Профилактика неудачной имплантации до этапа установки

17 июня 2015, 8:01

Успех или неудачу имплантации определяют многие факторы: статус пациента (курение, наличие сахарного диабета), хирургический подход (клинический опыт, обучение и уровень квалификации врача), качество реставрации (ее тип, условия для адекватной чистки), мониторинг пациентов и частота повторных визитов.

Профилактика неудачной имплантации до этапа установки

Часто случается, что именно техник определяет возможность установки конкретного типа конструкции и дизайн абатмента. Данный аспект, очевидно, является наиболее сложной составляющей, определяющей успех протезирования на имплантате, особенно когда супраконструкция должна компенсировать недостатки топографии, глубины или наклона, возникшие при установке имплантата. Как правило, подобных недочетов можно избежать, но они всегда вызывают поиск компромисса для связи между супра- и инфраструктурой.

Цементная фиксация имплантата в подобных ситуациях является возможным решением проблем, поскольку позволяет не только сымитировать отсутствующий зуб, но и преодолеть трудности с позиционированием конструкции. Однако, согласно данных современной литературы, некоторые проблемы цементной фиксации на имплантатах до сих пор остаются открытыми и требуют адекватного решения.

Остаточный цемент вокруг имплантата инициирует возникновение периимплантитных патологий, а Американская академия пародонтологии в 2013 году даже определила данную проблему, как главный фактор риска неудачной имплантации. Несколько других влиятельных организаций, в том числе и Американская академия реставрационной стоматологии, также подчеркнули данный аспект как имеющий важное клиническое значение.

Роль техника

Во-первых, надо понять, что требования к реставрациям на имплантате полностью отличаются от таковых, выполняемых на естественном зубе. При наличии зуба прикрепление мягких тканей обеспечивается плотной, тесной связью с цементом корня посредством минерализованных шарпеевых волокон. В случае с имплантатом мягкие ткани связываются с поверхностью только при помощи тонкого гемидесмосомального соединения – самой слабой разновидности прикрепления клеток, известного в организме человека. Оно может быть легко нарушено проталкиванием цемента вглубь тканей при посадке коронки (фото 1 и фото 2).

Фото 1. Прикрепление мягких тканей к структуре зуба: сильный контакт обеспечен волокнами, которые проникают внутрь цемента корня.

Фото 2. Прикрепление мягких тканей к дентальному имплантату: гемидесмосомальная связь является более слабой и напоминает манжетное соединение между мягкими тканями и титановой поверхностью.

Во-вторых, нужно учитывать глубину края посадки конструкции относительно уровня десен. Посадка коронки на 1,5-3,0 мм ниже уровня смежных тканей обеспечивает адекватный профиль реставрации и соответствующий эстетический вид. Однако клинический опыт доказывает, что даже если край коронки находиться хотя бы на 1 мм ниже уровня мягких тканей, то избежать негативного воздействия остатков цемента практически невозможно. Как правило, данный фактор инициирует возникновение периимплантитных патологий в среднем через 3 года после фиксации, другими словами, неудача имплантации не является очевидной на протяжении некоторого времени.

Цемент сам по себе тоже является некой клинической проблемой. Производители соревнуются в том, чтобы произвести универсальный адгезивный материал, который бы мог связываться и с диоксидом циркония, и с титаном, и с золотом, и PEEK-материалами, не учитывая то, какое негативное влияние могут иметь такие универсальные цементы. Они могут непосредственно влиять на саму область имплантации, провоцируя неудачу (фото 3 – фото 6). Следует и учитывать то, что лишь немногие цементы изучены в плане их антибактериальных свойств, в частности к бактериям, которые вызывают периимплантные патологии. Некоторые цементы способны вызвать аллергические реакции, которые также могут спровоцировать неудачу имплантации. Остатки цементов в области мягких тканях провоцируют воспаление аналогично любому другому инородному телу. Действие некоторых из часто используемых цементов даже способно вызвать коррозию титановой поверхности имплантата, что может также закончиться полной неудачей лечения. Подобных осложнений никогда не возникает с зубами, так как прикрепление мягких тканей является довольно плотным и защищенным, а уровень реставрации находится более поверхностно по сравнению с конструкцией на имплантате.

Фото 3. Клинический пример периимплантитного поражения, спровоцированного выведением цемента при фиксации.

Фото 4. Клинический пример периимплантитного поражения, спровоцированного выведением цемента при фиксации.

Фото 5. Клинический пример периимплантитного поражения, спровоцированного выведением цемента при фиксации.

Фото 6. Клинический пример периимплантитного поражения, спровоцированного выведением цемента при фиксации.

Кроме того, стоматологи попросту еще и не знают, сколько именно цемента необходимо для той или иной фиксации, следовательно, они не могут предвидеть, сколько цемента выдавится в мягкие ткани во время установки коронки. Автор провел исследование с опросом более 400 стоматологов, пытаясь выяснить сколько же в среднем цемента используют врачи для фиксации одной коронки. Многие стоматологи использовали в 17 раз больше материала, чем это было необходимо. Стандартов, касающихся того, как правильно наносить «цемент», чтобы контролировать процесс его распространения, попросту нет. Тем не менее, зубной имплантат является медицинской конструкцией, которая ведет себя совершенно иначе по сравнению с тем участком или органом, который имплантат замещает. Интересен тот факт, что протоколов, определяющих выбор цемента, технику его применения и необходимый объем материала, тоже до сих не разработано.

Как техник может помочь

Техник должен иметь четкое понимание того, что позиционирование имплантата во время хирургического этапа лечения максимально соответствует или, по крайней мере, должно соответствовать идеальному. Адекватная глубина установки, правильный выбор топографии вмешательства и учет наклона имплантата предотвращают будущие осложнения при изготовлении и фиксации супраконструкций. Для того чтобы обеспечить нужное качество реставрации, обязательно нужно разработать комплексный план лечения, и в ходе его реализации использовать хирургический шаблон. Дизайн реставрации должен быть тщательно продуманным: от учета границ имплантации до аспектов поддесневого размещения коронок с понимаем всех возможных последствий каждой манипуляции. Тип и конструкция абатмента могут быть причиной выведения остатков цементов непосредственно на поверхность имплантата.

Процесс фиксации должен быть контролируемым – врач предварительно должен понимать, сколько цемента нужно использовать во время процедуры. Для этого можно использовать поливинилсилоксановую копию абатмента, и, сымитировав посадку конструкции вне полости рта, определить нужный объем материала для фиксации (фото 7 и фото 8).

Фото 7. Абатмент и его поливинилсилоксановая копия.

Фото 8. Определение излишнего объема цемента перед фиксацией конструкции во рту.

Винтовая фиксация супраструктур позволяет полностью избежать подобных проблем, обеспечивая эстетический вид реставраций. Такой подход требует взаимопонимания техника, хирурга и ортопеда в их тесном сотрудничестве. Кроме того, разрабатываются новые инновационные подходы имплантации: такие как, например, угловые абатменты с винтовой фиксацией. Они позволяют изменить угол наклона абатмента до 25 градусов, чем значительно расширяют возможности винтовой фиксации (фото 9 и фото 10). Некоторые недостатки подобных вариантов лечения все же остаются и связаны они обычно с финансовыми и временными затратами. Учитывая, что любой дентальный имплантат никогда не будет таким же совершенным, как естественный зуб, а здоровье пациента имеет первостепенное значение, то всякое усовершенствование будет аргументированным и оправданным, если оно направлено на повышение эффективности конечных результатов.

Фото 9. Угловые абатменты с винтовой фиксацией – один из вариантов решения проблем цементной фиксации.

Фото 10. Угловые абатменты с винтовой фиксацией – один из вариантов решения проблем цементной фиксации.

Автор: Chandur Wadhwani, BDS, MSD

0 комментариев

Только зарегистрированные пользователи могут оставлять комментарии.

Войти или Зарегистрироваться