Риск повреждения ветвей тройничного нерва (нижнего альвеолярного, язычного, ментального или подглазничного нервов) является одним из возможных неблагоприятных последствий имплантологического вмешательства, которое может быть спровоцировано непосредственной травмой нервного окончания, воспалительным процессом или инфекционным поражением.
В данной статье рассмотрены вопросы профилактики нервных повреждений, а также нюансы лечения пациентов с поврежденной структурой тройничного нерва ятрогенной природы, возникших в ходе выполнения имплантологических процедур.
Тройничный нерв: анатомия и гистология
Тройничный нерв является пятой парой черепных нервов и наибольшим среди них по величине. Он состоит из трех основных ветвей: глазного нерва (V1), верхнечелюстного (V2) и нижнечелюстного нервов (V3). Нижнечелюстной нерв является крупнейшей ветвью тройничного и иннервирует нижнюю губу, подбородок, зубы нижней челюсти и прилегающие мягкие ткани, нижнюю челюсть, а также часть наружного уха. Двигательные волокна нижнечелюстного нерва, как правило, не подвергаются травме во время установки имплантатов, так как отделяются от V3 еще перед его выходом из овального отверстия. Основной структурной единицей нерва является нервное волокно. Количество миелиновых нервных волокон преобладает над немиелиновыми в структуре V3. Комплекс аксона и шванновской клетки заключен в соединительнотканную оболочку, называющуюся эндоневрием. Группы нервных волокон, заключенных в оболочку, формируют пучки, которые окружены перинервием. Группа из нескольких пучков в свою очередь окружена эпиневрием. Повреждение любой части нервного пучка может спровоцировать возникновение нейросенсорного дефекта с неблагоприятными последующими осложнениями.
Тройничный нерв в своем составе имеет 7000-12000 аксонов и значительное количество нервных пучков, которое варьирует в зависимости от топографии. Нижний альвеолярный нерв (НАН) является полифасцикулярным (то есть, состоит больше чем из 10 пучков), в то время как язычный нерв (ЯН) состоит лишь из нескольких. Поскольку нижний альвеолярный нерв состоит из большего количества нервных пучков, его репаративные возможности гораздо выше, поэтому процессы его регенерации начинаются, как правило, сразу из нескольких неповрежденных нервных участков.
Типы нервных повреждений
Травмы тройничного нерва могут быть спровоцированы компрессией нерва, его растяжением, частичным или полным пересечением. Подобные повреждения могут привести к нейрочувствительным изменениям при прикосновении, давлении, действии температур, а также при болевых ощущениях. Дисфункция тройничного нерва может спровоцировать дефекты речи, проблемы при приеме воды и пищи, поцелуях, бритье, нанесении макияжа, или при чистке зубов. Не менее важно, что подобные повреждения могут иметь и психологические эффекты, которые нарушают нормальное социальное взаимодействие индивида в обществе. Изменение ощущений (например, боли) могут быть обнаружены непосредственно при проведении хирургических манипуляций, однако могут иметь и отсроченный характер, когда дискомфорт в поврежденной части челюстно-лицевой области возникает гораздо позже самого повреждения или его верификации.
Термины, используемые для описания аксональных повреждений следующие:
- Нейропраксия - возникает в результате растяжения нерва или тупой травмы без нарушения целостности. Чувственные изменения в таких случаях со временем утихают, а нормальная чувствительность восстанавливается в течение нескольких дней или на протяжении недели.
- Аксонотмезис - повреждение нерва, при котором возникают процессы дегенерации и регенерации, аксоны при этом сохраняют целостность, а нормальная чувствительность восстанавливается (хотя и не в полной мере) на протяжении 2-4 месяцев, что, однако, сопровождаться дизестезией.
- Нейротмезис - повреждение целостности нерва, при котором прогноз купирования нейросенсорных изменений является весьма неблагоприятным и неперспективным.
Международная ассоциация по изучению боли предложила стандартизированную классификацию нервных повреждений. При этом организация изменила определение парестезии, которое раньше использовалось для обозначения потери чувствительности и утвердила следующие определения:
- Парестезия - изменение чувствительности, которое не является неприятным (например, отсутствуют чувства укола булавкой или иглой).
- Дизестезия - изменение чувствительности, сопровождающееся неприятными ощущениями.
- Анестезия - потеря чувствительности или возможности ощущений.
Другие термины, используемые для описания разновидностей повреждений, следующие:
- Аллодиния – боль на стимул, который обычно болевых ощущений не провоцирует; каузалгия - стойкие жгучие болевые ощущения; гипостезия - пониженная чувствительность к действию раздражителей; гиперестезия - повышенная чувствительность к действию раздражителей.
Когда нервы находятся в состояниях компрессии или растяжения, оболочка периневрия помогает защитить пучки волокон, однако, относительное удлинение больше чем на 30% может привести к нарушению в структуре самого нерва. Тотальные пересечения нервной ветви (нарушение его продолжительной целостности), как правило, провоцирует состояние парестезии и нарушение функции. Частичное пересечение нерва, в свою очередь, характеризируется вариативностью реакций с сопутствующей дизестезией. Существует даже мнение, что наличие постоянных болевых ощущений в послеоперационный период предсказывает низкую возможность самостоятельного восстановления поврежденной нервной структуры. После повреждения периферического нерва, запускается процесс уоллеровской дегенерации (антероградной дегенерации - разрушения участка аксона, отделённого от основной части нейрона при разрыве), которая может продолжаться на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Дистальнее участка травматизации прогрессирует некроз аксонов, который становиться необратимым или с самого начала, или на протяжении 18 месяцев. Факторами, влияющими на процесс заживления нерва, являются общее состояние здоровья пациента, возраст и тип повреждения. Определяющим критерием для оценки необратимости повреждения является наличие феномена перерождения эндоневральных канальцев в сплошную заместительную соединительную ткань.
Оценка повреждений у пациентов с невралгией тройничного нерва
Наиболее часто в ходе имплантологических манипуляций повреждается нижний альвеолярный нерв. Его повреждение манифестируется анестезией, парестезией или дизестезией кожи в области ментального отверстия, нижней губы, слизистой оболочки щеки и десны до границы второго моляра. В отличие от этого, пациенты с повреждениями язычного нерва жалуются на неконтролируемое слюнотечение, прикусывание языка, жжение, потерю вкуса, изменения речевой функции, глотания, изменение вкусовых ощущений и онемение языка со слизистой оболочки с лингвальной стороны. Во время операции или уже в постоперационный период все признаки и симптомы (боль, изменение ощущений, онемение), спровоцированные повреждением нерва, должны быть тщательно задокументированы. Области нейросенсорного дефицита (нарушения чувствительности) при этом нужно объективно отобразить, измерив параметры участков с сенситивными расстройствами с точностью до миллиметра. В будущем это будет способствовать объективному мониторингу процесса восстановления по мере того, как на некоторых участках будет восстановляться, или же наоборот, не восстановляться чувствительность. Используя результаты сравнения можно будет также оценить необходимость в проведении микровосстановительной хирургии. Для регистрации нарушения чувствительности и оценки повреждений могут быть использованы как субъективные, так и объективные сенсорные тесты.
Существуют две основных категории диагностических исследований: механоцептивные (для регистрации ответа на механическое давление или стимуляцию) и ноцицептивные (для регистрации восприятия боли). Исследование механоцептивной чувствительности включают в себя тесты со статическим легким прикосновением, двухточковым раздражением, а также тест с прикосновением кисточкой. Тестирование с использованием булавки (иглы 27 размера) и воздействием тепла направлено на регистрацию изменений именно ноцицептивных раздражителей. При подобных случаях крайне важно аналогично стимулировать и ту сторону челюстно-лицевой области, в области которой отсутствуют симптомы поражения нервных волокон – это поможет окончательно диагностировать наличие повреждения на проблемном участке по сравнению со здоровым. Потерю вкусовых ощущений можно оценить с использованием соли или сахара, нанесенных на ватный тампон. Тест с кисточкой проводиться следующим образом: пациенту легким движением кисти проводят по губе, а затем просят его уточнить в каком направлении двигался раздражитель. При двухточковом раздражении используют щуп с двумя ножками, расстояние между которыми можно увеличивать с шагом в 2 мм. Увеличение расстояния проводится до тех пор, пока пациент не может определить каждое из окончаний щупа, как отдельно действующий фактор. Температурный тест проводят с помощью льда или подогретой ручки зеркала (до 43 градусов), при этом удается установить, чувствует ли пациент разницу между теплом и холодом.
Распространённость повреждений нервов
После проведения имплантации распространённость ятрогенно спровоцированных повреждений нервов, которые манифестируются измененной чувствительностью губ, согласно разным исследованиям, колеблется от 0% до 36%. Следует, однако, помнить, что старые данные об осложнениях нельзя интерполировать на современные методы и подходы, используемые в имплантологии. Исторически, многие повреждения нервов были связаны с использованием вестибулярных разрезов, которые были направлены на изучение наиболее выгодной позиции имплантата. В настоящее время чаще используются разрезы, проводимые на вершине альвеолярного гребня, а также возможности компьютерной томографии, что в комплексе значительно помогает избежать травм. В связи с этим в последних исследованиях было отмечено, что частота травм значительно снизилась в связи с модернизацией подхода к планированию хирургического вмешательства. Dannan с коллегами сообщили, что частота повреждений тройничного нерва после установки имплантатов в данное время не превышает 2,95% (то есть возникает у 5 из 169 пациентов), и лишь у 1,7% пациентов диагностируется постоянная нейропатия. В результатах другого исследования относительно распространенности травматизации нервов в амбулаторных условиях было продемонстрировано, что риск повреждения после хирургических манипуляций в полости рта составляет 2,69% (то есть у 42 пациентов из 1559), а уровень персистирующего повреждения настолько вариабелен, что суммировать его для разных типов хирургических вмешательств не является целесообразным. Однако, по мнению авторов данной статьи, даже указанные выше проценты распространенности травм нервного пучка являются довольно высокими, а диагностика подобных повреждений требует более глубокого анализа, поскольку даже манифестирующий симптом парестезии губы может быть связан с отеком после хирургического вмешательства на 1-2 неделе после проведения процедур, и никак не быть связанным с ятрогенным повреждением нервного ствола.
Повреждение язычного нерва во время хирургических вмешательств
Язычный нерв нижней челюсти проходит в молярной области с язычной стороны в толще мягких тканей. Он может находиться корональнее уровня кости в мягких тканях поблизости язычной кортикальной пластинки. Поэтому следует проявлять большую осторожность при выполнении хирургических манипуляций в данной области. При удалении третьих моляров частота повреждения язычного нерва составляет от 0,5% до 2,1%. Однако, случаи повреждения язычного нерва при проведении пародонтологических процедур и при имплантологических манипуляциях довольно редки. Установка имплантатов в области нижних моляров, как правило, проводится по следующему алгоритму: проводят интрасулькулярный разрез без каких-либо послабляющих вертикальных разрезов с язычной стороны, и сепарируют полный слизисто-надкостичный лоскут; при этом следует избегать чрезмерного растяжения или чрезмерной сепарации лоскута и придерживаться безопасного расстояния к возможному положению нерва при проведении остеотомии. Было документально подтверждено, что около 90% травм язычного нерва имеют временный характер и саморазрешаются на 8-10 неделе после вмешательства.
Предоперационное планирование: профилактика повреждения нервов
Для обеспечения правильной позиции имплантатов во время их установки и предупреждения потенциальных осложнений, крайне важно адекватное проведение этапа передоперационного планирования. Первый шаг профилактики повреждений нервов – это оптимальный выбор пациентов для операционного вмешательства и правильно спланированный этап диагностики с использованием компьютерной томографии и хирургических шаблонов. Оператор перед началом вмешательства должен подтвердить путь нижнечелюстного нерва, который рентгенолог прежде отметил на снимке. При имплантации важно сохранять расстояние длиной в 2 мм от апикального окончания имплантата до нерва, поскольку при этом нивелируются мелкие ошибки препарирования операционного ложа, а также отклонения, полученные в результате выполнения самой дентальной рентгенографии. Кроме того, зона безопасности в 2 мм помогает избежать возможного повреждения нерва фактором компрессии кости при размещении имплантатов вблизи нижнечелюстного или ментального канала (фото 1 - 2).
Фото 1. Имплантат установлен в области зуба № 30. После окончания действия местной анестезии пациент предъявил жалобы относительно парестезии (отсутствие ощущений) нижней губы и подбородка с правой стороны. На периапикальной рентгенограмме, сделанной после установки имплантата, явных признаков проникновения имплантата в область нижнеальвеолярного канала не наблюдалось.
Фото 2. Имплантат был установлен 10 лет назад, и пациент адаптировался к изменениям чувствительности, возникшим в связи с тесным расположением имплантата к нижнечелюстному каналу. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии продемонстрировали, что в области зуба №30 имплантат располагается к нерву ближе, чем ранее, что может стать причинной компрессии нервного волокна.
Для обеспечения данной зоны безопасности врачи могут использовать более короткие имплантаты, чтобы сохранить достаточный объем кости над областью нерва. Клиницисты также должны помнить, что маркировка сверл, предназначенная для обозначения рабочей длины, не учитывает дополнительную длину конического кончика, которая может быть больше на 0,4-1,5 мм относительно фактически указанных параметров сверла. Кроме того, при препарировании кости над нижнечелюстным или ментальным нервом на сверлах желательно использовать стопперы, которые ограничивают уровень погружения инструмента в кость. Следует помнить, что ни толщина, ни плотность кости, окружающей нижний альвеолярный нерв, не являются достаточными для того, чтобы как-то сопротивляться проникновению сверла, поэтому процесс препарирования ложа следует проводить без чрезмерного давления и избыточных усилий. Не следует забывать и о том, что 50% исков, связанных с повреждениями нерва после имплантации, аргументированы отсутствием информированного согласия пациента, которое нужно получать перед операцией. Такая документация также помогает зарегистрировать состояние нейросенсорной чувствительности пациента до вмешательства, и, таким образом, исключить наличие уже существующих патологий нервной системы.
Местная анестезия: потенциальная причина повреждения нервов
Травма нижнего альвеолярного и язычного нервов может произойти во время проведения анестезии из-за травмы, по причине образования гематомы, а также химического действия составляющих анестезирующего раствора. При этом пока что точно не известно, как химические элементы раствора могут повлиять на нерв негативно: в одном ретроспективном исследовании было подсчитано, что частота повреждения нервов по причине инъекций составляла от 1 на 26762 до 1 на 160571,6 случаев, хотя Haas и Lennon прогнозируют подобные травмы с частотой 1 на 785000. Кратковременное нарушение чувствительности в результате повреждений нижнего альвеолярного или язычного нервов после проведения инъекций, согласно мнению ученых, составляет от 0,15% до 0,54%, в то время как случаи постоянного нарушения, спровоцированного травмой при инъекции случаются крайне редко, приблизительно в 0,0001-0,01% случаев. При выполнении мандибулярной анестезии пациенты в 3-7% случаев могут ощущать некое раздражение, похожее на легкий удар током. В случаях травмирования нерва иглой неприятные ощущения проходят сами по себе без какого-либо лечения. Однако, когда врач видит, что пациент реагирует на инъекцию, например, вздрагивает от боли, он должен немного вывести иглу и установить ее в новом положении не провоцирующем дискомфорта. Кроме того, с точки зрения возможности повреждения нерва во время инъекции единственным возможным методом профилактики повреждения является избежание инъекции как таковой. Было отмечено, что от 70% до 89% травм, которые происходят в результате процедуры анестезии, более характерны именно для язычного нерва. Возможным объяснением данного факта является то, что язычный нерв имеет лишь несколько пучков, в то время как нижний альвеолярный нерв является полифасцикулярным, что обеспечивает его больший репаративный потенциал. С геометрической точки зрения кончик иглы 25 размера составляет 0,45 мм, а ширина лингвального и нижнеальволярного нервов - 1,86 мм и 3 мм соответственно, поэтому логично что нерв с меньшим диаметром будет повреждаться больше, нежели с большим. После этапа проведения анестезии, риск нейропатии возрастает у тех пациентов, которым проводили инъекцию 4% артикаином или прилокаином. По сравнению с лидокаином 4% прилокаин и 4% артикаин провоцируют более высокий риск повреждения нерва в 7,3 и 3,6 раза соответственно. Garisto установил, что в 4 из 9 исследований было продемонстрировано, что частота возникновения парестезии при использовании 4% артикаина или прилокаина значительно превышает аналогичный показатель при использовании анестетиков с более низкой концентрацией. Он, как и многие другие исследователи, считает, что местную анестезию вообще не стоит проводить с помощью данных препаратов, чтобы уменьшить риск возникновения нейропатии. Однако Malamed, напротив, опроверг данное утверждение, аргументировав его тем, что доказательной базы относительно возникновения нейросенсорынх повреждений при использовании артикаина (кроме, конечно, анекдотических отчетов) по сравнению с другими анестетиками в принципе не существует, поэтому указывать на преимущество лидокаина при местной анестезии – безосновательно. В 2013 году Toma после обширного обзора литературы начал исследование с целью изучения нейротоксичного действия артикаина по сравнению с другими анестетиками. Но низкий уровень фактических доказательств исследуемой проблемы никак не обосновал подобное утверждение. В литературе же относительно данного вопроса дискуссия продолжается, поэтому врачи должны самолично принимать решения в отношении применения анестетиков более высоких концентраций, базируясь на интерпретации информации научных исследований, а также на рекомендациях завода-производителя.
Подготовка костного ложа к установке имплантата
Этап остеотомии должен проводиться с помощью острых свёрл и при обильной ирригации хирургического поля, ведь в принципе возможным является осложнение, провоцируемое именно действием чрезмерных температур, которые приводят с послеоперационному повреждению нерва. Размер участков некроза, вызванных действием температурного нагрева, пропорциональный температуре сверления кости во время подготовки области остеотомии. Eriksson и Albrektsson предположили, что действие температуры в 47º в течение 1 минуты может спровоцировать резорбцию костной ткани, однако посекундные манипуляции для подготовки ложа уж никак не могут вызвать потенциальное повреждение нерва. В случаях усложненной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти положение ментального отверстия может смещаться в область его вершины, поэтому в подобных ситуациях проводить серединный разрез на вершине гребня – противопоказано. Разрез нужно проводить более с язычной стороны, таким образом, избегая травмы ментального нерва.
В случаях, когда имплантат нужно установить в более переднем положении относительно ментального отверстия, а его длина превышает расстояние от вершины альвеолярного гребня к ментальному отверстию, обязательно нужно использовать компьютерную томографию, которая поможет определить нет ли во фронтальном участке кости петли нервного окончания, которую можно повредить при ятрогенном вмешательстве.
Сепарация лоскута
Сепарация лоскута, как правило, не провоцирует никаких повреждения нерва, однако в любом случае нужно соблюдать некую осторожность при проведении данной процедуры, особенно во фронтальном участке. Именно поэтому врач должен точно понимать, где ментальный нерв выходит из устья канала, чтобы избежать потенциального риска при сепарации лоскута в вестибулярном направлении.
Удаление зубов
Перед удалением нижних моляров или премоляров (в рамках хирургической подготовки к имплантации) обязательно нужно оценить расположение их корней относительно нижнего альвеолярного и ментального нервов: в случаях тесного расположения данных анатомических структур в ходе экстракции повышается риск повреждения нервного сплетения. Кроме того, следует проявлять осторожность и при очистке периапикальных поражений, поскольку подобные патологии на этапах прогрессирования могут сообщаться с полостью канала (фото 3 - 4).
Фото 3. Пациент обратился по поводу сильных болей в области зуба № 31. На периапикальной рентгенограмме визуализируются явления острого верхушечного периодонтита, но определить уровень периапикальных поражений по отношению к нижнеальвеолярному каналу на данных снимках не представляется возможным.
Фото 4. Результаты КТ-сканирования: на реформате визуально можно определить близость апикального поражения относительно нижнечелюстного канала. Благодаря правильному планированию и предоперационной визуализации, зуб был успешно удален, а гранулематозные ткани аккуратно вычищены, чтобы не спровоцировать возможного повреждения нервного волокна.
Медикаментозные методы лечения невропатий, связанных с имплантацией
Единого мнения относительно медикаментозного лечения нервных повреждений, честно говоря, не существует. Тем не менее, некоторые авторы предлагают использовать кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), акцентируя внимание на том, что подобная терапия является целесообразной в случаях, когда клиницист все-таки заметил признаки нейросенсорных нарушений, но уверен в том, что полного пересечения нерва не произошло. При нарушении чувствительности после проведения инъекции рекомендуется немедленно провести инъекцию дексаметазона (4 г/мл) в область повреждения, а потом три дня принимать стероидные препараты, прогрессивно уменьшая при этом величину дозы. При растяжении, компрессии или хирургической травме нервного ствола желательно нанести 1-2 мл 4-ой формы дексаметазона (4 г/мл) локально на 1-2 минуты, а затем назначить данный препарат перорально на 6 дней (4 мг, 2 таблетки поле еды на протяжении 3 дней, а затем по 1 таблетке после еды на протяжении еще 3 дней). При травме нерва предписывают стероидные препараты на период от 5 до 7 дней (при этом следует помнить что 8-12 мг дексаметазона имеют намного больший противовоспалительный эффект, чем другие формы препаратов данной фармакологической группы). Нейропатию после удаления имплантата купируют с помощью ибупрофена (800 мг 3 раза в день), амоксицилина (500 мг три раза в день на протяжении 5-7 дней), преднизолона (50 мг 1 раз в день на протяжении 5 дней уменьшая дозу до 10 мг). Хроническую нейропатию можно пробовать купировать с помощью лидокаиновых блокад (5% лидокаин), а посттравматическую нейропатию – малыми дозами антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. Renton и Yilmaz предлагают использовать фармацевтический подход вместе с психологической консультацией в случаях хронической невропатии с целью подавления болевых симптомов. Цель подобного подхода состоит в том, чтобы уменьшить чувство дискомфорта и помочь пациенту справляться с болью. Bagheri and Meyer, напротив, заявили, что применение кортикостероидов не обеспечит желаемх результатов, поскольку нерв находится в костном канале, а проникновения препаратов в данную область в любом случае окажется минимальным. До сих пор не было проведено никаких клинических исследований по поводу использования кортикостероидов или НПВП после повреждения нерва при проведении имплантации, поэтому вопрос эффективности препаратов остается открытым.
В каких случаях направлять пациента на микрохирургию?
В настоящее время не существует каких-либо конкретных рекомендаций относительно того, в каких конкретных случаях повреждения нерва пациента следует отправлять на микрохирургическое вмешательство. Если изменения чувствительности произошли прямо после имплантации, некоторые исследователи советуют сразу же направлять пациента на микровмешательство. Другие рекомендуют понаблюдать динамику изменений на протяжении различных интервалов времени: 2 месяца, 3 месяца, до 4 месяцев, от 3 до 6 месяцев. Ziccardi и Zuniga советуют проводить микрохирургическое вмешательство в период до 1 года, поскольку после 1 года его эффективность сводиться к минимуму. После повреждения нерва врач самостоятельно должен определить, что именно ему делать дальше: направлять пациента на микрохирургию, назначать фармакологические препараты, удалять установленный имплантат или лишь вывинтить его на несколько витков. В литературе существует несколько точек зрения относительно того, когда и при каких условиях обращение к микрохирургу является обязательным. Как правило, если врач уверен, что при установке имплантата произошло полное рассечение нерва, то следует немедля направить пациента для проведения микрохирургического вмешательства. С другой стороны, если у пациента проявляются неврологические симптомы после имплантации, но врач уверен, что при препарировании он не повредил нижнечелюстной канал, то, возможно, что послеоперационное изменение чувствительности вызвано растяжением нерва или воспалительным процессом. В подобных случаях назначение медикаментозных препаратов может улучшить состояние пациента. Врач может быть уверен относительно целостности нижнеальвеолярного или ментального нервов только в тех случаях, когда после каждого этапа остеотомии он зондировал глубину костного ложа, а на рентгенограмме четко визуализируется расстояние в несколько миллиметров между апикальным окончанием имплантата и структурой костного канала. В некоторых случаях и этого недостаточно: может быть, что какая-то нехарактерная ветвь все-таки отделилась от основного нервного ствола и травмировалась в ходе имплантации. Для таких случаев существует метод компьютерной конусно-лучевой томографии, который объективно помогает оценить взаимоположение анатомических структур. Данный метод можно использовать еще на первичных этапах диагностики, когда, по мнению врача, использование лишь двухмерных рентгенограмм окажется недостаточным (фото 1 - 2). Что же касается дискомфорта, который может возникнуть после установки имплантата, то в подобных случаях важно установить на каком расстоянии имплантат находится от нерва, после чего следовать рекомендациям (хотя последних существует настолько много, что всегда нужно учитывать и специфические особенности каждой клинической ситуации). Bagheri и Meyer предлагают подождать период от 3 до 4 месяцев, ведь этого времени достаточно, чтобы проанализировать возможные изменения и принять решение о возможном микрохирургическом вмешательстве. В случаях, когда имплантат находится близко к нерву, они советуют немного уменьшить эффект компрессии, утверждая, что это значительно уменьшит негативные симптомы. С другой стороны, эти же исследователи в случаях явных нейросенсорных нарушений, даже без возможного полного пересечения нерва, рекомендуют удалить имплантат в течение 36 часов, и предписать пациенту стероидные препараты. Khawaja и Renton исследовали четыре клинических случая, при которых после имплантации у пациентов возникали симптомы нейрочувствительных нарушений без видимого повреждения нижнеальвеолярного нерва. Исследователи установили, что в двух случаях после удаления имплантата симптомы дизестезии быстро разрешались, при чем имплантаты удалялись в период между 18 и 36 часами после установки. При удалении имплантатов через 3 и 4 дня симптоматика купировалась более сложно. Что касается споров относительно того, действительно ли требуется хирургическое вмешательство в период до 3 месяцев, если каких-либо явных признаков пересечения нерва не наблюдается, то данный вопрос остается открытым. Renton, Dawood и коллеги предполагают, что врачи не должны отстрачивать вмешательство на слишком длительный период, поскольку после 3 месяцев возникают такие нервные изменения, после которых сложно добиться каких-либо положительных результатов от микрохирургии. Ziccardi и Steinberg, базируясь на комплексном обзоре литературы, советуют проводить мониторинг за пациентом в течении 1 месяца, и в случаях проявления хоть каких-то улучшений продолжить наблюдение за пациентом без какого-либо вмешательства. При этом они подчеркивают, что такой подход возможен лишь в тех случаях, когда не зарегистрировано явного повреждения нервного окончания. Однако, если улучшений не наблюдается или боль усиливается, должен быть рассмотрен вариант микрохирургии. На основе исследований было заключено, что у пациентов, которым вмешательство проводилось в период от 6 до 8 месяцев после травмы, наблюдаются аналогичные клинические результаты, как и у пациентов, которым вмешательство проводилось в более ранний период. Более ранняя процедура микрохирургии скорее всего действительно обеспечивает лучшую клиническую тенденцию, однако, достоверных фактов, подтверждающих это, пока что не получено. В случаях незначительных чувствительных изменений лучше не проводить хирургического вмешательства, поскольку результаты микрохирургии не всегда являются стопроцентно предсказуемыми. Другие исследователи придерживаются правила 12 недель – оптимального срока, когда нужно принимать решение о необходимости микрохирургического вмешательства у пациентов с потерей сенсорной функции. Естественно, что для пациентов с болевыми симптомами данный период мониторинга должен быть значительно уменьшен. В общем для аргументации необходимости микрохирургического вмешательства нужно учитывать: рентгенологические и клинические данные, симптомы, субъективные ощущения пациента, потенциальный риск возможных осложнений. Кроме того, существуют и некоторые медико-правовые аспекты данного вопроса, поэтому в сомнительных ситуациях сначала нужно отправить пациента к неврологу, а уже потом принимать окончательное решение о вмешательстве и строить дальнейшие выводы относительно возможной этиологии нарушений.
Хирургическое восстановление поврежденного тройничного нерва
Существуют конкретные показания для проведения вмешательств по поводу восстановления нерва, как и конкретные условия, которые детерминируют успех подобных процедур. Ziccardi и Zuniga сформулировали ряд показаний к микрохирургическому вмешательству: нарушение чувствительности на протяжении больше 3 месяцев, которые мешают нормальной жизнедеятельности пациента, диагностированное пересечение нерва, симптомы гипостезии, не проявляющие улучшений во времени, или развитие болевых симптомов, вызванных защемлением нерва. На исход микрохирургического вмешательства влияет множество факторов: время, прошедшее между травмой и вмешательством, тип и степень повреждения, уровень кровоснабжения в месте повреждения, навыки хирурга, алгоритм сбора и подготовки трансплантата, наличие участков натяжения (если таковые имеются) в области повреждения, возраст и общее состояние здоровья пациента. И хотя само микрохирургическое вмешательство может пройти успешно, но его эффективность в разрезе клинических результатов довольно вариативна: Bagher с коллегами отметили 81,7% успешности микрохирургического вмешательства, Susaria – 63,1%, Pogrei – 59,4%, Lam – 55%, Strauss – 54,9%, Gregg – 59%. Кроме того, следует отметить, что большинство из цитируемых исследований имели ограниченное число выборки, у которых отличались даже методы оценки успешности результатов микрохирургического восстановления, поэтому объективно представить некую статистику на данный момент невозможно. Если же говорить об общих числах, то у 50-60% пациентов после микрохирургического вмешательства наблюдались улучшения неврологической симптоматики. Тем не менее, Ziccardi и Zuniga рекомендуют предупреждать пациентов с тяжелым повреждением нервов, что добиться полного восстановления скорее всего не удастся. Другие исследователи указывали на то, что успех микрохирургических операций все-таки переоценен, и признаки анестезии, дизестезии и спонтанных болевых ощущений являются признаками того, что даже микрохирургическое вмешательство скорее всего не принесет желаемых результатов. В целом, можно сделать вывод, что микрохирургия является эффективной для специфичного контингента пациентов, однако и она не может обеспечить полностью предсказуемых результатов. Следовательно, профилактика травм является лучшим методом лечения у пациентов во время установки имплантатов.
Выводы
В клинической практике возникают ситуации, когда необходимо принять решение: сохранить ли остеинтегрированный имплантат, который вызывает легкую парестезию без признаков боли, или лучше все-таки удалить? И у этой медали имеются две стороны: во-первых, удаление имплантата не всегда приведет к улучшению (зачем же тогда удалять?); но, с другой стороны, существует риск возникновения травматической невромы в области участка повреждения нерва имплантатом (о чем пациент всегда должен быть проинформирован). Невромы формируются в процессе не контролированного нервного восстановления и гиперплазии, и впоследствии требуют дополнительного хирургического вмешательства для их удаления. Таким образом, перед тем как сделать окончательный выбор, нужно взвесить все условия, обсудить возможные риски и последствия с пациентом, и при этом зарегистрировать это все в документации во избежание возможных будущих формальных проблем и неувязок.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Joseph R. Carpentieri, DDS
John Cavallaro, DDS
Риск повреждения ветвей тройничного нерва (нижнего альвеолярного, язычного, ментального или подглазничного нервов) является одним из возможных неблагоприятных последствий имплантологического вмешательства, которое может быть спровоцировано непосредственной травмой нервного окончания, воспалительным процессом или инфекционным поражением.
В данной статье рассмотрены вопросы профилактики нервных повреждений, а также нюансы лечения пациентов с поврежденной структурой тройничного нерва ятрогенной природы, возникших в ходе выполнения имплантологических процедур.
Тройничный нерв: анатомия и гистология
Тройничный нерв является пятой парой черепных нервов и наибольшим среди них по величине. Он состоит из трех основных ветвей: глазного нерва (V1), верхнечелюстного (V2) и нижнечелюстного нервов (V3). Нижнечелюстной нерв является крупнейшей ветвью тройничного и иннервирует нижнюю губу, подбородок, зубы нижней челюсти и прилегающие мягкие ткани, нижнюю челюсть, а также часть наружного уха. Двигательные волокна нижнечелюстного нерва, как правило, не подвергаются травме во время установки имплантатов, так как отделяются от V3 еще перед его выходом из овального отверстия. Основной структурной единицей нерва является нервное волокно. Количество миелиновых нервных волокон преобладает над немиелиновыми в структуре V3. Комплекс аксона и шванновской клетки заключен в соединительнотканную оболочку, называющуюся эндоневрием. Группы нервных волокон, заключенных в оболочку, формируют пучки, которые окружены перинервием. Группа из нескольких пучков в свою очередь окружена эпиневрием. Повреждение любой части нервного пучка может спровоцировать возникновение нейросенсорного дефекта с неблагоприятными последующими осложнениями.
Тройничный нерв в своем составе имеет 7000-12000 аксонов и значительное количество нервных пучков, которое варьирует в зависимости от топографии. Нижний альвеолярный нерв (НАН) является полифасцикулярным (то есть, состоит больше чем из 10 пучков), в то время как язычный нерв (ЯН) состоит лишь из нескольких. Поскольку нижний альвеолярный нерв состоит из большего количества нервных пучков, его репаративные возможности гораздо выше, поэтому процессы его регенерации начинаются, как правило, сразу из нескольких неповрежденных нервных участков.
Типы нервных повреждений
Травмы тройничного нерва могут быть спровоцированы компрессией нерва, его растяжением, частичным или полным пересечением. Подобные повреждения могут привести к нейрочувствительным изменениям при прикосновении, давлении, действии температур, а также при болевых ощущениях. Дисфункция тройничного нерва может спровоцировать дефекты речи, проблемы при приеме воды и пищи, поцелуях, бритье, нанесении макияжа, или при чистке зубов. Не менее важно, что подобные повреждения могут иметь и психологические эффекты, которые нарушают нормальное социальное взаимодействие индивида в обществе. Изменение ощущений (например, боли) могут быть обнаружены непосредственно при проведении хирургических манипуляций, однако могут иметь и отсроченный характер, когда дискомфорт в поврежденной части челюстно-лицевой области возникает гораздо позже самого повреждения или его верификации.
Термины, используемые для описания аксональных повреждений следующие:
- Нейропраксия - возникает в результате растяжения нерва или тупой травмы без нарушения целостности. Чувственные изменения в таких случаях со временем утихают, а нормальная чувствительность восстанавливается в течение нескольких дней или на протяжении недели.
- Аксонотмезис - повреждение нерва, при котором возникают процессы дегенерации и регенерации, аксоны при этом сохраняют целостность, а нормальная чувствительность восстанавливается (хотя и не в полной мере) на протяжении 2-4 месяцев, что, однако, сопровождаться дизестезией.
- Нейротмезис - повреждение целостности нерва, при котором прогноз купирования нейросенсорных изменений является весьма неблагоприятным и неперспективным.
Международная ассоциация по изучению боли предложила стандартизированную классификацию нервных повреждений. При этом организация изменила определение парестезии, которое раньше использовалось для обозначения потери чувствительности и утвердила следующие определения:
- Парестезия - изменение чувствительности, которое не является неприятным (например, отсутствуют чувства укола булавкой или иглой).
- Дизестезия - изменение чувствительности, сопровождающееся неприятными ощущениями.
- Анестезия - потеря чувствительности или возможности ощущений.
Другие термины, используемые для описания разновидностей повреждений, следующие:
- Аллодиния – боль на стимул, который обычно болевых ощущений не провоцирует; каузалгия - стойкие жгучие болевые ощущения; гипостезия - пониженная чувствительность к действию раздражителей; гиперестезия - повышенная чувствительность к действию раздражителей.
Когда нервы находятся в состояниях компрессии или растяжения, оболочка периневрия помогает защитить пучки волокон, однако, относительное удлинение больше чем на 30% может привести к нарушению в структуре самого нерва. Тотальные пересечения нервной ветви (нарушение его продолжительной целостности), как правило, провоцирует состояние парестезии и нарушение функции. Частичное пересечение нерва, в свою очередь, характеризируется вариативностью реакций с сопутствующей дизестезией. Существует даже мнение, что наличие постоянных болевых ощущений в послеоперационный период предсказывает низкую возможность самостоятельного восстановления поврежденной нервной структуры. После повреждения периферического нерва, запускается процесс уоллеровской дегенерации (антероградной дегенерации - разрушения участка аксона, отделённого от основной части нейрона при разрыве), которая может продолжаться на протяжении нескольких недель и даже месяцев. Дистальнее участка травматизации прогрессирует некроз аксонов, который становиться необратимым или с самого начала, или на протяжении 18 месяцев. Факторами, влияющими на процесс заживления нерва, являются общее состояние здоровья пациента, возраст и тип повреждения. Определяющим критерием для оценки необратимости повреждения является наличие феномена перерождения эндоневральных канальцев в сплошную заместительную соединительную ткань.
Оценка повреждений у пациентов с невралгией тройничного нерва
Наиболее часто в ходе имплантологических манипуляций повреждается нижний альвеолярный нерв. Его повреждение манифестируется анестезией, парестезией или дизестезией кожи в области ментального отверстия, нижней губы, слизистой оболочки щеки и десны до границы второго моляра. В отличие от этого, пациенты с повреждениями язычного нерва жалуются на неконтролируемое слюнотечение, прикусывание языка, жжение, потерю вкуса, изменения речевой функции, глотания, изменение вкусовых ощущений и онемение языка со слизистой оболочки с лингвальной стороны. Во время операции или уже в постоперационный период все признаки и симптомы (боль, изменение ощущений, онемение), спровоцированные повреждением нерва, должны быть тщательно задокументированы. Области нейросенсорного дефицита (нарушения чувствительности) при этом нужно объективно отобразить, измерив параметры участков с сенситивными расстройствами с точностью до миллиметра. В будущем это будет способствовать объективному мониторингу процесса восстановления по мере того, как на некоторых участках будет восстановляться, или же наоборот, не восстановляться чувствительность. Используя результаты сравнения можно будет также оценить необходимость в проведении микровосстановительной хирургии. Для регистрации нарушения чувствительности и оценки повреждений могут быть использованы как субъективные, так и объективные сенсорные тесты.
Существуют две основных категории диагностических исследований: механоцептивные (для регистрации ответа на механическое давление или стимуляцию) и ноцицептивные (для регистрации восприятия боли). Исследование механоцептивной чувствительности включают в себя тесты со статическим легким прикосновением, двухточковым раздражением, а также тест с прикосновением кисточкой. Тестирование с использованием булавки (иглы 27 размера) и воздействием тепла направлено на регистрацию изменений именно ноцицептивных раздражителей. При подобных случаях крайне важно аналогично стимулировать и ту сторону челюстно-лицевой области, в области которой отсутствуют симптомы поражения нервных волокон – это поможет окончательно диагностировать наличие повреждения на проблемном участке по сравнению со здоровым. Потерю вкусовых ощущений можно оценить с использованием соли или сахара, нанесенных на ватный тампон. Тест с кисточкой проводиться следующим образом: пациенту легким движением кисти проводят по губе, а затем просят его уточнить в каком направлении двигался раздражитель. При двухточковом раздражении используют щуп с двумя ножками, расстояние между которыми можно увеличивать с шагом в 2 мм. Увеличение расстояния проводится до тех пор, пока пациент не может определить каждое из окончаний щупа, как отдельно действующий фактор. Температурный тест проводят с помощью льда или подогретой ручки зеркала (до 43 градусов), при этом удается установить, чувствует ли пациент разницу между теплом и холодом.
Распространённость повреждений нервов
После проведения имплантации распространённость ятрогенно спровоцированных повреждений нервов, которые манифестируются измененной чувствительностью губ, согласно разным исследованиям, колеблется от 0% до 36%. Следует, однако, помнить, что старые данные об осложнениях нельзя интерполировать на современные методы и подходы, используемые в имплантологии. Исторически, многие повреждения нервов были связаны с использованием вестибулярных разрезов, которые были направлены на изучение наиболее выгодной позиции имплантата. В настоящее время чаще используются разрезы, проводимые на вершине альвеолярного гребня, а также возможности компьютерной томографии, что в комплексе значительно помогает избежать травм. В связи с этим в последних исследованиях было отмечено, что частота травм значительно снизилась в связи с модернизацией подхода к планированию хирургического вмешательства. Dannan с коллегами сообщили, что частота повреждений тройничного нерва после установки имплантатов в данное время не превышает 2,95% (то есть возникает у 5 из 169 пациентов), и лишь у 1,7% пациентов диагностируется постоянная нейропатия. В результатах другого исследования относительно распространенности травматизации нервов в амбулаторных условиях было продемонстрировано, что риск повреждения после хирургических манипуляций в полости рта составляет 2,69% (то есть у 42 пациентов из 1559), а уровень персистирующего повреждения настолько вариабелен, что суммировать его для разных типов хирургических вмешательств не является целесообразным. Однако, по мнению авторов данной статьи, даже указанные выше проценты распространенности травм нервного пучка являются довольно высокими, а диагностика подобных повреждений требует более глубокого анализа, поскольку даже манифестирующий симптом парестезии губы может быть связан с отеком после хирургического вмешательства на 1-2 неделе после проведения процедур, и никак не быть связанным с ятрогенным повреждением нервного ствола.
Повреждение язычного нерва во время хирургических вмешательств
Язычный нерв нижней челюсти проходит в молярной области с язычной стороны в толще мягких тканей. Он может находиться корональнее уровня кости в мягких тканях поблизости язычной кортикальной пластинки. Поэтому следует проявлять большую осторожность при выполнении хирургических манипуляций в данной области. При удалении третьих моляров частота повреждения язычного нерва составляет от 0,5% до 2,1%. Однако, случаи повреждения язычного нерва при проведении пародонтологических процедур и при имплантологических манипуляциях довольно редки. Установка имплантатов в области нижних моляров, как правило, проводится по следующему алгоритму: проводят интрасулькулярный разрез без каких-либо послабляющих вертикальных разрезов с язычной стороны, и сепарируют полный слизисто-надкостичный лоскут; при этом следует избегать чрезмерного растяжения или чрезмерной сепарации лоскута и придерживаться безопасного расстояния к возможному положению нерва при проведении остеотомии. Было документально подтверждено, что около 90% травм язычного нерва имеют временный характер и саморазрешаются на 8-10 неделе после вмешательства.
Предоперационное планирование: профилактика повреждения нервов
Для обеспечения правильной позиции имплантатов во время их установки и предупреждения потенциальных осложнений, крайне важно адекватное проведение этапа передоперационного планирования. Первый шаг профилактики повреждений нервов – это оптимальный выбор пациентов для операционного вмешательства и правильно спланированный этап диагностики с использованием компьютерной томографии и хирургических шаблонов. Оператор перед началом вмешательства должен подтвердить путь нижнечелюстного нерва, который рентгенолог прежде отметил на снимке. При имплантации важно сохранять расстояние длиной в 2 мм от апикального окончания имплантата до нерва, поскольку при этом нивелируются мелкие ошибки препарирования операционного ложа, а также отклонения, полученные в результате выполнения самой дентальной рентгенографии. Кроме того, зона безопасности в 2 мм помогает избежать возможного повреждения нерва фактором компрессии кости при размещении имплантатов вблизи нижнечелюстного или ментального канала (фото 1 - 2).
Фото 1. Имплантат установлен в области зуба № 30. После окончания действия местной анестезии пациент предъявил жалобы относительно парестезии (отсутствие ощущений) нижней губы и подбородка с правой стороны. На периапикальной рентгенограмме, сделанной после установки имплантата, явных признаков проникновения имплантата в область нижнеальвеолярного канала не наблюдалось.
Фото 2. Имплантат был установлен 10 лет назад, и пациент адаптировался к изменениям чувствительности, возникшим в связи с тесным расположением имплантата к нижнечелюстному каналу. Результаты конусно-лучевой компьютерной томографии продемонстрировали, что в области зуба №30 имплантат располагается к нерву ближе, чем ранее, что может стать причинной компрессии нервного волокна.
Для обеспечения данной зоны безопасности врачи могут использовать более короткие имплантаты, чтобы сохранить достаточный объем кости над областью нерва. Клиницисты также должны помнить, что маркировка сверл, предназначенная для обозначения рабочей длины, не учитывает дополнительную длину конического кончика, которая может быть больше на 0,4-1,5 мм относительно фактически указанных параметров сверла. Кроме того, при препарировании кости над нижнечелюстным или ментальным нервом на сверлах желательно использовать стопперы, которые ограничивают уровень погружения инструмента в кость. Следует помнить, что ни толщина, ни плотность кости, окружающей нижний альвеолярный нерв, не являются достаточными для того, чтобы как-то сопротивляться проникновению сверла, поэтому процесс препарирования ложа следует проводить без чрезмерного давления и избыточных усилий. Не следует забывать и о том, что 50% исков, связанных с повреждениями нерва после имплантации, аргументированы отсутствием информированного согласия пациента, которое нужно получать перед операцией. Такая документация также помогает зарегистрировать состояние нейросенсорной чувствительности пациента до вмешательства, и, таким образом, исключить наличие уже существующих патологий нервной системы.
Местная анестезия: потенциальная причина повреждения нервов
Травма нижнего альвеолярного и язычного нервов может произойти во время проведения анестезии из-за травмы, по причине образования гематомы, а также химического действия составляющих анестезирующего раствора. При этом пока что точно не известно, как химические элементы раствора могут повлиять на нерв негативно: в одном ретроспективном исследовании было подсчитано, что частота повреждения нервов по причине инъекций составляла от 1 на 26762 до 1 на 160571,6 случаев, хотя Haas и Lennon прогнозируют подобные травмы с частотой 1 на 785000. Кратковременное нарушение чувствительности в результате повреждений нижнего альвеолярного или язычного нервов после проведения инъекций, согласно мнению ученых, составляет от 0,15% до 0,54%, в то время как случаи постоянного нарушения, спровоцированного травмой при инъекции случаются крайне редко, приблизительно в 0,0001-0,01% случаев. При выполнении мандибулярной анестезии пациенты в 3-7% случаев могут ощущать некое раздражение, похожее на легкий удар током. В случаях травмирования нерва иглой неприятные ощущения проходят сами по себе без какого-либо лечения. Однако, когда врач видит, что пациент реагирует на инъекцию, например, вздрагивает от боли, он должен немного вывести иглу и установить ее в новом положении не провоцирующем дискомфорта. Кроме того, с точки зрения возможности повреждения нерва во время инъекции единственным возможным методом профилактики повреждения является избежание инъекции как таковой. Было отмечено, что от 70% до 89% травм, которые происходят в результате процедуры анестезии, более характерны именно для язычного нерва. Возможным объяснением данного факта является то, что язычный нерв имеет лишь несколько пучков, в то время как нижний альвеолярный нерв является полифасцикулярным, что обеспечивает его больший репаративный потенциал. С геометрической точки зрения кончик иглы 25 размера составляет 0,45 мм, а ширина лингвального и нижнеальволярного нервов - 1,86 мм и 3 мм соответственно, поэтому логично что нерв с меньшим диаметром будет повреждаться больше, нежели с большим. После этапа проведения анестезии, риск нейропатии возрастает у тех пациентов, которым проводили инъекцию 4% артикаином или прилокаином. По сравнению с лидокаином 4% прилокаин и 4% артикаин провоцируют более высокий риск повреждения нерва в 7,3 и 3,6 раза соответственно. Garisto установил, что в 4 из 9 исследований было продемонстрировано, что частота возникновения парестезии при использовании 4% артикаина или прилокаина значительно превышает аналогичный показатель при использовании анестетиков с более низкой концентрацией. Он, как и многие другие исследователи, считает, что местную анестезию вообще не стоит проводить с помощью данных препаратов, чтобы уменьшить риск возникновения нейропатии. Однако Malamed, напротив, опроверг данное утверждение, аргументировав его тем, что доказательной базы относительно возникновения нейросенсорынх повреждений при использовании артикаина (кроме, конечно, анекдотических отчетов) по сравнению с другими анестетиками в принципе не существует, поэтому указывать на преимущество лидокаина при местной анестезии – безосновательно. В 2013 году Toma после обширного обзора литературы начал исследование с целью изучения нейротоксичного действия артикаина по сравнению с другими анестетиками. Но низкий уровень фактических доказательств исследуемой проблемы никак не обосновал подобное утверждение. В литературе же относительно данного вопроса дискуссия продолжается, поэтому врачи должны самолично принимать решения в отношении применения анестетиков более высоких концентраций, базируясь на интерпретации информации научных исследований, а также на рекомендациях завода-производителя.
Подготовка костного ложа к установке имплантата
Этап остеотомии должен проводиться с помощью острых свёрл и при обильной ирригации хирургического поля, ведь в принципе возможным является осложнение, провоцируемое именно действием чрезмерных температур, которые приводят с послеоперационному повреждению нерва. Размер участков некроза, вызванных действием температурного нагрева, пропорциональный температуре сверления кости во время подготовки области остеотомии. Eriksson и Albrektsson предположили, что действие температуры в 47º в течение 1 минуты может спровоцировать резорбцию костной ткани, однако посекундные манипуляции для подготовки ложа уж никак не могут вызвать потенциальное повреждение нерва. В случаях усложненной атрофии альвеолярного гребня нижней челюсти положение ментального отверстия может смещаться в область его вершины, поэтому в подобных ситуациях проводить серединный разрез на вершине гребня – противопоказано. Разрез нужно проводить более с язычной стороны, таким образом, избегая травмы ментального нерва.
В случаях, когда имплантат нужно установить в более переднем положении относительно ментального отверстия, а его длина превышает расстояние от вершины альвеолярного гребня к ментальному отверстию, обязательно нужно использовать компьютерную томографию, которая поможет определить нет ли во фронтальном участке кости петли нервного окончания, которую можно повредить при ятрогенном вмешательстве.
Сепарация лоскута
Сепарация лоскута, как правило, не провоцирует никаких повреждения нерва, однако в любом случае нужно соблюдать некую осторожность при проведении данной процедуры, особенно во фронтальном участке. Именно поэтому врач должен точно понимать, где ментальный нерв выходит из устья канала, чтобы избежать потенциального риска при сепарации лоскута в вестибулярном направлении.
Удаление зубов
Перед удалением нижних моляров или премоляров (в рамках хирургической подготовки к имплантации) обязательно нужно оценить расположение их корней относительно нижнего альвеолярного и ментального нервов: в случаях тесного расположения данных анатомических структур в ходе экстракции повышается риск повреждения нервного сплетения. Кроме того, следует проявлять осторожность и при очистке периапикальных поражений, поскольку подобные патологии на этапах прогрессирования могут сообщаться с полостью канала (фото 3 - 4).
Фото 3. Пациент обратился по поводу сильных болей в области зуба № 31. На периапикальной рентгенограмме визуализируются явления острого верхушечного периодонтита, но определить уровень периапикальных поражений по отношению к нижнеальвеолярному каналу на данных снимках не представляется возможным.
Фото 4. Результаты КТ-сканирования: на реформате визуально можно определить близость апикального поражения относительно нижнечелюстного канала. Благодаря правильному планированию и предоперационной визуализации, зуб был успешно удален, а гранулематозные ткани аккуратно вычищены, чтобы не спровоцировать возможного повреждения нервного волокна.
Медикаментозные методы лечения невропатий, связанных с имплантацией
Единого мнения относительно медикаментозного лечения нервных повреждений, честно говоря, не существует. Тем не менее, некоторые авторы предлагают использовать кортикостероиды и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), акцентируя внимание на том, что подобная терапия является целесообразной в случаях, когда клиницист все-таки заметил признаки нейросенсорных нарушений, но уверен в том, что полного пересечения нерва не произошло. При нарушении чувствительности после проведения инъекции рекомендуется немедленно провести инъекцию дексаметазона (4 г/мл) в область повреждения, а потом три дня принимать стероидные препараты, прогрессивно уменьшая при этом величину дозы. При растяжении, компрессии или хирургической травме нервного ствола желательно нанести 1-2 мл 4-ой формы дексаметазона (4 г/мл) локально на 1-2 минуты, а затем назначить данный препарат перорально на 6 дней (4 мг, 2 таблетки поле еды на протяжении 3 дней, а затем по 1 таблетке после еды на протяжении еще 3 дней). При травме нерва предписывают стероидные препараты на период от 5 до 7 дней (при этом следует помнить что 8-12 мг дексаметазона имеют намного больший противовоспалительный эффект, чем другие формы препаратов данной фармакологической группы). Нейропатию после удаления имплантата купируют с помощью ибупрофена (800 мг 3 раза в день), амоксицилина (500 мг три раза в день на протяжении 5-7 дней), преднизолона (50 мг 1 раз в день на протяжении 5 дней уменьшая дозу до 10 мг). Хроническую нейропатию можно пробовать купировать с помощью лидокаиновых блокад (5% лидокаин), а посттравматическую нейропатию – малыми дозами антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. Renton и Yilmaz предлагают использовать фармацевтический подход вместе с психологической консультацией в случаях хронической невропатии с целью подавления болевых симптомов. Цель подобного подхода состоит в том, чтобы уменьшить чувство дискомфорта и помочь пациенту справляться с болью. Bagheri and Meyer, напротив, заявили, что применение кортикостероидов не обеспечит желаемх результатов, поскольку нерв находится в костном канале, а проникновения препаратов в данную область в любом случае окажется минимальным. До сих пор не было проведено никаких клинических исследований по поводу использования кортикостероидов или НПВП после повреждения нерва при проведении имплантации, поэтому вопрос эффективности препаратов остается открытым.
В каких случаях направлять пациента на микрохирургию?
В настоящее время не существует каких-либо конкретных рекомендаций относительно того, в каких конкретных случаях повреждения нерва пациента следует отправлять на микрохирургическое вмешательство. Если изменения чувствительности произошли прямо после имплантации, некоторые исследователи советуют сразу же направлять пациента на микровмешательство. Другие рекомендуют понаблюдать динамику изменений на протяжении различных интервалов времени: 2 месяца, 3 месяца, до 4 месяцев, от 3 до 6 месяцев. Ziccardi и Zuniga советуют проводить микрохирургическое вмешательство в период до 1 года, поскольку после 1 года его эффективность сводиться к минимуму. После повреждения нерва врач самостоятельно должен определить, что именно ему делать дальше: направлять пациента на микрохирургию, назначать фармакологические препараты, удалять установленный имплантат или лишь вывинтить его на несколько витков. В литературе существует несколько точек зрения относительно того, когда и при каких условиях обращение к микрохирургу является обязательным. Как правило, если врач уверен, что при установке имплантата произошло полное рассечение нерва, то следует немедля направить пациента для проведения микрохирургического вмешательства. С другой стороны, если у пациента проявляются неврологические симптомы после имплантации, но врач уверен, что при препарировании он не повредил нижнечелюстной канал, то, возможно, что послеоперационное изменение чувствительности вызвано растяжением нерва или воспалительным процессом. В подобных случаях назначение медикаментозных препаратов может улучшить состояние пациента. Врач может быть уверен относительно целостности нижнеальвеолярного или ментального нервов только в тех случаях, когда после каждого этапа остеотомии он зондировал глубину костного ложа, а на рентгенограмме четко визуализируется расстояние в несколько миллиметров между апикальным окончанием имплантата и структурой костного канала. В некоторых случаях и этого недостаточно: может быть, что какая-то нехарактерная ветвь все-таки отделилась от основного нервного ствола и травмировалась в ходе имплантации. Для таких случаев существует метод компьютерной конусно-лучевой томографии, который объективно помогает оценить взаимоположение анатомических структур. Данный метод можно использовать еще на первичных этапах диагностики, когда, по мнению врача, использование лишь двухмерных рентгенограмм окажется недостаточным (фото 1 - 2). Что же касается дискомфорта, который может возникнуть после установки имплантата, то в подобных случаях важно установить на каком расстоянии имплантат находится от нерва, после чего следовать рекомендациям (хотя последних существует настолько много, что всегда нужно учитывать и специфические особенности каждой клинической ситуации). Bagheri и Meyer предлагают подождать период от 3 до 4 месяцев, ведь этого времени достаточно, чтобы проанализировать возможные изменения и принять решение о возможном микрохирургическом вмешательстве. В случаях, когда имплантат находится близко к нерву, они советуют немного уменьшить эффект компрессии, утверждая, что это значительно уменьшит негативные симптомы. С другой стороны, эти же исследователи в случаях явных нейросенсорных нарушений, даже без возможного полного пересечения нерва, рекомендуют удалить имплантат в течение 36 часов, и предписать пациенту стероидные препараты. Khawaja и Renton исследовали четыре клинических случая, при которых после имплантации у пациентов возникали симптомы нейрочувствительных нарушений без видимого повреждения нижнеальвеолярного нерва. Исследователи установили, что в двух случаях после удаления имплантата симптомы дизестезии быстро разрешались, при чем имплантаты удалялись в период между 18 и 36 часами после установки. При удалении имплантатов через 3 и 4 дня симптоматика купировалась более сложно. Что касается споров относительно того, действительно ли требуется хирургическое вмешательство в период до 3 месяцев, если каких-либо явных признаков пересечения нерва не наблюдается, то данный вопрос остается открытым. Renton, Dawood и коллеги предполагают, что врачи не должны отстрачивать вмешательство на слишком длительный период, поскольку после 3 месяцев возникают такие нервные изменения, после которых сложно добиться каких-либо положительных результатов от микрохирургии. Ziccardi и Steinberg, базируясь на комплексном обзоре литературы, советуют проводить мониторинг за пациентом в течении 1 месяца, и в случаях проявления хоть каких-то улучшений продолжить наблюдение за пациентом без какого-либо вмешательства. При этом они подчеркивают, что такой подход возможен лишь в тех случаях, когда не зарегистрировано явного повреждения нервного окончания. Однако, если улучшений не наблюдается или боль усиливается, должен быть рассмотрен вариант микрохирургии. На основе исследований было заключено, что у пациентов, которым вмешательство проводилось в период от 6 до 8 месяцев после травмы, наблюдаются аналогичные клинические результаты, как и у пациентов, которым вмешательство проводилось в более ранний период. Более ранняя процедура микрохирургии скорее всего действительно обеспечивает лучшую клиническую тенденцию, однако, достоверных фактов, подтверждающих это, пока что не получено. В случаях незначительных чувствительных изменений лучше не проводить хирургического вмешательства, поскольку результаты микрохирургии не всегда являются стопроцентно предсказуемыми. Другие исследователи придерживаются правила 12 недель – оптимального срока, когда нужно принимать решение о необходимости микрохирургического вмешательства у пациентов с потерей сенсорной функции. Естественно, что для пациентов с болевыми симптомами данный период мониторинга должен быть значительно уменьшен. В общем для аргументации необходимости микрохирургического вмешательства нужно учитывать: рентгенологические и клинические данные, симптомы, субъективные ощущения пациента, потенциальный риск возможных осложнений. Кроме того, существуют и некоторые медико-правовые аспекты данного вопроса, поэтому в сомнительных ситуациях сначала нужно отправить пациента к неврологу, а уже потом принимать окончательное решение о вмешательстве и строить дальнейшие выводы относительно возможной этиологии нарушений.
Хирургическое восстановление поврежденного тройничного нерва
Существуют конкретные показания для проведения вмешательств по поводу восстановления нерва, как и конкретные условия, которые детерминируют успех подобных процедур. Ziccardi и Zuniga сформулировали ряд показаний к микрохирургическому вмешательству: нарушение чувствительности на протяжении больше 3 месяцев, которые мешают нормальной жизнедеятельности пациента, диагностированное пересечение нерва, симптомы гипостезии, не проявляющие улучшений во времени, или развитие болевых симптомов, вызванных защемлением нерва. На исход микрохирургического вмешательства влияет множество факторов: время, прошедшее между травмой и вмешательством, тип и степень повреждения, уровень кровоснабжения в месте повреждения, навыки хирурга, алгоритм сбора и подготовки трансплантата, наличие участков натяжения (если таковые имеются) в области повреждения, возраст и общее состояние здоровья пациента. И хотя само микрохирургическое вмешательство может пройти успешно, но его эффективность в разрезе клинических результатов довольно вариативна: Bagher с коллегами отметили 81,7% успешности микрохирургического вмешательства, Susaria – 63,1%, Pogrei – 59,4%, Lam – 55%, Strauss – 54,9%, Gregg – 59%. Кроме того, следует отметить, что большинство из цитируемых исследований имели ограниченное число выборки, у которых отличались даже методы оценки успешности результатов микрохирургического восстановления, поэтому объективно представить некую статистику на данный момент невозможно. Если же говорить об общих числах, то у 50-60% пациентов после микрохирургического вмешательства наблюдались улучшения неврологической симптоматики. Тем не менее, Ziccardi и Zuniga рекомендуют предупреждать пациентов с тяжелым повреждением нервов, что добиться полного восстановления скорее всего не удастся. Другие исследователи указывали на то, что успех микрохирургических операций все-таки переоценен, и признаки анестезии, дизестезии и спонтанных болевых ощущений являются признаками того, что даже микрохирургическое вмешательство скорее всего не принесет желаемых результатов. В целом, можно сделать вывод, что микрохирургия является эффективной для специфичного контингента пациентов, однако и она не может обеспечить полностью предсказуемых результатов. Следовательно, профилактика травм является лучшим методом лечения у пациентов во время установки имплантатов.
Выводы
В клинической практике возникают ситуации, когда необходимо принять решение: сохранить ли остеинтегрированный имплантат, который вызывает легкую парестезию без признаков боли, или лучше все-таки удалить? И у этой медали имеются две стороны: во-первых, удаление имплантата не всегда приведет к улучшению (зачем же тогда удалять?); но, с другой стороны, существует риск возникновения травматической невромы в области участка повреждения нерва имплантатом (о чем пациент всегда должен быть проинформирован). Невромы формируются в процессе не контролированного нервного восстановления и гиперплазии, и впоследствии требуют дополнительного хирургического вмешательства для их удаления. Таким образом, перед тем как сделать окончательный выбор, нужно взвесить все условия, обсудить возможные риски и последствия с пациентом, и при этом зарегистрировать это все в документации во избежание возможных будущих формальных проблем и неувязок.
Авторы:
Gary Greenstein, DDS, MS
Joseph R. Carpentieri, DDS
John Cavallaro, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев