Разбор полетов: уязвимость ИДС

В данной статье я разберу основные ошибки, связанные с одним из основных документов клиники - Информированное добровольное согласие (ИДС).

Взял за правило: после моего визита в клинике должны действовать выверенные документы, отвечающие принципу «контраста», т.е. не повторяющие недостатки конкурентов, и принципу «вектора», т.е. исключающие противоречия и позволяющие каждому члену команды вносить свой вклад в информационное и психологическое влияние на получателей услуг для достижения синергического эффекта.

Недостатки документов сопровождения и работы с ними одни и те же на всем пространстве частной стоматологии:

1. Надуманные формулировки, лишние подробности, якобы обеспечивающие защиту клиники от проверяющих инстанций и судов.
2. Отсутствие признаков качества конкретного документа.
3. Игнорирование интересов, возросших требований и юридической просвещенности получателей услуг.
4. Сложные для понимания и чтения тексты.

Все это провоцирует клиентов не вникать в содержание документов и сопротивляться их подписанию.

• Как правило, доктора и администраторы не понимают суть документов и не используют их для доказательства ответственного подхода к оказанию стоматологической помощи в современных условиях.
• Персонал не имеет инструкций, предписывающих, как работать с документами в стиле команды и в соответствии с принципами «контраста» и «вектора».
• Руководители клиник недооценивают роль документов сопровождения в конкуренции.

Это свидетельствует о консерватизме персонала и менеджмента.

Особенно удручает самодеятельность сочинителей документов в клиниках - юристов, менеджеров и врачей, которым кажется, будто они вносят важные дополнения и правки.

Отрицательно сказывается низкий уровень управленческой компетенции, субъективизм, и стереотипность мышления.

Результат: в обороте непрофессионально составленные документы, которые не вносят свой вклад в вывод клиентов - «стоимость услуг в клинике оправдана».

Иллюстрирую сказанное на примере 15 ИДС, присланных мне перед занятиями в клинике.

В большинстве ИДС в той или иной мере использованы мои разработки (возможно, приобретены у меня или заимствованы у соседей). Об этом сужу по содержанию и оформлению документов. Есть ИДС, полностью повторяющие заимствованные образцы, адекватные известным требованиям и соображениям докторов, участвовавших в моих разработках. Часть ИДС, функционирующих в клинике, сохраняет отдельные положения и фразы из моих разработок и включает спорные или неприемлемые дополнения. И есть добровольные согласия, составленные местными авторами, которые поражают несоответствием стандартам и безграмотностью.

Непрофессиональные изыски снижают качество ИДС и не соответствуют принципам «контраста» и «вектора».

1. Начинать каждое ИДС следует с его обоснования, однако из всех документов оно удалено непрофессиональными корректорами.

Должно быть указано:

• «Наша стоматологическая клиника строго руководствуется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», современными нормами медицинской этики, действующими в передовых странах мира.
• Любое медицинское вмешательство, имеющее профилактическую, диагностическую или лечебную цель, допустимо только после получения врачом осознанного, добровольного согласия пациента».

Почему такое обоснование ИДС необходимо? Оно помогает администраторам и врачам преодолевать нежелание некоторых пациентов знакомиться и подписывать документ. В инструкции для контактного персонала дается скрипт, поясняющий пациенту простые доводы: «не мы это придумали», «мы законопослушны», «придерживаемся мировых стандартов».

2. Во всех ИДС исправлено название документа.

Вместо официально принятого «Информированное Добровольное Согласие на медицинское вмешательство» (с последующим уточнением, например, на лечение кариеса) в клинике используется название «Добровольное Информированное согласие». Отклонение от установленного образца будто не существенное, тем не менее, лучше придерживаться юридически признанного варианта.

3. Имеют место небрежности, которые ставят в затруднение пациентов, подписывающих документ.

Все ИДС в качестве адресата подразумевают взрослого пациента, а в скобках в начале текста указывают «родителей, законного представителя», что предполагает лечение ребенка. Далее в речь идет о взрослом пациенте (сомнительные утверждения отмечаю вопросами): «Мое лечение будет проводить врач...», «Я понимаю, что в процессе оказания мне услуг возможны нештатные ситуации разного рода...»(?), «Я понимаю, что реакция каждого организма, и моего тоже, на медицинское вмешательство непредсказуема и индивидуальна...»(?). Очевидно, необходимы разные по содержанию ИДС - для взрослых пациентов и для представителей детей с указанием в последнем варианте специфических обстоятельств лечения. Но то ли привычка не заморачиваться по поводу нюансов, то ли желание экономить бумагу приводит к негативным выводам:

• в клинике снижен уровень юридической ответственности,
• не учитываются трудности человека, когда он не понимает, кого касается ИДС и как на него реагировать,
• появляются сложности для врачей в работе с документом, который составлен по рецепту «всё в одном флаконе».

4. В ИДС вставляются пункты, не относящиеся к статусу этого документа.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство – сугубо медицинский документ. Однако несведущие его «доработчики» вставляют разные согласия, не имеющие отношения к нему, принуждая пациента подписаться под такими формулировками: согласен оплатить услуги по прайсу клиники (это пункт Договора оказания услуг), согласен регулярно проходить профессиональную гигиену, являться на профессиональный осмотр каждые полгода (это условия соблюдения гарантий исполнителя).

5. Не учитывается, что ИДС на конкретный вид лечения действует в течение всего срока оказания первичной медико-санитарной помощи в выбранной медицинской организации.

Это логично, поскольку все включенные сюда пункты и перечень возможных отклонений от желаемых результатов лечения (например, при лечении каналов) остаются неизменными. Следовательно, текст ИДС на одно и то же медицинское вмешательство (например, при лечении каналов) могут использовать разные специалисты данного профиля, указывая дату, ставя свою подпись и рядом всякий раз получая подпись пациента. Для этого надо ввести соответствующие бланки ИДС. Однако в анализируемых документах ФИО врача и дата предъявления ИДС указывается в начале, что исключает его многократное использование в случае оказания тех же услуг другими докторами того же профиля. В результате будут накапливаться бумаги одного и того же назначения.

6. Под влиянием произвольных правок ИДС клиники утратили четкую идентичную структуру, которая отвечает всем требованиям к содержанию этого документа.

Сохранение этой структуры во всех ИДС на разные виды медицинских вмешательств обеспечивает полноту содержания каждого документа, повышает ответственность докторов, облегчает их восприятие пациентами, когда им приходится знакомиться и подписывать 2 и более ИДС.

Вот элементы должной структуры (выделяются в ИДС жирным шрифтом):

1. Этот документ свидетельствует о том, что мне сообщена вся необходимая информация о предстоящем лечении и что я соглашаюсь с названными мне условиями его проведения.
2. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о сути лечения (раскрывается 9 поясняющих пунктов, начиная с диагноза).
3. Мне названы возможные отклонения от желаемых результатов лечения, которые могут быть не по вине врача (дается их перечень для данного вида вмешательства).
4. Мне сообщена, разъяснена врачом и понятна информация о гарантиях.
5. Мне названы и со мной согласованы... (раскрывается 3 поясняющих пункта)
6. Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною рекомендованного врачом плана лечения и плана индивидуальных профилактических мероприятий.
7. Мне объяснены и понятны последствия невыполнения рекомендованного плана лечения (указаны последствия в случае данного вида вмешательства).
8. Мне сообщено и понятно, что для эффективного лечения могут понадобиться дополнительные обследования (указаны для конкретного ИДС).
9. Мною были заданы доктору все интересующие меня вопросы о сути и условиях лечения и были получены исчерпывающие ответы, разъяснения.
10. Я внимательно ознакомился (ознакомилась) с данным документом, имеющим юридическую силу и являющимся неотъемлемой частью медицинской карты пациента.
11. Я принимаю решение приступить к лечению на предложенных условиях.

Отсутствие или искажение формулировок указанных элементов структуры ИДС ослабляют его юридическую силу, снижают уровень профессиональной защиты стоматологов и создают предпосылки для предъявления претензий по поводу качества лечения.

7. В ИДС некорректно представлен элемент указанной структуры – «перечень возможных отклонений от желаемого результата лечения».

Это главный признак качества документа на проведение любого вида вмешательства. Однако перечень отклонений либо неполный, либо не предусматривает возможность их дополнения при лечении сложных и сочетанных нарушений при использовании разных современных технологий, либо не имеет очень важного завершения – «отклонений, возникающих не по вине врача». Такое указание, во-первых, защищает врача, когда желаемый результат лечения не достигается по причине объективных и непредсказуемых обстоятельств, а во-вторых, дает пациенту понять, что претензии по поводу качества лечение в силу таких обстоятельств будут не обоснованными. (Например, обломок эндодонтического инструмента может случиться по причине брака производителя, при прохождении сложных каналов). При отсутствии инструкции по работе с ИДС врачи обычно не предупреждают пациентов о возможных отклонениях от желаемого результата. Внимание врачей сдвинуто на то, чтобы пациент подписал ИДС, и это в ряде случаев имеет негативное следствие – необоснованные жалобы на плохое качество лечения.

8. В ряде ИДС неправильно обозначена зона его действия, что перегружает пациента избыточной и пугающей информацией.

Например, в названии согласия указано «на проведение терапевтического лечения. Лечение кариеса». Не всегда уместно при лечении кариеса требовать от пациента подписываться под подробностями, которые касаются анестезии: «Я соглашаюсь на анестезию при лечении, выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу. Я знаю, что после введения анестезии не рекомендовано в течение 24 часов управлять транспортными средствами и сложными механизмами, до окончания действия лекарственных препаратов и восстановления нормального состояния». - Это некоторые элементы отдельного ИДС на анестезию, которое, должно предлагаться в полном объеме в обоснованных случаях, однако, ИДС на анестезию в клинике отсутствует.

Нужно ли в ИДС на лечение кариеса всегда размещать возможные отклонения от желаемого результата при лечении каналов? Лучше при необходимости предлагать отдельное ИДС для лечения каналов в полном объеме, со всеми элементами структуры, что обеспечит стоматологу полную профессиональную защиту. В ИДС на лечение кариеса в клинике дается только фрагмент необходимого ИДС на каналы (в скобках вопросами отмечаю непонятные пациентам термины): «необходимость послабляющего разреза(?) после эндодонтического лечения зубов; возникновение периодонтальных явлений(?) и изменение рентгенологической картины после пломбировки каналов с плохой проходимостью или при наличии коллатеральных каналов(?); возможное попадание пломбировочного материала за верхушечное отверстие корня зуба, в периапикальные ткани(?), полости и каналы при эндодонтическом лечении зубов; возможность отлома эндодонтических инструментов(?) в труднопроходимых каналах». Наличие в ИДС профессиональных терминов вынуждает пациента соглашаться с непонятными условиями оказания помощи.

9. Во всех ИДС пациента принуждают давать согласия на выполнение врачом его разумеющихся профессиональных обязанностей.

«Я доверяю лечащему врачу и помогающему ему медицинскому персоналу(?) принимать решения, основанные на их профессиональных знаниях, опыте и практических навыках». - Такое «доверие» надуманное и из области абсурда: как можно «доверять» специалисту, если пациенту не известен уровень его профессиональной компетенции и практический опыт?

10. В ИДС вставлены положения, противоречащие назначению этого документа.

ИДС обязывает врача объяснить, что и как он будет делать с согласия пациента. В ИДС, действующих в клинике, все представлено наоборот: принятие всех решений пациент возлагает на врача: «Выбор метода и препаратов предоставляю лечащему врачу», «А также обязуюсь выполнить любые(?) медицинские действия, которые они (врач и медицинский персонал) сочтут необходимыми для улучшения моего состояния».

11. Во все ИДС встроено заверение пациента в том, что он ответственно заполнил анкету о своем соматическом здоровье.

«Я подтверждаю, что предложенная мне анкета о перенесённых заболеваниях, включая хронические и инфекционные, аллергиях и непереносимости препаратов, общем состоянии моего здоровья, заполнена мной лично. Я признаю свою ответственность за умышленное сокрытие или искажение сведений о моём здоровье». – Этот текст (если его написать стилистически грамотно) нужен в самой анкете о здоровье, но его здесь нет (как и прочих уместных пунктов) в анкете, используемой в клинике.

12. ИДС предлагают пациенту подтвердить, что он якобы информирован о том, что врач фактически не может сообщить в полном объеме перед лечением (в скобках наш комментарий)

«Я информирован(а) о существующих утверждённых методиках лечения (не ясно, кем утверждены, для лечения чего применяются), используемых лекарственных препаратах (не уточнено, в каких случаях). Столь расширительная информация в общении с пациентом предполагает просветительную лекцию стоматолога.

13. Пациенту предлагается подтвердить, будто он выяснил то, что фактически он не может выяснить у врача по причине своей некомпетентности.

«...мною заданы все вопросы, необходимые для полного понимания сути и способов лечения, и получены на них исчерпывающие ответы». – Обычный пациент не может задать все указанные вопросы. В ИДС должен быть такой текст: «Я имел возможность задать врачу все интересующие меня вопросы и получил на них исчерпывающие и понятные ответы».

14. Из ИДС, действующих в клинике, удалено предусмотренное мною примечание относительно возраста, в котором пациент сам имеет право подписать документ, и ссылка на соответствующее основание.

Такое примечание позволяет администраторам и врачам обеспечивать юридическую защиту клинике, убеждать сопровождающих лиц следовать порядку оказания платной помощи несовершеннолетним. Важно и то, что примечание помогает контактному персоналу не путать сроки подписания несовершеннолетними Договора оказания услуг со сроками подписания ИДС. Сроки разные, часто сотрудники их не помнят или путают, а при судебных разбирательствах несоблюдение установленного порядка становится дополнительным основанием для наказания клиник.

15. Особые претензии можно предъявить к ИДС, составленным специалистами клиники.

Ни какой структуры и конкретики, нагромождение фраз, удручающий стиль. Ограничимся цитированием надуманного названия документа, которое должен подписывать законный представитель ребенка:

Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

Приведенный текст полностью повторяется в содержании ИДС, что дает судье неоспоримый довод наказать клинику рублем.

P.S. Всех, кто приобретает у меня документы сопровождения пациентов от «входа» до «выхода», инструмент по обратной связи после лечения, должностные обязанности, алгоритмы проведения консультаций и т.д., я всегда прошу: если появится желание что-либо изменить или добавить, напишите мне. Если это толковые мысли, с благодарностью включу в свои разработки. Если дополнения не оправданы и снижают эффективность документов, объясню, почему не следует их вносить в тексты. Всегда сообщаю: «Я всегда рядом».

Учтите, юристы не владеют всей информацией для составления грамотных медицинских документов, их цель – сослаться на законы, но этого не достаточно для создания полноценных инструментов для влияния на современного потребителя услуг.

Долой некомпетентную самодеятельность!

Для Вас разработана Подборка «Информированное добровольное согласие (ИДС)».

Содержание:

1. Инструкция «О применении ИДС» (для контактного персонала).
2. Образцы ИДС на все виды медицинского вмешательства (включая лечение детей), составленные в соответствии с юридическими требованиями и психологией восприятия. – 19 документов.
3. Скрипты для врачей и администраторов: что, как и когда сообщать пациентам об ИДС.
4. Все инструкции, приводимые положения и аргументы содержат ссылки на правовые источники.

Условия приобретения по эл.почте: vv_boy@rambler.ru (две буквы v, нижнее подчеркивание)