Консилиум в исполнении команды стоматологов

В этой статье подробно описана важность и механизм проведения консилиумов в стоматологической клинике.

Типичные недостатки:

1. Администраторы не обучены или им не доверяют в телефонном общении с пациентами предлагать консилиумы в обоснованных ситуациях. Для этого нужны специальные инструкции, тренинги, проверки усвоенных знаний и, конечно, решения руководителей клиник, готовых применять прогрессивные технологии взаимодействия с получателями услуг, выстраивать медицинский сервис, одна из задач которого – облегчать пациенту получение услуг на разных этапах взаимодействия с клиникой.
2. Обычно администраторы всех первичных пациентов, позвонивших в клинику, записывают к терапевту. Этот стереотип имеет место даже в тех случаях, когда пациент по опыту знает, что ему нужен другой специалист или несколько специалистов для помощи в известной ему ситуации после визитов в другие клиники.
3. Бывает, терапевт, озадаченный заработком, или не оценивший ситуацию в целом, лечит зуб, который подлежит удалению, поскольку не сможет служить опорой при постановке ортопедической конструкции, что выявляется при посещении ортопеда. Обратившись к специалисту другого профиля, с негодованием выясняет, что ему причинили проблемы и материальный ущерб.
4. Терапевты на первичной консультации нередко убеждаются в необходимости консилиума и предлагают записаться к нужным специалистам. Пациент начинает хождение от одного специалиста к другому, тратит время и деньги на консультации. Это свидетельствует о недостатках медицинского сервиса, который призван облегать получение услуг, обеспечить быстрое оказание помощи.
5. При отсутствии консилиумов порой выявляется ситуация, когда ортопед рекомендует пациенту поставить конкретное количество имплантов, а хирург-имплантолог считает нужным поставить их на 1-2 больше. Пациент думает, что второй специалист увеличивает свой заработок, и не понимает, почему доктора не могут принять согласованное решение с его участием.
6. Руководители клиник сопротивляются организации консилиумов по выявлению их целесообразности администраторами или по просьбе пациентов при записи в клинику. Называются такие причины: нет уверенности в том, что записавшийся пациент явится на консилиум, не желательно собирать несколько специалистов, выделять кабинет. За этим кроются экономические интересы руководителей и врачей, а забота о пациентах отсутствует. (Правда есть единичные клиники, которые выделяют часы раз в неделю для консилиумов и, в случае отсутствия пациентов, записывают кого-либо с острой болью или из очереди на консультацию).
7. Когда консилиум проводится, то часто имеют место недостатки в организации командной работы специалистов, выявленные мною в результате наблюдений. Предположим, это мастера своего дела, однако, чтобы они действовали командой, следует соблюсти ряд условий проявления коллегиальности, рассчитанных на позитивное восприятие получателя услуг.

Настоящий консилиум, в некотором смысле, - хорошо поставленный спектакль. В нем каждый специалист убедительно играет свою профессиональную роль, чтобы в результате получатель услуг понял: это команда, которой можно доверить свое здоровье.

Пять аспектов консилиума

1. Организационный аспект – пациенту демонстрируется продуманная система действий медперсонала:
   • четкая организация приема:
     • своевременное начало и завершение,
     • присутствие нужных специалистов от начала и до конца консилиума;
   • отлаженность функций, алгоритмов поведения;
   • самоконтроль персонала.
2. Представительский аспект - пациенту передается высокий уровень профессионализма специалистов:
   • наличие ансамбля, сработанность, сыгранность команды,
   • коллегиальная ответственность в рассмотрении проблем,
   • профессиональный интеллект,
   • умение сформировать контакты и доверие пациента, вызвать его признательность за проявленное мастерство.
3. Информационный аспект – до сознания пациента доносится необходимая и достаточная информация о его клинической ситуации, отвечающая требованиям обязательного профессионального общения:
   • о выявленных нарушениях в полости рта,
   • о диагнозе,
   • о причинах выявленных нарушений;
   • об альтернативных вариантах лечения,
   • о прогнозе дальнейшего развития выявленных нарушений,
   • о риске возникновения иных заболеваний,
   • о стоимости лечения,
   • о гарантиях.
4. Психологический аспект - пациенту показывается психологическая грамотность персонала, т.е. умение:
   • заметить его индивидуальные психоэмоциональные особенности и найти адекватный подход,
   • внимание, заботу и уважение (действие по формуле ACR),
   • адресно проявить сочувствие, сопереживание, соучастие (действие по формуле ССС)
   • мотивировать к лечению,
   • побудить ответственно подойти к состоянию своего здоровья.
5. Коммерческий аспект - медперсонал убеждает пациента в целесообразности решения проблемы в данной стоматологической клинике, воспользоваться услугами специалистов высокого класса:
   • своевременно и в полном объеме реализовать рекомендованный план лечения,
   • увидеть достоинства клиники, принять решение о лечении или быть ее дистрибьютором.

Алгоритм консилиума

Перед тем, как пригласить пациента в кабинет, специалисты:

1. сообща знакомятся с данным клиническим случаем, анкетой о здоровье и решают, кому целесообразно выполнять роль ведущего в данной клинической ситуации;
2. обмениваются впечатлениями о клинической ситуации пациента и выбирают тактику взаимодействия с ним, если он прежде лечился у кого-либо и демонстрировал проблемные черты личности или негативный стоматологический опыт (эти данные могут быть в сервисной карте пациента, если она действует в клинике);
3. запоминают имя и отчество пациента.

Примечание. Желательно, чтобы администратор или менеджер по работе с VIP сообщил специалистам: социальный статус пациента, особые притязания и будет ли кто-то сопровождать его на приеме (родственник, знакомый, личный охранник). Если будет сопровождающее лицо, ассистент должна поставить в кабинет дополнительный стул.

Обязанности ведущего консилиум:

В начале консилиума ведущий:

1. Обращается к пациенту по И.О.

2. Называет себя по И.О., обозначает свою роль ведущего в процессе консилиума и называет свою специализацию.

3. Представляет каждого коллегу по И.О., называет его специализацию, ученую степень, статус (например, старший врач клиники, старший ортопед).
Примечание. Ведущий особо подчеркивает роль в консилиуме врача-интерниста, если он заранее приглашен:

В консилиуме участвует специалист по общим заболеваниям. Его присутствие необходимо, чтобы выявить влияние Вашего здоровья на состояние полости рта и, в случае необходимости, учесть его рекомендации в подборе препаратов и проведении дополнительного (не стоматологического) лечения.

4. Представляет по имени ассистента (даже если она представилась сама в холле, встречая пациента).

5. Показывает преемственность и ответственность докторов в процессе консилиума:
Перед встречей с Вами (И.О.) мы внимательно ознакомились с Вашей ситуацией: жалобами, анкетой о здоровье, снимками и данными осмотра на первичной консультации (терапевта).

6. Объясняет пациенту главные цели консилиума:

• на основе ваших жалоб, данных осмотра и снимков составить полное представление о состоянии полости рта;
• выявить (по возможности) причины возникновения заболеваний;
• составить коллегиальный рекомендуемый план лечения, который позволит устранить все нарушения в полости рта;
• на основе рекомендуемого плана составить и согласовать с вами выполняемый план, учитывающий ваши пожелания;
• согласовать стоимость;
• сообщить о том, как будут определяться гарантии.

7. Объясняет пациенту ход консилиума:

• каждый специалист выслушает ваши жалобы и пожелания, осмотрит вас, даст необходимые разъяснения;
• затем специалисты обменяются мнениями, посоветуются друг с другом;
• после этого я ознакомлю вас с рекомендуемым планом лечения;
• в заключении мы вместе с вами примем согласованное решение: с чего именно и в какие сроки целесообразно начать лечение.

8. Осуществляет взаимодействие с пациентом по анкете о здоровье (для этого должен быть разработан алгоритм работы с анкетой).

9. Спрашивает и самочувствии сегодня (особенно при наличии предпосылок в анкете о здоровье).

10. Либо сам ведущий начинает основную часть консилиума (по своему профилю), либо передает слово специалисту, мнение которого является центральным в данном клиническом случае.

В процессе консилиума ведущий:

• периодически осуществляет обратную связь с пациентом: есть ли вопросы, все ли понятно, можно ли продолжить, как вы себя чувствуете.
• передает действие другому специалисту (теперь вас осмотрит ... называет И.О, и специализацию доктора).

В конце консилиума ведущий:

• при необходимости предлагает пациенту подождать в холле (куда его провожает ассистентка), пока специалисты обменяются мнениями о результатах консилиума.
  Примечание. Если пациенту предлагалось выйти в холл, то после возвращения в кабинет не следует вновь усаживать его в стоматологическое кресло, чтобы не создавать ситуацию доминирования. Лучше предложить сесть на стул у стола врача.
• зачитывает пункты рекомендуемого плана, дает комментарии к ним и плану в целом, подчеркивая:
  • важность выполнения отдельных пунктов и плана в целом,
  • необходимость соблюдения рекомендованной последовательность этапов,
  • влияние объема выполнения рекомендуемого плана на гарантии – процент достижения желаемого результата лечениях (проведения имплантации, удаления зуба(ов) или срок службы (при установке протезной конструкции, пломб(ы). В клинике должно быть «Положение о гарантиях», которым руководствуются врачи и с которым знакомятся пациенты.
    Примечание. Следует мотивировать необходимость выполнения рекомендуемого плана лечения, исходя из анамнеза, анкеты о здоровье и главное - из комплексного видения его проблемы (как одно завязано влияет на другое – связь соматики с состоянием ЗЧС, связь отдельных нарушений в полости рта).
• называет примерную стоимость лечения по каждому профилю (терапия, хирургия, пародонтология, ортопедия и т.д.) или повторяет стоимость, которую называл каждый специалист, взаимодействуя с пациентом.
• поясняет, что на все виды работ дается гарантия с учетом обстоятельств лечения.
• называет варианты выполнения плана.
• осуществляет (в обязательном порядке) обратную связь с пациентом - все ли понятно, расставляет акценты с учетом его индивидуальных особенностей.
• сопровождает к администратору и помогает (в необходимых случаях) записаться на следующий прием

На всем протяжении консилиума ведущий:

Контролирует действия коллег:

• при необходимости корректно дополняет их информацию,
• задает коллеге вопросы - подсказки, если что-то упущено, предлагает повторить мысли, если что-то может быть непонятно пациенту,
• следит за тем, чтобы действия того или иного специалиста (информация, выводы, предложения) соответствовали данным осмотра, жалобам, анкеты о здоровье, особенностям клинического случая.

Примечание. При несогласии с кем-либо из коллег реакция ведущего, а так же других специалистов, не должна быть заметной для пациента. Все разногласия следует выяснять в его соответствии.

Действия каждого специалиста:

1. Презентация и личностное обращение
   • представиться по И.О.,назвать свой профиль,
   • обращаться к пациенту по И.О. во всех значимых случаях,
   • обращаться к ассистенту по имени.
2. Выявление жалоб и пожеланий
   • выявить жалобы по своему профилю,
   • выяснять пожелания пациента – что намерен лечить,
   • сопоставить жалобы пациента и результаты своего осмотра, обратив внимание пациента на их различия, если они выявляются.
   • поинтересоваться, был ли пациент у другого специалиста данного профиля, что тот говорил, советовал сделать.
     Примечание. Категорически нельзя игнорировать информацию пациента о том, что он знает о своей проблеме, был у других стоматологов и что ему сообщали и рекомендовали. Важно понять маркетинговую ситуацию: можно ли согласиться коллегой или надо обосновать свой взгляд на проблему. Если мнения коллеги оставить без внимания, то тем самым подтолкнуть пациента посещать другую клинику для выяснения истины у следующего стоматолога.
3. Работа с анкетой о здоровье пациента
   • прокомментировать нужные пункты анкеты о здоровье в контексте своей специализации, жалоб пациента и данных осмотра,
   • показать зависимость состояния здоровья с нарушениями в полости рта, показывая тем самым свой профессионализм.
     Примечание. Не следует спрашивать у пациента, есть ли у вас снимок, сделали вы его или нет, говорили вам раньше, что нужен снимок. Снимки на консилиуме должны быть и прилагаться к карте, если их нет, это недоработка тех, кто назначал консилиум (например, терапевта). Лучше предложить сделать нужные снимки, не акцентируя внимание на ошибках персонала.
4. Переход специалиста от симптомов к причине заболевания
   • объяснять пациенту причину(ы) проблемы – ее обусловленность конкретными обстоятельствами - соматикой, сочетанием нарушений в полости рта, поздним обращением за стоматологической помощью, несоблюдением гигиены и т.п.;
   • сформулировать суть своих предложений, направленных на устранение причин(ы) нарушений в полости рта, а не только жалоб и нарушений, выявленных в ходе объективного обследования;
   • в случае невозможности решения проблем стоматологом по своей специальности, дать нужные объяснения, рекомендации, например, обратиться к доктору (докторам) не стоматологического профиля, пройти обследование на КТ или МРТ;
   • предложить варианты решения проблемы, используя иллюстрации;
   • упредить неясное, трудное для понимания в содержании проблемы и вариантах ее решения, давая нужные пояснения (с этой целью нужно отслеживать реакции пациента и задавать нужные проверочные вопросы),
   • подвести итоги обсуждения проблемы в рамках своей специальности - что выявлено, что и в какой последовательности предстоит лечить, что надо приготовить для этого заранее,
   • дать прогноз по своему профилю в связке: соматика - стоматологическая проблема - физический и психологический дискомфорт - время лечения (начало, интенсивность) - стоимость лечения, если начать сразу или медлить с его началом.
   • в случае отсутствия проблем по специальности, дать должный комментарий и передать действие другому коллеге.
5. Обсуждение стоимости
   • назвать разные варианты стоимости в зависимости от обстоятельств лечения,
   • аргументировать стоимость, объяснив, из чего она складывается,
   • упредить возможные подозрения пациента относительно необоснованности стоимости, дав необходимые пояснения,
   • сообщать пациенту стоимость своего лечения «под ключ», а не цен(ы) по прайсу.

Общие требования к специалистам, участвующим в консилиуме:

1. Все действия медперсонала пронизаны стремлением оставить у пациента благоприятное впечатление о команде специалистов в целом и о каждом враче отдельно, не зависимо от того, будет или не будет он лечиться в данной стоматологической клинике.

Для этого надо:

• руководствоваться установкой на доверительное, радушное и внимательное отношение к пациенту как к своему хорошему знакомому или родственнику,
• реализовать на практике “формулу 5-ти Ф”:

Филиа – относиться как хорошему знакомому, близкому человеку, проявляя опережающее участие, инициативное информирование по всем важным для пациента аспектам – вариант лечения, стоимость, гарантии, дискомфорт во время и после лечения.

Фасцинация - стремиться создать хорошее о себе впечатление:

• как о личности,
• как о профессионале.

Фокусировка - показывать пациенту “я весь во внимании” - вижу, слышу, оцениваю все слова и действия.

Фиксация - все значимое для пациента врач говорит акцентировано, т.е. так, чтобы пациент хорошо понял и позитивно оценил должным образом все важное для него.

Фабула - каждый врач и ассистент предпринимает все от него зависящее, чтобы пациент хотел быть постоянным. Все руководствуются девизом “Будьте нашим постоянным пациентом”.

2. На всем протяжении консилиума демонстрировать перед пациентом “сыгранность команды” и коллегиальную ответственность.

С этой целью надо:

• Подкреплять выводы и наблюдения друг друга - диагнозы, рекомендуемую последовательность мероприятий, целесообразность конкретного лечения, обоснованность рекомендуемого плана. Так достигается единство позиций, убедительность аргументов для пациента.
• «Подыгрывать» друг другу: Как сказал доктор А.А.; как уже отметил А.А.; если Вы заметили, А.А. обратил внимание на...
• Усиливать воздействие на пациента посредством ссылок на коллег: Я поддерживаю вывод ортопеда А.А., я тоже присоединяюсь к мнению А.А.
• Подчеркивать согласованность мнений, единство взглядов на проблему и исключить в присутствии пациента разночтения, противоречия во мнениях (относительно содержания проблемы, последовательности мероприятий и т.д.)
• Всем оставаться постоянно “включенными” в процесс консилиума:
  • смотреть на то, что смотрит у пациента коллега,
  • слышать то, что говорит коллега пациенту,
  • нельзя “уходить” из ситуации, показывать коллегам или пациенту усталость и томление, стоять далеко в стороне, расхаживать по кабинету.
• Всем врачам быть одинаково активными при осуществлении своей части консультации. Пациент не должен видеть “перепадов” активности у разных специалистов. Проигрывает в глазах пациента тот, участие которого снижено – он кажется лишним, плохим врачом.
• Если у пациента нет проблем с точки зрения конкретного специалиста, он должен четко это объяснить ему и проявить некоторое участие:
  • порадоваться за него,
  • похвалить за то, что удалось избежать подобных проблем.
• Делать уместные ссылки на коллег (мостики) - повторять сказанное кем-либо или готовить пациента к восприятию данных другого коллеги: Об отмеченном мною обстоятельстве более подробно расскажет мой коллега – ортопед (пародонтолог, хирург).
  Примечание: Доктора не должны вторгаться в сферу компетенции другого специалиста, перескакивать от одной специализации к другой и тем самым мешать коллеге выполнять его профессиональные обязанности.

3. В процессе консилиума надо показывать в расчете на пациента свой интеллектуальный потенциал и профессиональное мышление.

С этой целью надо:

• Обосновывать свои выводы, диагноз, рекомендации, советы;
• Подчеркивать в процессе пояснений важное, используя те или иные средства - замедление темпа речи, ударение на словах, повтор сказанного, переспрос пациента (понятно ли);
• Использовать конкретные средства аргументации - причинно-следственное рассуждение, упорядочение фактов (наблюдений), яркая детализация;
• Подводить итоги выявленному, рекомендуемому, используя прием перечисления (во-первых, во-вторых...) или упорядочивания (главное – второстепенное);
• Давать профессиональный комментарий к своим наблюдениям и вопросам в процессе осмотра, не оставляя недомолвок (надо ли пациенту о чем-то беспокоиться, что делать в том или ином случае).

Внимание! Следует избегать свидетельств (маркеров) сниженного интеллекта:

• монотонность речи, отсутствие интонационных выделений смысла и важных слов,
• слова паразиты (так сказать, вообще-то, как говориться), а таrже междометий, маскирующих отсутствие мысли, нужного слова (“э”, “ну”),
• активная жестикуляция (обычно это свидетельствует о недостатке психической энергии, и жестикуляция используется для усиления слабого интеллекта);
• перегруженная мимика лица - человек «хлопочет лицом».

4. На протяжении консилиума поддерживать диалог с пациентом.

Для этого надо:

• Предоставлять возможность пациенту:
  • высказаться,
  • задать вопросы,
  • поделиться своими соображениями.
• Использовать элементы обратной связи с помощью проверочных, вопросов:
  • понятны ли мои пояснения?
  • согласны ли Вы с моими предложениями?
  • хотите ли Вы что-нибудь добавить к своим (моим) словам?
• Задавать уточняющие вопросы:
  • пожалуйста, поясните, что Вы имели в виду, что Вы ощущаете, каковы ваши пожелания и т.п.,
  • могли бы вы подробнее рассказать о своих ощущениях, намерениях и т.п.
• Использовать прием “развитие мысли партнера”:
  • «если продолжить Вашу мысль, то...»,
  • «очевидно, Вы хотите сказать...»,
  • «Вы имеете в виду...».

5. В обоснованных случаях излагать информацию (рекомендации, советы, варианты лечения, прогноз и т.п.) в контексте клинической ситуации пациента.

Для этого надо:

• Отказаться от привычки говорить вообще:
  • можем порекомендовать,
  • можно использовать,
  • сегодня применяются технологии и т.п.
• Излагать информацию для пациента с использованием личного местоимения Вы и его форм:
  • “В Вашем случае...(назвать его)” это дает, будет удобно, важно, надежно,
  • “исходя из Вашей ситуации...(назвать)” целесообразно, лучше всего, следует,
  • “обычно в таком случае как у Вас...(назвать его)” можно, разумно, уместно, “если учитывать Ваши интересы...(назвать их), то....”.
• Излагать информацию с учетом конкретного клинического случая, т.е. услышанного от пациента, выявленного у него, с учетом ранее проведенного лечения:
  • “Вы жаловались на...., поэтому я ...” - рекомендую, могу гарантировать, могу предложить и т.д.,
  • “осмотр показал, что у Вас..., с учетом данного обстоятельства я ...” - рекомендую, могу (не могу) гарантировать, могу предложить и т.д.,
  • “если мы будем проводить такое лечение, то я...” - рекомендую, гарантирую, предлагаю.
  • “поскольку у Вас было выявлено..., мне придется...” - рекомендовать, использовать, сделать.

6. В процессе консилиума следует постоянно рефлексировать свои взаимодействия с пациентом.

Для этого надо:

• Активно замечать, а лучше упреждать, неясное пациенту, трудное для понимания, интересующее и беспокоящее его и тут же давать нужные разъяснения (характер лечения, способы обезболивания, возможные осложнения и дискомфорта в процессе и после лечения).
• Не вынуждать пациента запрашивать от вас информацию, а самому проявлять инициативу в изложении важного (стоимость, гарантии, дискомфорт после лечения).
• Задавать самому себе контрольные вопросы и корректировать свои действия:
  • все ли сказанное мною понятно пациенту?
  • достаточна ли, убедительна ли для пациента моя информация?
  • что было бы не понятно мне самому в подобной ситуации?

7. Предоставлять паузы для релаксации:

• упреждать дискомфорт пациента при осмотре,
• просить прикрывать рот в паузах осмотра,
• следить за удобным положением пациента в кресле при обсуждении снимка,
• незаметно напоминать ассистентке поднимать и опускать кресло, предлагать ополоснуть рот, если она не делает это сама.

8. Если с согласия пациента на консультации присутствует сопровождающее лицо (родственник, знакомый пациента), следует понять мотивы, цели его присутствия и, руководствуясь ими, “подключить” к процессу взаимодействия на консилиуме.

Примечание. Присутствие сопровождающего лица требует от специалистов рефлексии:

• какую роль он исполняет - “финансист”, “ревнивец”, “приятель”, “родитель”;
• зачем он присутствует - ободрить пациента, отследить порядок, увидеть профессионализм и честность докторов, помочь пациенту сделать выбор клиники, быть дополнительными его глазами и ушами на консилиуме;
• надо ли сделать его соучастником происходящего;
• как и в какой форме и мере с ним общаться;
• надо ли, что-то и как сказать ему адресно (специально или как бы между прочим): поощрить за внимание к партнеру, посоветовать занять определенную позицию, настоять на принятии партнером конкретного решения и т.д.

Внимание! В процессе консилиума не следует игнорировать присутствующее лицо – дескать, сиди в сторонке, не мешай. К нему надо периодически обращаться хотя бы взглядом, фиксировать его поддержку, присоединять к обсуждению ситуации партнера. Если вы игнорируете сопровождающего, он после консилиума может «отомстить вам за это»: начнет критиковать вас за всякую оплошность, отговаривать сопровождаемого лечиться у вас.