чем считалось ранее, по мере того, как практикующие стоматологи все лучше понимают признаки и симптомы этого воспалительного заболевания. К факторам, способствующим развитию периимплантита, относятся курение, некоторые системные проблемы со здоровьем, такие как неконтролируемый диабет, и отсутствие последующего наблюдения.
Качество поверхности имплантата также может играть роль в развитии периимплантита. Независимо от того, изготовлен ли имплантат из титана или керамики, после извлечения из стерильной упаковки на его поверхности не должно быть инородных частиц. Эти частицы не видны невооруженным глазом или с помощью увеличительных стекол. Хотя в большинстве случаев периимплантита или выпадения имплантата врачи предполагают, что проблема кроется в пациенте, результаты анализа имплантатов в стерильной упаковке, приведенные ранее, позволяют предположить, что используемое медицинское изделие также должно рассматриваться как возможная причина воспалительной реакции и потенциальный триггер периимплантита при установке. Клиницисты могут быть уверены, что используют стерильный и чистый имплантат после того, как тщательный СЭМ-анализ подтвердил чистоту различных партий имплантатов, и об этом имеется достаточная клиническая документация.
Авторы:
Scott D. Ganz, DMD
Dirk U. Duddeck, DDS
Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев