Протезы на нижнюю челюсть всегда были наиболее сложными и непредсказуемыми конструкциями. Несмотря на профессионализм стоматологов, анатомия пациентов и мышечная функция часто срабатывают против стабильности протеза на нижней челюсти. Старое высказывание стоматологов, что «наиболее важным в изготовление протеза на нижнюю челюсть является то, чтобы он помещался в кармане рубашки» не далеко от истины. Такие факторы качества жизни как затрудненное пережевывание, страх выпадения протеза приводят к ограничению социальных контактов и в итоге заканчиваются тем, что протез проводит больше времени на полке в ванной, чем в полости рта пациента. Когда мы оцениваем демографическую характеристику потенциальных носителей протеза, то приходим к выводу, что большинство из них – это люди пожилого возраста, для которых хорошая фиксация протеза является не только важным социальным моментом, но и возможностью употреблять в пищу весь набор необходимых продуктов.
Традиционные имплантаты могут стать верным решением для пациентов, страдающих от нестабильности протеза, однако, высокая стоимость, страх хирургического вмешательства и длительное время лечения могут сделать данную процедуру недоступной для многих пожилых пациентов. Имплантаты малого диаметра (SDI), также называемые мини-имплантаты (MDI) представляют собой простую, легко устанавливаемую и менее дорогую альтернативу для стабилизации протезов и обеспечения комфорта, функциональности и уверенности пациентов. Примечательно, что обзор литературы, поведенный Sohrabi, показал что приживаемость и долговечность SDI практически одинакова с таковой у традиционных имплантатов. Несмотря на то что, количество беззубых людей в США сокращается, их число все еще достигает 20%, и данная техника может стать для них доступным решением.
Базовые данные
Некоторые альвеолярные гребни не требуют инвазии для установки SDI. Однако по опыту автора статьи, для надежной посадки даже маленьких имплантатов хирургическое внедрение необходимо. В основном к вмешательству прибегают из-за гребня в виде «острия ножа», как и представлено в клинической ситуации. SDI могут быть интегрированы в гребень с минимальной толщиной 3-4 мм, и по крайней мере с 1 мм кости, окружающей имплантат, для успешного приживления. К моменту постановки имплантата острый альвеолярный гребень должен быть уплощен или нарощен. Следует отметить, что для установки традиционных имплантатов требуется минимальная толщина гребня в 6 мм, а высота для обоих видов конструкций должна быть не меньше 10 мм.
Следующее описание будет первым в серии статей, рассказывающих о (1) адаптации острого альвеолярного гребня, постановки SDI, ретенции имеющегося протеза; (2) адаптации острого альвеолярного края, постановке SDI, нарощение кости/размещение мембраны, изготовление протеза на нижнюю челюсть; (3) удаление передних зубов на нижней челюсти, моделировка кости, постановка SDI в кость с последующем нарощением/размещением мембраны, изготовление протеза на нижнюю челюсть; (4) постановка SDI с минимально допустимой высотой альвеолярного гребня; (5) стабилизация SDI протеза на альвеолярном гребне; (6) техника для перебазировки протеза, с целью размещение фиксирующих элементов и (7) и применением SDI для стабилизации частично съемного протеза.
Клинический случай
Диагностика и план лечения
В клинику обратился 70-летний мужчина с хорошим состоянием здоровья, историей болезни без особенностей и ранее изготовленными полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти. Он был профессором университета на пенсии и сообщил, что ушел с работы раньше, чем хотел бы, по причине нестабильности протеза на нижней челюсти (Фото 1). Мужчина рассказал о своем постоянном страхе соскакивания протеза во время речи, также смех и другие эмоции вызывали выпадение конструкции из полости рта. В то же время пациент был вполне доволен окклюзией и эстетикой существующих протезов.
Фото 1: Пациент с плохо фиксированным протезом на нижней челюсти
Передний сегмент нижней челюсти был достаточной высоты для постановки SDI, но имел форму острия ножа с «язычком» из слизистой по краю (Фото 2). Было определено, что постановка SDI возможна только после модификации альвеолярного гребня. Существующий протез нижней челюсти будет перебазирован под фиксацию на SDI. Пациент ознакомился с планом лечения и дал согласие на проведение терапии.
Фото 2: Острый альвеолярный гребень с «язычком»
Клинический протокол
При помощи скальпеля 15 Bard-Parker проведен разрез по альвеолярному гребню от клыка до клыка. Разрез расширен апикально до проекции первого премоляра. Вмешательство проводилось с осторожностью, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв, выходящий из ментального отверстия. Полный слизистый лоскут был отогнут с обнажением альвеолярной кости. Острый альвеолярный гребень выровнен при помощи грубого округлого алмазного бора (№ 5379 023 Brassler USA) с созданием площадки для постановки SDI (Фото 3а и 3c). С данным бором может быть применен как высокоскоростной, так и низкоскоростной наконечник. При применении высокоскоростного наконечника необходимо проводить процедуру при несильном давлении и с водяным охлаждением. Для контроля постановки имплантатов могут использоваться специально изготовленные прокладки, однако, это не является обязательным, если специалист имеет хороший визуальный доступ операционного поля. SDI не требует точного выравнивания каждого имплантата относительно друг друга допускается их девиация в пределах 15 градусов.
Фото 3а-3с: Полный слизистый лоскут отогнут (a) острый альвеолярный гребень сглажен и слизистый «язычок» удален (b и с)
Пять мини имплантатов SDI 1,8 мм x 13 мм (3M ESPE) были размещены на подготовленный сглаженный альвеолярный гребень до проекции ментального отверстия. Современная практика и литература утверждают, что для полной стабилизации протеза также достаточно установить 4 имплантата. Однако было решено установить 5 единиц, для более полной фиксации. Ментальное отверстие может быть определено при помощи пальпации или рентгенографически с установкой гуттаперчевых конусов на 0,020 дюймовом шаблоне. Наиболее дистально установленный имплантат должен быть расположен по крайней мере в 7 мм кпереди от ментального отверстия. Расстояние между самим имплантатами также должно составлять как минимум 7 мм.
После определения идеальной локализации в кортикальной кости выполняют воронки при помощи круглого бора №4. Данные воронки предотвращают соскальзывание окончательного бора. Пилотные отверстия просверливаются в кортикальной пластинке примерно на ¼ или 1/3 от длины устанавливаемого имплантата (около 3-4 мм в данном случае). При малой скорости угловой наконечник постепенно опускается и поднимается в кости при водяном охлаждении, для предотвращения перегрева кости (Фото 4а).
SDI сначала устанавливаются вместе с пластиковой крышечкой, затем вкручиваются пальцевыми направляющими, крыловидным винтом и в конце угловой отверткой (фото 4b-4с). Вкручивание имплантатов до исходной позиции только пальцевыми направляющими недопустимо. Если это произошло, то имплантат следует вынуть и выбрать новое место фиксации. Чем более продолжительное вкручивание будет осуществляться крыловидным винтом, тем выше процент успешной интеграции.
Фото 4а-4е: SDI устанавливаются при помощи пилотного сверления (а и b), пальцевой направляющей (с), крыловидного винта (d) и угловой отвертки (e)
Слизистый лоскут пассивно ушивают 4,0 кетгутом или 5,0 полипропиленовым шовным материалом (Prolene ETHICON 360). Prolene - не рассасывающаяся нить, поэтому ее следует снимать спустя 2 недели. Фото 5а - 5d показывают установленные имплантаты с ушитыми мягкими тканями.
Фото 5а-5d: Пять SDI (мини имплантатов) установлены и мягкие ткани ушиты
Существующий протез на нижнюю челюсть маркирован и пассивно подогнан под фиксацию на SDI (Фото 6). Протез не размещают на имплантаты до полного заживления ткани десны. Протез покрывается мягким материалом для перебазировки (Lynal issue Conditioner и Temporary Reliner DENTSPLY Caulk) (Фото 7а – 7 с). В протезе под имплантаты проделываются отверстия при помощи шаровидного бора №8, благодаря чему первые 2-3 месяца заживления на конструкции оказывается минимальное давление. Перед перебазировкой следует добиться заживления, как в данном случае, по крайней мере в течение 6 недель.
Фото 6: Существующий протез промаркирован и подогнан для SDI
Фото 7а-7c: протез перебазирован при помощи мягкой пластмассы
После пассивной остеоинтеграции и заживления мягких тканей в течение 2-3 месяцев (Фото 8а-9b), мягкая пластмасса удаляется и заменяется постоянным материалом для перебазировки (фото 10 и 11) IMTEC Secure Hard (3M ESPE) (Фото 12а-14b). После отверждения пластмассы протез корректируется и полируется.
Фото 8а и 8b: Клинический вид SDI спустя 3 месяца пассивной остеоинтеграции и заживления мягких тканей
Фото 9а и 9b. Рентгенологический вид
Фото 10: SDI размещены вместе с резиновыми разграничителями
Фото 11: Существующий протез адаптирован для фиксации на SDI
Фото 12а и 12b набор IMTEC Secure Hard Pick up (3M ESPE) (а) c пистолетом IMTEC Secure Dispensing (3M ESPE) (b), примененные в описанном клиническом случае
Фото 13а -13d: Существующий протез перебазирован и SDI покрыты твердым перебазировочным материалом
После проведенного лечения пациент выразил полное удовлетворение установленными имплантатами и стабильностью протеза (Фото 14c). Также профессор отметил, что возможно продолжил бы свою профессиональную деятельность, если бы SDI были установлены с самого начала.
Фото 14а – 14с: Излишки материала удалены, протез отполирован и посажен в полости рта
Обсуждение
Мы выбираем IMTEC Sendax MDI Implants по причине их доступной цены, эффективности и хорошей переносимости пациентами, которые отмечают долгую службу и идеальную стабилизацию. Набор IMTEC Secure не содержит метил метакрилат и образует гладкую поверхность при нанесении, что позволяет при необходимости наносить дополнительные слои. Также релайнер-кондиционер Lynal - весьма эффективный временный материал, который мы успешно используем в своей практике.
Как уже указывалось, SDI могут стать надежной и выгодной альтернативой традиционных имплантатов для улучшения стабилизации съемных протезов. В то время как обычные имплантаты требует минимум 6 мм толщины костной ткани, мини имплантаты могут быть расположены в более скромных пространствах. SDI, интегрированные в кости с толщиной 3-4 мм, становятся решением для людей с резорбцией костной ткани и относительно пожилых пациентов. Кроме того, минимально инвазивная процедура и сокращенные сроки заживления идеально подходят людям, испытывающим страх перед объемными хирургическими вмешательствами.
Дополнительные преимущества заключаются в простой замене при утрате имплантата, а также легкой перебазировки имеющегося протеза. Постановка SDI значительно более простая процедура, нежели применение традиционных имплантатов, и позволяет размещать мини конструкции с девиацией до 15 градусов. И в заключение, поставка SDI снижает вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва, так как процедура требует сверления только на 3-4 мм в глубину (через кортикальную пластинку).
При всех преимуществах, важно отметить, что SDI противопоказаны некоторым группам пациентов, например, курильщикам, страдающим бруксизмом, пациентам с поздними стадиями диабета, принимающим бифосфонаты для лечения остеопороза или других заболеваний костной системы, а также имеющим некоторые виды рака. Конечно же, перед началом терапии пациент должен быть тщательно обследован и ознакомлен с планом лечения. Особое внимание следует уделить правильному составлению истории болезни, оформлению документации, в том числе информированного согласия.
Завершающий комментарий
Для пациентов, с полным отсутствием зубов в полости рта и нуждающихся в улучшении фиксации протеза, SDI могут стать выгодным, эффективным и минимально инвазивным решением. Они позволяют стабилизировать протез за короткое время заживления и при сниженном риске повреждения нерва. При помощи уплощения острого альвеолярного гребня и установки SDI нам удалось не только добиться стабилизации протеза, но и повысить уверенность и уровень жизни пациента.
Автор: Steven T. Cutbirth, DDS
Производители:
Протезы на нижнюю челюсть всегда были наиболее сложными и непредсказуемыми конструкциями. Несмотря на профессионализм стоматологов, анатомия пациентов и мышечная функция часто срабатывают против стабильности протеза на нижней челюсти. Старое высказывание стоматологов, что «наиболее важным в изготовление протеза на нижнюю челюсть является то, чтобы он помещался в кармане рубашки» не далеко от истины. Такие факторы качества жизни как затрудненное пережевывание, страх выпадения протеза приводят к ограничению социальных контактов и в итоге заканчиваются тем, что протез проводит больше времени на полке в ванной, чем в полости рта пациента. Когда мы оцениваем демографическую характеристику потенциальных носителей протеза, то приходим к выводу, что большинство из них – это люди пожилого возраста, для которых хорошая фиксация протеза является не только важным социальным моментом, но и возможностью употреблять в пищу весь набор необходимых продуктов.
Традиционные имплантаты могут стать верным решением для пациентов, страдающих от нестабильности протеза, однако, высокая стоимость, страх хирургического вмешательства и длительное время лечения могут сделать данную процедуру недоступной для многих пожилых пациентов. Имплантаты малого диаметра (SDI), также называемые мини-имплантаты (MDI) представляют собой простую, легко устанавливаемую и менее дорогую альтернативу для стабилизации протезов и обеспечения комфорта, функциональности и уверенности пациентов. Примечательно, что обзор литературы, поведенный Sohrabi, показал что приживаемость и долговечность SDI практически одинакова с таковой у традиционных имплантатов. Несмотря на то что, количество беззубых людей в США сокращается, их число все еще достигает 20%, и данная техника может стать для них доступным решением.
Базовые данные
Некоторые альвеолярные гребни не требуют инвазии для установки SDI. Однако по опыту автора статьи, для надежной посадки даже маленьких имплантатов хирургическое внедрение необходимо. В основном к вмешательству прибегают из-за гребня в виде «острия ножа», как и представлено в клинической ситуации. SDI могут быть интегрированы в гребень с минимальной толщиной 3-4 мм, и по крайней мере с 1 мм кости, окружающей имплантат, для успешного приживления. К моменту постановки имплантата острый альвеолярный гребень должен быть уплощен или нарощен. Следует отметить, что для установки традиционных имплантатов требуется минимальная толщина гребня в 6 мм, а высота для обоих видов конструкций должна быть не меньше 10 мм.
Следующее описание будет первым в серии статей, рассказывающих о (1) адаптации острого альвеолярного гребня, постановки SDI, ретенции имеющегося протеза; (2) адаптации острого альвеолярного края, постановке SDI, нарощение кости/размещение мембраны, изготовление протеза на нижнюю челюсть; (3) удаление передних зубов на нижней челюсти, моделировка кости, постановка SDI в кость с последующем нарощением/размещением мембраны, изготовление протеза на нижнюю челюсть; (4) постановка SDI с минимально допустимой высотой альвеолярного гребня; (5) стабилизация SDI протеза на альвеолярном гребне; (6) техника для перебазировки протеза, с целью размещение фиксирующих элементов и (7) и применением SDI для стабилизации частично съемного протеза.
Клинический случай
Диагностика и план лечения
В клинику обратился 70-летний мужчина с хорошим состоянием здоровья, историей болезни без особенностей и ранее изготовленными полными съемными протезами на верхнюю и нижнюю челюсти. Он был профессором университета на пенсии и сообщил, что ушел с работы раньше, чем хотел бы, по причине нестабильности протеза на нижней челюсти (Фото 1). Мужчина рассказал о своем постоянном страхе соскакивания протеза во время речи, также смех и другие эмоции вызывали выпадение конструкции из полости рта. В то же время пациент был вполне доволен окклюзией и эстетикой существующих протезов.
Фото 1: Пациент с плохо фиксированным протезом на нижней челюсти
Передний сегмент нижней челюсти был достаточной высоты для постановки SDI, но имел форму острия ножа с «язычком» из слизистой по краю (Фото 2). Было определено, что постановка SDI возможна только после модификации альвеолярного гребня. Существующий протез нижней челюсти будет перебазирован под фиксацию на SDI. Пациент ознакомился с планом лечения и дал согласие на проведение терапии.
Фото 2: Острый альвеолярный гребень с «язычком»
Клинический протокол
При помощи скальпеля 15 Bard-Parker проведен разрез по альвеолярному гребню от клыка до клыка. Разрез расширен апикально до проекции первого премоляра. Вмешательство проводилось с осторожностью, чтобы не повредить нижний альвеолярный нерв, выходящий из ментального отверстия. Полный слизистый лоскут был отогнут с обнажением альвеолярной кости. Острый альвеолярный гребень выровнен при помощи грубого округлого алмазного бора (№ 5379 023 Brassler USA) с созданием площадки для постановки SDI (Фото 3а и 3c). С данным бором может быть применен как высокоскоростной, так и низкоскоростной наконечник. При применении высокоскоростного наконечника необходимо проводить процедуру при несильном давлении и с водяным охлаждением. Для контроля постановки имплантатов могут использоваться специально изготовленные прокладки, однако, это не является обязательным, если специалист имеет хороший визуальный доступ операционного поля. SDI не требует точного выравнивания каждого имплантата относительно друг друга допускается их девиация в пределах 15 градусов.
Фото 3а-3с: Полный слизистый лоскут отогнут (a) острый альвеолярный гребень сглажен и слизистый «язычок» удален (b и с)
Пять мини имплантатов SDI 1,8 мм x 13 мм (3M ESPE) были размещены на подготовленный сглаженный альвеолярный гребень до проекции ментального отверстия. Современная практика и литература утверждают, что для полной стабилизации протеза также достаточно установить 4 имплантата. Однако было решено установить 5 единиц, для более полной фиксации. Ментальное отверстие может быть определено при помощи пальпации или рентгенографически с установкой гуттаперчевых конусов на 0,020 дюймовом шаблоне. Наиболее дистально установленный имплантат должен быть расположен по крайней мере в 7 мм кпереди от ментального отверстия. Расстояние между самим имплантатами также должно составлять как минимум 7 мм.
После определения идеальной локализации в кортикальной кости выполняют воронки при помощи круглого бора №4. Данные воронки предотвращают соскальзывание окончательного бора. Пилотные отверстия просверливаются в кортикальной пластинке примерно на ¼ или 1/3 от длины устанавливаемого имплантата (около 3-4 мм в данном случае). При малой скорости угловой наконечник постепенно опускается и поднимается в кости при водяном охлаждении, для предотвращения перегрева кости (Фото 4а).
SDI сначала устанавливаются вместе с пластиковой крышечкой, затем вкручиваются пальцевыми направляющими, крыловидным винтом и в конце угловой отверткой (фото 4b-4с). Вкручивание имплантатов до исходной позиции только пальцевыми направляющими недопустимо. Если это произошло, то имплантат следует вынуть и выбрать новое место фиксации. Чем более продолжительное вкручивание будет осуществляться крыловидным винтом, тем выше процент успешной интеграции.
Фото 4а-4е: SDI устанавливаются при помощи пилотного сверления (а и b), пальцевой направляющей (с), крыловидного винта (d) и угловой отвертки (e)
Слизистый лоскут пассивно ушивают 4,0 кетгутом или 5,0 полипропиленовым шовным материалом (Prolene ETHICON 360). Prolene - не рассасывающаяся нить, поэтому ее следует снимать спустя 2 недели. Фото 5а - 5d показывают установленные имплантаты с ушитыми мягкими тканями.
Фото 5а-5d: Пять SDI (мини имплантатов) установлены и мягкие ткани ушиты
Существующий протез на нижнюю челюсть маркирован и пассивно подогнан под фиксацию на SDI (Фото 6). Протез не размещают на имплантаты до полного заживления ткани десны. Протез покрывается мягким материалом для перебазировки (Lynal issue Conditioner и Temporary Reliner DENTSPLY Caulk) (Фото 7а – 7 с). В протезе под имплантаты проделываются отверстия при помощи шаровидного бора №8, благодаря чему первые 2-3 месяца заживления на конструкции оказывается минимальное давление. Перед перебазировкой следует добиться заживления, как в данном случае, по крайней мере в течение 6 недель.
Фото 6: Существующий протез промаркирован и подогнан для SDI
Фото 7а-7c: протез перебазирован при помощи мягкой пластмассы
После пассивной остеоинтеграции и заживления мягких тканей в течение 2-3 месяцев (Фото 8а-9b), мягкая пластмасса удаляется и заменяется постоянным материалом для перебазировки (фото 10 и 11) IMTEC Secure Hard (3M ESPE) (Фото 12а-14b). После отверждения пластмассы протез корректируется и полируется.
Фото 8а и 8b: Клинический вид SDI спустя 3 месяца пассивной остеоинтеграции и заживления мягких тканей
Фото 9а и 9b. Рентгенологический вид
Фото 10: SDI размещены вместе с резиновыми разграничителями
Фото 11: Существующий протез адаптирован для фиксации на SDI
Фото 12а и 12b набор IMTEC Secure Hard Pick up (3M ESPE) (а) c пистолетом IMTEC Secure Dispensing (3M ESPE) (b), примененные в описанном клиническом случае
Фото 13а -13d: Существующий протез перебазирован и SDI покрыты твердым перебазировочным материалом
После проведенного лечения пациент выразил полное удовлетворение установленными имплантатами и стабильностью протеза (Фото 14c). Также профессор отметил, что возможно продолжил бы свою профессиональную деятельность, если бы SDI были установлены с самого начала.
Фото 14а – 14с: Излишки материала удалены, протез отполирован и посажен в полости рта
Обсуждение
Мы выбираем IMTEC Sendax MDI Implants по причине их доступной цены, эффективности и хорошей переносимости пациентами, которые отмечают долгую службу и идеальную стабилизацию. Набор IMTEC Secure не содержит метил метакрилат и образует гладкую поверхность при нанесении, что позволяет при необходимости наносить дополнительные слои. Также релайнер-кондиционер Lynal - весьма эффективный временный материал, который мы успешно используем в своей практике.
Как уже указывалось, SDI могут стать надежной и выгодной альтернативой традиционных имплантатов для улучшения стабилизации съемных протезов. В то время как обычные имплантаты требует минимум 6 мм толщины костной ткани, мини имплантаты могут быть расположены в более скромных пространствах. SDI, интегрированные в кости с толщиной 3-4 мм, становятся решением для людей с резорбцией костной ткани и относительно пожилых пациентов. Кроме того, минимально инвазивная процедура и сокращенные сроки заживления идеально подходят людям, испытывающим страх перед объемными хирургическими вмешательствами.
Дополнительные преимущества заключаются в простой замене при утрате имплантата, а также легкой перебазировки имеющегося протеза. Постановка SDI значительно более простая процедура, нежели применение традиционных имплантатов, и позволяет размещать мини конструкции с девиацией до 15 градусов. И в заключение, поставка SDI снижает вероятность повреждения нижнего альвеолярного нерва, так как процедура требует сверления только на 3-4 мм в глубину (через кортикальную пластинку).
При всех преимуществах, важно отметить, что SDI противопоказаны некоторым группам пациентов, например, курильщикам, страдающим бруксизмом, пациентам с поздними стадиями диабета, принимающим бифосфонаты для лечения остеопороза или других заболеваний костной системы, а также имеющим некоторые виды рака. Конечно же, перед началом терапии пациент должен быть тщательно обследован и ознакомлен с планом лечения. Особое внимание следует уделить правильному составлению истории болезни, оформлению документации, в том числе информированного согласия.
Завершающий комментарий
Для пациентов, с полным отсутствием зубов в полости рта и нуждающихся в улучшении фиксации протеза, SDI могут стать выгодным, эффективным и минимально инвазивным решением. Они позволяют стабилизировать протез за короткое время заживления и при сниженном риске повреждения нерва. При помощи уплощения острого альвеолярного гребня и установки SDI нам удалось не только добиться стабилизации протеза, но и повысить уверенность и уровень жизни пациента.
Автор: Steven T. Cutbirth, DDS
Читайте также:
Статьи от брендов
0 комментариев