Метастатическая карцинома, проявляющаяся невралгией тройничного нерва

21 мая 2012, 22:21

Рак молочной железы у женщин приводит к смерти чаще других видов рака. Метастазы рака молочной железы (и других видов рака) в ротовую полость могут маскироваться под гиперплазию или реактивное воспаление. Они нетипичны и проявляются чаще всего тогда, когда метастазами уже поражены многие другие органы. 53-летняя женщина поступила с жалобами на неприятные ощущения в нижней челюсти слева, а именно, на чувство распирания и недавно возникшую прогрессирующую потерю чувствительности. Биопсия и гистологическое исследование костной ткани выявили протоковую аденокарциному с инфильтрацией костной ткани и стромы. Образование оказалось метастазом ранее не диагностированного рака молочной железы; потеря чувствительности также была связана с метастатическим поражением.

Введение

Рак молочной железы — самый часто встречающийся вид рака у женщин в Соединённых Штатах Америки. Коэффициент заболеваемости раком молочной железы также сравнительно высок в нескольких европейских и ряде других высокоиндустриализованных стран, где является самой частой причиной смерти среди всех раковых поражений. В слаборазвитых и развивающихся странах эта форма рака встречается менее часто, но коэффициент заболеваемости и смертность от рака молочной железы в последние 20—30 лет выросли.

В число факторов риска рака молочной железы входят преждевременные месячные, поздние беременности (после 30 лет), поздняя менопауза, отсутствие лактации, излишний вес или ожирение после наступления менопаузы, постклимактерическая гормональная терапия, сидячий образ жизни и злоупотребление алкоголем.

В настоящее время примерно у 40% пациентов с раком молочной железы после проведённого лечения наблюдаются рецидивы заболевания. Риск рецидива наибольший в первые 2—3 года после окончания лечения и со временем снижается, хотя и не исчезает полностью. Только 10—20% случаев рецидива рака молочной железы местно-регионарны, в 60—70% случаев рак рецидивирует отдалёнными метастазами.

Заболевание может растянуться на продолжительное время, и метастазы могут проявиться даже через 20 лет после манифестирования первичного рака.

В настоящее время среднее время жизни пациентов с метастазирующим раком молочной железы составляет от 20 до 28 месяцев; выживаемость зависит от гистологического типа рака, локализации метастазов и эффективности врачебного контроля за пациентом.

Описание случая

53-летняя женщина поступила в отделение челюстно-лицевой хирургии с жалобами на неприятные ощущения в области лица: чувство распирания в нижней челюсти слева в течение 2 месяцев, сопровождающееся парестезией левой части нижней губы, постепенную потерю чувствительности вплоть до полной, постоянное слюнотечение из левого угла губ, неудобства при еде.

Анамнез без особенностей, но 4 месяца назад (т.е. за 2 месяца до появления чувства распирания) был эпизод «невралгии»: неожиданные ничем не спровоцированные приступы колющей боли несколько раз в день, иррадиирующие по всем трём ветвям тройничного нерва (нижнечелюстной, верхнечелюстной и глазничной). С каждым днём болевые приступы усиливались и становились чаще. Пациентка обратилась за консультацией к неврологу, который поставил диагноз невралгия тройничного нерва и прописал медикаментозное лечение карбамазепином (400 мг 3 раза в день) и прегабалином (300 мг два раза в день); эффекта от лечения не было.

Объективно отмечались неестественная бледность кожи и слизистых оболочек, явно выраженная асимметрия лица из-за припухлости на левой половины нижней челюсти, а также нерезко выраженный судорожный спазм челюстных мышц. При пальпации шеи — двусторонняя лимфаденопатия. Пальпация нижней челюсти болезненная; кожа спаяна с нижележащими структурами. При осмотре ротовой полости отмечалось набухание слизистых оболочек от моляров до левых нижних премоляров.

Были выполнены общий анализ крови и рентгенография альвеолярных отростков. В общем анализе крови отмечалось повышение СОЭ (107 мм/ч при норме 0—35 мм/ч), мочевины (8,1 мг/дл при норме 2,4—5,7 мг/дл), креатинина (1,3 мг/дл при норме 0,5—1,1 мг/дл), АСТ (122 ЕД/л при норме 0—31 ЕД/л), АЛТ (110 ЕД/л при норме 0—31 ЕД/л) и ГГТ (177 ЕД/л при норме 5—36 ЕД/л). На рентгенограмме отмечались зоны разрежения костной ткани нижней челюсти слева и справа (см. рис. 1).

Рис. 1. На рентгенограмме заметны участки разрежения костной ткани.

Была проведена контрастная компьютерная томография лицевого черепа (рис. 2—4). На томограмме отмечается обширная зона деструкции нижнечелюстной кости слева. Зона заполнена сосудистой тканью, прорастающей сквозь кортикальную пластинку и инфильтрирующей мягкие ткани в переднелатеральном направлении. То же самое, но на более ранней стадии развития, отмечается на мыщелке нижней челюсти с другой стороны. Контрастирование выявило участок поражения тела нижней челюсти справа, но не затрагивающий кортикальной пластинки. Кроме того, отмечается увеличение латеральных внутренних лимфатических узлов с левой стороны.

Рис. 2. На компьютерной томографии отмечаются обширные области поражения тела нижней челюсти как слева, так и справа.

Рис. 3. На трёхмерном изображении нижней челюсти видно, что метастазирование разрушило кортикальную пластинку около премоляров.

Рис. 4. На компьютерной томографии с контрастом отмечается диффузная лимфаденопатия и метастатическое поражение сосудов.

Биопсия и гистологическое исследование костной ткани выявили протоковую аденокарциному с инфильтрацией в кость и строму.

Иммуногистохимическое исследование было положительным для рецепторов к эстрогену и прогестерону (90% и 15% клеток соответственно).

При иммунофенотипическом анализе выявлены высокие уровни GCDFP-15 (рекомбинантный белок, кодирующий секретируемый домен GCDFP-15 человека) и Е-кадгерина, а также наличие в очаге цитокератина 7.

Таким образом, анализы подтвердили наличие аденокарциномы молочной железы.

Пациентка была госпитализирована для дальнейшего обследования, однако на следующий день она умерла от отёка лёгких и сердечной недостаточности.

На аутопсии была обнаружена первичная опухоль правой молочной железы и вторичные метастазы в печени, лёгких, костных тканях, головном мозге. Образцы тканей были взяты на микроскопию. Гистологическое исследование подтвердило диагноз протоковой аденокарциномы, инфильтрирующей ткани молочной железы, а иммуногистохимическое исследование образцов тканей первичной опухоли и метастазов подтвердило рецептор-позитивность опухоли к эстрогену и прогестерону.

Один из метастазов головного мозга представлял особенный интерес, поскольку был локализован в средней черепной ямке, рядом с вершиной пирамиды височной кости (т.е. местом расположения тройничного нерва). Опухоль была подпаяна к мозговым оболочкам и тригеминальному узлу.

Обсуждение

Метастазы в ротовую полость нехарактерны, и в литературе описаны в основном отдельные случаи. Как правило, такие метастазы появляются тогда, когда другие внутренние органы уже поражены. Однако в 25—30% случаев такие метастазы являются первым проявлением рака, и тогда необходимо провести более тщательный инструментальный осмотр пациента, например МРТ-исследование всего тела.

Gerber et al., сделав обзор работ за период с 1999 по 2009 год, составил таблицу частотности метастатического поражения рака молочной железы (см. табл. 1).

Раковые клетки попадают из исходной опухоли в ротовую полость через кровеносную и лимфатическую системы. Чаще всего развиваются метастазы нижней челюсти (80%), особенно в области моляров и позадимолярной области.

Верхнечелюстные кости поражаются в два раза чаще по сравнению с мягкими тканями полости рта.

Среди мягких тканей чаще всего поражаются дёсны (54%).

Метастазы в ротовую полость чаще всего даёт рак лёгких, почек, печени и простаты у мужчин и рак молочной железы, половых органов, почек и колоректальный рак у женщин.

В 70% случаев метастазы ротовой полости находят после обнаружения первичной опухоли; в оставшихся 30% случаев они становятся первым проявлением рака.

В описанном клиническом случае симптомы, имевшиеся у пациентки, не позволяли поставить диагноз метастазирующего рака.

Первый симптом, невралгия тройничного нерва, был признан отдельным заболеванием и было проведено соответствующее лечение. Однако, поскольку болевые симптомы были связаны со сдавлением тригеминального узла растущей опухолью, медикаментозное лечение оказалось неэффективно. Частота и сила болевых приступов нарастали по мере роста опухоли и увеличения компрессии нерва. Таким образом, невралгия тройничного нерва может быть в данном случае признана первым симптомом рака молочной железы.

В литературе описаны случаи невралгии тройничного нерва при меланоме, раке толстой кишки и раке молочной железы, метастазирующем в крылонёбную ямку, но сдавление тригеминального узла при росте метастаза опухоли описано до сих пор не было.

Кроме того, анализы крови выявили поражение печени. По итогам аутопсии поражение печени оказалось связано с многочисленными метастазами в ткань печени. Вторичные метастазы также были обнаружены в лёгких и костной ткани.

В данном случае важное значение имела рентгенография альвеолярных отростков, на которой были выявлены области разрежения с нечёткими контурами. Обнаружение внутрикостного образования с нечёткими границами потребовало дальнейшего обследования инструментальными методами для выявления его связей с окружающими тканями, сосудистыми и нервными пучками.

Раковые метастазы в ротовую полость могут маскироваться под гиперплазию или реактивное воспаление, пиогенную гранулёму, периферическую гигантоклеточную гранулёму или доброкачественную опухоль соединительной ткани. Они могут быть безболезненными или же проявляться болевыми ощущениями, язвами, парестезией, кровотечением, пародонтитом, тризмом или патологическими переломами. Они могут появиться сразу после появления первичного рака. Если во время обследования возникает подозрение на раковый метастаз в ротовую полость, необходимо выполнить биопсию (равно как и тщательно обследовать пациента клинически и инструментальными методами) для постановки правильного диагноза и назначения соответствующего лечения.

К сожалению, прогноз для таких пациентов заведомо неблагоприятен.

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться