Имплантаты не приживились - пациент обращается в суд. Экстремизм или информационные недоработки клиники?

Цитирую ситуацию в изложении юриста, защищавшего интересы клиники: «После согласования плана лечения проведена остеопластика, установка 8 имплантатов, спротезированы верхняя и нижняя челюсти. Имплантат в области 14 и костный материал в области 16 не интегрировались. Стоматологи-хирурги знают, что такое осложнение бывает довольно часто у любого врача. Однако пациентка посчитала, что это является некачественной услугой и обратилась в суд». Требования на сумму свыше 1 млн. 300 тыс. руб. Из заключения экспертизы: «Каких-либо дефектов (недостатков) при оказании медицинской помощи не установлено. Предъявляемые жалобы являются субъективными, обусловленные индивидуальной анатомической особенностью истца».

Как видим, сработал известный сценарий: наняли юриста - он спас клинику от штрафа!

Мой опыт свидетельствует: претензии пациентов могут быть следствием недостатков документно-информационного взаимодействия с получателями услуг. Устрани их и не надо ходить по судам.

1. Некорректная работа с Информированными Добровольными Согласиями на медицинские вмешательства (ИДС)

1) Обращения в суд провоцируют плохо составленные ИДС - в них отсутствует полный перечень возможных отклонений от желаемых результатов лечения.

Упомянутый юрист отметил, что отторжение имплантата бывает довольно часто у любого врача и об этом знают стоматологи-хирурги. В решении суда сказано, что «дезинтеграция имплантата в проекции зуба 1.4 не относится к дефектам оказания медицинской помощи, является допустимым осложнением дентальной имплантации». Вопрос: почему пациентке стало известно это из решения суда, а не от врача при обсуждении вероятного исхода лечения? Если бы отторжение имплантата(ов) было указано в перечне возможных отклонений от желаемого результата, конфликт устранялся бы в досудебном порядке и без затрат клиники на адвоката.

2) В ИДС имеется перечень возможных отклонений от желаемых результатов лечения, но нет важного дополнения - «возникающих не по вине врача».

Такое дополнение может остановить намерение обращаться в суд, поскольку обращает внимание пациентов на необходимость обоснования «вины врача» и доказательства в суде ее наличия или отсутствия с участием приглашенных экспертов.

3) В ИДС имеется перечень возможных отклонений от желаемых результатов лечения, но они не доводятся до сведения пациента при подписании данного документа.

Практика показывает: обычно стоматологи дают ИДС пациентам на подпись без должных пояснений, не фиксируя их внимание на возможных отклонениях от желаемых результатов лечения. Пациенты «подмахивают» подпись, не глядя в документ. Такой стереотип обоюдной безответственности докторов и пациентов провоцирует необоснованные обращения в суд.

Чтобы исключить подобные эксцессы, необходимо внедрять в клинике ИДС с инструкциями, показывающими, как врачи и администраторы должны работать с согласиями: когда знакомить с ними пациентов, какие пояснения делать перед подписанием, какие недоразумения упреждать. Обычно в клиниках такие инструкции для персонала отсутствуют.

Теперь об остеопластике. Это специфическая хирургическая процедура, на нее должно составляться отдельное ИДС с перечнем и разъяснением возможных отклонений от желаемого результата лечения, о чем пациентку следовало предупредить и на что она должна была дать свое согласие. Как отмечено в публикации юриста, костный материал в области 1.6 не интегрировался, и, вероятно, о таком возможном результате лечения пациентка не была информирована под подпись. Если об этом она предупреждалась и была согласна с таким возможным исходом лечения, то конфликт разрешался без суда.

Таким образом, при взаимодействии с получателем услуг была нарушена ст.10 Закона РФ «О защите прав потребителей»: «Изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора». Судья не обратил внимание на такое нарушение, как и адвокат со стороны пациента, если он участвовал в судебной процедуре. Я противник того, чтобы закон о защите прав потребителей касался медицины, однако, некоторые его положения совпадают с медицинской этикой, в частности о предоставлении пациентам необходимой и достоверной информации относительно всех аспектов лечения.

4) ИДС на отдельные виды медицинских вмешательств составляют в клиниках стоматологи разных специализаций, с разным уровнем профессиональной, юридической и психологической компетентности.

Документы, составленные разными авторами по принципу «я так это понимаю», не имеют единой структуры, в них изобилуют профессиональные термины, они изложены сложным языком, грешат стилем, напечатаны сплошным мелким шрифтом, в них многократно повторяется «Я согласен…». Все эти погрешности раздражают пациентов и отбивают желание разобраться в предлагаемых документах.

5) ИДС, действующие во многих клиниках, содержат избыточную информацию, выходящую за рамки статуса документа, поэтому они не читаются и не воспринимаются пациентами.

ИДС - документ сугубо медицинского назначения, что должно отражаться в его структуре и содержании.

Некомпетентные владельцы клиник и маркетологи вставляют в него то, что им хочется навязать пациентам под рубрикой «согласен». Например, согласен своевременно оплатить услуги (это пункт Договора на их оказание), согласен являться на профессиональный осмотр и профессиональную гигиену с частотой, указанной доктором (это условия соблюдение гарантий) и т.п.

В последние 2-3 года в клиниках появляются ИДС, составленные юристами и стоматологами. Каждый соавтор усердствует в рамках своей компетенции – один вклинивает побольше законов, другой цитирует страницы стоматологических учебников, просвещая пациентов в том, что и как делает врач, оказывая конкретные услуги, например, осуществляя имплантацию. Перед каждым медицинским вмешательством пациент обычно подписывает несколько ИДС, в каждом оказывается по 4 страницы текста, набранного сплошным мелким шрифтом. Результат – многостраничное, трудно читаемое, непонятное повествование, которое пациент автоматически подписывает «нате вам и отвяжитесь», а в случае неудовлетворительного качества лечения обращается в суд с необоснованными (не упрежденными) претензиями.

2. Непрофессиональный подход стоматологов к определению гарантий на планируемую и выполненную работу.

1) В большинстве клиник взята на вооружение тактика, уязвимая с позиций юридической и профессиональной защиты докторов: пациентам заявляется, что в стоматологии гарантии не даются.

При этом приводятся ложные или неубедительные аргументы: «медицина – не точная наука» (это спорное утверждение и оно не значит, что врачи не прогнозируют результаты лечения), «никто в медицине не дает гарантий на лечение» (в медицине принято определять вероятное течение, этапы и исход заболеваний), «гарантии не даются, поскольку организм каждого человека имеет индивидуальные особенности» (это не означает, что не действует краеугольный принцип медицины - «индивидуальный подход», применимый ко всем аспектам лечения – диагностика, назначение лекарств, выбор варианта лечения, определение гарантий в форме процента вероятного исхода).

Заключение экспертизы, приведенное в решении суда, совпадает с расплывчатым и не доказанным аргументом: «Предъявляемые жалобы являются субъективными, обусловленные индивидуальной анатомической особенностью истца». Вопрос: на каком основании сделан вывод о наличии субъективных, читай, непредсказуемых «индивидуальных анатомических особенностях истца»? Такое обстоятельство может иметь место, но заявлять его без каких-либо обоснований, значит отступать от принципа «доказательной медицины». Индивидуальные особенности, приводящие к отторжению имплантатов и костного материала, могут быть и объективными, т.е. выявляться до медицинского вмешательств на основе жалоб, обследований и опроса пациентов.

Объективные индивидуальные особенности, препятствующие достижению желаемого эффекта лечения, должны быть либо исключены, либо указаны в медицинской документации, а врач должен довести их до сведения пациента, обеспечив тем самым себе юридическую и профессиональную защиту.

2) Обычно стоматологи не уделяют должное внимание такому объективному обстоятельству как состояние общего здоровья пациента, с учетом которого нужно прогнозировать результаты лечения.

Наша практика работы с клиниками показывает ряд недостатков в работе с анкетой о соматическом здоровье пациентов:

• действующая в клинике анкета не содержит все соматические заболевания, которые двусторонне связаны с заболеваниями полости рта (таких соматических заболеваний около 50). Это ограничивает поле профессионального внимания стоматологов к выбору вариантов лечения и прогнозу его результатов;
• администраторы и врачи не устраняют небрежности, допущенные пациентами при заполнении анкет (пропуски ответов, обведение одним «эллипсом» нескольких ответов «да» или «нет» и др.). Это показывает формальный подход докторов к состоянию общего здоровье пациентов;
• стоматологи не анализируют данные анкеты (иногда откладывают в сторону, даже не взглянув в них, бегло просматривают без комментариев, задают 1-2 уточняющих вопроса без пояснений, для чего понадобились уточнения). Это пациенты воспринимают как доказательство напрасной траты времени на заполнение анкеты и непрофессионализма докторов;
• врачи не умеют или не хотят «здесь и сейчас» (на консультации, при обсуждении вариантов лечения) анализировать двусторонние связи «соматика – состояние полости рта». Это свидетельствует об их низком профессиональном уровне или нежелании доказывать свое мастерство в расчете на пациентов;
• многие стоматологи не поясняют пациентам тот факт, что данные об их соматических заболеваниях часто являются объективным основанием для ограничения гарантий или отказа в гарантиях. Разъяснения надо давать при обсуждении гарантий с пациентом в заключении консультации и после его завершения лечения, оформляя документы, касающиеся гарантий. В этом смысле гарантии – категория договорная, врач и пациент понимают возможные результаты лечения.

Профессиональная работа стоматолога с анкетой о здоровье предполагает знания и умения, позволяющие прослеживать и комментировать в расчете на пациента такие связи:

• как данное соматическое заболевание проявляется в полости рта,
• как соматическое заболевание влияет на стоматологический статус и лечение (в частности, на гарантии),
• как стоматологическое заболевание отягощает имеющиеся соматические заболевания.

Наш опыт свидетельствует о том, что в большинстве своем стоматологи имеют отрывочные, полузабытые знаниям о двусторонних связях «соматика - полость рта», трудно выражают их в словесной форме. А если что-то помнят, то не обучены использовать знания в реальном общении с пациентами при выборе вариантов лечения и определении процента вероятности достижения желаемого результата.

Отмеченные недостатки в работе с анкетой о здоровье практически сводят на нет значение информации о соматике и для пациентов, и для докторов. Многие клиники ввели у себя анкеты с обширным перечнем соматический показаний, но работать с этим материалом врачи не могут или не считают нужным - формализм в очередной раз одерживает победу над профессионализмом. Вот почему в помощь стоматологам мы в соавторстве с кандидатом медицинских наук Н.Г. Дмитриевой (Москва) завершаем пособие «Соматика и полость рта: двусторонние связи». Рассматриваются аспекты, позволяющие поднять профессиональный уровень стоматолога, - клинический, коммуникативный, правовой и коммерческий. В ходе консультации врач может открыть на экране монитора наиболее значимые в данной ситуации соматические заболевания, отмеченное пациентом, и прокомментировать их связи с нарушениями в полости рта. Профессионализм стоматолога получает убедительное доказательство «здесь и сейчас», и, как показывают наши наблюдения, это мотивирует пациентов оставаться на лечение и выполнять рекомендуемые планы. (Предварительные заявки на приобретение пособия принимаются в личном обращении).

3. Стоматологи не информируют пациентов об обстоятельствах, на основе которых определяются гарантии, и условиях, при которых клиника (врач) будет соблюдать свои гарантии.

Наша практика обучения стоматологов показывает:

1) Обычно доктора не разграничивают обстоятельства определения гарантий и условия их выполнения клиникой, что может быть причиной не обоснованных обращений в суд по поводу качества оказания услуг.

2) Участники обучения затрудняются даже коллективно обозначить обстоятельства, с учетом которых определяются гарантии (в виде сроков или процента вероятности успешного лечения).

Всего их 6, они объективны, в том смысле, что выявляются на основе жалоб, обследований и опросов пациента. Учебная аудитория, как правило, не может указать их даже с наводящими подсказками Одно из таких обстоятельств мы обсудили выше - состояние общего здоровья пациента. Например, по причине риска отторжения имплантатов организмом не рекомендуется проводить процедуру имплантации людям с ослабленным иммунитетом, страдающим от тяжелых хронических заболеваний, аллергическими реакциями, имеющими патологии полости рта и челюстно-лицевые заболевания, прошедшим онкологическое лечение с применением бонефоса или его аналогов (период выжидания экстренной и плановой стоматологической помощи 10 лет). Вопросы: как при отсутствии или игнорировании этих и прочих данных о соматике можно осуществлять стоматологические вмешательства и прогнозировать гарантии? Как стоматологи могут упредить не обоснованные обращения в суд?

Среди объективных обстоятельств, обусловливающих гарантии, следует учитывать достоинства и недостатки методик, материалов, вариантов лечения, рекомендованных врачом или выбранных пациентом. Несмотря на наличие лицензий и сертификатов, клиника может использовать низкокачественные имплантаты. В таком случае, утверждают специалисты, в 90% случаев происходит отторжение изделия с сопутствующим воспалением. Вопросы: гарантировала ли клиника, оказавшаяся под прицелом суда, использование качественных имплантатов (точнее, адекватных в данной клинической ситуации) или ставила те, что имела в принципе, те, что подешевле, чтобы удержать пациентку? Почему эксперты в своем заключении не коснулись качества имплантатов и костного материала? Игнорирование экспертами данных обстоятельств, может стать поводом для обжалования их заключения в другой судебной инстанции.

Объективным обстоятельством при определении надежности выполняемых процедур является клиническая ситуация в полости рта. В случае имплантации это состояние костных тканей. Как отмечено в решении суда, причина дезинтеграция имплантата в проекции зуба 1.4 «вероятнее всего, в атрофии альвеолярного отростка в области зуба и особенности плотности костной ткани в этой области». Вопросы: если недостаточная плотность костной ткани может привести к отторжению имплантата, то перед имплантацией нужна была денситометрия? Надо ли было учитывать возраст пациентки, а также соматические заболевания, снижающие характеристики костной ткани?

3) Обычно к обстоятельствам, определяющим гарантии, участники обучения относят состояние гигиены полости рта.

Это ошибка, поскольку перед любым стоматологическим вмешательством проводится профессиональная чистка, следовательно, гигиена не обстоятельство определения гарантий, а одно из условий их выполнения клиникой – при плохой гигиене клиника имеет основание отказать в устранении дефектов, выявленных после лечения.

4) Стоматологи обычно либо не информируют пациентов об условиях, при соблюдении которых клиника (врач) будет соблюдать свои гарантии, либо сообщают об этом как бы между прочим, не фиксируя свои предупреждения в письменной форме.

Пять условий соблюдения гарантий следует называть пациентам во всех ситуациях лечения, но обычно доктора не могут их перечислить, а при постановке имплантатов уместно добавлять и другие условия, касающиеся нарушений рекомендаций врача, которые вызывают отторжение штифта (неконтролируемый прием лекарственных средств, отказ от употребления антибиотиков, предписанных стоматологом, и др.).

Возвращаемся к решению суда, послужившего предметом данной публикации. Вопросы: до сведения пациентки были доведены условия, при соблюдении которых клиника будет отвечать за качество лечения? Был ли у клиники шанс доказать, что отклонения от желаемого результата лечения вызваны тем, что пациентка не соблюдала известные ей условия, при которых врач будет отвечать за свои гарантии? Могла ли пациентка доказать, что строго выполняла предписания врачей? Общение на эти темы Исполнителя и Заказчика услуг должны иметь место при попытке разрешить конфликт до суда.

Грамотная и доступно изложенная информация об обстоятельствах определения гарантий и условиях их выполнения клиникой – это маркер хорошо организованного медицинского сервиса.

Такая информация должна быть в холле и доступна посетителям. Администраторы, работая с врачами в сцепке (по вектору), обязаны предлагать пациентам ознакомиться с информацией о предоставлении гарантий и фиксировать этот факт в сервисной карте пациента: «с условиями определения гарантий ознакомлен». Увы, такой показатель командной работы отсутствует в известных нам клиниках.

4. Недостатки в работе с рекомендуемым планом лечения.

1) Во многих клиниках рекомендуемый план лечения вообще не фигурирует либо обговаривается устно, либо составляется письменно, но не содержит перечень всех вариантов лечения, которые возможны в данной клинической ситуации и должны предлагаться пациенту.

Обычно стоматологи ограничиваются составлением согласованного выполняемого плана, который отражает договоренности между исполнителем и заказчиком: будем делать то, о чем договорились. В рассматриваемой судебной процедуре юрист сообщает: «После согласования плана лечения проведена остеопластика, установка 8 имплантатов, спротезированы верхняя и нижняя челюсти». Вопрос: был ли составлен пациентке рекомендуемый план с указанием всех вариантов устранения выявленных нарушений в полости рта - съемные и несъемные протезы разных конструкций? Если рекомендуемый план не составлялся, если возможные варианты лечения в нем не содержатся или они обсуждались устно, то такие действия стоматолога рассматриваются как нарушение упомянутой ст.10 Закона РФ «О защите прав потребителей» - потребителю не предоставлена необходимая и достоверная информация об услугах, обеспечивающая возможность их правильного выбора.

Привожу поучительный пример из судебной практики. Истец обращался в суды первой и второй инстанций по поводу некачественной услуги и получил отказ удовлетворить его требования. По заключению экспертов, диагноз был поставлен правильно, лечение не причинило вреда. Но Верховный суд обязал клинику оплатить Истцу все издержки, указав на нарушение прав потребителей услуг: Исполнитель не предоставил необходимую и достоверную информацию, обеспечивающую возможность правильного выбора варианта устранения выявленных нарушений - не указал все возможные варианты лечения.

Рекомендация докторам очевидна: в медицинской документации должен быть как рекомендуемый план лечения с перечнем всех возможных вариантов устранения каждого выявленного нарушения в полости рта у данного пациента, так и согласованный выполняемый план лечения с указанием варианта, выбранного пациентом. Только при наличии рекомендуемого врачом плана и согласованного с пациентом выполняемого плана лечения клиника (врач) имеет юридическую защиту и действует в соответствии с деонтологической нормой.

2) Ни в одной из клиник, с которыми довелось работать, нет образцов правильного оформления рекомендуемого и выполняемого планов лечения, что является поводом для обращения в суд и решения дела в пользу Истца даже при отсутствии нареканий со стороны экспертов.

Эти два плана имеют свою структуру (количество колонок и строк), сопровождаются различающимися пунктами, под которыми подписывается пациент и которые обеспечивают юридическую и профессиональную защиту Исполнителю.

Следует особо подчеркнуть: юридическую защиту клинике не обеспечивает распространенная практика, когда стоматологи предлагают пациенту на выбор два плана - основной (как правило, более дорогой) и альтернативный (обычно менее дорогой).

Как мы понимаем, альтернативный план не включает прочие варианты решения проблем получателя услуг. Судья, рассматривающий иск, или грамотный адвокат на стороне пациента укажет на это, сославшись на 10 ст. Закона «О защите прав потребителей» и упомянутое выше решение Верховного суда, где подчеркивается необходимость предоставления получателям услуг возможности выбора.

Подведем итоги:

1. Не каждое дело, выигранное в суде первой инстанции, доказывает окончательную победу юриста.

При более строгом подходе к иску решение может быть в пользу Истца с учетом Закона РФ «О защите прав потребителей» и недостатков информационно-документного взаимодействия врачей с пациентами.

2. Эксперты, участвующие в рассмотрении судебных исков, обычно принимают во внимание общезначимые (протокольные) клинические факторы и при этом не вникают в индивидуальные (ситуативные) факторы, обусловливающие качество лечения в конкретном случае.

Они оценивают правильность диагноза, обоснованность осуществленных лечебных процедур, руководствуются среднестатистическими ожидаемыми результатами лечения.

При этом эксперты, как показывает их заключение в обсуждаемом случае, не анализируют индивидуальные (фоновые) субъективные и объективные обстоятельства, влияющие на качество услуг. Среди таких обстоятельств состояние общего здоровья пациента, наличие абсолютных и относительных противопоказаний для проведения тех или иных процедур, качество использованных средств и материалов, использованных для устранения нарушений в полости рта пациента, возможности предоставления гарантий или наличие обстоятельств для аргументированного отказа в них.

Стереотип экспертизы, принятый при рассмотрении претензий пациентов по поводу качества оказания услуг, устарел, поскольку не отражает особенности взаимодействия стоматолога и пациента в условиях платной медицины. Это может становиться причиной пересмотра заключений экспертов в более высоких судебных инстанциях.

Клиники, обрадованные решением суда в их пользу, не входят в состояние пациентов, которым отказано в иске: оплачено дорогое лечение, желаемый результат отсутствует, утверждается, будто в этом нет вины клиники. А что человеку делать дальше? Заглушить в себе бурю негативных эмоций или искать правду в более высоких инстанциях? Не хочешь смириться – будешь объявлен экстремистом. Некоторые клиники хотя бы частично стараются пойти навстречу пациентам: в соответствии с действующим здесь положением предлагают бесплатно предоставить имплантаты взамен не приживившихся и снижают стоимость последующих хирургических манипуляций. Хотя бы таким образом можно сохранять позитивные отношения с пациентами, которые не получили ожидаемых результатов от лечения в клиниках, рекламирующих наличие современных методик, высокое мастерство специалистов и культуру обслуживания.

3. Логика подсказывает следующее: надежная юридическая и профессиональная защита стоматологов должна быть вынесена на передний рубеж взаимодействия с пациентами - на уровень документно-информационного обеспечения клиники.

Разборки с пациентами должны разруливать не юристы в судах, а упреждаться грамотной работой персонала с документами сопровождения.

В их числе:

1. ИДС на все виды медицинского вмешательства. Они должны составляться по стандартной форме, но в то же время отражать содержание конкретного медицинского вмешательства (их около 20 в клинике с набором услуг по всем специализациям), включать противопоказания и перечень возможных отклонений от желаемых результатов, возникающих не по вине врача, сопровождаться инструкциями для врачей и администраторов с указанием порядка их внедрения в клинике и предложения пациентам для ознакомления и подписания.

2. Анкета о состоянии общего здоровья пациента. Она должна включать все заболевания, имеющие двустороннюю связь с нарушениями в полости рта; к ней должна прилагаться инструкция для администраторов, показывающая, когда, как предлагать ее пациентам, как проверять правильность заполнения и тем самым обеспечивать профессиональную защиту докторам; стоматологи должны иметь и выполнять алгоритм обсуждения данных о здоровье пациента, чтобы обеспечивать себе профессиональную защиту и доказывать свое мастерство в процессе общения с пациентами.

3. Рекомендуемый плана лечения. Он должен включать перечень всех нарушений, выявленных стоматологом по его специализации, и возможные варианты устранения каждого нарушения, включая и те варианты, которыми клиника не располагает, но они известны в современной стоматологической практике. Если в общении с пациентом на консультации стоматолог смог доказать свой профессионализм, то рекомендуемый план становится основой для их долговременного сотрудничества.

4. Выполняемый согласованный план лечения. Он фиксирует договоренности с пациентом об объеме и сроках выполнения услуг, и при наличии рекомендованного плана обеспечивает врачу профессиональную и юридическую защиту.

5. Комплект документов по предоставлению гарантий. Он включает разъяснение безусловных и прогнозируемых гарантии, показатели соответствия правовым актам, принципам индивидуального подхода и доказательной медицины, алгоритмы и скрипты информирования о гарантиях для персонала клиники, образцы оформления гарантийных талонов на разные виды лечения, которые выдаются пациентам и копии для хранения в медицинской документации, «Положение о предоставлении гарантий», размещаемое в холле для пациентов.