Кейс «Переработанное» ИДС и комментарии

Тема заслуживает общего внимания, поэтому уместно дать открытые замечания с учетом различных аспектов – юридического, маркетингового, стоматологического, психологического и стилистического.

Опубликован в ФБ (Facebook) пост следующего содержания: «Мы начали переработку ИДС на разные виды стоматологического лечения с учетом современных реалий. Выкладываю на общее обсуждение одно из них. Буду признателен за замечания и предложения, которые можно присылать на эл. почту».

В цитированном обращении коллег ключевыми для меня стали слова «переработка ИДС». Дело в том, что клиника приобрела у меня пакет по ИДС, я вижу его элементы в опубликованном варианте. Естественно, хочется осмыслить результаты «переработки»: повышается ли качество документа, есть ли что-то поучительное - ведь совершенству нет границ.

Основные замечания: «переработанный» документ перегружен профессиональной информацией и терминами, что вызывает у пациентов трудности при ознакомлении и нежелание вникать в него. Это отмечали отклики на обращение в ФС, мне остается конкретизировать эти замечания и привести другие.

Обсуждаемое ИДС содержит такие недочеты:

1. снижение роли юридического обоснования документа;
2. неуместная профессиональная детализация аспектов эндодонтического лечения;
3. включение в ИДС элементов иных документов сопровождения пациентов в клинике от «входа» до «выхода»;
4. противоречия;
5. непрофессиональные утверждения;
6. повторы информации;
7. отступления от правил читабельности, способствующих легкому, быстрому восприятию и пониманию текста адресатом;
8. погрешности стиля.

Анализируем ИДС с учетом обозначенных недостатков

Название и начало документа

Написано: Информированное добровольное согласие на проведение первичного или повторного лечения корневых каналов (эндодонтического лечения).

Комментарий. Должно быть: Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – таков статус документа, а далее отдельно строкой по центру надо конкретизировать: лечение корневых каналов (эндодонтическое лечение). Такая структура названия документа облегчает его восприятие. Следует учитывать, что в клинике порядка 15-17 ИДС (в зависимости от объема оказываемых услуг), в ряде случаев пациент получает у одного узкого специалиста 2 и более ИДС, поэтому они должны легко распознаваться, хорошо бы печатать их на бумаге разного цвета. Вряд ли нужно уточнять в названии «первичного или повторного лечения».

Написано: Настоящее добровольное согласие составлено в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».

Комментарий. Надо тут же раскрыть суть статьи: Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента. Почему это важно? Мы привыкли указывать получателям услуг на законы и требования, не поясняя их смысл, - повинуйтесь и все. Это унижает людей и свидетельствует о нашем неуважительном отношении к ним. Также важно подкрепить нашу практику работы с ИДС опытом передовых стран: «Мы руководствуемся современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира». Потребители услуг не должны подумать, будто клиника или чиновники свыше в очередной раз вставляют медицине «палки в колеса».

Такое стандартное начало надо использовать во всех конкретных ИДС, действующих в клинике. Это позволяет администраторам и докторам ссылаться на начало документа, аргументировать просьбу ознакомиться с его содержанием и преодолевать сопротивление пациента, если оно возникнет.

Все отмеченные нюансы предъявления ИДС выражены в документе, разработанном мною и приобретенном «пераработчиками»:

Наша стоматологическая клиника строго руководствуется:

• ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
• Современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.

Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента.

Информированное добровольное согласие на проведение медицинского вмешательства
Лечение корневых каналов зуба (эндодонтическое лечение)

Комментарий. После такого начала и названия документа желательно сразу сообщить пациенту о назначении любого ИДС:

Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я соглашаюсь с названными мне условиями его проведения.

Продолжаем анализ «переработанного» ИДС.

Написано: Я проинформирован(а) врачом-стоматологом о состоянии здоровья моих зубов и полости рта и необходимости проведения мне лечения корневых каналов (эндодонтического лечения).

Комментарий. Информация о состоянии здоровья зубов и полости рта не уместна в любом конкретном ИДС - она сообщается пациенту на консультации или консилиуме и отражается в содержании рекомендуемого плана лечения, составляемого по ее результатам.

Написано: Мне разъяснено, что данный документ содержит для меня информацию о сути предстоящего медицинского вмешательства, его особенностях, возможных альтернативных вариантах, последствиях и рисках развития осложнений или неполучения полезного результата с целью предоставления возможности мне сделать свой информированный выбор.

Комментарий. Зачем грузить пациентов перечнем не раскрытых аспектов ИДС, к тому же изложенных плохим стилем? Аспекты важны, каждый надо назвать раздельно и тут же показать его содержание. Это позволяет избежать неопределенности при чтении и исключить повторы сказанного в дальнейшем тексте. В нашей разработке во втором разделе дана полная информация по каждому аспекту и занимает она менее страницы:

2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения:
2.1. Диагноз: ______________________________________________________________________
2.2. Допустимость уточнения диагноза в процессе лечения.
2.3. Индивидуальный рекомендованный план лечения.
2.4. Возможность коррекции составленного выполняемого согласованного плана лечения в зависимости от ситуации, сложившейся в процессе его проведения, о чем меня уведомит врач.
2.5. Возможные альтернативные варианты, а именно: удаление пораженного зуба (пораженных зубов), непроведение лечения.
2.6. Возможные негативные последствия в случае полного или частичного отказа от рекомендованного плана лечения, а именно (нужное дописать): прогрессирование заболевания; развитие инфекционных осложнений; появление либо нарастание болевых ощущений; образование кисты (воспалительное образование); потеря зуба; некоторые нарушения общего состояния организма;
____________________________________________________________________________
2.7. Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции.
2.8. Возможные последствия приема аналгетиков и антибиотиков, назначаемых в процессе и по итогам лечения (в обоснованных случаях), а именно: аллергические реакции; изменения витаминного, иммунологического балансов; нарушение состава кишечной микрофлоры.
2.9. Возможные осложнения в процессе и после лечения, возникающие не по вине врача, а именно (нужное добавить):

• определенный процент (5–10) неэффективного эндодонтического лечения по причине его медицинской специфики, а также индивидуальных особенностей строения корневых каналов зубов у конкретного пациента и состояния его здоровья;
• перелечивание корневых каналов зубов через некоторое время или проведение хирургического вмешательства в районе тканей, окружающих зуб, или удаление зуба;
• поломка инструмента (файла) внутри корневого канала и невозможность его извлечения;
• _______________________________________________________________________________

При перелечивании ранее зампломбированных каналов зуба(ов) успех лечения значительно снижается, что связано:

• с невозможностью (в некоторых случаях) удалить из корневого канала старую пломбу или металлический штифт;
• с сильной кальцификацией корневых каналов, что (в некоторых случаях) повышает вероятность возникновения различных осложнений (перфорация, т.е. повреждение корня, поломка инструмента - файла, используемого при чистке каналов);
• с искривлением корневых каналов.

2.10. Возможные осложнения при перелечивании зуба, покрытого коронкой или являющегося опорой для зубного протеза (съемного или несъемного):

• Необходимость (по ситуации) снятия коронки или несъемного зубного протеза, а затем изготовления новой коронки или зубного протеза;
• Перелом зуба, что может привести к его удалению.

2.11. После лечения и перелечивания корневых каналов необходимо восстановление верхней части зуба, т.е. постановка пломбы или коронки (по ситуации).

Комментарий. Предложенная нами схема информирования о сути лечения каналов охватывает все необходимые и достаточные для пациента сведения о предстоящем и проведенном лечении. Очень важный элемент схемы – обеспечение профессиональной защиты стоматолога, т.е. перечень возможных отклонений от желаемого результата лечения, возникающих не по вине врача.

Такое указание, во-первых, защищает врача, когда желаемый результат лечения не достигается по причине объективных и непредсказуемых обстоятельств; во-вторых, позволяет пациенту понять, что претензии по поводу качества лечение в случае перечисленных обстоятельств будут не обоснованными. (Например, обломок эндодонтического инструмента может случиться по причине брака производителя, при прохождении сложных каналов). При отсутствии инструкции по работе с ИДС врачи обычно не говорят о возможных отклонениях от желаемого результата. Их внимание сдвинуто на то, чтобы пациент подписал ИДС, и это в ряде случаев имеет негативное следствие – необоснованные жалобы на плохое качество лечения.

Написано: Целью эндодонтического лечения является предупреждение появления инфекции или максимально возможное удаление ее из корневых каналов зуба, устранение заболевания тканей, окружающих корень (корни) зуба, предупреждение развития осложнений, восстановление функции зуба. В то же время, важно учитывать, что невозможно добиться полного удаления инфекции из системы корневых каналов.

Комментарий. Во-первых, получателя услуг интересует вероятность устранения выявленного нарушения, а не профессиональные подробности его достижения. Во-вторых, заявление о «невозможности полного удаления инфекции из системы корневых каналов» свидетельствует о том, что заявленная цель не будет достигнута. Это противоречит практике и результатам научных исследований, которые свидетельствуют о том, что эффективность лечения каналов зависит не только от степени удаления инфекции, но и от прочих исходных факторов, влияющих на ближайшие и отдаленные результаты лечения. В зависимости от их характера эффективность лечения, по данным литературы, может достигать порядка 80%. В-третьих, заявление в ИДС о невозможности достижение цели лечения свидетельствует о маркетинговой ошибке «переработчиков», поскольку побуждает получателя услуг сомневаться в полезности обращения к стоматологу и в оправданности траты денег. Наконец, это заявление ставит под сомнение профессиональные достижение терапевтов клиники – чему они бесконечно учатся, почему рассказывают об использовании новейших технологий и материалов?

Написано: Сущность медицинского вмешательства... Далее в «переработанном» ИДС приводится протокол чистки каналов – от создания доступа до установления металлической, керамической или металлокерамической коронки.

Комментарий. Профессиональные подробности не интересуют получателей услуг.

Написано: Альтернативные методы лечения. Альтернативой первичному или повторному эндодонтическому лечению является зубосохраняющие хирургические вмешательства (резекция верхушки с постановкой ретроградной пломбы или ампутация корня, гемисекция зуба), удаление зуба.

Комментарий. Профессиональные термины лишают информацию смысла для неподготовленного пациента и показывают нарушение коммуникативной культуры – с пациентами нельзя общаться на непонятном им языке.

Написано: Возможные осложнения и риски...

Комментарий. Далее «переработчики» ИДС на полную станицу А4 излагают ненужные пациенту подробности лечения каналов в разных клинических ситуациях. Впечатление будто они цитируют учебник и показывают отличное знание предмета. Повторяется утверждение о «невозможности извлечения всех потенциально инфицированных тканей», но тут же сообщается противоречащая информация: «При первичном эндодонтическом лечении врач, использующий современное оборудование (операционный микроскоп, ультразвуковые приборы и т. п.), может получить успех лечения в 91-97% случаев». Поток профессиональных терминов парализует мышление пациента: общесоматические заболевания, полноценная дезинфекция, острые и хронические нарушения герметичности реставрации, облитерированные корневые каналы, перфорация корня, патогенные микроорганизмы, околокорневые заболевания, рецидив инфекции.

Написано: Мне понятно, что после завершения лечения необходима явка на контрольные осмотры через 12, 24, 36 и 48 месяцев (+- 4 недели).

Комментарий. Во-первых, такое категоричное предписание в ИДС обязывает пациента поддерживать длительные контакты с клиникой. Оправдано ли это? Контрольный осмотр назначается не всегда, а по показаниям - в случаях сложного лечения и труднопредсказуемого результата, при этом врач руководствуется принципом индивидуального подхода - в каждом конкретном случае определяет сроки и периодичность посещения клиники. Таким образом, не правомерно жестко обозначать в ИДС явки на контрольные осмотры, как и сроки профессиональных осмотров (раз в полгода или чаше - по показаниям).

Во-вторых, посещение контрольных и профессиональных осмотров – одно из шести условий соблюдения клиникой гарантийных обязательств. Об этом должны сообщать пациентам администраторы в информации по телефону и\или в холле, а также доктора на консультации и после лечения при определении гарантий. Обстоятельства определения гарантий и условия их выполнения клиникой также прописываются в «Положении о гарантиях», с которым должен ознакомиться пациент на стойке администратора (на это указывается в Договоре).

Написано: Я осознаю, что для проведения эндодонтического лечения может потребоваться несколько посещений и строгое выполнение указаний врача, в противном случае, эндодонтическое лечение не будет успешным.

Комментарий. Смысл данного указания фиксируется в документе «Уведомление о несоблюдении указаний (рекомендаций) лечащих врачей», которое пациент подписывает до заключения Договора. Здесь есть ссылка на правовой источник «уведомления» и отмечается, что несоблюдение указаний (рекомендаций) стоматологов, в том числе назначенного режима лечения, может снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя. Таким образом, нет необходимости «давить» на сознание пациента в ИДС.

Написано: Понимая сущность предложенного лечения и уникальность собственного организма, я согласен(а) с тем, что никто не может предсказать точный результат планируемого лечения. Я осознаю, что мне не были даны какие-либо гарантии или заверения.

Комментарий. Во-первых, «невозможность предсказать точный результат лечения» не означает, что невозможно определить процент вероятности успешного лечения. Во-вторых, «переработанное» ИДС проповедует непрофессиональный подход к гарантиям - «не даем по причине уникальности вашего организма».

При определении гарантий следует руководствоваться принципами индивидуального подхода и доказательной медицины. Их никто не отменял, но почему-то стоматологи их игнорируют. При лечении каналов следует определять процент вероятности успешного лечения (никогда не надо давать 100%, может быть и нулевой процент), исходя из объективных обстоятельств, фиксируемых врачом в медицинской документации: состояние общего здоровье пациента, объем выполненного рекомендованного плана лечения, сложность клинического случая, используемые методики лечения и т.д. (См. подробнее нашу разработку «Гарантии и доказательство профессионализма стоматолога»).

В-третьих, ИДС вновь противоречит себе: выше утверждалось, что при использовании современных средств лечение каналов может быть успешным в 91-97% случаев, а теперь пациента принуждают согласиться с отказом от гарантий. Выходит, клиника не имеет в своем распоряжении новейших средств лечения корневых каналов.

Написано: Я ознакомлен(а) с Правилами оказания медицинских услуг и обязуюсь соблюдать их.

Комментарий. Основные из этих правил указываются в Договоре, а ИДС не должны касаться их.

Выводы:

1. Переработка ИДС решительным образом ухудшила исходный документ.

К сожалению, это обычное явление, когда в клинике находится сотрудник, желающий внести свою лепту в изменение каких-либо приобретенных материалов. «Переработчиком» документов бывает юрист, ограниченно понимающий их цели и плохо владеющий стилем письменной речи, владелец или главный врач клиники, односторонне видящие критерии эффективности документа, менеджер или директор с низким уровнем управленческой компетенции.

Предлагая свои разработки, всегда прошу советоваться, когда есть намерение что-то изменить, добавить или сократить - «Я всегда рядом». Это понятное условие делового сотрудничества, но оно часто не выдерживается.

2. Авторы «усовершенствования» документа исходили из своих представлений о его назначении и качестве, а надо руководствоваться потребностями современного собирательного получателя услуг – взыскательного, критически настроенного, уважающего себя.

Это означает: надо «быть в его голове», руководствоваться его ожиданиями, учитывать осадок сложившихся отношений с производителем услуг. Внесение правок в документ – не повод показывать свою эрудицию и заниматься сочинительством, переписывание учебников – не отвечает назначению ИДС.

3. Осуществляя «переработку» ИДС, авторы не учитывали важное обстоятельство: корректно составленные документы сопровождения пациентов в клинике должны работать в связке (по принципу вектора), исключать повторы и противоречия.

Это условие игнорировалось, держать в поле внимания все аспекты ИДС сложно, поэтому в документе оказались положения из других документов (Договор, «Положения о гарантиях») и фрагменты из разных этапов взаимодействия с пациентами (информирование по телефону, консультация, завершение лечения).

4. Необдуманные положения в ИДС разрушают доверие получателей услуг к стоматологам.

5. Ошибки, сомнительные утверждения и оговорки, допущенные в ИДС, снизили его коммерческую ценность.

Многие клиники имеют плохо разработанные ИДС, и клиника оказалась в их числе.

6. В целом «переработка» устранила конкурентные преимущества ИДС, посвященного лечению корневых каналов.

PS. На просьбу высказать мнения о «переработанном» ИДС были такие отклики: надо взять в Интернете рекомендованные формы ИДС и не заморачиваться.

Комментарий. Многое в Интернете, в том числе сопровождаемое ссылками на официальные инстанции и указы, не пригодно к практическому применению, противоречит медицинской этике и здравому смыслу, поскольку сочинено некомпетентными авторами. Это касается ИДС в стоматологии: публикуется образец на все случаи - без наполнения содержанием при конкретном виде медицинского вмешательства, отсутствует перечень возможных отклонений от желаемых результатов лечения, возникающих не по вине врача и т.д. Не известно, кто автор такого сочинительства, каков его статус. Но мы готовы верить всему, что дается «сверху», - привычка некритично следовать указаниям. Например, без ознакомления и подписания ИДС не может оказывать помощь больному даже врач скорой помощи. Вам не хочется взглянуть в глаза чиновнику, который составил такой указ, противоречащий медицинской этике?