Метастаз мыщелка нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава

12 сентября 2012, 6:08

Метастазы раковых опухолей в нижнечелюстной мыщелок встречаются редко. В данной статье описан случай единичного метастаза в мыщелок нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава. Интраоперационная биопсия показала опухоль головки сустава, прорастающую сквозь кортикальную пластинку в подвисочную ямку, гистологическое исследование выявило крупноклеточный метастазирующий рак лёгких. Исходя из данных исследования можно сделать вывод, что пациентам, не отвечающим на стандартную терапию, или демонстрирующим отрицательную динамику, должна быть выполнена обзорная рентгенограмма зубов и челюстей; особое внимание при этом следует уделить остеолитическим процессам костной ткани, которые могут быть проявлением метастазирующей опухоли.

Впервые метастаз раковой опухоли в нижнечелюстной мыщелок был описан в 1947 году; на данный момент в литературе описано 23 подобных случая. Примерно в половине описанных случаев симптомы соответствовали симптомам дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Различные виды нарушений анатомии и физиологии височно-нижнечелюстного сустава достаточно широко распространены и становятся причиной появления боли или дисфункции сустава у миллионов людей. Всех пациентов можно условно разделить на две большие группы: тех, чьё заболевание возникло на мышечном субстрате, и тех, чьё заболевание связано с патологией сустава. В обеих группах выделяют диагностические подкатегории. Суставные нарушения могут возникать в результате врождённых и приобретённых нарушений, посттравматических нарушений, анкилоза, артрита, неоплазии сустава, а также функциональной дисфункции сустава. Мышечные нарушения включают в себя миозит, миофасциальный болевой синдром, мышечный спазм, гипер- гипокинезию, мышечную контрактуру и фибромиалгию.

В данной статье описан редкий клинический случай крупноклеточного рака лёгких с единичным метастазом в мыщелок нижней челюсти, имитировавший острую дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава.

Описание клинического случая

В клинику поступила 72-летняя женщина с жалобами на усиливающуюся с течением времени боль в левом височно-нижнечелюстном суставе, ограничение подвижности нижней челюсти и патологический прикус в течение трёх предыдущих месяцев. Температура тела пациентки в пределах нормы, состояние удовлетворительное, осмотр и инструментальное обследование ротовой полости патологии не выявили.

Для вычисления индекса дисфункции по методу Helkimo была проведена двусторонняя оценка функции сустава. Индекс правого сустава оказался равен 0 (норма), левого сустава — III (серьёзная дисфункция). При пальпации сустав чувствителен, при движении в суставе проявлялся болевой синдром, наблюдалось значительное ограничение подвижности нижней челюсти до 25 мм. Мышечных спазмов не было, звуковые шумы при движении в суставе не отмечались. Подвижность в горизонтальной плоскости спереди назад снижена до 1 мм, подвижность при движении в правую сторону снижена до 2 мм, при движении в левую сторону находится в пределах нормы (9 мм). Был поставлен клинический диагноз передняя дислокация внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

На обзорной рентгенограмме наблюдалась овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (см. рис. 1). Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография выявили объёмное образование левого мыщелка нижней челюсти, медиальную эрозию кости и отёк окружающих структур до крыловидной кости (см. рис. 2—4).

Рис. 1. На обзорной рентгенограмме видна овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (показана чёрными стрелками). Белыми пунктирными стрелками показаны кальцифицированные шейные лимфатические узлы.

На обзорной рентгенограмме видна овальная тень с относительно чёткими контурами в головке мыщелка нижней челюсти слева (показана чёрными стрелками). Белыми пунктирными стрелками показаны кальцифицированные шейные лимфатические узлы.

Рис. 2. На компьютерной томографии видны остеолитические процессы в головки мыщелка нижней челюсти слева. Зона деструкции внутренней костной пластинки отмечена белой стрелкой.

На компьютерной томографии видны остеолитические процессы в головки мыщелка нижней челюсти слева. Зона деструкции внутренней костной пластинки отмечена белой стрелкой.

Рис. 3. На аксиальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 видно объёмное образование, отмеченное сплошной белой стрелкой. Образование даёт низкоинтенсивный сигнал, характерный для гиперклеточной раковой опухоли. Снижение интенсивности сигнала также отмечается в медиальной крыловидной мышце (отмечено белой пунктирной стрелкой), что свидетельствует об отёке.

На аксиальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 видно объёмное образование, отмеченное сплошной белой стрелкой. Образование даёт низкоинтенсивный сигнал, характерный для гиперклеточной раковой опухоли. Снижение интенсивности сигнала также отмечается в медиальной крыловидной мышце (отмечено белой пунктирной стрелкой), что свидетельствует об отёке.

Рис. 4. На сагиттальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 с гадолиниевым контрастом, очищенной от жировых тканей, видно многодольчатое образование (отмечено белой стрелкой), сдавливающее диск сустава (отмечен серой стрелкой).

На сагиттальной магнитно-резонансной томограмме в режиме Т2 с гадолиниевым контрастом, очищенной от жировых тканей, видно многодольчатое образование (отмечено белой стрелкой), сдавливающее диск сустава (отмечен серой стрелкой).

В том же месяце под общей анестезией была проведена биопсия образования. На микроскопии отмечалась пролиферирующая опухоль, состоящая из клеток различной формы, от круглой до многоугольной, с большим ядром, рельефными ядрышками, большим количеством цитоплазмы и хорошо выраженными границами клеток, без признаков сквамозной или гландулярной дифференциации (см. рис. 5). В некоторых областях присутствовали клетки воспаления.

Рис. 5. Раковая опухоль состоит из атипических полиэдрических крупных клеток с большим количеством эозинофильной цитоплазмы. Часть клеток содержит большие ядра и рельефные ядрышки (окраска гематоксилин-эозином, х20).

Раковая опухоль состоит из атипических полиэдрических крупных клеток с большим количеством эозинофильной цитоплазмы. Часть клеток содержит большие ядра и рельефные ядрышки (окраска гематоксилин-эозином, х20).

При иммуногистохимическом исследовании было обнаружено, что клетки экспрессируют цитокератин-7. Пробы на CK20, щитовидный фактор транскрипции, нейроэктодермальный антиген S100, чёрную меланому человека-45 и молочных желёз-2 были отрицательны. Индекс пролиферации антител ki67 был около 50%. Данные параметры соответствуют параметрам метастазирующего крупноклеточного рака лёгких. Позитронно-эмиссионная компьютерная томография грудной клетки выявила наличие первичного очага в левом лёгком, а также увеличенные узлы в воротах лёгких и трахеобронхиальные узлы и увеличение метаболической активности в околопозвоночных областях.

Рис. 6. На позитронно-эмиссионной компьютерной томограмме виден первичный очаг раковой опухоли в левом лёгком (показан белой пунктирной стрелкой), трахеобронхиальные узлы и узлы в воротах лёгких (показаны сплошными белыми линиями), грудной паравертебральный метастаз (показан жёлтой стрелкой) и метастаз в мыщелок нижней челюсти слева (показа сероё стрелкой).

На позитронно-эмиссионной компьютерной томограмме виден первичный очаг раковой опухоли в левом лёгком (показан белой пунктирной стрелкой), трахеобронхиальные узлы и узлы в воротах лёгких (показаны сплошными белыми линиями), грудной паравертебральный метастаз (показан жёлтой стрелкой) и метастаз в мыщелок нижней челюсти слева (показа сероё стрелкой).

Пациентке была назначена паллиативная радиотерапия, а также два последовательных курса гемцитабин-винорелбина. Смерть наступила через 6 месяцев после первой госпитализации.

Обсуждение

В соответствии с данными ВОЗ, крупноклеточные формы рака лёгких составляют всего 9% от всех видов рака лёгких и, как правило, локализованы в периферийных областях лёгких. При макроскопическом исследовании они часто проявляются обширным некротизирующим раком. При гистологическом исследовании данной формы рака отмечаются плоскости и гнёзда крупных многоугольных клеток с везикулярными ядрами и рельефными ядрышками. Данная форма рака склонна к раннему метастазированию гематогенным путём в печень, надпочечники и головной мозг; костные метастазы наблюдаются редко.

Описанный нами случай интересен своей уникальностью: наличием метастаза крупноклеточного рака лёгких в мыщелок нижней челюсти, клинически имитировавшим переднюю дислокацию внутрисуставного диска височно-нижнечелюстного сустава.

Метастазирующий рак ротовой полости встречается редко, составляет примерно 1% от всех раковых поражений ротовой полости и примерно в четверти случаев представляет собой первый симптом метастазирующей опухоли. Чаще всего поражаются челюсти, особенно область нижней челюсти с молярами; первичный источник чаще всего находится в лёгких или молочных железах. Метастазы рака лёгких в мыщелки встречаются крайне редко.

Клинически метастаз в мыщелок нижней челюсти может проявляться болью в суставе, как в покое, так и при движении, и тризмом, что сходно с симптомами артрита сустава. Также в литературе описаны случаи неопластической нейропатии, затрагивающей область отхождения от тройничного нерва лицевой ветви.

Патогномоничных рентгенологических симптомов метастаза в мыщелок немного. Как правило, на рентгенограмме такой метастаз проявляется как округлая тень.

МРТ- и КТ-исследования позволяют дифференцировать солидный рак и кисту. МРТ позволяет оценить взаимоотношения жевательных пространств, суставной области и окружающих тканей, в том числе — околоушных слюнных желёз, основания черепа и окологлоточного пространства. Более того, МРТ в режиме Т2 позволяет установить степень агрессивности рака.

Позитронная эмиссионная томография проводится, как правило, после биопсийного подтверждения диагноза метастазирующего рака. Область распространения рака определяется по данным ПЭТ и КТ. В данном случае ПЭТ/КТ позволила ассоциировать множественные костные метастазы с объёмным образованием в лёгких, что, в своё очередь, позволило нам поставить диагноз метастазирующего рака лёгких IV стадии.

Необходимо помнить о том, что рентгенологически метастазы в нижнюю челюсть могут быть ошибочно диагностированы как доброкачественные образования (напр. одонтогенная киста, аневризматическая киста, солитарная костная киста, гемангиома, лангергансоклеточный гистиоцитоз). Неверный диагноз может отсрочить назначение корректной терапии — хотя, как правило, метастазы в нижнюю челюсть говорят о поздней стадии развития заболевания, и лечение проводится в основном паллиативное.

Также необходимо иметь в виду, что раковое поражение нижней челюсти может быть первым симптомом недиагностированного рака. Соответственно, в каждом таком случае необходимо выполнять биопсию и с её помощью определять тип рака и его первичную локализацию.

Причина редкой встречаемости метастазов мыщелка нижней челюсти остаётся предметом научных споров. Возможно, редкость данного заболевания связана с особенностями васкуляризации головки мыщелка: кровоснабжение происходит за счёт мелких ветвей верхнечелюстной и височной артерий с низкой скоростью кровотока, а также небольшим количеством красного костного мозга.

В заключение мы хотим обратить внимание практикующих стоматологов на то, что при лечении пациента с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава необходимо не забывать о редко встречающихся заболеваниях, таких как рак, инфекционное поражение сустава и воспалительные процессы. Пациентам, не отвечающим на адекватную терапию или демонстрирующим отрицательную динамику, должна быть выполнена обзорная рентгенограмма зубов и челюстей. Также особое внимание должно быть уделено остеолитическим процессам костной ткани, которые могут оказаться первым симптомом метастазирующего рака.

Авторы:

Dr. Scolozzi is head, division of oral and maxillofacial surgery, department of surgery, Hopitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland.

Dr. Becker is associate professor, division of radiology, Hôpitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland.

Dr. Lombardi is associate professor, laboratory of oral histopathology, division of stomatology and oral surgery, faculty of medicine, Hôpitaux Universitaires de Genève, Geneva, Switzerland

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться