Философия сестринского дела в стоматологии: традиции и новации

Философия сестринского дела – это система идей и принципов, определяющих роль медсестры, содержание и формы ее взаимодействия с врачом и пациентом в лечебном процессе (диагностика, лечение, профилактика заболеваний), аспектах оказания культурного, медицинского сервиса и в продаже услуг.

Идеи и принципы устаревшей философии сестринского дела.

Традиционная философия сестринского дела (ФСД), имеющая как свои плюсы, так и минусы, ограничивается участием ассистента в процессе лечения и основывается, главным образом, на двух идейных постулатах:

• Ассистент исполняет вспомогательные функции,
• Ассистент облегчает работу врача.

Соответственно этим постулатам в традиционной ФСД действуют принципы профессионального поведения:

• Разделение функций врача и ассистента,
• Пассивный, отстраненный тип отношений ассистента с пациентами

Суть принципа «разделение функций» в том, что обязанности сестры жестко регламентированы и практически не пересекаются с обязанностями врача, но лишь предшествуют, сопутствуют им или завершают их. Случаи функционального сотрудничества и пересечения обязанностей рассматриваются как посягательство со стороны ассистента на сферу компетенции более образованного и ответственного коллеги – доктора. Данное обстоятельство, наряду с позитивными моментами, привело к снижению ответственности сестер за исход лечения в целом и соблюдение норм медицинской этики. В условиях платных услуг принцип “разделения функций” позволяет ассистенту самоустраняться от задач внутреннего маркетинга, психологического и информационного сопровождения пациентов, осуществления сервиса и участия в продаже услуг. В результате врач старается, а сестра расслабляется. Это обстоятельство блокирует появление и развитие корпоративности, соучастие ассистента в формировании лучших впечатлений у пациента. В коммерческом плане такое положение вещей недопустимо, ибо свидетельствует о своеобразном иждивенчестве помощниц врача. Кроме того, контраст ролей врача и ассистента в продаже услуг, подаче “товара лицом” фиксируется сознанием пациента и подчеркивает пассивную, “теневую” функцию “девушки в маске”, ее поведение кажется отстраненным, формальным, безучастным. Однако, как свидетельствуют наши данные телефонных опросов, проводимых в порядке обратной связи после завершения лечения, пациенты замечают и позитивно оценивают активное поведение ассистенток, участливое их отношение к себе.

В каждом конкретном случае ассистент выполняет только то, что указал врач, и это фактически снимает с него личную ответственность за уместность своих действий – за это отвечает врач. Сестра следит только за качеством исполнения того, что ей указано сделать.

Как будто бы все правильно и логично – врач отвечает за всё, что происходит на приеме пациентов. А если врач на виду у сестры допускает ошибку? Если он менее опытен и, выполняя работу, что-то упустил, что-то забыл сделать, сказать пациенту или растерялся в сложном случае? Тут ассистент должен проявить свою активность, прийти на помощь врачу. Следовательно, принцип “функционального разграничения” – относителен даже в плане лечебного процесса и должен применяться гибко, в зависимости от ситуации, с учетом опыта, а также личностных особенностей участников лечебного процесса. Увы, в традиционной ФСД чаще всего он понимается жестко. Из практики известно, что попытки медсестры давать советы врачу, желание сделать что-то лучше или больше, чем знает доктор, обычно приводят к конфликтам. Особенно в тех случаях, когда старший по должности моложе, тороплив, строптив или невнимателен, т. е. именно в тех ситуациях, когда он более всего нуждается в помощи и поддержке со стороны опытного коллеги.

Принцип “делай то, что скажет врач”, хотим мы того или нет, стимулирует пассивность ассистента, обесценивает его опыт и блокирует самостоятельность мышления. Когда же встречается не слишком ответственная или ленивая натура, то установка действовать по указке врача приобретает расширительный смысл и приводит к тому, что ассистентка привыкает “выключаться” из процесса лечения, делая это на глазах у пациента. Ждет, когда врач попросит выполнить действия, которые она должна выполнять “на автомате” по ходу приема, проявляя наблюдательность и собранность. Врач постоянно напоминает: “направь свет лампы”, “подай снимок”, “придерживай щеку – мне неудобно обрабатывать зуб”, “работай слюноотсосом” и т. п. Многие стоматологи настолько свыклись с пассивностью своих ассистентов, что почти в полном объеме сами выполняют их функциональные обязанности в процессе лечения и даже не замечают то, что на их плечи ложится огромная нагрузка. Бывает, доктор безуспешно борется с небрежностью и невниманием ассистента: говори, не говори – толку мало.

Из практики наблюдений за стоматологическим лечением в клинике, где проводил занятия с персоналом. Ассистентка периодически быстро подходит к креслу, в положении стоя работает слюноотсосом и снова отходит к столику у стены кабинета и что-то делает там. Все манипуляции доктор выполняет сам. После завершения лечения спрашиваю, как он оценивает ситуацию, в ответ: «Мы так привыкли». А что думает при этом пациент? А каково качество лечения? Разгружает ли ассистент доктора?

Принцип “разделения функций» неприемлем при осуществлении внутреннего маркетинга. И врач, и ассистент должны выполнять информационную, рекламную, имиджеобразующую и дистрибьюторскую функции. Более того, учитывая занятость врача ответственными лечебными манипуляциями, интенсивную загруженность его внимания и мышления, ассистенту надо в большей степени сосредоточиться на психологическом сопровождении пациента – отслеживать его состояния, использовать приемы релаксации.

В современных платных условиях оказания медицинской помощи, связанных с конкуренцией и коммерцией, назрела необходимость обновить ФСД с тем, чтобы расширить спектр сестринских обязанностей, активизировать роль ассистентов на клиническом приеме в процессе лечения, в осуществлении сервиса и продаже услуг.

Устранению подлежит также принцип «объектного (пассивного, отстраненного) типа отношений ассистента с пациентами. Следуя ему, ассистент здоровается с пациентом, встреча его в холле, и практически молчит на всех этапах лечения, изредка предупреждает пациента об удалении слюны из орта. Отсутствие общения с пациентом препятствует установлению контактов, осуществлению культурного и медицинского сервиса, а также продажам услуг.

Вот как нам представляется обновленная философия сестринского дела.

Идеи и принципы новой философии.

Идеи новой философии должны отражать специфику оказания платных услуг в условиях жесткой конкуренции на рынке частной стоматологи, где важно привлечь и удержать каждого пациента в клинике. Задача связана с коллегиальным эффективным влиянием на каждого пациента. Идеи новой философии:

• Профессиональное партнерство врача и ассистента,
• Субъектный тип отношений с пациентами.

Профессиональное партнерство врача и ассистента.

Профессиональное партнерство – стиль взаимодействия участников процесса деятельности, который характеризуется ответственностью за его результаты, уважительным отношением к мнению друг друга и обоснованной оценкой достижений друг друга.

Профессиональное партнерство достигается посредством объединения профессиональных потенциалов врача и ассистента, что возможно в таких формах:

• Использование опыта и знаний на этапах приема, в осуществлении сервиса и продажи услуг.
• Обмен знаниями и опытом. Речь идет как о практике лечения, так и взаимодействии с пациентами, убеждающем и внушающем воздействии, экспресс-диагностике их личности, разрешении конфликтных ситуаций. Обмен знаниями и опытом может происходить в форме бесед врача с ассистентом по результатам ознакомления с научными публикациями, по итогам посещений научных конференций, стажировок за рубежом, окончания курсов тематического усовершенствования. Правилом должно стать участие партнеров в конференциях и производственных совещаниях. К сожалению, врачи во многих клиниках обмениваются опытом и знаниями, изолировавшись от ассистентов, тем самым наносится ущерб корпоративности и в очередной раз акцентируется принцип “функционального разграничения”;
• Совместное обучение и профессиональный рост. Практика показывает необходимость идентификации ряда программ подготовки, аттестации и переаттестации врачей и ассистентов, работающих в одной коммерческой структуре. Успешное осуществление мероприятий внутреннего маркетинга, информационное и психологическое сопровождение пациентов – эти задачи должны одинаково пониматься как врачом, так и ассистентом, обоюдно приниматься, совместно выполняться и одинаково оцениваться по результативности.
• Обучение в паре “врач-ассистент”. Наш опыт показывает, что на первом этапе обучения по идентифицированным программам лучше, чтобы врачи и ассистенты раздельно усваивали основные новые идеи и принципы совместного выполнения обязанностей во взаимодействии с пациентами. Так легче преодолеть устаревшие установки тех и других и сформировать потребность в совместном обучении, что, согласитесь, непривычно для многих. На втором этапе проводится обучение пар “врач - ассистент”, в ходе которого отрабатываются приемы совместного решения конкретных задач в едином стиле, как говорится, “на подхвате”, с элементами «подыгрывания» друг другу. Например, релаксация пациентов, информирование о гигиене, демонстрация преимуществ той или иной технологии, использование маркеров (знаков) безопасности лечения, убеждение в целесообразности иметь “своего” постоянного стоматолога и т. д.
  Обучение в паре принципиально меняет стиль работы медперсонала и отношения между партнерами по совместной деятельности, что, конечно же, сразу позитивно оценивается пациентами.
• Передача (полная или частичная) ассистенту некоторых функций врача в процессе лечения. Например, отслеживание признаков психологического и физического дискомфорта, применение методов релаксации; пояснение по уходу за зубами и деснами в целях поддержания эффекта проведенного лечения, разъяснение содержания и целей профилактических осмотров и регулярной профессиональной гигиены полости рта.

Субъектный тип отношений ассистента с пациентами

Субъектный тип отношений с пациентом предполагает принятие в расчет и уважение его субъектной реальности – как индивида и как личности.

Индивидное начало в человеке, который обратился за медицинской помощью, проявляется в конкретных витальных потребностях. Он хочет чувствовать себя в безопасности, чтобы была устранена малейшая угроза для жизни и здоровья; он не хочет испытывать боль, неприятные ощущения; он ищет утешения и избавления от тревоги, боязни, страха. Казалось бы, мы повторяем тривиальные и всем понятные положения. Проблема, однако, в том (и она в равной мере касается и врачей, и ассистентов), что знакомые истины далеко не всегда находят отражение на практике. Медперсонал часто не видит, недооценивает обстоятельства, которые могут задевать витальные потребности пациента, а нередко непростительно грубо обходятся с ним.

Уважительное отношение медперсонала к субъектной реальности индивида проявляется в таких аспектах:

• в сочувствии и понимании человека, у которого отмечаются те или иные проявления психологического напряжения – мнительность, невротичность, апатическая или тревожная депрессия и т. д. Увы, не все врачи и ассистенты обладают знаниями по экспресс-диагностике психологического состояния пациентов и способны адекватно воздействовать с целью их психокоррекции;
• в упреждении психологического и физического дискомфорта в процессе приема. К сожалению, не всегда врач и ассистент настолько внимательны, чтобы заметить признаки эмоциональной тревоги, волнения, мобилизации организма, не столь ответственны, чтобы в обязательном порядке релаксировать пациента, подготовить к манипуляциям, предоставить паузу для отдыха в процессе лечения, не столь хорошо подготовлены, чтобы делать это быстро и эффективно;
• в разъяснениях и наставлениях пациентов по поводу возможного дискомфорта или осложнения после лечения. Нередко стоматологи бегло осуществляют или вовсе опускают этот элемент обязательного профессионального общения с пациентами – на него не хватает времени, не всегда его хочется осуществить, не во всех случаях он кажется уместным, часто доктора сообщают пациентам отрывочную информацию о возможных дискомфортах. В первую очередь это касается терапевтов. В результате пациент, в случае дискомфорта, остается один на один со своими тревогами, иногда беспокоясь напрасно, ибо всё идет как положено. Этот аспект общения с пациентами во многих случаях можно доверить подготовленному ассистенту.

Уважительное отношение к личностной реальности пациента проявляется в следующем:

• в соблюдении прав потребителя услуг – полнота информации о проблеме, составление рекомендуемого и выполняемого планов лечения, согласование выполняемого плана лечения, разъяснение гарантий, соблюдение условий Договора на представление услуг;
• в адресном внимании к ожиданиям, запросам, требованиям и претензиям пациента;
• в принятии пациента таким, каким он есть, – с его менталитетом, интеллектом, характером, эмоциями, коммуникативными привычками, нравственными качествами;
• в учёте его стоматологического опыта – позитивного или негативного;
• в учёте уровня стоматологической культуры.

В плане уважительного отношения к личностной реальности пациента роль ассистента может быть особенно приметной и выигрышной. Многим пациентам очень импонирует, когда ассистентка ведет себя участвует в диалоге врача и пациента, тактично интересуется здоровьем и проблемами, которыми счел нужным поделиться пациент на предыдущем приеме. Исключительно важно, когда ассистент как бы невзначай напоминает пациенту о рекомендациях врача, подкрепляет его авторитет хорошими личными оценками и отзывами других пациентов (естественно, в уместных случаях). В практике некоторых немецких коллег сведения о личной жизни пациента (его работе, увлечениях и т.д.), полученные в предыдущих беседах, служат отправной точкой для персонифицированного общения. Подобная информация записывается на карточках и вкладывается в историю болезни. В наших тренингах постигается более глубокий смысл персонификации, решаются более интересные и творческие задачи с использованием Сервисной карты пациента.

Общение с врачами и ассистентами убеждает в том, что некоторые из них имеют завышенный порог восприимчивости к проявлениям субъектной реальности пациента как индивида и как личности.

Порой создается впечатление, будто они не замечают, не сопереживают, не хотят или не могут спрогнозировать его дискомфорт, не чувствуют, что идут вразрез с его пониманием обстоятельств лечения, что своими действиями задевают человеческое достоинство, провоцируют возмущение и тревогу.

В известной работе И. Харди “Врач, сестра, больной. Психология работы с больными” встречается понятие “психологической слепоты”, когда медперсонал не замечает у больного тех или иных психологических явлений, не интересуется ими. Добавим, иные доктора и сестры к тому же страдают еще и “нравственной глухотой”, т. е. не понимают как, когда и какими словами и действиями они принижают личность. “Психологическая слепота” плюс “нравственная глухота” – такова подоплека объектных отношений медперсонала к больному или пациенту.