Полная хирургическая реабилитация пациента с тотальным кариозным поражением

1 декабря 2016, 9:13 01.12.2016 0

Производители:

Kerr

Когда состояние стоматологического здоровья пациента игнорируется на протяжении довольно длительного периода времени, то наступает тот момент, когда единственным методом лечения последствий кариеса и пародонтита остаются лишь дентальные имплантаты.

Полная хирургическая реабилитация пациента с тотальным кариозным поражением

Конечно, при необходимости экстракции всех абсолютно безнадежных зубов врач также может обеспечить функциональную реабилитацию посредством полных съемных протезов, аспекты точной припасовки, комфортного использования и ретенции которых до сих пор остаются достаточно спорными. Даже не говоря о проблемах с жеванием, подобные конструкции компрометируют способность пациента нормально общаться и уверенно чувствовать себя в обществе.

Главная проблема стоматологии сегодня состоит именно в том, что пациенты полностью запускают свое стоматологическое здоровье, вследствие чего их реабилитация становиться довольно сложным и затянувшимся процессом. Достижения последних десятилетий в области имплантации, реставрационных материалов и цифровой стоматологии помогают врачам-стоматологам обеспечивать более высокий уровень услуг, гарантируя восстановление соответствующего качества жизни пациента с помощью протетических конструкций, опирающихся на титановые внутрикостные опоры. Кроме того, осстеоинтегрированные имплантаты также помогают предотвратить резорбцию костной ткани, что означает, что они не только восстанавливают функцию, но и обеспечивают поддержку мягких тканей полости рта и визуального профиля лица посредством достаточного объема резидуального гребня. Все это придает уверенности пациенту, стабилизирует его эмоциональное состояние в процессе социального взаимодействия.

Таким образом, даже те пациенты, стоматологическое состояние которых является критическим, с учетом сегодняшних возможностей лечения, могут быть полностью функционально и эстетически реабилитированы при помощи дентальных имплантатов. Проблемные зубы в подобных случаях удаляют, на их место устанавливают имплантаты, на которые фиксируют протетические супраэлементы, имитирующие форму и вид естественного зубного ряда. С другой стороны, подобный вариант лечения является финансово приемлемым для достаточно широких слоев населения, которые, на первый взгляд, не в силах себе позволить подобное дорогостоящее вмешательство. Кроме того, все пациенты перед началом какого-либо лечения должны быть четко проинформированы о разнице между обычными полными съемными протезами, и таковыми с опорой на имплантатах, поскольку понимание данного аспекта в дальнейшем является ключевым для обеспечения соответствующего уровня жизни.

В данной статье представлен клинический случай тотальной реабилитации пациента после полного поражения зубов кариозной патологией. В ходе реализации алгоритма лечения врач базировался на основных принципах цифровой диагностики, биологических принципах дентальной имплантации и возможностях CAD/CAM производства прогнозированных эстетических супраконструкций. Случай демонстрирует, как процедура имплантации может позволить даже в самых экстремальных условиях обеспечить долгосрочный прогноз полной реабилитации, гарантируя не только восстановление утраченных зубов, но костной и мягких тканей, а с ними и чувства собственного достоинства и соответствующего качества жизни.

Клинический случай

36-летний мужчина обратился за стоматологической помощью по причине значительных кариозных поражений и локализированной формы пародонтита (фото 1а-с).

Фото 1a: Фронтальный вид с ретрактором: функционально безнадежное состояние верхних и нижних зубов.

Фото 1b: Окклюзионный вид: функционально безнадежное состояние верхних зубов.

Фото 1c: Окклюзионный вид: функционально безнадежное состояние нижних зубов.

Пациент не посещал стоматолога на протяжении последних 20 лет. В прошлом пациент прошел реабилитацию от метамфетаминовой зависимости, которая спровоцировала возникновение бруксизма и патологической стираемости. В результате полного игнорирования своего стоматологического здоровья и действия парафункциональной привычки, имеющееся состояние стоматологического статуса было практически безнадежным (фото 2), а процесс истирания зубов сопровождался еще и резорбцией костной ткани с формированием рецессий в области десен.

Фото 2: Ортопантомограмма: распространенность кариозного процесса с визуализацией патологических очагов на верхушках корней.

И хотя пациент очень боялся стоматологического лечения, но та боль и дискомфорт, которые возникли у него за последнее время, просто вынудили его обратиться за специализированной помощью. Пациент хотел закончить процесс лечения максимально быстро, в наименьшее количество посещений, поскольку он испытывал чувство стыда за то, как выглядели его зубы на момент обращения. Исходя из этого, основная цель лечения состояла в том, чтобы максимально быстро обеспечить наиболее доступный алгоритм комплексной реабилитации, восстановив при этом не только форму утраченных зубов, но и их функциональную ценность.

В ходе дискуссии больному было разъяснено объективное состояние его стоматологического статуса, а также тот факт, что имеющееся зубы уже не сохранить. Следовательно, пациенту были предложены все возможные варианты лечения, начиная от полных съемных протезов и заканчивая конструкциями с опорой на дентальных имплантатах. Также больному были продемонстрированы клинические фотографии аналогичных случаев полной реабилитации до и после ятрогенных вмешательств. Исходя из полученной информации, пациент остановился на несъемных протезах с опорой на внутрикостные титановые опоры.

План дальнейшего лечения состоял из удаления функционально безнадёжных зубов, установки восьми имплантатов на каждой из челюстей, фиксации абатментов по типу Inclusive Titanium Custom Abutments и временных реставраций BioTemps (Glidewell Europe GmbH) с последующей реабилитацией окончательными ортопедическими конструкциями.

Для обеспечения максимальной точности лечения использовались методы цифрового планирования и производства разных составляющих элементов протеза. Выбор восьми имплантатов на каждую из челюстей был обоснован относительно молодым возрастом пациента и наличием патологии бруксизма, таким образом, мы старались максимально распределить окклюзионное давление по всей зубной дуге, минимизировав при этом эффект резорбции костного гребня и обеспечивая лучшую прогнозированность будущей реставрации.

Для компенсации уже имеющегося уровня резорбции костной ткани верхней и нижней челюстей, пациенту была проведена процедура твердотканной аугментации, которая помогла сформировать подходящие условия для дальнейшей установки титановых инфраконструкций. Для позиционирования протеза в необходимом положении и обеспечения эстетических параметров реставраций в ходе лечения использовались индивидуализированные абатменты. Хотя реставрации по типу BruxZir Solid Zirconia Full-Arch Implant Prostheses (Glidewell Europe GmbH) были бы идеальными в данной ситуации, но на время лечения они были еще попросту недоступными на стоматологическом рынке. Поэтому в качестве реставраций были выбраны металлокерамические протезы, использование же акриловых материалов было исключено из-за возможного риска их окраски, износа и деформации. Для воссоздания контура естественной десны использовали многослойную розовую керамику. Все детали лечения были дополнительно уточнены с пациентом.

Первый этап вмешательства состоял из атравматического удаления зубов при помощи щипцов Physics Forceps (Golden Dental Solutions Inc.), которые позволили провести удаление без какого-либо повреждения окружающей костной ткани. После этого лунки зубов заполнили костным заменителем, чтобы обеспечить формирование адекватной морфологии резидуального гребня, подходящего для установки титановых инфраконструкций. На протяжении данного периода по имеющимся оттискам пациенту зафиксировали предварительно изготовленные временные ортопедические конструкции (фото 3).

Фото 3: Провизорные протезы для обеспечения минимальных параметров функции и эстетического вида на период заживления.

Примерно через пять месяцев после вмешательства пациенту была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Мягкие ткани пациента на тот момент уже выглядели достаточно здоровыми (фото 4а и b).

Фото 4a: Окклюзионной вид верхней челюсти: здоровое состояние мягких тканей.

Фото 4b: Окклюзионной вид нижней челюсти: здоровое состояние мягких тканей.

В результате анализа КЛКТ снимков была подтверждена достаточная морфология костной ткани, обеспечивающая условия для дальнейшего проведения процедуры имплантации. Данные КЛКТ сканирования были также использованы для разработки виртуального плана лечения, предусматривающего установку восьми имплантатов на каждой из челюстей с соблюдением ключевых принципов, предложенных Carl Misch. Для обеспечения необходимой точности имплантации дополнительно были изготовлены хирургические шаблоны (фото 5а и b).

Фото 5a-b: Хирургический шаблон, помогающий достичь точной постановки дентальных имплантатов согласно составленному ранее цифровому плану лечения.

В ходе последующего визита проводили примерку шаблонов, фиксацию которых обеспечивали посредством специальных мини-винтов (фото 6).

Фото 6: Фиксация хирургических шаблона в полости рта с помощью фиксирующих винтов и прикусного позиционного шаблона.

Для получения доступа к будущему имплантационному ложу использовали перфоратор слизистой, таким образом, минимизируя травму мягких тканей. Процедуру остеотомии проводили по металлическим вставкам в шаблоне, которые помогали точно контролировать глубину препарирования кости и ориентацию имплантационного ложа, предварительно определенные на этапе цифрового планирования вмешательства (фото 7).

Фото 7: Процесс контролированного проведения остеотомии.

Пациенту было установлено по восемь имплантатов BioHorizons Laser-Lok dental implants (BioHorizons) на каждую из челюстей, при этом в дистальных участках устанавливали инфраконструкции длиной 5,7 мм, а в остальных областях – по 4,5 мм. Для формирования адекватного профиля десен под будущие окончательные реставрации на имплантаты фиксировали временные конструкции.

Через четыре месяца после операции были получены оттиски. Мягкие ткани вокруг титановых опор выглядели максимально здоровыми после удаления формирователей (фото 8а и b). Для регистрации позиции имплантатов использовали слепочные трансферы (фото 9), а сами оттиски получали техникой закрытой ложки при помощи А-силиконового материала Take 1 Advanced (Kerr Corp.) (фото 10а и b).

Фото 8а-b: Вид после установки дентальных имплантатов.

Фото 9: Установка слепочных трансферов с помощью шариковых винтов.

Фото 10a-b: Получение оттисков техникой закрытой ложки.

Для переноса позиции супраконструкций дополнительно были получены оттиски с провизорными реставрациями, которые являлись неким шаблоном для производства окончательного дизайна металлокерамического протеза в лаборатории (фото 11). После отливки моделей на них были смоделированы восковые валики (фото 12).

Фото 11: Получение оттисков с временных протезов и прикусного регистрата пациента для контроля дизайна окончательных реставраций.

Фото 12: Моделирование восковых шаблонов для определения межокклюзионных соотношений.

Когда последние зафиксировали в полости рта и затянули временные цилиндры, смогли зарегистрировать параметр межчелюстного соотношения (фото 13).

Фото 13: Регистрация межчелюстных соотношений.

В процессе анализа было отмечено, что из-за чрезмерного стирания зубов у пациента произошел коллапс вертикальной составляющей прикуса. После измерения расстояния от носа до подбородка в момент максимальной интеркуспидации было принято решение поднять прикус пациента на 2 мм. Для дизайна индивидуализированных абатментов Titanium Custom Abutments (Glidewell Europe GmbH) на обе челюсти использовали адаптированное CAD-программное обеспечение. Полученные абатменты проверяли на рабочих моделях (фото 14a и b), после чего по полученным оттискам и уже имеющимся провизорным реставрациям проводили моделировку восковой репродукции финишного протеза (фото 15).

Фото 14a-b: Цифровое планирование индивидуальных абатментов с учетом позиции мягких тканей.

Фото 15: Диагностическая восковая репродукция.

В конце данного этапа лечения изготовили новые провизорные конструкции из полиметилметакрилатного материала BioTemps, который является как достаточно прочным, так и достаточно адаптированным для возможных корректировок (фото 16).

Фото 16: Протезы BioTemps с учетом межокклюзионных соотношений в артикуляторе.

Рабочие модели, индивидуальные абатменты и новые провизорные конструкции были отправлены в лабораторию для примерки в полости рта пациента. Примерка абатментов проводилась по специальному акриловому шаблону, изготовленному в лаборатории (фото 17).

Фото 17: Акриловые позиционные шаблоны для фиксации индивидуальных абатментов.

Посадка абатментов закончилась без каких-либо корректировок, обеспечивая адекватную поддержку окружающим мягким тканям. После достижения соответствующего уровня торка точность подгонки дополнительно проверили рентгенографически, а затем закрыли отверстия доступа при помощи соответствующих материалов. После этого провели фиксацию протезов BioTemps (фото 18а и b): установку провизорных реставраций выполняли при помощи временного цемента, а затем оценивали параметры фонетики, эстетики, прикуса и функции конструкций в полости рта (фото 19).

Фото 18a-b: Фиксация протезов BioTemps в полости рта пациента.

Фото 19: Оценка временных реставраций BioTemps для определения параметров прикуса, функции и эстетики.

После незначительной корректировки пациент продолжал пользоваться данным протезами на протяжении 4 недель. Данный период позволил больному определиться, доволен ли он внешним видом реставраций, их формой, комфортом и функционированием перед тем, как приступить к изготовлению окончательных супраэлементов. Для производства последних были получены альгинатные оттиски из BioTemps-протезов, а также была проведена регистрация новых параметров прикуса, сформированных в процессе лечения. Дополнительно были получены оттиски с зафиксированными абатментами, а на полученных моделях также проводили маркировку области мягкотканного покрытия будущих реставраций. Для имитации десен использовали послойную розовую керамику. Таким образом, окончательный протез позволял заместить не только отсутствующие зубы, но и часть мягких тканей согласно принципам моделирования супраконструкций, предложенных Карлом Мишом (третий тип несъемных протезов по Мишу). Учитывая, что окончательные конструкции производились по шаблону временных реставраций, точность их подгонки во время фиксации была обеспечена (фото 20).

Фото 20: Вид окончательных металлокерамических протезов.

Фиксация на абатменты в полости рта не вызвала никаких проблем, а полнота посадки была подтверждена при помощи ортопантомографии (фото 21). Дизайн окончательного протеза полностью соответствовал ожиданиям пациента с учетом всех эстетических и функциональных параметров (фото 22а-с). Пациент был более чем удовлетворен полученным результатом лечения, которое помогло ему вернуть уверенность в себе, а также значительно улучшить качество собственной жизни. С целью коррекции парафункциональной привычки пациенту также была изготовлена ночная каппа (фото 23).

Фото 21: Ортопантомограмма после фиксации окончательных конструкций.

Фото 22a-c: Вид с ретрактором: оптимальная реконструкция зубного ряда пациента обеспечила не только функциональную, но и эстетическую реабилитацию розового и белого компонентов визуального профиля.

Фото 23: Вид каппы для компенсации парафункциональной привычки пациента.

Выводы

Учитывая предсказуемость имплантологического лечения и высокую адаптивность современных реставрационных материалов, нам удалось провести эффективную тотальную стоматологическую реабилитацию пациента, исходя из максимально критического состояния зубочелюстного аппарата.

Кроме того, что удалось полностью восстановить функциональную составляющую, нам еще удалось восстановить и эстетические параметры визуального профиля, которые являются крайне важными для эмоциональной и социальной реабилитации.

Учитывая подобные возможности полной реконструкции зубных рядов, алгоритм лечения несъемными конструкциями с опорой на дентальные имплантаты должен быть одним из альтернативных вариантов ятрогенных вмешательств, предлагаемых пациенту в ходе диагностического визита.

Имплантологический подход к стоматологической реабилитации является более чем универсальным, достаточно точным и экономически обоснованным, что делает его все более приемлемым как для самых пациентов, так и для врачей-стоматологов.

Автор: Dr Ara Nazarian (США)

0 комментариев